RMDE, para quê?

Pensar em RMDE, antes de tudo, implica responder a uma questão: agregar dados para quê? Como vimos na exploração teórica que fizemos acerca da problemática dos RMDE, a clarificação dos propósitos constitui o elemento-chave de qualquer modelo de agregação de dados, uma vez que os objectivos determinam os conteúdos (Goossen, 2000b). Nesta medida, ao iniciar um trabalho nesta área não podemos deixar de colocar aquela questão.

Dentro deste tema identificamos duas principais categorias de análise. Por um lado, aquilo que designamos por “Fundamentos”; e por outro, “Os propósitos do modelo”, propriamente ditos. Quer isto significar que os objectivos do modelo de agregação de dados de enfermagem têm por base um conjunto de elementos (subcategorias) que nos ajudam a explicá-los e a colocá-los em contexto.

Nas primeiras sessões realizadas com o grupo de discussão, colocamos como prioridade a problemática dos propósitos da agregação de dados. Era nossa intenção partir para este trabalho sem a influência daquilo que foram as opções feitas noutros países no desenvolvimento de RMDE. Naturalmente que, desde o início do projecto, o grupo tinha conhecimento daquilo que são as finalidades dos RMDE em uso noutros contextos.

X4 _{– A partir do momento em que soube aquilo que era o trabalho que nos ia}

ser pedido, definir um Resumo Mínimo de Dados, comecei a pesquisar sobre isso e, como é natural vi o trabalho do Goossen.

Quase que interrompe e com grande entusiasmo Y acrescenta: Acho que podemos ver aquilo que nos outros países já está feito e tentar aproveitar... Z – Meus amigos! (faz uma longa pausa para captar para si as atenções) Claro que ninguém aqui, daquilo que eu sei das pessoas que aqui estão e eu conheço, está completamente em branco sobre isto (...). Acho que também devemos olhar para aquilo que já foi feito noutros sítios, dá-nos algumas referências.

Aproveito para salientar que o grupo está reunido para discutir e explorar a temática e, por último, tomar decisões, que depois podem ou não vir a ser utilizadas... mas decisões.

Grupo discussão, Março 2003

Com esta opção procuramos que o trabalho se centrasse naquilo que “idealmente” se desejava, permitindo que os horizontes colocados não fossem ditados por nenhum plano de exterioridade ao próprio grupo, reconhecendo que um dos desafios que esta opção coloca passa pela necessária aproximação dos “modelos em uso” aos “modelos expostos”. A terminologia – “em uso” e “exposto” – deriva dos trabalhos de Argyris & Schon sobre as “teorias da acção” (1974, cit. por Basto, 1998, p. 160.) e tem vindo a ser utilizada na enfermagem na explicação dos processos de mudança experimentados nos SIE (Silva, 2001). As “teorias ou modelos em uso” significam os elementos associados a um determinado fenómeno que são traduzidos pelos comportamentos quotidianos dos indivíduos, são pouco estruturadas e mais do domínio do implícito nas acções. As “teorias ou modelos expostos” (adoptados) representam aquilo que os indivíduos sabem sobre o fenómeno e aquilo que expõem quando falam sobre o assunto, normalmente com níveis conceptuais mais estruturados que as teorias e modelos em uso (Anderson, 1997). A lógica dicotómica entre os modelos em uso de SIE e o(s) modelo(s) exposto de agregação de dados de enfermagem é um aspecto que atravessa toda a problemática retractada nesta dissertação, tendo-se começado a desenhar nas discussões a respeito da definição dos propósitos para o RMDE.

X - Na neonatologia, onde trabalho, há um predomínio muito grande de focos de atenção na área das funções, mas estão identificados já outros focos de atenção de outros domínios. O que constato, no nosso dia a dia, é que os focos de atenção de outros domínios, como o Papel parental, ainda não são, por assim dizer, muito valorizados... embora o domínio das funções seja, sem dúvida, muito importante numa UCIP. A minha preocupação é: como é que eu posso ter dados sobre um daqueles aspectos que ainda não fazem parte da documentação.

excertos utilizados ao longo da dissertação. O discurso directo utilizado resulta, no caso dos excertos das sessões do grupo de discussão, da transcrição das gravações áudio realizadas e, no caso das notas de campo, procuram ser a tradução mais fiel possível dos episódios.

Y – Eu acho isto muito importante... (silêncio) a forma como os enfermeiros pensam e, essencialmente, como documentam vai acabar por influenciar o RMDE...

Z – Desculpa interromper... eu volto a uma questão que já alguém tinha aqui levantado: será que não estamos a ser demasiado teóricos... demasiado idealista? Podemos definir uma coisa que depois... nada! Temos que pensar nisto.

T – Eu é que peço desculpa... também podemos fazer um trabalho de ir ver o que nós documentamos e dizemos: só é possível isto... querem dados, indicadores? São estes os possíveis. Não acho que seja este o caminho, às vezes não tem mal nenhum ser idealista... No meu serviço, há uns anos, era: «Bem disposto, sem queixas, passou bem o turno»... era isto os registos. Hoje deu trabalho, mas já se documentam muitas mais coisas, como alguém dizia, os registos dizem mais enfermagem. Eu acho que devemos traçar horizontes, sem medo, e com os pés assentes na terra, temos feito muitos progressos, mas isto leva tempo.

Y – Concordo, isto não é de um dia para o outro... leva muito tempo. Grupo de discussão, Abril de 2003

O extracto da discussão gerada, para além de colocar em evidência as influências que os modelos de concepção de cuidados em uso exercem sobre a qualidade dos dados documentados (aspecto que retomaremos no capítulo 5), põem em relevo o balanço do grupo entre a definição dos propósitos do modelo de agregação de dados, tendo por base aquilo que a documentação de enfermagem em uso pode gerar e aquilo que os propósitos a definir podem exigir da documentação. Julgamos que a interrogação colocada por um dos participantes sintetiza esta ideia:

“Estamos aqui para definir um RMDE possível ou aquele que nós queremos e precisamos? Podem chamar-lhe RMDE ideal”

(Grupo de discussão, Abril de 2003)

À medida que as discussões foram decorrendo, começou a ficar claro um conjunto de sínteses que nos permitiram evoluir na definição dos propósitos para o modelo de agregação de dados. Estas sínteses configuraram-se como a moldura ou enquadramento de base em que se inscrevem os propósitos definidos, uma vez que os suportam e contextualizam.

3.1.1 Fundamentos

Os propósitos consensualizados para o RMDE têm por base um conjunto de factores que foram sendo incorporados nas discussões, os quais dizem respeito a algumas das influências sofridas pelo grupo, a relação estabelecida entre o RMDE e os SIE e a problemática da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Estes fundamentos são o que sustenta, dá forma e ajuda a explicar as finalidades do modelo de agregação de dados de enfermagem.

3.1.1.1 As influências

A consciência colectiva do grupo sobre a responsabilidade pelo processo de definição das finalidades do RMDE a construir, colocou na agenda dos trabalhos a necessidade de discutir três condições: os propósitos de base dos RMDE em uso noutros contextos, o Plano Nacional de Saúde (DGS, 2003) e os Enunciados Descritivos dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, da OE (2001). A exploração destes três aspectos introduziu na linguagem Folk do grupo uma expressão que nos ajudou a traçar o início da fase produtiva do seu funcionamento: “Temos trabalho de casa” (Grupo de Discussão, Maio de 2003).

Com efeito, os participantes sugeriram que durante o mês de Abril fosse realizado o trabalho individual de análise daqueles documentos, para que a partir de Maio a discussão pudesse ter outro grau de maturação.

X – Quando estive a ver os propósitos dos RMDE que estão no livro do Goossen, e também mais qualquer coisa na Internet, achei que os propósitos eram muito genéricos e parecidos: descrever e comparar os cuidados de enfermagem. Esta questão da comparação cria-me alguns, por assim dizer, complexos... assusta-me um bocadinho. Por exemplo: o resumo Belga só tem intervenções, não tem diagnósticos e, muito menos, resultados, no fundo vamos andar a comparar quantas vezes é que foi dado banho ao doente, quanta vezes é que foram prestados cuidados à boca; quantos injectáveis é que foram administrados... não me satisfaz muito....

Y – Deixa-me pegar nisso... acho que tens toda a razão; também me pareceu que a intenção de comparar está em todos os modelos... o que até pode não ser muito problemático, mas só intervenções?!

Z – Acho que já estamos a discutir os conteúdos... não achas Filipe? Mantive-me em silêncio.

Y – Não acho que já estejamos a discutir os conteúdos... o que eu quero dizer, e acho que o X também, é que não me faz sentido um RMDE dirigido só às intervenções... de que nos interessa saber só as intervenções. Eu estive a ver os documentos da OE e concordo mais com um RMDE para a qualidade... para os resultados.

Z – Mas, lá está... temos que discutir e dizer quais são esses problemas e diagnósticos; é um trabalho que vamos ter que fazer.

Grupo de discussão, Maio 2003

A definição de um RMDE que vá para além da mera descrição e produção de informação acerca das intervenções de enfermagem, começou a constituir um tema recorrente nos discursos dos participantes. Contudo, procuramos contrastar esta ideia com alguns exemplos que iam surgindo pontualmente nas intervenções de alguns elementos.

X – Os resultados são fundamentais, mas... eu acho que não nos podemos esquecer dos aspectos que se ligam com as nossas funções interdependentes. Temos que funcionar em parceria e complementaridade...

não subordinação, quero dizer. Acho que também devemos preocupar-nos em definir, por exemplo, indicadores… dados que possam medir aquilo que é mais objectivo... aquilo que consome tempo... vale a pena pensarmos se um dos objectivos não é justificar o tempo gasto. Há actividades que no momento actual nós não temos onde registar, claro que estou a falar do meu centro de saúde, que não está no patamar, em termos de registos, dos centros de saúde de Matosinhos.

Y – Isto que o X acabou por dizer tem-me preocupado um pouco... nós temos aqui realidades diversas...

Z – Eu acho que não é por alguns sítios não estarem tão avançados em termos de SIE que devemos limitar os RMDE. Reparem que também tivemos como trabalho para casa a análise dos Padrões de qualidade da Ordem. Os padrões de qualidade orientam-se muito para os resultados em determinadas áreas... se virmos bem, facto com o qual eu concordo, os aspectos interdependentes não estão incluídos lá. Não é por aí que vai a qualidade dos cuidados de enfermagem... nós, isso já fazemos muito bem.

X – Peço desculpa (eleva um pouco o tom de voz). Não quero parecer muito duro ou um velho do Restelo. Mas, às vezes vale a pena ter a noção daquilo que se passa nalguns contextos... estou a pensar na minha realidade. Nós não estamos ao nível de muitos dos serviços dos colegas... os centros de saúde não podem ser todos balizados pela SRS de Vila Real ou Matosinhos.

Grupo discussão, Maio 2003

Da análise do excerto que se apresenta percebemos o sentido que, no plano teórico, faz a definição de um RMDE orientado para os resultados em determinados aspectos de saúde. Ao apelar às condições muito concretas e particulares do seu contexto de acção, um dos intervenientes coloca em destaque o fosso que pode existir entre os modelos em uso (sublinhe-se o plural) e o modelo em definição.

A caminho do almoço aproximo-me do X, tinha reparado que após a discussão da manhã não estava tão participativo.

X – Sabe Filipe, isto faz-me muito sentido... acho que é por aqui o caminho, mas no meu centro de saúde as coisas ainda estão um pouco atrasadas. Acredite que eu tenho muita dificuldade em obter os mapas, que são muito simples, daquelas coisas mais básicas... como os tratamentos medicalizados, os diabéticos que estão controlados. Isto de um RMDE, ou surge de uma obrigação que a ARS ou SRS coloca, ou... vai ser muito difícil. Isto exige uma mudança muito grande. É mais que começar a registar com a CIPE®... é acima de tudo começar a registar melhor. Isto vai obrigar a mudanças.

Notas de campo, Maio 2003

Os propósitos definidos para o modelo de agregação de dados surgem aqui como algo que vai ter impacte ao nível de cada uma das realidades locais, levantando questões acerca dos posicionamentos face à mudança dos enfermeiros. Silva (2001) identificou dois modelos de posicionamento dos enfermeiros face à mudança operada nos SIE em uso. O modelo I caracteriza-se por um “esperar para ver” o que, em parte, justifica que “isto de um RMDE, ou surge de uma obrigação que a ARS ou SRS coloca, ou... vai ser

muito difícil”.

O carácter normativo que deriva da afirmação do participante, como estratégia de viabilização de RMDE, está em contraste com a filosofia que emana dos Padrões de Qualidade descritos pela OE.

X – Acho que muitas pessoas, e eu cheguei a pensar assim, preferiam que a OE desse uns indicadores e dissesse: isto é qualidade. Mas se o fizesse continuava a não resolver-nos os problemas, porque a seguir iríamos estar a discutir a forma de colher os dados para os produzir ou, cada um arranjava aquilo à sua maneira. Nós precisamos de RMDE e da CIPE®, para isso mesmo. Aquilo que li do Goossen e da OE diz isto mesmo.

Y – Mas isto liga com aquilo que já foi dito atrás. Se bem entendi, o que parece que queremos com o RMDE, é um RMDE que possa de certa forma ser abrangente... não para o serviço A, B, ou C, mas que possa servir para as decisões de administração e avaliação da qualidade dos cuidados de enfermagem. Então aí interessam mais os (…) resultado, do que o processo,... Isso disse logo no início... Mas se nós quisermos incluir tudo no RMDE... não sei até que ponto isso podia entrar tudo num RMDE... O próprio nome diz tudo – Resumo – é uma parte, talvez aquela que diga mais a qualidade dos cuidados de enfermagem. Foi isso que retirei das leituras que fiz.

Z – A OE não fala deste ou daquele problema ou diagnóstico, nós temos a possibilidade de escolher... também não fala num número mínimo de áreas. Acho que isto nos ajuda a, como diz a Y, escolher em cada local, em cada centro saúde, em cada serviço quais são os aspectos... tudo dentro dos mesmos objectivos ou finalidades.

Grupo de discussão, Junho de 2003

As decisões tomadas a respeito dos propósitos para o modelo de agregação de dados, pela relação que guardam com a sua estrutura substantiva, por um lado, e o consenso gerado em torno da necessidade de informação para a promoção da qualidade, por outro, implicam uma discussão profunda sobre o conjunto das dimensões dos cuidados que dizem, com propriedade, a qualidade do exercício profissional dos enfermeiros.

Assim, os Padrões de Qualidade dos cuidados de enfermagem da OE são colocados como algo que alarga os horizontes e desafia à criatividade em diferentes escalas, o que obriga a que a definição dos propósitos e, por força de razão, dos conteúdos de um RMDE sejam suficientemente abrangentes. Isto porque:

X – Claro que me faz sentido informação para a qualidade em cada um dos serviços, mas enquanto gestora de uma unidade de cuidados sinto a necessidade de ter informação que os meus pares, que não são enfermeiros, compreendam aquilo que se refere à enfermagem. Temos que ter estas duas visões. Eu penso num RMDE assim.

Grupo de discussão, Maio de 2003

A intervenção deste participante traduz a necessidade da construção de pontes entre a informação agregada relativamente aos cuidados de enfermagem e a demais informação

disponível nas bases de dados da saúde. Na realidade, este foi um aspecto que o grupo de discussão tomou como primordial nos seus trabalhos e decisões.

Na mesma linha, o Plano Nacional de Saúde (DGS, 2003) foi outro dos elementos-chave das influências que o grupo de discussão incorporou nos seus trabalhos. A preocupação com a discussão deste documento revela um sentido que está para além do círculo restrito da enfermagem e dos enfermeiros. Desta forma, a discussão acerca da definição de um RMDE é colocada no quadro das “... novas orientações estratégicas para o sector da saúde (...) com um horizonte de 10 anos...” (p. 1).

X – O PNS assume que um dos problemas da qualidade é a falta de indicadores de resultado, o que, de alguma forma vem dar força àquela posição de querermos um RMDE, fundamentalmente para os resultados. Acho que isto é muito importante.

Y – Se repararmos, o próprio PNS toca em coisas que tem muito a ver, desculpem eu puxar a brasa à minha sardinha (Enfermeira Especialista em Saúde Comunitária), como a mudança de estilos de vida, o acompanhamento das grávidas e dos doentes crónicos, o problema dos cuidados continuados e paliativos. Acho que o RMDE tem que dar resposta a estes aspectos... isto tem muito a ver com enfermagem.

Reparo que a análise do PNS gera grande entusiasmo nos participantes, em particular naqueles que são provenientes dos CS, as discussões que se fazem a seu respeito são muito intensas, talvez porque: “... isto tem muito a ver com enfermagem”.

Em conclusão, podemos dizer que as influências de fundo que estiveram presentes no processo de definição dos propósitos para o modelo de agregação de dados de enfermagem, foram os Padrões de Qualidade dos cuidados de enfermagem da OE e o PNS. A análise das finalidades associadas aos RMDE em uso internacionalmente serviram de ponto de partida e marco de início de todo o trajecto que aqui discutimos. 3.1.1.2 O recurso informação

Os Padrões de Qualidade dos cuidados de enfermagem da OE constituíram um marco estruturante dos fundamentos dos propósitos do modelo de agregação de dados, o que colocou a problemática da melhoria da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros no centro da discussão.

X – Se no meu serviço detectar uma dificuldade em diagnosticar o risco de aspiração, temos que desenvolver acções para habilitar os colegas a desempenhar melhor essa função. Se nós tivermos dados, que de forma objectiva, que nos digam o quanto nós estamos a ser capazes de identificar as pessoas em risco de aspiração, ou a percentagem de doentes que aprenderam a trocar o saco de colostomia... e se estes resultados forem fracos, então temos que melhorar, em primeiro lugar essas áreas, e manter as outras em que já estamos bem como as úlceras de pressão. O RMDE deve servir, em primeiro lugar, para isto... é aquilo que a OE diz e eu concordo plenamente.

Y – Quem é que não concorda com isso? O problema é ter os dados... se nós conseguirmos isso, acho que já é muito bom. Precisamos de ir tendo esse tipo de informação, por exemplo de 3 em 3 meses, para podermos analisar grandes quantidades de dados. Este não é um trabalho para se fazer todos os dias. Os indicadores que podemos produzir não são indicadores de um doente, mas de grandes quantidades de doentes. Todos os dias, cada um de nós procura fazer bem as coisas... e temos consciência, cada um, do que estamos a fazer por cada doente... agora com dados... muito dados objectivos... isso é mais complicado.

Grupo de discussão, Julho de 2003

A promoção e melhoria da qualidade, tendo por base informação acerca dos resultados obtidos com os cuidados de enfermagem, a partir de RMDE, tem sido destacada por vários autores (Coenen & Schonemen, 1995; Delaney & Moorhead, 1995; Blewitt & Jones, 1996; Ozbolt, 1998; Goossen, 2000 b) e pelas organizações profissionais de enfermagem. No âmbito do nosso estudo, a viabilização de um modelo de agregação de dados, capaz de fornecer informação para os programas locais de promoção e melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros, representa a pedra basilar dos propósitos definidos para o RMDE.

A simultaneidade entre a produção e o consumo dos cuidados de enfermagem exige estratégias de produção e análise de indicadores de nível macroscópico (i. e: relativos a grupos de clientes ou populações) (Leprohon, 2001, p. 137), numa lógica sistemática, regular e retrospectiva, capaz de promover desenvolvimentos futuros da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros. Neste enquadramento, a documentação de enfermagem, os SIE e os RMDE são colocados num contexto estratégico em que a informação é um recurso capaz de acrescentar valor às práticas.

3.1.1.3 O RMDE: parte dos SIE