Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
SUB: Uma nova abordagem cirúrgica às
obstruções ureterais
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Nina Fernandes Rodrigues
Orientador: Luis Miguel Viana Maltez da Costa
Co-orientadora:
Justina Maria Prada Oliveira
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Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
SUB: Uma nova abordagem cirúrgica às
obstruções ureterais
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Nina Fernandes Rodrigues
Orientador: Luis Miguel Viana Maltez da Costa
Co-orientadora:
Justina Maria Prada Oliveira
Presidente: Prof. Doutora Maria Conceição Fontes
Composição do Júri: Prof. Doutor José Eduardo Pereira
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Vila Real, 2016
Declaração
Nome: Nina Fernandes Rodrigues Telemóvel:(+351) 910769183
Correio eletrónico: fernandes_nina@hotmail.fr
Designação do mestrado: Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Título da dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária: SUB: Uma nova abordagem cirúrgica às obstruções ureterais
Orientadores: Professor Doutor Luis Miguel Maltez Viana da Costa Professora Doutora Justina Maria Prada Oliveira Ano de conclusão: 2016
Declaro que esta dissertação de mestrado é resultado da minha pesquisa e trabalho pessoal e das indicações dos meus orientadores. O seu conteúdo é original e todas as fontes consultadas estão devidamente mencionadas no texto e na bibliografia final. Declaro ainda que este trabalho não foi apresentado em nenhuma outra instituição para obtenção de qualquer grau académico.
Vila Real, Julho de 2016, Nina Fernandes Rodrigues
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Agradecimentos
À mui nobre Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro e, sobretudo ao Curso de Medicina Veterinária, sem os quais nada disto seria possível.
Quero agradecer a toda a equipa do CHV Frégis que durante os 4 meses de estágio me fizeram sentir em casa e me ensinaram de tão boa vontade, com destaque a todos os internos, sobretudo à Dra. Sara González, que me mostrarem que em 4 meses se podem criar grandes amizades e ao Dr. Rodolfo Leal por me ter indicado o caminho para novas oportunidades e me ter feito sentir em Portugal, mesmo estando longe. Assim como à Dra. Claire Deroy por ter amavelmente respondido a todas as minhas dúvidas e disponibilizado algum do material necessário para a elaboração desta tese.
Um sincero e enorme agradecimento aos meus orientadores, o Professor Doutor Luis Miguel Maltez Viana da Costa e a Professora Doutora Justina Maria Prada Oliveira pelos conselhos, paciência e empenho com que me apoiaram não só na minha busca por experiência prática, como também na concretização deste trabalho escrito.
A todos os meus Professores que ao longo do curso contribuíram para a minha formação e crescimento pessoal. Assim como a todos os amigos que fui fazendo ao longo destes 6 anos, sem os quais toda esta experiência única que é a vida universitária não teria sido a mesma. Um especial obrigado à minha madrinha por ter demonstrado ao longo de todo este percurso académico ser uma das escolhas mais acertadas que poderia ter feito e à Megui por me ter acompanhado nesta aventura que é ir para o estrangeiro.
Por fim quero agradecer a toda a minha família por me ter fornecido os meios e o apoio necessários para que este sonho de criança se tornasse realidade. À minha mãe que sempre acreditou em mim e lutou para que os meus objetivos fossem alcançáveis e sem a qual nada disto seria possível. Ao meu namorado por tudo e mais alguma coisa, mas sobretudo pela revisão do texto e conselhos preciosos.
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Resumo
A urolitíase é uma doença relativamente comum em animais de companhia, tendo-se verificado nas últimas três décadas um aumento significativo do número de urólitos de oxalato de cálcio no trato urinário superior, sobretudo em gatos. Os ureterólitos podem provocar obstruções ureterais, sendo necessária a sua remoção cirúrgica. Dado o aumento da incidência de obstruções ureterais e as elevadas taxas de morbilidade e mortalidade associadas às técnicas cirúrgicas tradicionais, foram desenvolvidas novas abordagens cirúrgicas minimamente invasivas como a litotrícia extracorporal por ondas de choque, a nefroureterolitotomia percutânea e a colocação de dispositivos a nível ureteral, como um stent ou um subcutaneous
ureteral bypass. Estas novas abordagens terapêuticas permitem desobstruir o ureter de forma
rápida e segura para o animal, sendo a mais recente e promissora de todas o subcutaneous
ureteral bypass.
Esta revisão bibliográfica tem por objetivo, numa primeira parte, fazer uma breve descrição de todos os aspetos relacionados com as obstruções ureterais, desde aspetos epidemiológicos a possíveis tratamentos. Numa segunda parte serão descritos alguns dos casos clínicos seguidos no CHV Frégis, em França, durante 4 meses de estágio. Em todos estes animais foi aplicado um subcutaneous ureteral bypass para a resolução da obstrução ureteral, sendo que o dispositivo associa um cateter de cistostomia e um cateter de nefrostomia do tipo
locking loop, a uma válvula subcutânea, para chegar a este fim. O principal objetivo desta
dissertação de mestrado é fazer uma descrição detalhada da cirurgia e apontar as vantagens e desvantagens, possíveis riscos e complicações desta abordagem cirúrgica, quando comparada com as demais.
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Abstract
Urolithiasis is a relatively common disease in small animals. This condition underwent a significant increase in the past three decades mainly due to the augmentation in the number of calcium oxalate uroliths in the upper urinary tract, mostly in cats. Ureteroliths can induce a ureteral obstruction, requiring its surgical removal. Given the increase in incidence of ureteral obstructions and the high levels of mortality and morbidity associated with the more traditional techniques, new minimally invasive surgical approaches have been developed like extracorporeal shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and the placement of devices in the ureter, like a stent or a subcutaneous ureteral bypass. These new therapeutic approaches allow to obtain ureteral patency in a fast and safe way for the animal, being the most recent and promising of them all the subcutaneous ureteral bypass.
This thesis is divided in two different sections. In the first section the author provides an updated literature review about ureteral obstruction, regarding its epidemiologic aspects and the current diagnostic and therapeutic options. In the second section the author describes several clinical cases which were folowed during a 4 month externship inCHV Frégis, in France. In all the animals a subcutaneous ureteral bypass was applied to solve the ureteral obstruction, given that the device associates a cystostomy catheter and a nephrostomy locking loop catheter, with a subcutaneous shunting port, to achieve this goal. The main objective of this master thesis is to do a detailed description of the surgery and point the advantages and disadvantages, the possible risks and complications of this surgical approach, when compared with the others.
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Résumé
L´ urolithiase est une maladie relativement courante chez les petits animaux de compagnie, s´ayant vérifié pendant les dernières trois décennies une augmentation significative du numéro d´urolithes d´oxalate de calcium dans les voies urinaires supérieures, surtout chez les chats. Les ureterolithes peuvent provoquer des obstructions urétérales, étant nécessaire de les enlever chirurgicalement. Étant donné l´augmentation des obstructions urétérales et les taux élevés de morbidité et mortalité associés aux techniques chirurgicales traditionnelles, des nouvelles approches chirurgicales minimalement invasives ont été développées comme la lithotripsie extracorporelle par onde de choc, la nefroureterolitotomie percutanée et le placement au niveau de l´uretère, d´un stent ou d´un subcutaneous ureteral bypass.
Cette revue de la littérature a pour objectif, dans une première partie, de faire une brève description de tous les aspects relatifs aux obstructions urétérales, depuis les aspects épidémiologiques aux possibles traitements. Dans une deuxième partie seront décrits quelques cas cliniques suivis au CHV Frégis, en France, pendant 4 mois de stage. Dans tous les animaux a été appliqué un subcutaneous ureteral bypass pour résoudre l´obstruction urétérale, une fois que le dispositif associe un cathéter de cystostomie et un cathéter de néphrostomie du genre
locking loop, a une valvule sous-cutanée, pour arriver à cette fin. Le principal objectif de cette
dissertation de master est de faire une description détaillée de la chirurgie et d´indiquer les avantages et désavantages, possibles risques et complications de cette approche chirurgicale, quand comparée aux autres.
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xiii
Índice Geral
Índice geral ... xiii
Índice de figuras ... xvii
Índice de quadros ... xix
Lista de abreviaturas e acrónimos ... xx
Introdução ... 1
Capítulo I - Revisão Bibliográfica ... 3
1.1- Anatomia e Fisiologia Ureteral ... 4
1.2- Etiologia e Patogenia ... 5
1.2.1- Etiologia ... 5
1.2.1.1- Etiologia dos urólitos de CaOx ... 7
1.2.1.2- Fisiopatologia dos urólitos de CaOx ... 8
1.2.2- Patogenia ... 10
1.3- Epidemiologia: Prevalência e Fatores de Risco ... 12
1.3.1- Prevalência ... 12 1.3.2- Fatores de Risco ... 14 1.3.2.1- Raça ... 15 1.3.2.2- Idade ... 15 1.3.2.3- Género ... 16 1.3.2.4- Doença ... 16 1.3.2.5- Fator Ambiental ... 16 1.3.2.6- Fator Nutricional ... 16 1.4- Manifestações clínicas ... 17 1.5- Diagnóstico ... 19 1.5.1- Imagiologia ... 19
1.5.1.1- Radiografia sem contraste ... 21
1.5.1.2- Radiografia com contraste- Urografia de excreção ... 21
1.5.1.3- Radiografia com contraste- Pielografia anterógrada percutânea ... 22
xiv
1.5.1.4- Tomografia computadorizada (TC) ... 23
1.5.1.5- Cintigrafia Renal ... 23
1.5.1.6- Ecografia ... 23
1.5.2- Análises laboratoriais - Parâmetros sanguíneos ... 25
1.5.2.1- Azotemia ... 25
1.5.2.2- Anemia e Leucocitose ... 26
1.5.2.3- Equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-base ... 26
1.5.3- Análises laboratoriais - Parâmetros urinários ... 27
1.5.3.1- Densidade urinária ... 27
1.5.3.2- pH urinário e cristalúria ... 27
1.5.3.3- Piúria, hematúria, proteinúria e bacteriúria ... 27
1.6- Introdução ao Tratamento ... 27
1.6.1- Tratamento Médico ... 29
1.6.2- Maneio interventivo ... 30
1.6.2.1- Tubo de nefrostomia ... 31
1.6.2.2- Diálise ... 31
1.6.3- Tratamento cirúrgico: Técnicas cirúrgicas tradicionais ... 32
1.6.3.1- Ureterotomia ... 32
1.6.3.2- Resseção ureteral e anastomose ... 33
1.6.3.3- Ureteroneocistostomia ... 33
1.6.3.4- Ureteronefrectomia ... 34
1.6.3.5- Transplante renal ... 34
1.6.4- Novas abordagens terapêuticas minimamente invasivas ... 34
1.6.4.1- Nefroscopia transabdominal e ureteroscopia ... 35
1.6.4.2- Nefroureterolitotomia percutânea (PCNLU) ... 35
1.6.4.3- Litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC) ... 36
1.6.4.4- Stent ureteral ... 37
1.6.4.5- Subcutaneous ureteral bypass (SUB) ... 39
1.7- Complicações/Riscos Potenciais ... 41
1.8- Cuidados Pós-operatórios... 46
1.9- Seguimento e monitorização ... 47
1.10- Prognóstico ... 49
xv
Capítulo II - Material e Métodos ... 55
2.1- Apresentação de casos clínicos ... 56
Discussão ... 75
Conclusão ... 79
xvii
Índice de figuras
Figura 1. Representação esquemática da variação do volume renal secundariamente à obstrução do ureter. ... 12 Figura 2. Prevalência dos diferentes tipos de minerais de 5 591 nefroureterólitos de cães submetidos ao MUC entre 1981 e 2007. ... 14 Figura 3. Prevalência dos diferentes tipos de minerais de 2 445 nefroureterólitos de gatos submetidos ao MUC entre 1981 e 2007. ... 14 Figura 4. Radiografia latero-lateral que põe em evidência a presença de, pelo menos, 4 ureterólitos radiopacos de grandes dimensões e de uma nefromegalia. ... 21 Figura 5.Imagem ecográfica de um gato onde se visualiza um cálculo redondo e hiperecóico (entre os sinais +). O ureter está dilatado proximalmente à obstrução e adquire um diâmetro normal posteriormente a esta. ... 24 Figura 6. Visualização de uma pinça de preensão/recuperação a remover um ureterólito, graças a uma abordagem percutânea. ... 36 Figura 7. Stent do tipo duplo pigtail. ... 38 Figura 8. O fluxo urinário inicia-se no rim e continua através da válvula até à bexiga, bypassing o ureter. ... 40 Figura 9. Radiografias ventro-dorsal e latero-lateral que põem em evidência a presença de, pelo menos, 4 ureterólitos radiopacos de grandes dimensões e de uma nefromegalia bilateral. .... 57 Figura 10. Radiografias ventro-dorsal e latero-lateral que revelaram múltiplos cálculos tanto a nível renal, como ureteral e vesical. ... 58 Figura 11. Imagens ecográficas de ureterólitos. ... 62 Figura 12. Imagens ecográficas do caso clínico nº 8, em que há uma suspeita da existência de uma nefropatia crónica subjacente. ... 62 Figura 13. Imagens ecográficas do caso clínico nº 6, em que há evidências da síndrome “rim grande, rim pequeno”. ... 63
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Figura 14. Representação gráfica da evolução dos valores de ureia a nível pré-operatório e pós-operatório. ... 63 Figura 15. Representação gráfica da evolução dos valores de creatinina a nível pré-operatório e pós-operatório. ... 64 Figura 16. Material necessário para a colocação do SUB. ... 67 Figura 17. Laparotomia exploratória da cavidade abdominal permite visualizar múltiplos cálculos ureterais e uma hipertrofia renal unilateral. ... 68 Figura 18. Fotografia obtida depois da colocação de 2 cateteres de nefrostomia num caso de obstrução ureteral bilateral. ... 69 Figura 19. Fotografia da parte final da cirurgia de colocação de um SUB, onde se observa a ligação dos cateteres de cistostomia e nefrostomia à válvula subcutânea. ... 70 Figura 20. Radiografias ventro-dorsal e latero-lateral obtidas depois da injeção do contraste, observando-se a presença deste tanto na cavidade piélica, como vesical. ... 71 Figura 21. Imagens ecográficas do caso clínico nº 4. ... 72 Figura 22. Fotografias e imagens ecográficas do procedimento de flushing do SUB do caso clínico nº 10. ... 74
xix
Índice de Quadros
Quadro 1. Identificação dos fatores de risco etiológico associados à formação de urólitos de CaOx, assim como da etiopatogenia e do mecanismo fisiopatológico subjacentes a cada um deles. ... 9 Quadro 2. Vantagens, desvantagens e utilização recomendada das diferentes técnicas de imagiologia no diagnóstico de litíases piélicas e ureterais. ... 20 Quadro 3. Potenciais complicações de várias intervenções a nível ureteral; ... 43 Quadro 4. Potenciais complicações de várias intervenções a nível ureteral (Continuação); .. 44 Quadro 5. Potenciais complicações de várias intervenções a nível ureteral (Continuação). .. 45 Quadro 6. Resumo dos dados relativos à espécie, raça, sexo, idade e motivo da referência, dos 9 casos clínicos seguidos. ... 56 Quadro 7. Sinais clínicos e resultados do exame físico dos 9 casos clínicos seguidos. ... 60
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Lista de abreviaturas e acrónimos
3D: 3 dimensões
99mTc-DTPA: ácido dietilenotriamino pentacético marcado com tecnécio 99 metaestável
AINEs: Anti-inflamatórios não esteróides ALAT: Alanina aminotransferase
BID: duas vezes por dia Ca2+: Cálcio
CaOx: Oxalato de cálcio CaP: Fosfato de cálcio Cl-: cloro
CO2: dióxido de carbono
cp: comprimido
CRRT: Terapia de substituição renal continua (Continuous Renal Replacement Therapy) CU: Ureter Circuncavo
d: dia
LEOC: Litotrícia extracorporal por ondas de choque (Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy)
e.g.: por exemplo (exempli gratia) ECG: eletrocardiograma
ETCO2: pressão parcial de CO2 no final da expiração
F: Fêmea
FE: Fêmea esterilizada Fr: French size
xxi HCO3-: bicarbonato
IRIS: International Renal Interest Society IV: endovenoso
i.e: isto é (id est)
JUV: Junção ureterovesical K+: potássio
MAP: Fosfato de Amónio Magnesiano M: Macho
MC: Macho castrado
MUC: Universidade do Minnesota Na+: sódio
NaCl: cloreto de sódio P: Fósforo
PAL: Fenilalanina amónia liase
PCNUL: Nefroureterolitotomia Percutânea (Percutaneous nephroureterolithotomy) PNI: pressão arterial não invasiva
PO: via oral (per os) q: cada
RSS: supersaturação relativa (Relative Supersaturation) SC: subcutânea
SpO2: saturação de oxigénio no sangue
SUB: Subcutaneous ureteral bypass T: Temperatura
xxii T4: Tiroxina
TC: Tomografia computadorizada TFG: Taxa de filtração glomerular TUS: Trato urinário superior
1. Introdução
A obstrução ureteral é uma patologia de ocorrência crescente na clínica de pequenos animais de companhia (Berent, 2016), sendo a causa mais comum uma obstrução intraluminal, secundária a cálculos ureterais (Horowitz, et. al., 2013). Outras potenciais causas de obstrução são as estenoses ureterais (Zaid, Berent e Weisse, 2011), as neoplasias, os coágulos sanguíneos, fibrose e trauma (Baril, et.al., 2014; Kulendra, Kulendra e Halfacree, 2014; Rossanese e Murgia, 2015). De fato, tem-se verificado nas últimas três décadas um aumento significativo do número de casos diagnosticados de litíase no trato urinário superior, em paralelo com um aumento da incidência dos cálculos de oxalato de cálcio (CaOx) (Kyles, et.al., 2005a; Lekcharoensuk, et. al., 2005; Lulich e Osborne, 2007). Dois estudos permitem corroborar esta afirmação ao constatarem que a maioria dos ureterólitos em cães (›30% a 60%) e gatos (› 98%) são de CaOx (Kyles, et.al., 2005a; Low, et.al., 2010). No entanto, é importante assinalar que, independentemente da composição do ureterólito a sua dissolução está contraindicada, uma vez que o tempo requerido para tal resultaria em excessivos danos renais. Tendo isto em conta, as únicas hipóteses que restam são que avancem espontaneamente, permaneçam dentro do ureter ou sejam removidos (Horowitz, et.al., 2013).
Historicamente, as opções terapêuticas disponíveis estavam restringidas ao tratamento médico, que consistia essencialmente na administração de fluidos endovenosos (IV), bloqueadores alfa-adrenérgicos e diuréticos, ou na correção cirúrgica através de uma ureterotomia, resseção ureteral e anastomose, ureteronefrectomia e ureteroneocistostomia (Hardie e Kyles, 2004). O tratamento médico, apesar de não invasivo, está associado a uma taxa de sucesso baixa (8-17%) (Kyles, et.al., 2005b; Berent, 2011c) e o tratamento cirúrgico, apesar de mais eficaz, também remete para taxas de morbilidade e mortalidade elevadas (Horowitz,
et.al., 2013). Graças aos avanços contínuos no campo da Urologia em Medicina Humana há
hoje uma melhor compreensão da fisiopatologia desta doença nos animais de companhia e as possibilidades de diagnóstico e tratamento têm-se multiplicado, destacando-se a introdução de novas técnicas cirúrgicas (Berent, 2011b).
O SUB (Subcutaneous ureteral bypass) é um dispositivo recente que combina um cateter de nefrostomia do tipo locking loop e um cateter de cistostomia, a uma válvula subcutânea (tradução direta do termo “shunting-port”) que pode permanecer dentro do animal durante longos períodos de tempo (Berent, 2011b). A aplicação do SUB para a resolução de obstruções ureterais tem vindo a ser descrita nos últimos anos em cães e gatos, sendo
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recomendada quando outras opções terapêuticas falharam ou estão contraindicadas (Berent e Weisse, 2011). Atualmente, este dispositivo está associado a menores taxas de mortalidade e a menor número de complicações a curto e longo prazo do que os stents ureterais, em gatos. Em cães o uso do SUB é recomendado sobretudo em casos de estenose ureteral (Berent, 2016).
A presente dissertação procura numa primeira parte fazer uma breve revisão bibliográfica da anatomia ureteral e da etiopatogenia, epidemiologia, quadro clínico e técnicas de diagnóstico e tratamento de obstruções ureterais, incluindo as técnicas cirúrgicas mais recentes, fazendo um foco sobre os resultados clínicos e cirúrgicos obtidos, sobre as complicações e vantagens/desvantagens de cada uma delas.
Na segunda parte serão descritos alguns dos casos clínicos, em que um SUB foi aplicado para resolver uma obstrução ureteral, seguidos no CHV Frégis, e será dada uma maior ênfase à descrição detalhada da cirurgia, sendo os resultados comparados ao que foi descrito anteriormente na revisão bibliográfica.
O estágio curricular que serviu de base a esta dissertação foi realizado no departamento de Medicina Interna do CHV Frégis em Paris e teve uma duração de 4 meses.
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Capítulo I
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1.1. Anatomia e fisiologia ureteral
Os ureteres são estruturas tubulares musculofibrosas, pares e contráteis, cuja função é transportar a urina desde os rins até à bexiga (Shipov e Segev, 2013). Um estudo de tomografia computadorizada (TC) helicoidal concluiu que o diâmetro ureteral normal em cães está compreendido entre os 1,3 e 2,7 mm (Rozear e Tidwell, 2003), enquanto o diâmetro intraluminal em gatos é de cerca de 0,4 mm (Hardie e Kyles, 2004).
Os ureteres são compostos por três camadas: a adventícia, a mais externa e constituída por gordura, vasos linfáticos e sanguíneos; a muscular, de músculo liso; a mucosa, composta por um epitélio de transição envolvido pela lâmina própria de tecido conjuntivo (Beal, 2016).
Estas estruturas tubulares são muito enervadas (enervação simpática e parassimpática), apesar do pacemaker que regula as contrações da sua musculatura lisa ser de origem miogénica (i.e. em resposta à despolarização do pacemaker que se encontra na pélvis renal, a musculatura lisa contrai através de ondas peristálticas propulsando a urina até à bexiga) (Hardie e Kyles, 2004). Os ureteres dos cães possuem recetores alfa-1, alfa-2 e beta-adrenérgicos e recetores muscarínicos colinérgicos. Durante uma obstrução ocorrem contrações espasmódicas mediadas por estimulação simpática, logo a atividade peristáltica normal está inibida (Adams e Syme, 2010).
O suprimento sanguíneo para o ureter provém da artéria ureteral cranial (vinda da artéria renal) e da artéria ureteral caudal (vinda da artéria prostática ou vaginal) (MacPhail, 2013).
Os ureteres, quando deixam os rins, seguem o seu trajeto dorsalmente às veias ováricas/testiculares. Neste ponto é necessário diferenciar o ureter direito que prossegue lateralmente ou dorsalmente à veia cava, do ureter esquerdo que cursa lateralmente à aorta. Os ureteres cruzam ventralmente as artérias ilíaca externa e circunflexa ilíaca profunda. O seu trajeto continua em sentido caudal, dorsalmente ao ducto deferente nos machos e ao ligamento largo uterino nas fêmeas (Hardie e Kyles, 2004). Ao nível da região pélvica entram no ligamento lateral da bexiga e inserem-se no aspeto dorsolaretal da bexiga num ângulo tão oblíquo que, quando a bexiga está cheia, esta zona colapsa. Isto impede que a urina suba pelo ureter, mas não impede que desça, uma vez que os movimentos peristálticos têm força suficiente para contrariar este colapso (Beal, 2016).
Em Medicina Humana foram identificados os três locais com maior potencial obstrutivo: onde os ureteres cruzam os vasos ilíacos e ao nível das junções ureterovesical (JUV) e ureteropélvica (Kabalin, 2002). Embora ainda não tenha sido feito um estudo semelhante em
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Medicina Veterinária, os meios de diagnóstico por imagem permitem na maioria dos casos localizar facilmente a obstrução.
1.2. Etiologia e patogenia
1.2.1. Etiologia
É imprescindível uma correta classificação do tipo de obstrução ureteral para que seja feita a escolha terapêutica mais adequada a cada caso clínico. As obstruções ureterais podem ser classificadas em intraluminais (causa mais comum), intramurais ou extramurais; agudas ou crónicas; estáticas ou dinâmicas; parciais ou completas e uni ou bilaterais (Shipov e Segev, 2013). Existe apenas um caso descrito de obstrução ureteral congénita num cachorro neonato, cujos achados de necrópsia revelaram uma estenose ureteral e hidronefrose bilaterais (Pullium,
et.al., 2000). É muito provável que outros casos similares de morte neonatal possam ser
explicados da mesma forma, no entanto ainda não existem estudos de prevalência que o permitam comprovar.
A palavra urólito tem origem grega, e quer dizer, pedra na urina (uro = urina e lithos = pedra) e descreve concreções organizadas, macroscópicas, policristalinas, compostas geralmente de uma matriz orgânica (5%) e cristalóides inorgânicos (95%) (Grant e Forrester, 2006). Os urólitos podem ser compostos por um ou mais tipos de minerais e estes podem ser depositados em lâminas ou simplesmente misturados entre si (Lulich, Osborne e Albasan, 2011). Os urólitos ureterais são denominados de ureterólitos e, normalmente, resultam da migração dos urólitos renais. Os urólitos mais encontrados no trato urinário superior (TUS) são por ordem decrescente: os de CaOx, os de matriz (sobretudo de sangue seco solidificado em gatos), estruvite (i.e. fosfato de amónia magnesiano (MAP)), fosfato de cálcio e raramente de purina ou mistos (Adams, 2007). A causa mais comum de obstrução intraluminal são os ureterólitos, quase exclusivamente compostos por CaOx nos gatos (> 98%) (Kyles, et.al., 2005a). Um estudo em cães analisou dados de 1981 a 2001 e revelou uma diminuição nessas duas décadas da proporção de cálculos de estruvite e um aumento do número de casos de cálculos de CaOx (Ling, et.al., 2003). Outro estudo corroborou esta tendência ao constatar que mais de 50% dos ureterólitos em cães são de CaOx (Low, et.al., 2010). Dados de 2011 revelaram que em gatos o número médio de ureterólitos por ureter é de 6, sendo que 85% apresentavam evidências de nefrolitíase ipsilateral, aumentando assim o risco de reobstrução
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(Berent, 2011d). Outras possíveis causas de obstrução intraluminal são coágulos sanguíneos e detritos resultantes de processos inflamatórios (Shipov e Segev, 2013).
As obstruções intramurais podem resultar de estenoses ureterais (Zaid, Berent e Weisse, 2011), ureterocele, fibrose, pólipos fibroepiteliais, ureterite proliferativa, neoplasias ou metástases (Hardie e Kyles, 2004). Os pólipos fibroepiteliais e a ureterite proliferativa são lesões polipóides benignas e correspondem histologicamente a uma camada de células epiteliais envolvendo um estroma fibrovascular, cuja inflamação é predominantemente do tipo linfoplasmocitária. Segundo Hardie e Kyles (2004), o fibropapiloma, o leiomioma, o leiomiosarcoma e o carcinoma de células de transição são alguns dos tipos de neoplasia descritos a nível do ureter. De entre todas as causas intramurais, a estenose ureteral parece ser a causa mais comum de obstrução.
Uma estenose é definida como um estreitamento circunscrito, normalmente de origem cicatricial. Idealmente, o diagnóstico de estenose ureteral seria histopatológico observando-se fibrose associada a diminuição do lúmen ureteral, porém o seu pequeno tamanho dificulta a recolha de biópsias. Sendo assim, o diagnóstico é obtido na maioria das vezes recorrendo à imagiologia ou a nível intraoperatório, quando não se encontra uma causa intraluminal para a obstrução. Um estudo descreveu 10 casos de estenose em gatos e constatou que podem desenvolver-se secundariamente a uma prévia cirurgia ureteral, a um cálculo alojado na parede ureteral, a uma anomalia congénita, a um processo idiopático, ou a um ureter circuncavo (CU). Outra observação feita é que, na maioria destes casos, a estenose ocorre a nível do ureter proximal a menos de 2,5 cm da pélvis renal (Zaid, Berent e Weisse, 2011).
Os ureteres circuncavos são uma anomalia venosa que ocorre durante o desenvolvimento embrionário e que resulta no deslocamento do ureter à volta da veia cava (Young e Lebowitz, 1986), ocorrendo sobretudo ao nível do ureter direito (Salonia, et.al., 2006). Um estudo anatómico envolvendo necrópsias em gatos permitiu determinar que cerca de 35,2% possuíam pelo menos um CU (Belanger, et.al., 2014). Outro estudo mais recente determinou que 17% dos gatos obstruídos possuíam um ureter circuncavo (22 de 128 gatos) (Steinhaus, et.al., 2015). Estes resultados permitem inferir que, quando é diagnosticada uma obstrução ureteral direita, sobretudo a nível proximal e não são visualizados ureterólitos, a presença de um CU deve ser considerada. Concluíram igualmente que em gatos obstruídos devido a um CU, o prognóstico é semelhante aos que possuem uma anatomia ureteral normal. Pensa-se que os CUs podem provocar obstruções ureterais devido à compressão que a veia cava exerce sobre o ureter (Murphy, Casillas e Becerra, 1987), à formação de vincos no ureter ao
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longo do seu percurso tortuoso à volta da veia cava, a uma reação fibrótica localizada, à formação de um anel venoso periureteral associado às veias lombares e gonadais ou a uma anomalia ocorrida durante o desenvolvimento embrionário que resulta na estenose do ureter devido ao seu posicionamento anormal (Steinhaus, et.al., 2015).
As causas extramurais de obstrução ureteral em cães são massas pélvicas, neoplasia vesical ou prostática e ligaduras (McLouglin e Bjorling, 2003). Existem vários casos descritos de ligaduras ureterais mal colocadas durante ovariohisterectomias, tanto em cadelas (de Gopegui, Espada e Majo, 1999) como em gatas (Johnson, et.al., 2015). Estas podem resultar numa obstrução completa (devido à ligadura ou à fibrose secundária a esta), ou numa obstrução parcial, com consequente desenvolvimento crónico da mesma (Hardie e Kyles, 2004).
1.2.1.1. Etiologia dos urólitos de CaOx
Tendo em conta que a principal causa de obstrução ureteral são os urólitos de CaOx, é essencial conhecer os mecanismos e fatores de risco subjacentes à sua formação. A primeira etapa na formação de qualquer urólito é a nucleação, na qual se forma um núcleo cristalino que precisa de ficar retido no trato urinário em condições que favoreçam a precipitação de minerais (Lulich e Osborne, 2006). Para tal, é necessário que haja uma sobressaturação urinária em substâncias litiogénicas, neste caso, de cálcio e oxalato (Lulich,
et.al., 1999b). Porém, mais mecanismos estão envolvidos uma vez que a maioria dos animais
saudáveis possuem uma urina sobressaturada, sem no entanto desenvolverem urólitos (Fleisch, 1978). Logo, o verdadeiro problema é conhecer o porquê dos cristais de CaOx não se formarem com maior frequência.
Os urólitos de CaOx formam-se secundariamente a uma série de fatores que alteram o equilíbrio entre a concentração urinária de minerais potencialmente litiogénicos, como o oxalato e o cálcio, e os inibidores de cristalização (Lulich, et.al., 1999b). Estes inibidores são na sua maioria macromoléculas, como glicoproteínas (nefrocalcina, glicoproteína de Tamm-Horsfall, osteopontina, o fragmento 1 da protrombina e a bicunina) e glicosaminoglicanos (sulfato de condroitina e ácido hialurónico), que ao se ligarem à superfície do CaOx bloqueiam a nucleação, o crescimento e a agregação (Khan e Kok, 2004). No entanto, os motivos estruturais por trás desta dinâmica são desconhecidos e pode-se supor que anomalias nos inibidores de cristalização possam estar na base da formação dos urólitos de CaOx. Este fato foi suportado por um estudo em 13 beagles que verificou uma diminuição nas quantidades de nefrocalcina em cães com urólitos de CaOx (Lulich, et.al., 1999a).
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Outra hipótese para explicar a formação dos urólitos de CaOx baseia-se na superação do limiar de concentração, a partir do qual, a urina não consegue manter mais oxalato e cálcio em solução. Acima deste limiar a urina está sobressaturada em cristais de oxalato e cálcio que precipitam espontaneamente, crescem em tamanho e agregam-se (Kirk e Bartges, 2006).
Visto os fenómenos que têm por base a formação destes ureterólitos não estarem completamente apurados, como é possível constatar pela quantidade de hipóteses formuladas nesta tentativa e que não estão aqui todas descritas, são necessários mais estudos direcionados no sentido de elucidar esta questão.
1.2.1.2. Fisiopatologia da formação de urólitos de CaOx
O mecanismo fisiopatológico subjacente à formação de urólitos de CaOx não é completamente conhecido, tendo surgido recentemente a hipótese destes se formarem a nível renal. Foi proposta uma nova etiologia, que explica o desenvolvimento de nefrolitíase em humanos, que sugere que as placas de Randall (i.e. lesões papilares formadas a partir de fosfato de cálcio (CaP)) contribuem para a formação de urólitos de CaOx. A génese das placas de
Randall inicia-se na membrana basal das ansas de Henle longas e estendem-se pelo interstício
até ao epitélio da papila renal. A lesão deste epitélio permite que o CaP entre em contacto com a urina sobressaturada favorecendo assim a ligação de cristais de CaOx à superfície da placa (Daudon, Bazin e Letavernier, 2015). Isto pressupõe que o local de formação destes cristais não esteja relacionado com estase urinária, infeções ou outras causas secundárias de urolitíase. No entanto, ainda não foi realizado nenhum estudo em Medicina Veterinária que permita corroborar esta relação entre as placas de Randall e a formação de urólitos de CaOx (Cannon,
et.al., 2007).
No quadro 1 estão evidenciados os fatores metabólicos conhecidos por aumentar o risco de formação dos urólitos de CaOx em cães e gatos, assim como a etiopatogenia e os mecanismos fisiopatológicos subjacentes a cada um deles.
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Quadro 1. Identificação dos fatores de risco etiológico associados à formação de urólitos de CaOx, assim como da etiopatogenia e do mecanismo fisiopatológico subjacentes a cada um deles (Adaptado de Osborne, et.al., 1996).
Fator de risco etiológico
Etiopatogenia Mecanismo fisiopatológico
Hipercalciúria
Excesso de cálcio na dieta Hipercalcemia
Resulta no aumento da clearance renal de cálcio e consequente hipercalciúria Excesso de sódio na dieta Estimula a excreção renal de cálcio Acidose Promove a mobilização óssea e inibe a
reabsorção tubular renal de cálcio Excesso de Vitamina D
Aumenta a absorção intestinal de cálcio e ao suprimir a paratormona promove a excreção de cálcio
Hiperoxalúria
Excesso de oxalato na dieta Resulta no aumento da clearence renal de oxalato e consequente hiperoxalúria Excesso em Vitamina C Serve de percursor à produção de oxalato Deficiência em Vitamina B6 Promove o aumento da produção endógena
de oxalato
Hiperoxalúria primária Resulta no aumento da produção endógena de oxalato
Hipocitratúria
Idiopática Aumenta a concentração urinária de iões de cálcio disponíveis para se ligar ao oxalato Acidemia (e.g. acidose
tubular renal)
Promove a utilização tubular do citrato e reduz a sua excreção
Diminuição dos inibidores de crescimento e agregação de cristais Anomalia hereditária?
Minimiza a produção de glicoproteínas/ glicosaminoglicanos capazes de inibir o crescimento e agregação de cristais de oxalato de cálcio
Diminuição do volume de urina
Diminuição do volume intravascular
A desidratação promove o aumento da concentração urinária e a sua sobressaturação em CaOx. A retenção urinária fornece tempo adicional para que ocorra nucleação e crescimento dos cristais
Aumento dos promotores de crescimento e agregação de cristais
Ácido úrico e corpos estranhos, como suturas
O ácido úrico bloqueia a ação dos inibidores As suturas servem de ponto de ancoragem à formação de um núcleo cristalino
10 1.2.2. Patogenia
A resposta fisiológica à obstrução ureteral é muito complexa e depende de múltiplos fatores, nomeadamente da espécie, da idade do animal, do grau de obstrução, da duração da obstrução e se é unilateral ou bilateral (Wen, et.al., 1999). Porém, muitos dos animais que chegam à consulta apresentam obstruções bilaterais ou unilaterais com uma concorrente disfunção do rim contralateral, devido a uma prévia obstrução (Shipov e Segev, 2013).
A obstrução mecânica é agravada pela inflamação, tumefação e espasmo muscular que ocorrem a este nível (Hardie e Kyles, 2004), sendo raras as complicações mais graves como ruturas ureterais e perdas de urina (Shipov e Segev, 2013). Um estudo de neuropatia obstrutiva de Wen, et.al. (1999) descreveu detalhadamente o processo fisiológico subjacente a esta patologia e que inclui uma cascata de eventos que podem culminar na perda total da função renal.
Navar e Baer (1970) determinaram que, aquando de uma obstrução ureteral unilateral completa há um aumento do fluxo sanguíneo renal e um aumento da pressão a nível do ureter, que resulta no aumento quase imediato da pressão tubular proximal durante 1 a 1,5 horas. Ocorre concomitantemente um aumento da pressão hidrostática a nível dos capilares glomerulares, mas não ao ponto de igualar a pressão tubular (Capelouto e Saltzman, 1993). Devido a esta dinâmica, o gradiente de pressão hidrostática ao nível dos capilares glomerulares diminui, resultando numa diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). Após 5 horas a pressão intratubular começa a diminuir, voltando ao normal ao cabo de 24 horas. No entanto, este declínio é mais rápido a nível dos capilares glomerulares com uma TFG significativamente diminuída ou ausente. A libertação de prostaglandinas também está implicada nesta perda de função, provocando um aumento transitório do fluxo sanguíneo ao nível do córtex renal (e diminuição na medula) e posterior aumento da resistência na arteríola aferente (Fischer, 2006). A diminuição da TFG no rim obstruído induz uma resposta compensatória no rim contralateral, com aumento da sua TFG.
Um modelo experimental de obstrução ureteral completa em coelhos evidenciou a presença de fibras de colagénio a nível do interstício 7 dias após a obstrução e o espessamento da membrana tubular basal visível ao microscópio 16 dias após a mesma (Nagle e Bulger, 1978). Isto demonstra que o mecanismo que culmina na fibrose do rim inicia-se rapidamente, sendo necessárias medidas precoces e eficazes para contrariar esta perda funcional.
Vários estudos foram realizados para tentar explicar esta perda de função renal e todos concluíram que, quanto mais tempo o ureter permanecer obstruído mais irreversíveis são os
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danos (TFG diminuída permanentemente em 35% após 7 dias, sendo necessário 5 semanas para recuperar os restantes 65%; TFG diminuída em 54% após 14 dias, sendo necessários neste caso 4 meses para que haja recuperação da função restante; e após 40 dias há uma perda completa de função) (Wilson, 1977; Capelouto e Saltzman, 1993; Coroneos, et.al., 1997). Além do mais, estes estudos foram realizados em cães sem prévia doença renal ou ureteral, pelo que se pode imaginar um cenário ainda pior em cães e gatos com obstruções crónicas, hipertrofia renal compensatória ou insuficiência renal. Outra observação interessante é que ocorre uma destruição mais rápida e um retorno funcional mais lento num rim obstruído, com o rim contralateral plenamente funcional. A gravidade do processo de deterioração renal é menos importante em obstruções parciais, havendo nestes casos um retorno à TFG normal ao fim de 4 semanas (Wen, et.al., 1999).
Em caso de obstrução ureteral unilateral crónica pode ocorrer fibrose intersticial grave ou hidronefrose grave (Fischer, 2006), e em caso de obstrução ureteral aguda verifica-se frequentemente uma progressão bilateral sequencial, com um ureter obstruído de forma crónica e outro de forma aguda (Fischer, 2006). Esta síndrome tem o nome de "rim grande, rim pequeno" (Figura 1), uma vez que o resultado final é um rim grande (devido à hipertrofia compensatória) e um rim pequeno (devido à fibrose). Esta fase de equilíbrio pode durar muito tempo, sendo na maioria das vezes interrompida pela obstrução do rim hipertrofiado, sobretudo em gatos com predisposição para a formação de cálculos. A afeção deste rim provoca uma azotemia significativa, dado que nenhum rim está plenamente funcional, e a manifestação de sinais clínicos inespecíficos.
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Figura 1. A - Anatomia renal e ureteral normais. B - A obstrução aguda do ureter pode ter como consequência o aumento do ureter (hidroureter) e rim (hidronefrose) correspondente. C - Com o tempo, a obstrução ureteral resulta em fibrose e atrofia renal. D - O rim contralateral hipertrofia para compensar a perda global de função renal. E - A obstrução do ureter associado ao rim hipertrofiado resulta em uremia aguda (Adaptado de Fischer, 2006).
1.3. Epidemiologia: Prevalência e Fatores de risco
1.3.1. Prevalência
Até há data não foi realizado um estudo epidemiológico específico relativo a obstruções ureterais em animais de companhia, que permita conhecer a prevalência e os fatores de risco associados a esta patologia. A insuficiência de dados existentes na bibliografia faz com que seja difícil avaliar a importância clínica de cada uma das possíveis causas de obstrução ureteral, que já foram referidas anteriormente. No entanto, segundo Kyles, et.al. (2005a) o aumento aparente de ureterólitos em gatos nas últimas décadas pode estar associado ao aumento dos urólitos de CaOx, existindo na literatura múltiplos estudos epidemiológicos para comprovar esta tendência. O centro de urólitos da universidade do Minnesota (MUC) publicou um estudo em que analisou quantitativamente 451 861 urólitos em cães e gatos desde 1981 até 2007, a partir de dados provenientes de múltiplos países incluindo Portugal (Lulich e Osborne, 2007). Durante este período de tempo, vários autores constataram alterações dramáticas na composição dos urólitos (Lekcharoensuk, et.al., 2005; Cannon, et.al., 2007). Em 1981 o CaOx representava apenas 5% dos cães e 2% dos gatos com urólitos, enquanto o fosfato de amónio magnesiano (MAP) representava 78%. Nessa época a formulação de dietas que visavam especificamente os cristais de estruvite levaram à sua diminuição e, inesperadamente, ao aumento do CaOx. Outro estudo de Low, et al. (2010) também verificou esta tendência para o aumento dos urólitos de
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CaOx em detrimento dos de MAP ao longo desse período de tempo. No entanto, ocorreu nos últimos anos uma estabilização na distribuição da composição dos urólitos, sendo a diferença de prevalência entre eles (43% de CaOx e 45% de MAP) pouco significativa, tal como verificaram Osborne e Lulich (2012). Este fato pode ser explicado pela reformulação das dietas no sentido de diminuir os fatores de risco que implicam a formação de cristais de CaOx (Cannon, et.al., 2007).
Relativamente aos urólitos presentes no TUS, ou seja os nefrólitos e ureterólitos, verificou-se na última década um aumento do número de urólitos de CaOx. Em contrapartida, foram descritos apenas 7 casos de urólitos de MAP nos 5 230 casos descritos por Cannon, et.al. (2007), o que permite deduzir que a prevalência de MAP no TUS seja muito baixa. Kyles, et
al. (2005a) e Lekcharoensuk, et.al. (2005) chegaram a conclusões semelhantes, sendo os
segundos cálculos mais prevalentes no TUS os de fosfato de cálcio. Registou-se um aumento de 10 vezes na prevalência de urólitos no TUS nos últimos 20 anos em 9 hospitais dos EUA, e de 50 vezes desde 1981 segundo Lekcharoensuk et.al. (2005). Este aumento pode ser explicado pela alteração nas dietas e consequente aumento dos urólitos de CaOx, pelo avanço tecnológico nos métodos de diagnóstico, pelo aumento da sensibilidade dos veterinários para esta problemática e pelo aumento do número de cirurgias executadas a nível do TUS (Kyles, et.al., 2005a). O MUC publicou as percentagens correspondentes aos diferentes tipos de nefroureterólitos que recebeu de 1981 a 2007 em cães (Figura 2) e gatos (Figura 3) e que evidenciam uma prevalência de 43% e 70,4% de urólitos de CaOx, respetivamente. Neste estudo, contrariamente aos referidos anteriormente, a estruvite representa o segundo tipo de urólito mais frequente.
Figura 2. Prevalência dos diferentes tipos de minerais de 5 591 nefroureterólitos de cães submetidos ao MUC entre 1981 e 2007 (Adaptado de Osborne, et.al., 2009).
CaOx 43% MAP 26% CaP 1,5% Purina 13% Cistina 1,5% Compostos 12% Mistos 3%
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Figura 3. Prevalência dos diferentes tipos de minerais de 2 445 nefroureterólitos de gatos submetidos ao MUC entre 1981 e 2007 (Adaptado de Osborne, et.al., 2009).
1.3.2. Fatores de risco
Em epidemiologia, os fatores de risco são as variáveis que aumentam a probabilidade de uma determinada doença ocorrer. Tal como foi referido anteriormente, ainda não foi realizado nenhum estudo específico sobre os fatores de risco associados a obstruções ureterais, pelo que serão descritos apenas aqueles ligados a um aumento da probabilidade de formação de urólitos de CaOx. Sendo estes nomeadamente a raça, o género, a idade, o ambiente e fatores nutricionais (Lulich, et.al., 1999a; Lekcharoensuk, et.al., 2000; Cannon, et.al., 2007; Vrabelova, et.al., 2011). Contudo, na bibliografia não há dados específicos relativos ao efeito destas variáveis na formação de ureterólitos de CaOx em cães e gatos.
1.3.2.1. Raça
Em Medicina Humana já foi demonstrada a existência de uma base genética para a formação de cristais de CaOx através de oxalúria primária e acidose tubular renal hereditária (Resnick, Pridgen e Goodman, 1968), e uma experiência de reprodução de ratos hipercalciúricos também pôs em evidência o mesmo (Bushinsky, et.al., 1988). No entanto, não existe um consenso quanto ao fato de anomalias hereditárias do metabolismo mineral e da cristalúria estarem na base do aumento do CaOx observado em animais de companhia (Lulich,
et.al., 1999a). CaOx 70,40% MAP 8% CaP 4% Purina 2% Matriz 8% Compostos 5% Mistos 2,60%
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O MUC analisou 24 263 urólitos de CaOx em cães entre 1981 e 1997, dos quais aproximadamente 58% foram obtidos a partir de 6 raças: Schnauzers miniatura (24,1%), Lhasa Apsos (8,9%), Yorkshire Terriers (8,3%), Bichon Frisé (6,3%), Shih Tzus (5,7%), e Poodles miniatura (5,2%) (Lulich, et.al., 1999a). A partir daqui é possível inferir que há uma maior incidência destes urólitos em raças de pequeno porte (Vrabelova, et.al., 2011). Esta aparente predisposição pode ser explicada pelo menor volume de urina e menor número de micções. Isto implica uma maior concentração de minerais na urina destes animais, relativamente aos de maior porte. O estudo de Stevenson e Markwell (2001) testa esta hipótese ao comparar a urina de Schnauzers miniaturas à de Labradores Retrievers e concluiu que para além das diferenças referidas anteriormente, os Schnauzers possuíam uma concentração de cálcio na urina superior. Não há um consenso na bibliografia quanto às raças predispostas em gatos, no entanto a maioria dos estudos identifica as raças Himalaia e Persa como as mais afetadas (Lekcharoensuk, et.al., 2001; Cannon, et.al., 2007).
1.3.2.2. Idade
A frequência de urólitos de CaOx é maior em gatos e cães de meia-idade a velhos (Thumchai, et.al., 1996), enquanto os urólitos de MAP são encontrados sobretudo em animais jovens. Lekcharoensuk, et.al. (2000) estabeleceram a idade média de ocorrência de urolitíase por cálculos de CaOx nos 7,3 anos em gatos e 8,5 anos em cães.
1.3.2.3. Género
A maioria dos estudos apontam para uma maior prevalência destes urólitos em machos (Cannon, et.al., 2007; Vrabelova, et.al., 2011), sobretudo em machos castrados (Lulich, et.al., 1999a; Lekcharoensuk, et.al., 2000). Em Medicina Humana também se verifica esta tendência, havendo na bibliografia estudos que a explicam através de fatores estrogénio-dependentes, como o aumento da concentração de citrato e a diminuição das concentrações de cálcio e oxalato na urina (Fan, Chandhoke e Grampsas, 1999). O rácio macho:fêmea é de 2,7:1,0 em cães e 1,4:1,0 em gatos (Kirk e Bartges, 2006).
1.3.2.4. Doença
As doenças que promovam a excreção urinária de cálcio e oxalato aumentam o risco de formação de CaOx (Lulich, et.al., 1999a). Um estudo de Hess, Kass e Ward (1998) constatou
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que, dos cães com urolitíase, os com hiperadrenocorticismo tinham uma suscetibilidade 10 vezes maior de possuir cálculos de CaOx. Ainda não é compreendido o mecanismo subjacente a este fato, hipotetisando-se uma relação com a diminuição da reabsorção tubular renal de cálcio mediada por glucocorticóides.
1.3.2.5. Fator ambiental
Na bibliografia, o tipo de ambiente não é apontado como sendo um fator de risco para a formação de urólitos de CaOx. Apenas o estudo de Kirk, et.al. (1995) verificou um aumento da prevalência em gatos mantidos apenas indoor.
1.3.2.6. Fator nutricional
Em Medicina Humana foi estabelecida uma correlação entre a obesidade e o desenvolvimento de cálculos de CaOx, o que ainda não foi provado em Medicina Veterinária (Low, et.al., 2010), apesar de alguns estudos começarem a chegar a essa mesma conclusão, como o de Lekcharoensuk, et.al. (2001), que determinou que gatos obesos têm três vezes maior probabilidade de desenvolver urólitos de CaOx.
Os animais que fazem apenas duas ou mais refeições por dia possuem um pH urinário mais alcalino, ingerem uma quantidade controlada de comida (minimizando a obesidade) e possuem um menor risco de formação de urólitos de CaOx, quando comparados aos animais alimentados ad libitum. Porém, outros estudos revelaram resultados conflituosos quanto à importância dos valores de pH urinário diários na prevenção da formação dos urólitos de CaOx (Kirk e Bartges, 2006). De fato, o controlo do pH urinário não é tão importante neste tipo de urólito, contrariamente aos de estruvite. A maioria das formulações dietéticas da Royal Canin® e da Hill´s®, que serão amplamente descritas posteriormente, produzem uma urina com pH ácido que é essencial na prevenção e diluição dos urólitos de estruvite (Nolan e Labato, 2014). Lulich, et.al. (1999) identificaram os fatores de risco dietéticos associados à formação de urólitos de CaOx em cães e Lekcharoensuk, et.al. (2001) em gatos. Dietas com elevados níveis de proteína, sódio, humidade e níveis moderados de cálcio, fósforo e magnésio diminuem o risco de formação de CaOx. Nesses estudos estão extensivamente descritos os efeitos dos diferentes tipos de compostos presentes nas dietas sobre a formação destes urólitos, sendo no entanto alguns dos resultados alvo de controvérsia.
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Também se verificou que os gatos que comem alimentos enlatados possuem 1/3 do risco de formar urólitos de CaOx, quando comparados aos que ingerem alimentos secos (Lekcharoensuk, et.al., 2001). Outro aspeto importante é o controlo das guloseimas, da comida caseira e dos suplementos que os animais ingerem e que, para além de terem níveis elevados de oxalato e de cálcio, podem modificar a composição urinária por outros mecanismos (Nolan e Labato, 2014).
1.4. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas de obstrução ureteral variam muito consoante o animal, podendo apresentar sinais clássicos de crise urémica aguda, apenas dor, ou ainda sintomatologia similar à da doença renal crónica. Lulich e Osborne (2006) delinearam alguns dos fatores que contribuem para a heterogeneidade da sintomatologia associada a litíases no TUS: o tipo de mineral; o envolvimento de um ou ambos os rins; a presença ou ausência de obstrução; a taxa de crescimento dos urólitos existentes e taxa de formação de novos urólitos; a infeção do trato urinário concomitante; o envolvimento dos ureteres, bexiga e uretra; a migração dos urólitos do rim para o ureter; o tamanho, forma e número dos urólitos; o estado da função renal; as causas subjacentes à formação dos urólitos e outras patologias concomitantes.
No caso de não haver uma obstrução total ao fluxo de urina ou uma infeção no trato urinário, os ureterólitos podem persistir durante anos sem qualquer alteração substancial na função e estrutura do trato urinário (Lulich e Osborne, 2006). Isto implica que, ocasionalmente, um ureterólito seja detetado, quando se recorre à imagiologia abdominal por outro motivo qualquer ou aquando da necrópsia do animal. Como foi referido anteriormente, na síndrome denominada de “rim grande, rim pequeno” até uma azotemia significativa se desenvolver por obstrução do rim que até então era saudável, a doença mantem-se silenciosa. E, quando ocorre uma obstrução bilateral completa, não se verifica uma hidronefrose marcada, uma vez que a morte do animal devido à uremia antecede as alterações anatómicas de ambos os rins (Ross,
et.al., 1999).
Segundo a bibliografia são expectáveis em gatos sinais não específicos como vómito, letargia, diminuição do apetite e perda aguda ou crónica de peso (Kyles, et. al., 2005a). Tendo esse fato em consideração, Kyles e Hardie (2005) recomendam recorrer à imagiologia para identificar os ureterólitos em todos os gatos com sintomatologia crónica não específica. Se o animal estiver azotémico, então sinais de uremia podem ser identificados como poliúria,
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polidipsia, vómito, anorexia, úlceras orais e debilidade (Berent, 2011c). A azotemia é comum em gatos no momento do diagnóstico, mesmo nas obstruções unilaterais que representam cerca de 83-97% dos animais (Berent, 2014), e um estudo averiguou que a ausência de azotemia não é uma condicionante para que o prognóstico seja bom (Horowitz, et.al., 2013). A não ser que haja concomitantemente uma massa trigonal ou cálculos uretrais/vesicais, não é comum a ocorrência de disúria. A presença de infeção no trato urinário é comum em cães (77%) e menos expectável em gatos (33%) (Berent, 2011c). Ao contrário do que se verifica no Homem que manifesta dor associada à obstrução (dor cólica), nos animais de companhia os sinais de desconforto são muito menos evidentes, sobretudo em gatos. No entanto, a manifestação de dor à palpação do rim afetado ocorre sobretudo em obstruções agudas.
Os sinais clínicos em cães incluem alterações ao nível da micção (e.g. incontinência, estrangúria, disúria, polaquiúria, poliúria e hematúria) e sinais clínicos inespecíficos (e.g. dor à palpação abdominal, vómito, inapetência, letargia) (Hardie e Kyles, 2004). Na presença de uma infeção no trato urinário, as obstruções ureterais não tratadas podem provocar o desenvolvimento de uma pielonefrite, septicemia e, finalmente, levar à morte do animal (Snyder, et.al., 2004).
1.5. Diagnóstico
A história detalhada, exame físico, estudo imagiológico, análise sanguínea e urinária, e cultura de urina são necessárias para detetar as alterações que ocorrem secundariamente à obstrução ao nível do TUS. O diagnóstico e tratamento precoces são essenciais para evitar lesões renais irreversíveis. Para tal é necessário identificar a obstrução o mais rápido possível, estabelecer a sua gravidade e definir o seu tipo (parcial ou total, dinâmica ou estática) (Shipov e Segev, 2013), assim como fazer uma estimativa do potencial do rim afetado voltar a ter uma funcionalidade normal, tendo em conta os elevados custos associados a este tipo de problema. O protocolo de diagnóstico deve incluir, idealmente, uma urianálise e cultura microbiológica, análises sanguíneas e uma ecografia/radiografia abdominal. Estes resultados permitem criar uma baseline de valores que permite seguir a evolução de cada caso clinico, e a ecografia/radiografia (com/sem contraste) abdominal permitem localizar a obstrução e determinar o número de ureterólitos, caso seja esta a causa da obstrução (Ross, et.al., 1999). Outros meios de diagnóstico podem ser utilizados, mas com menor frequência, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a cintigrafia renal.
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A grande importância do exame físico em obstruções ureterais prende-se ao fato de a maioria das doenças renais em cães e gatos, tanto agudas como crónicas, originarem alterações simétricas em ambos os rins (Shipov e Segev, 2013). As obstruções ureterais são uma das raras exceções em que um rim está pequeno, devido à obstrução, e outro maior e mais firme, o que é verificado à palpação abdominal. Em cães a presença de dor cólica é mais comum e está normalmente associada a pielonefrite e inflamação capsular (Berent, 2011c).
1.5.1. Imagiologia
A radiografia e a ecografia abdominais são os exames de referência para a deteção de obstruções ureterais, tendo um estudo determinado que a sensibilidade no diagnóstico é de 90% quando são ambas efetuadas (Kyles, et. al., 2005a). O fato de não haver uma visualização exata do local de obstrução pode ser explicado pela presença de estenoses ureterais (› 25% dos gatos), coágulos sanguíneos (~ 8%), ou massas tumorais (normalmente associadas a um hidroureter difuso ao nível da JUV e a uma massa visível ao nível do aspeto dorsal do trígono vesical), entre outras (Berent e Weisse, 2015). Cada tipo de exame imagiológico tem as suas vantagens, desvantagens e recomendações de utilização, estando esta informação detalhada resumidamente na tabela 2.
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Quadro 2. Vantagens, desvantagens e utilização recomendada das diferentes técnicas de imagiologia no diagnóstico de litíases piélicas e ureterais (Adaptado de Lulich e Osborne, 2006).
Método Vantagens Desvantagens Utilização recomendada
Radiografia
Método não invasivo Rápida deteção de ureterólitos radiopacos Avaliação das dimensões renais
Não permite determinar se os ureterólitos estão na origem da obstrução As fezes no cólon podem dificultar a deteção dos ureterólitos
Primeiro teste de
diagnóstico a ser realizado quando se suspeita de nefroureterolitíase Monitorização do movimento dos ureterólitos Urografia de excreção Localização do local de obstrução Efeito diurético do contraste pode facilitar a passagem do ureterólito Avaliação subjetiva da função renal do rim não obstruído
Risco de nefropatia induzida pelo contraste, apesar dos casos serem raros
Utilizado em animais não/ ligeiramente azotémicos e hidratados, para confirmar a obstrução ureteral
Ecografia
Avaliação do grau de dilatação da pélvis renal e ureteres
Método não invasivo Avaliação do índice de resistência renal O tamanho, o número, a localização e a presença concomitante de nefrólitos é muitas vezes subestimada Corroborar outras evidências de obstrução ureteral em animais com uma azotemia moderada a grave Pielografia anterógrada percutânea Localização exata do local de obstrução Recolha de urina da pélvis renal Minimização do risco de nefropatia associado ao contraste Requer experiência ecográfica Risco de perda de contraste ou urina a nível perirenal
A punção do trato urinário pode reduzir a pressão intraureteral e prejudicar as hipóteses de passagem do ureterólito
Método invasivo
Localizar e confirmar a obstrução ureteral antes da cirurgia
TC Localização precisa do
local de obstrução Requer anestesia
Localizar e confirmar o local de obstrução Cintigrafia
Permite determinar a TFG de ambos os rins
Método não invasivo
Raramente disponível Exposição a radioisótopos
Útil quando se pretende realizar uma nefrectomia
21 1.5.1.1. Radiografia sem contraste
A radiografia é o método de diagnóstico mais sensível e rapidamente disponível para a deteção de ureterólitos devendo ser realizadas duas projeções radiográficas: lateral e ventrodorsal. A incidência lateral direita é preferível, na medida em que permite uma melhor visualização de ambos os rins. Este exame complementar ajuda a determinar o tamanho, o número, a localização e a presença concomitante de nefrolitíase, tal como é possível verificar na Figura 4, no entanto não substitui a necessidade de recorrer à ecografia (Berent, 2014). Ao se obterem as imagens deve ser feito um exame minucioso do espaço retroperitoneal para detetar as pequenas opacidades mineralizadas, na maioria das vezes constituídas por CaOx. Um ureter dilatado (hidroureter) pode ser observado nas radiografias, como sendo uma estrutura tubular e tortuosa que se estende desde o espaço retroperitoneal até ao local da obstrução (Anjou, 2008). Outras observações radiográficas são a presença de uma renomegália e o tamanho desigual dos rins (Adin, et.al., 2003). A sensibilidade das radiografias abdominais é de 81% (Berent e Weisse, 2015) em gatos e 88% em cães (Snyder et.al., 2004). O aspeto radiográfico dos urólitos de CaOx monohidratado e dihidratado varia à radiografia, tendo os primeiros uma superfície frequentemente lisa e forma redonda e os segundos uma superfície rugosa e forma redonda a oval, e ambos podem ter esporadicamente forma de ouriço-do-mar (Hébert, 2004).
Figura 4. Radiografia latero-lateral que põe em evidência a presença de, pelo menos, 4 ureterólitos radiopacos de grandes dimensões e de uma nefromegalia (Imagem gentilmente cedida pelo CHV Frégis).
1.5.1.2. Radiografia com contraste - Urografia de excreção
A urografia excretora pode ser útil no diagnóstico de urolitíase no TUS (Seiler, 2013), fornecendo informações relacionadas com a vasculatura renal, o tamanho e forma dos rins e do sistema coletor renal (Grooters, et.al., 1997). Esta técnica consiste na administração IV de um meio de contraste iodado, seguido de uma sequência de radiografias laterais e ventrodorsais (fases de nefrograma e pielograma) (Heuter, 2005). Na fase de nefrograma é expectável
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verificar-se uma opacificação renal e, em caso de obstrução ureteral, o aumento do tamanho do rim afetado (hidronefrose) ou a sua diminuição (fibrose), ocorrendo neste último caso uma fraca opacificação renal. Na fase do pielograma há uma opacificação da pélvis renal, divertículos piélicos e ureteres e, em caso de obstrução ureteral, é expectável visualizar-se uma dilatação piélica ou ainda, uma dilatação ureteral (Couturier, 2007; Seiler, 2013). Para além disso, a urografia excretora permite a visualização de lesões obstrutivas não radiopacas que não são visíveis na radiografia simples.
A capacidade de excreção do contraste radiopaco está dependente da existência de uma adequada TFG, logo em animais azotémicos a baixa TFG pode dificultar a visualização dos rins, ureteres e bexiga (Lulich e Osborne, 2006). Apesar dos efeitos adversos serem raros, a administração IV de meio de contraste iodado pode provocar hipotensão, choque anafilático e insuficiência renal aguda e o mecanismo subjacente inclui uma combinação de citotoxicidade tubular direta e isquemia renal (Adin, et.al., 2003). Apesar de vários estudos referirem que a azotemia não é uma contraindicação para a administração de contraste iodado, em Medicina Humana a insuficiência renal foi identificada como sendo o maior fator de risco (Rudnick, et.al., 1995).
1.5.1.3. Radiografia com contraste - Pielografia anterógrada percutânea
A pielografia anterógrada é realizada sob orientação ecográfica ou fluoroscópica e permite uma boa visualização da pélvis renal e ureter, ajudando na localização do local de obstrução e na determinação do tipo de obstrução (parcial ou total) (Adin, et.al., 2003). Contudo, para o sucesso deste procedimento é necessária uma distensão mínima da pélvis renal de 3 a 5 mm. O animal deve ser anestesiado ou fortemente sedado e, após a punção renal e administração do meio de contraste iodado, devem ser obtidas radiografias laterais e ventrodorsais imediatamente, aos 5 e 15 minutos (Berent, 2011c). Esta técnica permite uma boa opacificação do sistema coletor renal, uma vez que o meio de contraste não está diluído e a sua presença não dependente diretamente de uma adequada TFG (Seiler, 2013). Assim, este procedimento pode ser realizado em animais azotémicos, sem risco de perda da função renal e de efeitos adversos, contrariamente ao que se verifica na urografia excretora.
23 1.5.1.4. Tomografia computadorizada (TC)
A TC é o método de eleição na deteção da presença, do número e da posição dos ureterólitos (Kyles e Westropp, 2009). A sensibilidade no diagnóstico de obstruções não mineralizadas é exacerbada pelo uso da TC com contraste iodado e que também permite determinar a TFG. Outras das vantagens são a possibilidade de obter múltiplos planos, a realização de reconstruções 3D e a utilização de pouca quantidade de contraste para obter uma imagem com boa qualidade. Este é o método de eleição no diagnóstico de ureterólitos em Medicina Humana e um estudo recente demonstrou que a TC pode ser utilizada para prever a composição dos urólitos com base em diferenças de radiodensidade, medidas em unidade de Hounsfield (Tion, Dvorska e Saganuwan, 2015). Isto foi corroborado por um estudo in vitro em que a composição mineral dos urólitos foi corretamente prevista em 75 a 88% dos casos de urólitos puros em cães (Pressler, et al., 2004).
1.5.1.5. Cintigrafia renal
A cintigrafia renal é um método de diagnóstico não invasivo que permite avaliar a função renal (global e individual), uropatias obstrutivas, a morfologia renal e o fluxo sanguíneo renal relativo. Esta técnica baseia-se na capacidade do rim absorver um determinado radioisótopo, o que permite a medição indireta da clearance renal. A cintigrafia renal permite obter uma estimativa rápida e não invasiva da TFG e suprimento sanguíneo, sendo o radioisótopo mais utilizado o 99mTc-DTPA (ácido dietilenotriamino pentacético marcado com
tecnécio 99 metaestável). Hecht, et al. (2010) demonstraram que a cintigrafia renal diurética pode ser particularmente útil no diagnóstico de obstrução ureteral em cães com dilatação da pélvis renal/ureteral mas que conservam a função renal. De fato, já foi demonstrado em Medicina Humana que a cintigrafia renal diurética (curva de atividade em função do tempo após administração de um diurético) é o método de diagnóstico de eleição para a diferenciação entre hidroureteronefrose obstrutiva e não obstrutiva (Stage e Lewis, 1981). No primeiro caso verifica-se uma excreção retardada do radiofármaco dos rins, após a injeção do diurético, devido à diminuição da TFG e fluxo sanguíneo renal (Hecht, et.al., 2010).
1.5.1.6. Ecografia
A ecografia permite pôr em evidência várias alterações que ocorrem secundariamente à obstrução ureteral como a dilatação da pélvis renal (i.e. hidronefrose, a partir de 2 mm,
