3 O DIREITO À SAÚDE NO BRASIL ANTES DA CONSTITUIÇÃO CIDADÃ DE
3.5 DOS MOVIMENTOS SANITARISTAS E SOCIAIS QUE
CONSTITUIÇÃO DE 1988
Ainda durante a ditadura militar, alguns setores da sociedade agem nos bastidores sociais, não apenas como forma de resistência à ideologia instaurada pela ditadura, mas como forma de subsistência de algumas práticas profissionais e sociais necessárias e imprescindíveis à população. Uma dessas resistências será encontrada nos seios de alguns cursos de medicina, oferecidos pelo sistema público de ensino. A história registra que nos Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) - especialmente de algumas universidades públicas -, através da disciplina de medicina preventiva, surge a organização do movimento sanitário, que conciliando a produção do conhecimento científico à prática, terminou por se envolver e contribuir com as demais organizações sociais nas suas lutas pela abertura política
193 Eis um retrato das fraudes perpetradas pelos prestadores: “Os baixos preços pagos pelos serviços médico- hospitalares e a demora na transferência das verbas do INPS para as entidades conveniadas determinaram a fragilidade desse sistema de atendimento á população. Enquanto o governo reduzia ou atrasava os recursos para a rede conveniada, hospital e clínicas aumentavam as fraudes para receber aquilo a que tinham direito, e muito mais” (Claudio Bertolli Filho, História da saúde pública no Brasil, p. 55).
194 “A definição do termo "indicador", do ponto de vista científico, varia pouco de um autor para outro. Em geral, os pesquisadores consideram que os indicadores constituem parâmetros quantificados ou qualitativos que servem para detalhar se os objetivos de uma proposta estão sendo bem conduzidos (avaliação de processo) ou foram alcançados (avaliação de resultados). Como uma espécie de sinalizadores da realidade, a maioria dos indicadores dá ênfase ao sentido de medida e balizamento de processos de construção da realidade ou de elaboração de investigações avaliativas”. (Maria Cecília de Souza Minayo, Construção de indicadores qualitativos para avaliação de mudanças, p. 84)
do Brasil e da sua redemocratização195. É inegável a contribuição que o movimento sanitário ofertou ao movimento social de resistência à ideologia militar, na medida em que suas ações eram confundidas com a mera atuação acadêmica, ao tempo que suas práticas difundiam uma nova concepção de saúde pública nas comunidades atendidas pelos programas de extensão universitária196. Mais que isso, a grande importância desses grupos de atuação se dava na transformação das condições sanitárias da população brasileira, seu padrão de morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida dos grupos atendidos197.
Também é destacada a contribuição que o movimento sanitário deu à concepção de saúde pública, afastando-a da mera oferta de ações e serviços individuais (como vinha se dando ao longo da história brasileira), e passando a conceituar o processo de saúde e doença em torno de suas determinantes estruturais198.
195 Giovani Gurgel Aciole (A saúde no Brasil: cartografia do público e do privado, p. 190-191) bem descreveu as diretrizes, metas e objetivos do movimento sanitário brasileiro: “Em síntese, podemos assinalar a existência das âncoras que davam suporte e direção ao movimento de reforma sanitária, que podem ser assim resumidos: a) uma intenção reformadora do setor Saúde, principalmente em busca de um outro agir, talvez ancorado em outra racionalidade, que rompesse as práticas dicotômicas entre o prevenir e o curar, entre o assistir a doença e o promover a saúde; b) uma intenção reformadora do Estado, na direção democratizante e de ampliação da porosidade deste em responder às demandas e aos reclamos da sociedade na busca de seus direitos sociais, considerados sob o prisma de constituintes de cidadania; c) ênfase na organização de um sistema que considerava o Estado como prestador e como o elemento que melhor representava o reconhecimento e a garantia efetivadora do que é público, ou seja, do interesse coletivo; d) aposta de mudança na prática de gestão e de concepção do Estado que o tinha colocado como elemento de classe a serviço de capturar parte do interesse público e transferir seu usufruto e apropriação em interesse privado; e) centralidade da questão democrática, que se bifurca em dupla intenção: de um lado, o aprimoramento institucional consolidando permeabilidade às políticas públicas pela participação popular e coletivização das instâncias decisórias; de outro, a busca de amplo acesso e assistência qualificada à saúde da totalidade social brasileira, elevada à condição de direito de cidadania; f) qualificação matriciada pela adoção da integralidade na assistência, que tanto pode ser interpretada e traduzida na integração institucional de todos os serviços e ações das várias esferas de governo, como na organização da assistência que rompesse a visão fragmentária e especializada que fatia a assistência ao usuários em procedimentos médico-centrados, e não no atendimento às necessidades de saúde”.
196 “Atuando sob forte pressão do regime autoritário, o movimento sanitário caracterizou-se, gradualmente, como uma força política construída a partir da articulação de uma série de propostas contestatórias ao regime. Nesses primeiros anos do movimento sanitário, a ocupação dos espaços institucionais caracterizou-se pela busca do exercício e da operacionalização de diretrizes transformadoras do sistema de saúde” (BRASIL, Sistema Único de Saúde, 2007, p. 28)
197 Cf. Claudio Bertolli Filho, História da saúde pública no Brasil, p. 185. “Alguns desses projetos tornaram-se modelos de serviços oferecidos pelo sistema de saúde. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princípios, mais tarde, servirão para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass) propunha a ‘interiorização das ações de saúde’ e teve como sua área privilegiada a região Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornou-se viável por haver contado, a partir de certo momento, com o apoio de Secretários de Saúde e da própria Previdência Social” (BRASIL, ibid, 2007, p. 28)
Ademais, ainda durante o processo de democratização do país, muitos sanitaristas passaram a ocupar postos estratégicos de gestão estatal da saúde pública, o que terminou por contribuir para a disseminação dessa nova concepção de saúde pública e para criar as bases políticas para a reforma sanitária brasileira que adviria com a Constituição brasileira de 1988.
Além da contribuição oferecida pelos Departamentos de Medicina Preventiva das faculdades de medicina, outra grande contribuição para a construção de um nova concepção de saúde pública no Brasil adveio do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES)199 - formado por intelectuais e pesquisadores da área da saúde, estudantes de medicina, médicos sanitaristas, sindicalistas e integrantes dos movimentos sociais – e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO).
Como decorrência lógica desse momento histórico, de reabertura do país à democracia, bem assim do ressurgimento dos movimentos sociais organizados e, principalmente, diante das bases político-filosóficas construídas pelos que se dedicavam à saúde pública (DMPs, CEBES, ABRASCO, entre outros), foi sendo constituída uma pauta de reivindicações para o setor saúde, incluindo a necessidade de reconhecimento da saúde como um direito de cidadania e um dever do Estado200. Eis aqui o nascedouro da concepção de saúde como direito de cidadania, em nosso país, que vingará no texto constitucional alguns anos depois.
Em 1978, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), reúnem 134 países-membros na I Conferência Internacional sobre a Atenção Primária à Saúde, ocorrida em Alma-Ata (atual Cazaquistão). Fruto dessa conferência, a OMS publicou, em 1979, a Declaração de Alma-Ata, na qual exsurge a
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“O CEBES, como passa a ser mais conhecido, constituir-se-á num espaço divulgador da concepção de democrática como valor e articulador das posições político-ideológicas presentes no movimento. É lançada uma revista, a Saúde em Debate, a partir do último trimestre de 1975, em São Paulo, por um grupo de jovens sanitaristas recém-saídos dos cursos de formação que, a partir desta década, logo se disseminariam pelo País inteiro.” (Giovani Gurgel Aciole, A saúde no Brasil: cartografia do público e do privado, p. 187)
reafirmação de ser a saúde um dos direitos fundamentais do homem201 (o qual deve ser concretizada por meio de políticas governamentais) e de que a saúde deve ser vista de modo intersetorial (tanto no plano interno, quanto no plano externo), razão pela qual fora afirmado que “todos os países devem cooperar, num espírito de comunidade e serviço, para assegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma vez que a consecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamente todos os outros países”202.
O lema da Conferência de Alma-Ata era SAÚDE BÁSICA PARA TODOS OS POVOS, e a meta fixada para que tal fim fosse alcançado seria até o ano 2000. Passados mais de 10 (dez) anos do prazo final estabelecido pela OMS, ainda temos países que ainda não conseguiram atingir essa meta, inicialmente pela diversidade de interpretações dadas pelos países-membros (e outras organizações internacionais relacionadas à temática) acerca do termo “saúde básica” - seja para restringir sua abrangência, seja para focar suas ações em menor escala e para determinados segmentos da sociedade – e, também, por entraves políticos, especialmente no que diz respeito a interesse de grupos econômicos que se opuseram às orientações da referida declaração203.
È nesse contexto político interno e externo que as pressões sociais por uma reformulação no sistema de saúde tomam corpo, a ponto de o governo brasileiro ter designado uma coordenação interministerial para a elaboração de um projeto de reordenamento do setor, inicialmente designado de Pró-Saúde (nome dado a sua primeira versão), chegando ao final
201 No item I da Declaração de Alma-Ata há o reconhecimento, expresso, do direito à saúde como direito fundamental do homem: “I) A Conferência enfatiza que a saúde - estado de completo bem- estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde”. Disponível em:
http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf. Acesso em 22 set 2011.
202 Item IX da Declaração de Alma-Ata. Disponível em: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-
Ata.pdf. Acesso em 22 set 2011.
203 Segundo Gustavo Corrêa Matta (A organização mundial de saúde: do controle de epidemias à luta pela hegemonia, p. 381-382), “o não cumprimento das metas propostas em Alma-Ata não foi resultante da incapacidade gerencial da OMS em monitorar o processo, estimular pactos e apoiar e orientar os países em ações estratégicas, mas, sim, da complexidade da conjuntura política e econômica da década de 1980 e da incompetência dos sistemas nacionais de saúde em conduzir, adaptar e aplicar as orientações de Alma-Ata”.
como Prev-Saúde, o qual incorporava não apenas as metas traçadas na Conferência de Alma- Ata, mas também absorvia algumas experiências de saúde pública com esse novo viés, implantado pelo movimento sanitário brasileiro, como se depreende das características abaixo traçadas:
Na sua primeira versão, o Prev-Saúde apresentava-se, aparentemente, como um plano que, inspirado em programas de atenção primária, como os projetos de Sobradinho, MOC e Piass, tinha como seus pressupostos básicos a hierarquização das formas de atendimento por níveis de complexidade, fossem de origem pública ou privada, e a regionalização do atendimento por áreas e populações definidas. Contudo, não passava de uma proposta de investimento no nível primário de atenção, que não tocava significativamente na rede hospitalar privada204.
Apesar de o Prev-Saúde não ter sido efetivamente concretizado, mas serviu como fórum de discussão para algumas propostas alternativas advindas do movimento social que contestação o modelo de sistema público de saúde, adotado pelo Brasil. Entre estas questões estavam o apelo à democratização da saúde pública, a necessária participação popular na condução desse sistema, a universalização e descentralização dos serviços de saúde, bem assim uma definição clara e expressa do caráter público que deveria ser adotado pelo governo brasileiro frente ao sistema de saúde.
O processo de amadurecimento social das questões de saúde pública também ganha força com a implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), que nada mais eram de que convênios firmados entre os entes federativos – inicialmente foram assinados convênios entre a União e os Estados, posteriormente vários Municípios também aderiram a esse tipo de instrumento -, nos quais eram pactuadas ações que fortalecessem e ampliassem a rede básica ambulatorial, assumindo a União a obrigação de repassar recursos financeiros e orientações técnicas, cabendo aos Estados e Municípios a execução dessas políticas, com prestação de contas dos recursos empregados e executados. As Ações Integradas de Saúde (AIS), na forma
como concebidas e executadas, servem como indicativos para o surgimento da ideia de descentralização e municipalização dos serviços de saúde205, que viria a ser absorvido pelo constituinte brasileiro de 1987.
Porém, todo esse processo de construção de um novo modelo de sistema de saúde para o Brasil desemboca na preparação e realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorrida entre os dias 17 a 21 de março de 1986, em Brasília/DF, conclave que reuniu mais de 4.000 participantes entre representantes e técnicos das três esferas de Governo, além de pesquisadores, estudiosos, professores e alunos advindos do movimento de reforma sanitária, líderes sindicais e representantes da sociedade civil organizada, entre outros.
A VIII Conferência Nacional de Saúde se constitui num marco fundamental da história da saúde pública brasileira, seja pelo fato de ter sido um encontro para onde convergiram as reivindicações, em torno das necessárias e urgentes reformas no sistema público de saúde – reivindicações estas desatendidas e amordaçadas durante os governos militares -, mas, principalmente, pelo fato de possibilitar a centralização das experiências, dos estudos e das propostas de solução para os problemas, acumulados pelos diversos atores sociais que passaram a se dedicar ao tema da saúde no Brasil, ao longo da sua história política206.
As conclusões da VIII Conferência Nacional de Saúde foram encaminhadas à comissão de elaboração do novo texto da Constituição brasileira, servindo de base para as discussões travadas ao longo da Assembleia Nacional Constituinte. Entre as principais
205 Corroborando essas ideias: “Apesar de todos os problemas em sua implementação, as AIS significaram avanços consistentes no fortalecimento da rede básica ambulatorial, na contração de recursos humanos, na articulação com os serviços públicos municipais, na revisão do papel dos serviços privados e, em alguns casos, na participação da população na gestão dos serviços.” (BRASIL, Sistema Único de Saúde, 2007, p. 30)
206 “Este evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma plataforma e de estratégias do ‘movimento pela democratização da saúde em toda sua história’ (BRASIL, Sistema Único de Saúde, 2007, p. 30)
sugestões estavam: a) o reconhecimento e a adoção de um conceito amplo de saúde207, bem assim da noção do direito à saúde208, enquanto conquista social, ou seja, com o reconhecimento da saúde como direito de cidadania; b) como decorrência, a necessidade de uma reformulação mais profunda do sistema nacional de saúde, incluindo nesse caso a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional209; c) a criação de um sistema único de saúde, sob um novo paradigma institucional, separando saúde de previdência, por meio de uma ampla reforma sanitária; e d) a constituição de um novo sistema de financiamento para o setor saúde, com recursos de diversas áreas sociais, além de criação de percentuais mínimos sobre as receitas públicas para fins de investimentos na saúde, sem falar na necessidade de criação de fundos de saúde nos diferentes níveis, geridos conjuntamente com a participação colegiada de membros do setor público e da sociedade organizada.
Mais o simples fato do relatório da VIII Conferência Nacional de Saúde ter delineado o novo sistema público de saúde brasileiro não significou que o texto constitucional não tenha recebido todos os influxos e adaptações dos blocos formados pelos constituintes que faziam a defesa do sistema privado de saúde. Daí se poder afirmar que as vitórias obtidas pelo movimento de reforma sanitária – bem assim dos participantes da VIII Conferência Nacional
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Segundo o Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde, “Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida” (BRASIL, Relatório final da VIII conferencia nacional de saúde, p. 4)
208 Eis os parâmetros traçados para o reconhecimento do direito à saúde como direito de cidadania: Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade.Esse direito não se materializa, simplesmente pela sua formalização no texto constitucional. Há, simultaneamente, necessidade do Estado assumir explicitamente uma política de saúde consequente e integrada às demais políticas econômicas e sociais, assegurando os meios que permitam efetivá-las. Entre outras condições, isso será garantido mediante o controle do processo de formulação, gestão e avaliação das políticas sociais e econômicas pela população. (BRASIL, Relatório final da VIII conferência nacional de saúde, p. 4)
209 Nesse contexto: “O ambiente constitucional era de forte rejeição à centralização imposta pelo regime militar (1964-1985). Por isso, associou-se descentralização com democratização e ampliaram-se os direitos sociais da cidadania, integrando, sob o conceito de seguridade social, a proteção dos direitos individuais (previdência) à proteção dos direitos coletivos (saúde e assistência social)” (BRASIL, 2009b, p. 18)
de Saúde - se tornaram visíveis com a expressa previsão no texto constitucional dos seguintes direitos e garantias: o reconhecimento da saúde enquanto direito fundamental social e estabelecimento de garantias para a sua efetivação; a saúde como integrante da seguridade social, em igualdade de condições com a previdência e a assistência social; a criação do Sistema Único de Saúde, com ações e serviços públicos prestados por uma rede regionalizada e hierarquizada, com base nos princípios da descentralização, atendimento integral e participação da comunidade; financiamento com recursos advindos de várias fontes orçamentárias, desde os orçamentos da seguridade social advindos da União, Estados, Municípios e Distrito Federal – com estabelecimento de percentuais mínimos pré-definidos para cada um dos entes federativos -, bem assim por meio de outras fontes que tiverem relação com a questão da saúde; cobertura tanto para as ações preventivas como os serviços e prestações assistenciais à saúde dos cidadãos.
Nessa mesma linha, o êxito do programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS) - implantado pelo Decreto Federal nº 94.657, de 20/7/1987 – em alguns Estados da federação, também representou marco significativo para a sedimentação dos princípios fundantes do novel modelo de sistema de saúde pública que viria a ser explicitado na Carta Constitucional de 1988.
Com a vigência do SUDS houve um avanço significativo no que diz respeito à unificação operacional das três esferas de governo, na medida em que as ações e serviços de saúde passaram a ser prestadas diretamente pelos Estados, devendo Estes coordenar o processo de municipalização desses serviços, o que fora iniciado ainda quando da efetivação do SUDS e se estenderia já com a criação do SUS, após a promulgação da Constituição cidadã de 1988. Ademais, o princípio da universalização de acesso ao sistema público de saúde já transparecia no SUDS, eis que a ideia principal era de que os recursos federais devessem ser empregados para viabilizar o acesso de toda a população brasileira aos serviços
e ações de saúde, independentemente de serem ou não contribuintes do sistema previdenciário pátrio.
É clarividente que a Carta Constitucional brasileira de 1988 fez uma opção por um modelo de saúde pública voltada para as necessidades da população, consolidando a saúde como direito fundamental de cidadania, construído sob a base da democracia participativa, com ênfase na integração entre saúde coletiva e prestação de ações e serviços assistenciais a