Prognóstico

O prognóstico para o retorno da função renal e persistência da permeabilidade ureteral após resolução da obstrução é variável dependendo da cronicidade da obstrução, da espécie, da causa e grau de obstrução, do método de desobstrução e dos cuidados pós-operatórios (Berent, 2011c). Tendo em conta vários estudos referidos anteriormente, é possível deduzir que o timing tem uma importância crucial na recuperação da função renal, já que se verificou em cães uma perda drástica da função ao fim de 7 dias e pouca recuperação possível ao fim de 40 dias (Wilson, 1977; Coroneos, et.al., 1997). Contudo, é necessária a realização de estudos semelhantes em gatos, havendo por enquanto apenas uma referência à melhoria da função ao fim de 70 dias (Langston et.al., 2010). Estudos prévios verificaram que uma recuperação total da função renal pode levar até 4 meses em cães (Wen, et.al., 1999) e, o mesmo, também foi constatado em gatos no estudo realizado por Horowitz, et.al. (2013). Tendo isto em conta, uma obstrução ureteral deve ser considerada uma urgência médica, sendo necessárias semanas a meses para haver uma recuperação completa. Em contrapartida, de 75 gatos em que foram colocados stents ureterais na prática de Allyson C. Berent, em apenas 5% não se verificou uma recuperação drástica da função renal (Berent, 2011c). Em suma, podemos deduzir que a melhoria verificada nos valores de creatinina, que traduzem a funcionalidade renal, varia de caso para caso podendo ocorrer imediatamente ou demorar meses até atingir valores estáveis.

O tempo médio de sobrevivência foi de 904 dias e a taxa de mortalidade de 25%, nos 16 cães cujos ureterólitos foram removidos recorrendo a técnicas cirúrgicas tradicionais. Com o advento da LEOC para o tratamento de ureterolitíase os resultados obtidos melhoraram, apesar do número limitado de casos descritos, com taxas de morbilidade e mortalidade mais baixas e uma taxa de sucesso de 90%, apesar de em 30% dos casos ser necessária mais do que uma sessão de LEOC (Adams e Senior, 1999). Segundo a experiência de Allyson C. Berent (Berent, 2011c), graças à colocação de stents ureterais, a necessidade de uma segunda intervenção é <15%.

Num estudo que incluiu 153 gatos (dos quais 89 foram sujeitos a uma intervenção cirúrgica e 52 apenas a tratamento médico) verificou-se uma taxa de mortalidade de 20% a nível pós-operatório, tendo sido as causas de morte mais comuns a insuficiência renal crónica, urolitíase recorrente e anemia não regenerativa (Kyles, et.al., 2005b). Neste estudo, 33% dos gatos sujeitos apenas ao tratamento médico morreram no primeiro mês de hospitalização. Para além disso, a taxa de mortalidade chegou aos 39% em gatos que precisaram da colocação de

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um tubo de nefrostomia ou hemodiálise antes da cirurgia. Os resultados do estudo de Robert, Aronson e Brown (2011) chegaram a conclusões semelhantes, pondo em evidência uma taxa de mortalidade pós-cirúrgica na ureterolitotomia de 21%.

Hoje em dia, a taxa de sucesso da colocação de stents ureterais é de 100% em cães (n=150) e superior a 95% (n=100) em gatos. Tendo-se verificado um avanço significativo no uso do stent em gatos, depois do desenvolvimento de stents de pequeno diâmetro (2,5 Fr), do dilatador ureteral de material hidrofílico e do aumento da experiência dos cirurgiões com o tempo. Quanto ao SUB, Allyson C. Berent (Berent e Weisse, 2015) colocou este dispositivo ao longo dos últimos 5,5 anos em 175 gatos e cães com uma taxa de sucesso de 100%.

O estudo de Albasan, et.al. (2009) sobre a recorrência de diferentes tipos de urólitos permitiu pôr em evidência que, em 94% dos episódios de recorrências de urolitíase a composição dos urólitos é idêntica à inicial, sendo a taxa de recorrência maior nos casos de urolitíase de CaOx.

1.11. Prevenção

Uma vez que a formação de urólitos de CaOx está associada a causas e a uma sequência de eventos não completamente apurados, faz com que nenhum tratamento permita uma prevenção completa da sua recorrência (Lulich, 2010). Logo, com o objetivo de minimizar a recorrência de episódios de obstrução e de prevenir a progressão do crescimento dos urólitos, devem ser adotadas estratégias médicas, nutricionais e/ou farmacológicas. No entanto, dado que não há nenhum protocolo médico que permita a dissolução destes urólitos restam os protocolos nutricionais e farmacológicos, que têm por intuito diminuir as concentrações dos minerais litiogénicos e aumentar a concentração dos inibidores de formação (Lulich, et.al., 1999b). É importante, em qualquer linha de tratamento, não subestimar a importância dos fatores de risco metabólico que são conhecidos por aumentar o risco de formação de CaOx, devendo estes ser minimizados ou corrigidos. Para além disso, as recomendações de prevenção devem ser ajustadas e monitorizadas ao longo do tempo, já que este tratamento é para toda a vida do animal (Osborne, 2004). Os proprietários devem ser incluídos no delineamento deste plano e educados quanto aos benefícios e custos que são expectáveis a longo prazo, já que é recomendada uma monitorização todos os 3 a 6 meses através da realização de radiografias abdominais, ecografias, urianálises e culturas de urina (Salisbury, 2001). O delineamento de um plano de prevenção adaptado à disponibilidade dos proprietários no dia-a-dia é essencial e

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estes devem ser alertados para o risco associado à ausência de medidas preventivas. Para alertar para estes riscos, um estudo em gatos demonstrou que aproximadamente 30% dos casos de recorrência de urolitíase ocorrem nos 2 anos que seguem o primeiro episódio, se estratégias preventivas não forem implementadas (Lulich, et.al., 2004).

Uma sequenciação cronológica das etapas necessárias para minimizar esta recorrência pode ser benéfica, sendo recomendado: (1) avaliar todos os dados iniciais, (2) eliminar todos os fatores de risco corrigíveis, (3) modificar a dieta, (4) considerar o recurso a fármacos e (5) monitorizar o resultado da terapia (Lulich, et.al., 1999b). Os dados iniciais permitem monitorizar a evolução do caso ao longo do tempo e os fatores de risco que podem ser corrigidos, como a hipercalcemia, podem não ser úteis na dissolução de urólitos já existentes, mas ajudam na prevenção de futuros episódios. Uma vez estes parâmetros identificados e controlados, a terapia preventiva pode focar-se na dieta, no uso de citrato de potássio e diuréticos (Lulich, et.al., 1999b). Os objetivos das estratégias de prevenção dietética são: (1) reduzir as concentrações de cálcio e oxalato na urina, (2) promover uma elevada concentração e atividade dos inibidores, (3) reduzir a acidez urinária e (4) promover a diluição urinária (Lulich, et.al., 1999b).

O aumento da prevalência de urolitíase, tanto em Medicina Humana como em Medicina Veterinária, levou ao desenvolvimento de métodos de pesquisa complexos no sentido de prever o seu risco de formação (Stevenson, 2013). O gold standard, em Medicina Humana nas últimas décadas para chegar a esta previsão, é uma metodologia de pesquisa conhecida como RSS (i.e.

relative supersaturation) ou supersaturação relativa. Este método revelou ser o único indicador

fiável do risco de formação de urólitos de CaOx e, por isso foi extrapolado para a avaliação urinária no cão e no gato. O valor de RSS incorpora todos os parâmetros suscetíveis de aumentar a probabilidade de um determinado tipo de urólito se formar: o pH, a diluição urinária, todos os constituintes da urina relevantes e as possíveis interações entre eles. Segundo Robertson e Stevenson (2007), este é o único método de provar a eficácia de uma determinada dieta na gestão de urolitíase em animais de companhia.

Nesta perspetiva foram realizados três estudos, que avaliam o efeito de diferentes dietas comerciais húmidas disponíveis para cães e gatos com urolitíase de CaOx. As dietas avaliadas nos estudos foram a Royal Canin Canine S/O Lower Urinary tract support®, a Hill’s Prescription Diet Feline c/d-oxl® e a Hill´s Prescription Diet u/d®. Uma nova ração para gatos, a Purina Veterinary Diets Urinary St/Ox Feline Formula® _{foi desenvolvida recentemente e um}

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sugere que também é uma opção apropriada (Nolan e Labato, 2014). Nos cães alimentados com a dieta S/O e monitorizados durante um período de 12 meses, a RSS de CaOx diminuiu cerca de 63%, quando comparada com uma dieta de manutenção e não ocorreram episódios de reobstrução (Stevenson, et.al., 2004). O estudo de Lulich, et.al., (2004) verificou uma redução de cerca de 59% na RSS quando alimentados com Hill’s Prescription Diet Feline c/d-oxl®, em comparação com diversas dietas secas, em gatos. Apesar desta última já não estar disponível no mercado, a Hill´s® desenvolveu a Hill’s Prescription Diet c/d Multicare Feline® que tem a mesma eficácia (Nolan e Labato, 2014). O terceiro estudo que avaliou o efeito da dieta Hill´s Prescription Diet u/d® em cães com urolítiase de CaOx, verificou a sua diminuição significativa na urina (Lulich, et.al., 2001). Em suma, estas dietas permitem a produção de uma urina moderadamente ácida e subsaturada, tanto em estruvite, como em CaOx. Recentemente, a Royal Canin® desenvolveu novas formulações de dietas renais, a Renal Select® e a Renal Special® _{para a profilaxia de urólitos de CaOx, em animais com diminuição da função renal, e}

para a prevenção de recidiva de urolitíases que requeiram a alcalinização do pH urinário: cálculos de urato, xantina e cistina (Royal Canin, 2014a; Royal Canin, 2014b).

Possivelmente a alteração dietética mais importante é o aumento do consumo de água e do volume urinário, com consequente diminuição da densidade urinária, que vai permitir diluir os compostos litiogénicos e eletrólitos presentes na urina e diminuir o tempo de trânsito dos cristais no trato urinário, inibindo assim o seu potencial de crescimento e agregação (Buckley,

et.al., 2011). Este aumento do consumo de água pode ser obtido de várias formas (e.g. rações

enlatadas, adição de água a alimentos secos e fontes de água). Outro método para chegar a este fim, apesar de ser alvo de controvérsia, é o aumento de consumo de NaCl. Estudos em cães (Lulich, Osborne e Sanderson, 2005) e gatos demonstraram que o consumo de NaCl provoca uma diminuição significativa na RSS de CaOx e, apesar de induzir um aumento da taxa de excreção diária de cálcio, esta é compensada pelo aumento do volume e diluição urinária. No entanto, são necessários estudos a longo prazo para avaliar os efeitos adversos da administração de sais durante longos períodos de tempo. Caso a terapia dietética não seja o suficiente para prevenir a ocorrência de urolitíase em animais de companhia, podem recorrer-se a agentes farmacológicos como o citrato de potássio e diuréticos tiazídicos. A vantagem do uso do citrato de potássio como agente alcalinizador está comprovada em Medicina Humana, não sendo o caso em animais de companhia (Nolan e Labato, 2014). Os diuréticos tiazídicos inibem o co- transportador de NaCl no túbulo renal distal e, graças a esse mecanismo, estimulam a reabsorção de cálcio e inibem a sua excreção na urina. O efeito da hidroclorotiazida foi avaliada

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num grupo de cães com história de urolitíase de CaOx e verificou-se uma excreção urinária de cálcio significativamente inferior, quando administrada na dose de 2mg/kg q12h PO (Lulich,

et.al., 2001). Um estudo em gatos saudáveis constatou uma diminuição significativa no RSS de

CaOx na urina, quando tratados com uma dose de 1mg/kg q12h PO de hidroclorotiazida (Hezel,

et.al., 2007). No entanto, também neste caso são necessários mais estudos sobre os efeitos da

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Capitulo II