Efeito da fonte sonora e do acoplador utilizado na mensuração da

A RECD no adulto deveria ser em torno de zero, pois o volume da orelha externa seria semelhante ao acoplador de 2cc. No entanto, não é isso que os estudos mostram, pois a orelha possui uma impedância que é diferente para cada indivíduo e não está prevista no acoplador. O que geralmente se observa é que a RECD para freqüências mais agudas é maior, pois a impedância do acoplador de 2cc decresce nessa situação (Munro, 2005).

Bagatto et al (2005) discutiram a influência da fonte sonora utilizada na mensuração da RECD. Foram pesquisados 15 adultos, sendo que a RECD foi medida com seis fontes sonoras diferentes: fone ER3A (10-ohm), ER3A (50- ohm), ER5A, RE770, AASI com filtro no gancho, AASI sem filtro no gancho. Foram utilizados: o equipamento Fonix 6500, o acoplador HA2 e o molde do paciente, com comprimento de 35mm e 45mm. A medida com AASI foi realizada de forma acoplada com a FM, eliminando o efeito do campo livre, e a RECD foi calculada para cada fonte sonora e comparada com o fone de inserção ER3A e o acoplador HA2, considerado este como padrão de referência. Os resultados mostraram diferenças na RECD entre os moldes de 35mm e 45mm, tendo maior variabilidade em 45mm em todos as fontes

sonoras. A maior diferença relativa foi em 200Hz, com o AASI com filtro, com valores de aproximadamente 8 dB menores que para o fone ER3A. Para as outras comparações, a diferença foi menor que 5dB, tanto para 35mm como para 45mm. Portanto, os autores concluem que a variação do comprimento do molde e a fonte sonora utilizada afetam a mensuração da RECD.

Outro estudo também mostrou que a RECD não é independente do fone de inserção utilizado em sua medida. Munro e Salesburg (2002) mediram a RECD em 18 adultos com dois tipos de fones diferentes disponíveis no Audioscan RM 500: ER3A e RE 770. A medida foi realizada com três tipos diferentes de moldes: oliva de espuma, molde do tipo concha em acrílico com comprimento de 25mm, concha em acrílico com comprimento de 35 a 45 mm. Os autores observaram diferença significante entre os achados da RECD obtida com os dois diferentes tipos de fones. A RECD medida com o RE770 foi maior com os três tipos de moldes. As RECDs obtidas com a oliva de espuma e o molde de 25mm foram mais próximas entre os dois fones testados, mas ainda assim as diferenças foram consideradas significantes.

Munro e Toal (2005) realizaram a mensuração da RECD de três formas: com o fone de inserção, seguindo a proposta de Moodie et al (1994), e em campo livre com dois AASIs, sendo um linear e outro com compressão WDRC. O estudo foi realizado com 18 adultos sem alterações de orelha média. Os procedimentos foram realizados duas vezes, a fim de avaliar a variabilidade do teste-reteste. O equipamento utilizado foi o Audioscan RM500, em um intervalo de freqüências de 0,2 a 6kHz, com um som de entrada de 55dBNPS. Os acopladores de 2cc foram: HA1 e HA2.

A avaliação mostrou-se muito confiável, pois a variabilidade dos testes foi menor que 1dB para todas as freqüências. Apesar dos valores serem parecidos, houve diferença estatisticamente significante entre as medidas com as três fontes sonoras, assim como do acoplador HA1 (não considera o molde do paciente) para o HA2 (considera o molde do paciente). Portanto, trata-se de uma medida que sofre influências da fonte sonora utilizada na mensuração e do sistema de acoplamento. A RECD medida com AASI não linear foi maior do que com fone de inserção, principalmente em freqüências médias. Porém, com

AASI linear e HA1 os resultados foram próximos ao fone de inserção. A média da diferença entre o fone de inserção e o AASI não linear foi de 6dB para HA1 e 11dB para HA2, e com AASI linear foi de 4dB para HA1 e 6dB para HA2. Dessa forma, os autores concluem que o AASI pode ser usado na medição do RECD desde que seja utilizado um AASI linear, pois nessa situação não houve diferenças clínicas significantes quando comparadas à medida realizada com o fone de inserção, e também recomendam o acoplador HA1, pois nessa situação a diferença foi menor em relação ao fone de inserção.

Seewald et al (2005) consideraram a existência de diferenças entre as fontes sonoras utilizadas na medida da RECD, porém advertiram que essa diferença pode não ser clinicamente significativa, pois ela está em torno de 5dB nos estudos realizados por Moodie et al (1994) e Munro e Toal (2005). No entanto, ressaltaram que, na medida com AASI, deve-se ter cuidado com o método de calibração, além de se medir o efeito da posição do microfone de referência. Todos esses cuidados são necessários se a medida for realizada em campo livre. Nessa situação, devemos acrescentar todas as variáveis que esse tipo de mensuração pode sofrer: movimentação da criança, posicionamento do microfone de referência, posicionamento da criança na mesma posição da calibração e possibilidade de ocorrência de retroalimentação, ainda que inaudível.

Munro e Millward (2006) mediram a RECD com cinco diferentes tipos de fonte sonora: fone de inserção e em campo livre com quatro modelos diferentes de AASIs (US80, Diva, Phonak PP-SC2 e Phonak 211). Também foi mensurada a REAR com cada modelo de AASI, a fim de comparar a resposta medida com a prevista pelo acoplador acrescido da RECD medida com fone de inserção. As medidas foram realizadas em 18 adultos ouvintes, com molde do tipo concha em acrílico, e comparadas com o acoplador HA1 e HA2. Ao comparar a REAR medida com a prevista, não foi encontrada diferença significante com os AASIs US80 e Phonak PP-SC2. Os autores também compararam os valores da RECD encontrados com o fone de inserção com os quatro modelos de AASIs. Na comparação entre as médias dos valores, utilizando-se a análise de variância ANOVA, encontraram diferenças significantes entre as cinco fontes sonoras, tanto para o acoplador HA1 como

para o HA2. No entanto, os valores entre as fontes sonoras utilizadas são mais próximos no acoplador HA1 que considera o molde do sujeito. A explicação para que tenha ocorrido essa maior discrepância entre os valores da RECD com o HA2 estaria na diferença da trajetória do som no comprimento e calibre encontrados entre o tubo do molde até a orelha e no tubo do acoplador até o HA2. Essa diferença pode alterar a freqüência ressoante em cada sistema de acoplamento.

De uma forma geral, os estudos têm mostrado que a RECD é dependente da impedância da orelha, do sistema de acoplamento e da fonte sonora utilizada na mensuração. Os autores citados acima também ressaltaram a importância em realizar esse tipo de estudo com crianças, pois, nelas, o MAE é menor e a impedância acústica deverá ser maior, o que proporcionaria maior diferença entre as médias das RECDs mensuradas com diferentes fontes sonoras, além de ser mais difícil a mensuração em campo livre. Mesmo com adultos em situação de prática clínica e não de laboratório de pesquisa, há grande dificuldade com as medidas em campo livre, como a movimentação e posicionamento do microfone de referência (Munro e Toal 2005; Bagatto et al 2005; Seewald et al 2005; Munro e Millward, 2006).

A maior implicação clínica da RECD é para a população pediátrica, sendo que, se houvesse uma maneira de reduzir a poucos decibéls a diferença entre as RECDs medidas com fone de inserção ou AASI, isso certamente facilitaria a prática clínica (Munro e Millward, 2006).

Já que a RECD parece ser uma medida que sofre influências da fonte sonora utilizada na mensuração, seja ela o fone de inserção (Munro e Salisburg, 2002) ou o AASI (Munro e Toal, 2005), a sugestão de Munro (2005) é que seja mensurada com o AASI do próprio paciente.

3. MATERIAL E MÉTODO Este trabalho insere-se na linha de pesquisa “Dispositivos eletrônicos e intervenção”, do grupo de pesquisa AUDIÇÃO NA CRIANÇA, que tem como objetivo estudar procedimentos e protocolos para dispositivos eletrônicos e terapêutica de crianças com distúrbios auditivos congênitos e/ou adquiridos durante os primeiros anos de vida, sendo que as atividades desenvolvidas por esse grupo são voltadas para o desenvolvimento psicossocial e de linguagem e para as conseqüências neurofisiológicas da privação sensorial auditiva na infância.

3.1 - Local da Pesquisa

O presente estudo foi desenvolvido no Centro Audição na Criança (CeAC- DERDIC/PUCSP) cujo objetivo é proporcionar às crianças deficientes auditivas e suas famílias condições que favoreçam o desenvolvimento da linguagem oral. A intervenção terapêutica e o diagnóstico audiológico são realizados de forma conjunta e cada etapa tem seu papel no resultado final do processo da (re) habilitação.

3.2 - Desenho da Pesquisa

O desenho do presente estudo foi constituído a partir de um modelo experimental, prospectivo e analítico.

3.3 Sujeitos

Foram avaliadas todas as crianças agendadas para indicação e acompanhamento do AASI que satisfizeram os seguintes critérios de seleção:

1) Função da orelha média normal no dia da avaliação. Foi considerada curva timpanométrica do tipo A, quando a pressão da orelha média

estava entre +50 e - 50daPa e compliância entre +0.3 e +1,5ml medidos com sonda de 1000 Hz nos bebês com menores de cinco meses de idade e sonda de 226 Hz para os bebês com idade igual ou superior a cinco meses (Kie et al, 2003).

2) Ausência de cerúmen identificada à otoscopia.

3) Molde auricular do tipo concha em silicone, com pré-moldagem realizada há no máximo um mês. O tubo padrão utilizado tinha diâmetro de 2mm.

4) Assinatura dos pais ou responsáveis no termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia, processo nº 0009/2005, conforme mostra o anexo 1.

Foram avaliados 25 bebês com idade entre 3 a 24 meses, totalizando 48 orelhas, pois em dois sujeitos uma das orelhas não se enquadrou nos critérios de seleção. Dois bebês participaram da amostra duas vezes como sujeitos distintos, considerando um intervalo de três meses entre a primeira e a segunda mensuração.

Os sujeitos foram divididos em dois grupos conforme mostra a tabela 7 logo abaixo:

Tabela 7 – Divisão dos sujeitos em relação à idade e orelha testada

Sujeitos Orelha Direita Orelha Esquerda

0-12 meses 12 11 12

13-24 meses 13 13 12

Total 25 24 24

Todos eles eram portadores de deficiência auditiva e faziam uso do AASI ou estavam em processo de indicação do mesmo. Considerou-se a idade da criança na data do procedimento. Foi adotada a idade gestacional de 37 semanas para considerar o bebê a termo, seguindo a recomendação da Organização Mundial da Saúde de 2000. No caso dos bebês prematuros foi corrigida a idade a

partir da idade gestacional do cartão do berçário. Nenhuma criança avaliada apresentava algum sinal de síndrome ou mal formação física aparente.

3.4 - Material

Foram utilizados os seguintes equipamentos:

A. Para investigação da orelha média: - Otoscópio – Mini Heine 2000

- Imitanciômetro – Interacustics AT235H B. Para mensuração da RECD

- Analisador de AASI FONIX FP 35 hearing aid analyzer- Frye - Fone de inserção ER3A

- Acoplador HA2 2cc

- Um AASI, aqui chamado de AASI teste, com amplificação linear em uma faixa de freqüência entre 280 a 5600Hz, de acordo com o fabricante. Apresenta ganho máximo de 64dB e saída máxima de 126dB. O AASI era verificado em acoplador de 2cc antes do início de cada sessão.

3.5 - Procedimentos

3.5.1 Mensuração da RECD:

• Foram utilizados dois métodos distintos de mensuração da RECD: a medida com o fone de inserção proposta por Moodie et al 1994 e a medida em campo livre com um AASI proposta por Westwood e Bamford, em 1995.

• As freqüências analisadas foram àquelas comuns aos dois procedimentos, sendo elas: 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000Hz.

• Todas as medidas foram realizadas em sala tratada acusticamente.

• O bebê permaneceu sentado no colo de um adulto, em sono leve ou mantendo-se tranqüilo durante as medidas, pois a movimentação, choro ou vocalizações poderia comprometer a validade do procedimento (Sinclair et al, 1996).

• As medidas da RECD foram obtidas para cada sujeito em ambas as orelhas, conforme os critérios de inclusão; apenas foram realizadas em uma das orelhas quando, por algum motivo, não foi possível testar ambas. Os procedimentos foram realizados duas vezes segundo cada método de mensuração da RECD (fone de inserção e campo livre com AASI), a fim de avaliar a variabilidade do teste- reteste. O microfone sonda foi retirado do MAE e recolocado totalmente a cada medida.

• A seqüência na realização das medidas foi estabelecida de forma aleatória. Foram sorteadas a orelha e o método para início do teste. A replicação de cada teste foi realizada em seguida a primeira medida.

• Uma nova sonda do microfone foi utilizada para cada bebê.

• Foi colocado o microfone sonda no MAE a uma profundidade de 4 a 5mm além da ponta do molde da criança. A posição da sonda foi mantida constante em todas as medidas (Beauchaine, 2001).

• Foi confeccionada uma faixa de velcro para manter o microfone sonda e o microfone de referência, durante as mensurações, numa posição fixa na cabeça do bebê.

A - RECD Medida com Fone de Inserção:

1º passo:

• Posicionamento na sala

O bebê foi posicionado de forma a permanecer sentado no colo da mãe, sem a preocupação do avaliador quanto à posição da cabeça do bebê, como mostra a figura 2.

Figura 2 – Esquema da Sala para mensuração da RECD com fone de inserção

Posicionamento na sala para Mensuração da RECD com fone de inserção:

Fonix 35 Mesa Criança Mãe Examinador 2º passo:

• Calibração do fone de inserção no acoplador HA2

O fone de inserção e o microfone de referência foram introduzidos no acoplador HA2, como mostra a figura 3. O estímulo utilizado para calibração foi o padrão do equipamento, que já registra os valores em dB NPS encontrados para o acoplador de 2cc.

Figura 3 – Posicionamento do fone de inserção e microfone de referência no acopladoe HA2 para a calibração

Microfone de referência Fone de inserção 3º passo:

Para realizá-la, foi conectado o fone de inserção ao tubo do molde da criança e o microfone sonda fixado na faixa de velcro e posicionado no MAE, como mostra a figura 4.

Figura 4 – Posicionamento do fone de inserção e microfone sonda na mensuração da RECD

Uma varredura de tons puros de 60dBNPS foi emitida pelo fone de ins

resposta previamente obtida no acoplador foi então subtraída utomati

iferença é a RECD do bebê que é registrada em gráfico de intensidade por eqüência, como mostra a figura 5.

Figura 5 – Registro da RECD medida com fone de inserção no Phonix FP35 erção e o NPS gerado no MAE do bebê foi registrado pelo microfone sonda. A

a camente da resposta medida na orelha, sendo o resultado dessa d

fr

B- RECD medida em campo livre com AASI

1º passo:

• Posicionamento na sala de acordo com a orelha a ser testada

Para a medida realizada em campo livre com AASI, o bebê foi posicionado de forma a permanecer sentado no colo da mãe e com a cabeça a

5º azimuth e 30 cm da caixa de som do equipamento (Phonix FP-35) como mostra as figuras 6, mensuração pa

orelha esquerd

ra orelha direita e figura 7, para a.

Figura 6 – Esquema da Sala para Mensuração em campo livre para orelha direita Fig )45º Criança Mesa Fonix 35 30cm Mãe Alto falante Examinador

Posicionamento da sala para Mensuração em campo livre com AASI na Orelha Direita

ura 7 - Esquema da Sala para Mensuração com AASI para orelha esquerda

)45º

Fonix 35

2º passo: • Calibração

A função da calibração do campo livre é controlar o sinal acústico em um onto específico do espaço, de modo que a sua amplitude permaneça onstante e no nível desejado, ao longo de toda a faixa de freqüência. Já o ropósito da calibração do microfone sonda é torná-lo acusticamente invisível, e forma que a medida seja registrada como se o próprio microfone fosse parte o MAE (Couto, Costa e Almeida, 2003).

o da pressão modificada seguindo instruções do manual. O microfone de referência é posicionado próximo ao pavilhão auricular e o microfone sonda no MAE da criança. Durante o mesmo procedimento o equipamento calibra o campo livre e os microfones sonda e de referência.

3º passo: p c p d n

A calibração do campo livre, do microfone sonda e microfone de referência foi realizada para cada orelha testada, antes da mensuração in situ.

O método de calibração utilizado foi

Criança

Mesa

30cm

Mãe

Examinador

Posicionamento da sala para Mensuração em campo livre com AASI na Orelha Esquerda

Alto falante

• Medida do AASI no acoplador de 2cc

Foi posicionado o AASI no acoplador de 2cc (HA2), com o microfone sonda próximo ao microfone do AASI, como mostra a figura 8.

Figura 8 – Mensuração da curva de saída do AASI no acoplador de 2cc

O equipamento apresentou uma varredura de tons modulados de 60dB ao AASI teste. Foi medido, então, o NPS correspondente, configurando uma curva de saída para o estímulo apresentado, como mostra a figura 9.

O estímulo utilizado foi o tom modulado, chamado de “normal” pelos fabricantes do equipamento, sendo este o estímulo sugerido pelo manual do equipamento para avaliar AASIs lineares.

lha do bebê:

posicionados na cabeça do bebê, como mostra a figura 9.

O microfone sonda e o molde, juntamente com o AASI teste, foram, crofone de referência foi colocado mo recomendado por Feigin (1990),

Figura 10 – Posição do AASI, microfone sonda e de referência no bebê para mensuração da RECD em campo livre com AASI

4º passo:

• Mensuração da curva de saída na ore

O microfone sonda e o de referência foram fixados na faixa de velcro

então, colocados na orelha do bebê. O mi próximo ao microfone do AASI teste co como mostra a figura 10.

Foi apresentado em campo livre, uma varredura de tons modulados de 0dB NPS igual àquela utilizada no acoplador de 2cc, e traçou-se a curva de saída do AASI teste in situ (REAR), como mostra a figura 11.

Figura 11 – Registro da curva de saída medida na orelha do bebê

5º passo:

• Calculo da RECD

Como foi utilizado o AASI, as medidas obtidas no acoplador e in situ (REAR) foram registradas no equipamento como curva de saída. Assim, o cálculo

RECD = REAR – Curva de saída obtida no acoplador de 2cc

da RECD não foi feito automaticamente pelo equipamento e sim executado manualmente, subtraindo-se o valor da curva de saída obtida in situ (REAR) da curva obtida no acoplador de 2cc.