Do conceito de Enfermagem

Nos parágrafos anteriores utilizamos a imagem do marco teórico sustentado em seis pilares, quando, na realidade, deveríamos falar em cinco pilares e uma base unificadora – a teoria de enfermagem. Não pretendemos com esta abordagem relativa aos aspectos da teoria de enfermagem ser exaustivos na explanação conceptual da disciplina; temos como intenção definir o campo em que se desenvolve a investigação e onde os seus resultados são lidos e interpretados.

Com efeito, a teoria de enfermagem surge aqui como o alicerce conceptual e a “argamassa” que une os restantes conceitos. Esta opção procura clarificar o sentido em que a definição e implementação de um modelo de agregação de dados de enfermagem constitui um processo que parte da teoria de enfermagem e a ela pretende voltar, numa dialéctica que se procura plena de significado e utilidade. O nosso objectivo não é validar, muito menos testar, esta ou aquela teoria, este ou aquele modelo conceptual, antes colocar a investigação que levamos por diante, e aquilo que dela resulta, no âmbito da enfermagem.

Acerca das relações entre a teoria e a investigação em enfermagem, Meleis sustenta que ”no passado, a investigação em enfermagem tem sido mais orientada por teorias da educação, sociologia e psicologia e menos pela teoria de enfermagem”1 _{(2005, p. 20).}

Continua, postulando que, “ as teorias de enfermagem estimulam os investigadores em enfermagem a explorar os problemas significantes no campo da enfermagem” (Ibidem), aumentando, assim, o potencial de desenvolvimento do conhecimento próprio da disciplina.

Esta constatação não significa que é de todo inadequado o uso de fundamentos e aspectos teóricos de outros domínios do conhecimento, no âmbito da investigação em enfermagem. O que se procura é estabelecer uma distinção entre a investigação realizada pelos enfermeiros e a investigação em enfermagem.

As reflexões e posições adoptadas por Meleis quanto à natureza, progresso e desenvolvimento da teoria de enfermagem funcionam como elemento transversal desta abordagem, por força do seu rigor, criatividade e profundidade. No entanto, sempre que julgamos oportuno, recorremos a outros autores como forma de enriquecer a abordagem e a problematização realizadas.

Ao discutirmos as questões que giram à volta da teoria de enfermagem, vemo-nos envolvidos em dimensões como a sua natureza e utilidade, os percursos históricos que a justificam, os seus aspectos epistemológicos, as fronteiras do(s) domínio(s) da disciplina e aquilo que têm sido os constrangimentos e as tendências do seu progresso.

A teoria de enfermagem não é algo de carácter meramente simbólico de que a enfermagem necessite para se afirmar no contexto académico; antes uma articulação sistemática e coerente de posições capazes de dirigir e focalizar, simultaneamente, a investigação e a prática. Como noutros domínios do conhecimento, a teoria de enfermagem pretende identificar, descrever, explicar e predizer a gama de fenómenos de interesse da disciplina.

A teoria de enfermagem pode ser definida como “uma articulação e uma conceptualização partilhada, desenvolvida ou descoberta, acerca de realidades que dizem respeito à enfermagem, com o propósito de descrever, explicar, predizer ou prescrever cuidados de enfermagem” (Meleis, 2005, p. 139).

A definição proposta por Meleis leva-nos para os territórios da utilidade das teorias. O objectivo central do processo de teorização em enfermagem é o desenvolvimento de conhecimento capaz de explicar e compreender a natureza dos fenómenos de interesse para a enfermagem, as relações que se estabelecem entre eles e as condições e contextos sob os quais ocorrem e se desenvolvem. Contudo, a utilidade das teorias de enfermagem não se esgota na dimensão explicativa dos fenómenos, visa, também, dada a natureza da enfermagem, o desenvolvimento de conhecimento capaz de guiar as práticas de cuidados. Assim, procuram-se “Teorias descritivas / explicativas” e “Teorias prescritivas” (Idem, p. 18 – 19) que reflictam os “... padrões das respostas humanas à saúde e à doença, ao ambiente, aos tratamentos e aos cuidados de saúde” (Idem, p. 223).

A distinção estabelecida entre os dois tipos de teorias propostos faz-se com base naquilo que Meleis designa por “componentes estruturais” das teorias de enfermagem (Idem, p. 19).

• Condição ou estado do cliente;

• Padrões de resposta às condições, situações ou eventos; • Análise dos contextos das respostas;

• Análise dos factores promotores e/ou inibidores dos contextos; As teorias prescritivas incluem como componentes estruturais:

• Definição da condição ou estado do cliente; • Terapêuticas ou intervenções de enfermagem;

• Processo de implementação das intervenções de enfermagem; • Padrões desejados dos status a atingir;

• Contexto dos status desejados / indesejados e das intervenções de enfermagem. A lógica de categorização das teorias de enfermagem que apresentamos não esgota as tipologias existentes. Meleis (Idem) expõem-nos e explora diversas formas de classificar as teorias de enfermagem. A nossa opção por esta via prende-se com a centralidade da dimensão utilitária das teorias, que aqui procuramos enfatizar.

No campo sociológico, a utilidade das teorias de enfermagem não se joga no contexto superficial do mero reconhecimento académico. Na realidade, afirma-se e decorre das obrigações sociais da profissão que, de acordo com aquilo que está estatuído no quadro que regula o seu exercício, por exemplo em Portugal, exigem o desenvolvimento de todos os esforços tendentes à prestação dos melhores cuidados de enfermagem (OE, 2003), à semelhança daquilo que ocorre noutros contextos (Evers, 2003; ICN, 2005; Winters & Ballou, 2003).

O elemento central que atravessa todas as discussões realizadas, no seio da comunidade de enfermagem, acerca da utilidade do processo de teorização em enfermagem desagua na capacidade da teoria melhorar as práticas. Já nos anos 70, 80 e inícios de 90, quando muitas discussões acerca da utilidade da teoria de enfermagem, dado o contexto histórico, se faziam em torno de questões como os desenhos curriculares (Drapper, 1990) ou a autonomia da profissão (Moody, 1990; cit. por Tolley, 1995), o assento tónico para o desenvolvimento da teorização em enfermagem era colocado no progresso das práticas (Marriner, 1986; Silva & Rothbart, 1984; Visintainer, 1986; Walker & Avant, 1988).

Daqui se infere que o potencial de desenvolvimento e crescimento do conhecimento de enfermagem exige uma relação estreita entre teoria, prática e investigação. Em 1978,

Fawcett desafiou a comunidade de enfermagem a pensar as relações entre teoria e investigação como a estrutura de dupla hélice do ADN. Uma hélice representava a teoria em espiral, desde a concepção de uma ideia até às modificações que nela ocorrem fruto da confirmação ou refutação que advém da investigação. A segunda hélice representava a cadeia em espiral da investigação, desde as perguntas de investigação, aos processos de recolha de dados e às propostas para futuras investigações. À data, Fawcett já proponha que a ligação entre as duas hélices se fizesse por via da aplicação do conhecimento, o mesmo é dizer que, nesta imagem, as pontes entre as duas cadeias são as práticas de enfermagem.

Dos parágrafos anteriores parece resultar claro que, em termos da sua natureza intrínseca, a teoria de enfermagem e, por força de razão, a própria enfermagem, é uma “ciência orientada para a prática” (Meleis, 2005, p. 94). Contudo, urge fazer a distinção entre “ciência prática” e “ciência aplicada” (Ibidem). Muitas das discussões acerca da natureza disciplinar da enfermagem têm vindo a ser feitas por via da análise das teorias e dos conhecimentos que são utilizados, quer nos percursos de investigação realizados, quer na concepção dos cuidados de enfermagem.

Uma ciência aplicada é aquela em que o conhecimento que utiliza representa um conjunto de ideias e preposições com origem noutras ciências. Neste sentido, a enfermagem entendida como ciência aplicada fundamentar-se-ia na mera utilização combinada de teorias da “... fisiologia, psicologia, sociologia e outras ciências, mas sem conhecimento próprio gerado em si mesma” (Parse, 1999, p. 1383).

Em alternativa, emerge o conceito de “Ciência de base” (Idem, p. 1384), o qual se fundamenta não na questão da aplicação do conhecimento mas, fundamentalmente, da sua geração e representação. Este conceito é relativamente novo e surge como um desafio motivador para a comunidade de enfermagem.

Neste cenário, a dimensão prática de ciência básica de enfermagem decorre da aplicação, no contexto de acção, de conhecimento próprio gerado dentro dos seus limites ou domínios – queremos mesmo dizer domínios –, e não da aplicação de conhecimento proveniente doutras disciplinas.

A enfermagem é uma disciplina orientada para a prática, o que decorre da natureza da profissão e daquilo que é o serviço que presta em termos sociais. A dimensão prática da disciplina de enfermagem exige e implica aquilo que Meleis define como “conhecimento básico” e “conhecimento aplicado” (2005, p. 95); quer isto dizer: conhecimento com potencial para promover a qualidade dos cuidados prestados aos clientes.

disciplina orientada para a prática, deve ir para além do progresso do conhecimento em si mesmo e fornecer uma base sólida que ajude a conhecer as diferentes necessidades em cuidados de enfermagem e as melhores formas de cuidar das pessoas, famílias e comunidades. Em síntese, Meleis (Ibidem) advoga que importa gerar – para aplicar – conhecimento de enfermagem em dimensões como:

• Caracterização dos clientes e das suas necessidades em cuidados;

• As formas de aumentar o bem – estar dos clientes e os seus recursos cognitivos para lidar com as suas actividades diárias;

• As formas e os meios de aumentar a capacidade dos clientes para cuidarem de si próprios e dos seus familiares, através da utilização e optimização dos recursos disponíveis e da criação / mobilização de novos recursos.

A natureza da enfermagem enquanto disciplina do conhecimento não se esgota na sua dimensão prática. Na realidade, faz todo o sentido perspectivar a enfermagem enquanto uma “ciência humana” (Idem, p. 94).

A afirmação da enfermagem enquanto ciência humana tem sido feita, com muita frequência e por muitas das suas mais conceituadas pensadoras, numa lógica de análise da filosofia das ciências, dos seus aspectos epistemológicos e com base na dicotomia entre ciências naturais e ciências humanas.

A história da enfermagem está polvilhada de factos e fundamentos filosóficos que lhe determinam o carácter humanista. Na Europa, muito em particular, a enfermagem enquanto função social remonta à tradição Greco – Romana da “Humanitas” e Judaico – Cristã da “Caritas”. O núcleo dos valores da tradição “Humanitas” é o respeito pela dignidade de cada pessoa e a liberdade individual, enquanto que os valores fundamentais da “Caritas” são a solidariedade com os doentes, os que têm fome e os sem abrigo.

A perspectiva histórica das ciências naturais remonta à Grécia clássica e a filósofos como Aristóteles. Mas a ciência, e as ciências naturais em particular, iniciaram o seu caminho de individualização nos finais do século XVII com Newton. Durante os três séculos seguintes a ênfase das ciências, ou dos domínios do conhecimento que tinham aspiração a ciência, esteve no racionalismo absoluto, na filosofia empírica / positivista e nos métodos de pesquisa experimentais. Em pleno século XX, dentro do mesmo marco filosófico, surgiram os trabalhos de Einstein que permitiram a emergência do relativismo, em que a análise de um facto nunca é absoluta e deve ser feita em relação com outros factos. Para além dos trabalhos de Einstein, descobertas nos territórios da física e da

“Teoria do Caos” vieram demonstrar que a ciência (mesmo natural ou “exacta”) procura padrões ou regularidades e não predizer sem qualquer margem de erro e com controle absoluto a realidade, o que também acabou por influenciar o rumo da ciência de enfermagem (Vincenzi, 1994).

É neste contexto pós – moderno que se assiste na enfermagem à emergência de posições alternativas à visão positivista, de que Leininger (1985) e Watson (1995) são dois dos exemplos paradigmáticos.

Leininger (op.cit.) argumentava que as experiências humanas no âmbito da saúde não podiam ser reduzidas a factos mensurados objectivamente, independentemente da sua história, cultura e contextos sociais. Watson (1981) propõe a classificação das ciências ao longo de um contínuo com dois extremos, sendo que em cada um desses extremos se situam as ciências humanas e as ciências naturais / exactas. Neste modelo, as ciências humanas eram as mais congruentes com a natureza da enfermagem, na medida em que, em termos epistemológicos, o seu grande objectivo é compreender os fenómenos humanos em contexto e não o seu controle e previsão absoluta.

Hoje em dia é consensual dentro da comunidade de enfermagem perspectivar a disciplina como uma “ciência humana” (Meleis, 2005, p. 94). As ciências humanas partilham de alguns elementos definidores que lhe traçam o carácter humanista. Holmes (1990), McWhiney (1989) e Meleis (1992) (cfr. Meleis, op. cit.) procederam à síntese dos traços identitários deste grupo de ciências.

As ciências humanas tomam por foco os seres humanos como uma realidade indivisível. A compreensão das particularidades e das partes tem por intenção o conhecimento do todo, em termos de uma concepção holística.

As ciências humanas visam a compreensão dos significados atribuídos pelos indivíduos às suas experiências de vida, o que se situa no núcleo dos propósitos teóricos deste tipo de ciências.

Pela sua natureza e objectivos que perseguem, as ciências humanas, em termos de estratégias de produção e desenvolvimento do conhecimento, valorizam metodologias que radicam na interacção com os participantes.

O alcance das generalizações realizadas nas ciências humanas é limitado por factores contextuais e históricos. No âmbito destas ciências, as generalizações representam a identificação de padrões, que visam a compreensão dos fenómenos de interesse da disciplina e não o seu controlo. Na enfermagem, a compreensão dos padrões de respostas humanas inscreve-se num movimento de produção teórica que, a partir das exemplaridades, visa a identificação de regularidades. Meleis sublinha que, “sem algum

grau de generalização não existe ciência porque todos os cientistas procuram generalizações acerca dos fenómenos recorrentes”; e continua, afirmando que “ao contrário dos filósofos, os cientistas devem assumir alguma ligação lógica entre os eventos e algum grau de predição” (2005, p. 239).

A identificação de padrões em enfermagem, na opinião de Newman (2002), “...constitui a força unificadora do conhecimento que a disciplina busca” (p. 2). Este conceito tem atravessado de forma indelével as discussões acerca do desenvolvimento da teoria de enfermagem nos últimos anos. Como sublinha Meleis, a ciência de enfermagem e as suas teorias focalizam-se no estudo dos “... padrões das respostas humanas...” (op. cit., p. 223), face aos desafios ou transições que cada ser humano vivência.

O conceito de padrão que Newman nos apresenta como central, ao perspectivar a enfermagem como ciência humana, diz respeito, por exemplo, a padrões de necessidades em cuidados ou padrões de resposta humana face aos desafios que a saúde e a doença colocam aos indivíduos. Na mesma linha, esta autora sustenta que o conceito de padrão é a base teórica em que se fundamenta, ou deveria fundamentar, todo o movimento de definição e desenvolvimento dos diagnósticos de enfermagem. Estes padrões representam conceitos abstractos, mas altamente significativos, desenvolvidos a partir da compreensão e conhecimento das experiências humanas em contexto. Sendo basilares para a enfermagem, os padrões incluem um foco central de atenção, os factores contextuais que o acompanham – o(s) ambiente(s) -, e as relações que o caracterizam. Tendem a ser altamente inclusivos – visando o todo e não o somatório das partes - e transcendem os dados e factos que lhe dão origem (Newman, op. cit.).

A dimensão humanista da ciência de enfermagem está intimamente relacionada com um aspecto central dos cuidados: a interacção da pessoa enfermeiro com a(s) pessoa(s) cliente(s). É um facto que sem interacção entre o enfermeiro e o cliente, num determinado ambiente (físico, social, político, cultural...) não existem cuidados de enfermagem.

As interacções humanas têm sido estudadas e conceptualizadas no âmbito da teoria de enfermagem como um conceito basilar, também designado por “conexão com” (Meleis, 2005, p. 97; Newman, 2002, p. 1), na medida em que são o instrumento essencial do diagnóstico e das intervenções de enfermagem (Orlando, 1961; Paterson & Zderad, 1976; King, 1981; Travelbee, 1971; Wiedenbach, 1963; cit. por Meleis, op. cit.). Esta visão retira a enfermagem, enquanto profissão e disciplina do saber, do nível atómico e coloca-a no campo das relações humanas. A “conexão ou ligação com o cliente” de que

nos falam Meleis e Newman, para ser efectiva e produtiva, tem que ir para além do mero estabelecimento de relações sociais e ser “terapêutica”. O conceito de relação terapêutica implica a intersecção dos campos fenomenológicos da pessoa - enfermeiro e da pessoa - cliente.

Por tudo isto, a enfermagem tem sido considerada como uma ciência preocupada e orientada para a compreensão e conhecimento da forma como os seres humanos lidam e vivem os desafios que as alterações nos seus estados de saúde e as transições que experimentam lhes colocam. Porque estas experiências humanas são influenciadas por aspectos históricos, políticos, sociais e culturais “... as enfermeiras estão interessadas em perceber como é que estes factores moldam as acções e reacções dos seres humanos” (Meleis, op. cit., p. 94). Isto num quadro em que se perspectiva a enfermagem enquanto uma ciência humana, com uma orientação prática, focalizada na promoção dos projectos de saúde de cada pessoa.

Considerar a enfermagem como uma “Ciência orientada para a saúde” (Idem, p. 99) leva- nos para os trabalhos e reflexões empreendidas por Nigthingale (1898) que definiu o trabalho dos enfermeiros em termos da manutenção da saúde, também através da intervenção no meio envolvente.

Indubitavelmente, o conceito de saúde constitui um dos meta – conceitos da enfermagem. Em primeiro lugar, numa lógica de oposição ao conceito de doença, o que pode ser entendido como um exercício de emancipação da medicina (Parse, 1999). A centralidade da saúde para a enfermagem é sublinhada por Meleis, com base nas reflexões realizadas nas últimas três décadas por diferentes pensadores em enfermagem. A saúde é vista por Rogers (1970) como o objectivo final dos cuidados de enfermagem, um ideal (Smith, 1981) e como um conceito meta – paradigmático por Fawcett (1995) (cfr. Meleis, op. cit., p. 99).

Na mesma linha, podemos argumentar em favor da extrema relevância do conceito de saúde para a enfermagem se tivermos em consideração aquilo que foi o movimento de emergência dos “Modelos teóricos de enfermagem” (1960 – 1980) em que, independentemente das filosofias de base, todos eles eram atravessados pelo conceito de saúde. Acresce que, nos nossos dias, a OE ao definir a sua primeira opção estratégica – Promover a defesa e melhoria contínua da qualidade dos cuidados de enfermagem – apresenta o conceito de saúde como central no enquadramento conceptual daquela opção. Assim, a saúde é definida como uma “... representação mental da condição individual, do controlo do sofrimento, do bem–estar físico e do conforto, emocional e espiritual.” (OE, 2003, p. 143).

Todavia, parece-nos oportuno colocar a questão: Qual a natureza da diferença no significado do conceito de saúde em enfermagem, relativamente às outras ciências da saúde?

A partilha do mesmo objectivo – a saúde – não esvazia de sentido o conceito de multidisciplinariedade, antes coloca a tónica na singularidade do olhar lançada sobre aquele objecto por cada uma das disciplinas da área da saúde.

Enquanto uma representação mental, a saúde reveste-se de grande dinamismo desafiando os enfermeiros a desenvolver processos capazes de ajudar os clientes a mobilizar todos os seus recursos internos e do meio envolvente, por forma a reconstruir uma representação mental do seu estado de saúde, alicerçada nas capacidades de lidar de forma eficaz com os desafios que se lhe colocam e em sentimentos de auto controlo nas transições (Meleis, 2005).

O desafio proposto pode ser entendido como um ideal que suporta as relações de cuidados, o que nos permite perspectivar a enfermagem como uma “ciência do cuidar” (Idem, p. 96).

O conceito de cuidar sempre se revestiu de grande importância para os teóricos de enfermagem. Kérouac e colaboradores (1994) falam-nos mesmo numa escola do pensamento de enfermagem designada por “Escola do cuidar”. Os expoentes máximos desta escola de pensamento são Leininger e Watson, apesar do conceito ser muito caro aos autores de referência das outras escolas de pensamento como King – “Escola da interacção” – ou Parse e Newman – “Escola do ser humano unitário”.

Frequentemente, o conceito de cuidar é apresentado na literatura de enfermagem como um ideal e imperativo moral e um traço humano, a dimensão estética e artística dos cuidados, a substância da relação de cuidados, uma intervenção de enfermagem ou um meta – conceito. Com efeito, à semelhança daquilo que faz Meleis (2005), Watson & Smith (2002) alertam-nos para estas diferentes leituras, todas elas revestidas de conteúdo e verdade, mas colocando a ênfase nos desenvolvimentos da “enfermagem