AMPLIFICAÇÃO SONORA EM BEBÊS:
MENSURAÇÃO DA DIFERENÇA INDIVIDUAL ENTRE
A ORELHA E O ACOPLADOR DE 2cc (RECD)
Mestrado em Fonoaudiologia
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
FERNANDA MARCON DO AMARAL CAMPOS
AMPLIFICAÇÃO SONORA EM BEBÊS:
MENSURAÇÃO DA DIFERENÇA INDIVIDUAL ENTRE
A ORELHA E O ACOPLADOR DE 2cc (RECD)
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para a obtenção do título de MESTRE em Fonoaudiologia, sob a orientação da Profa Dra Maria Angelina Nardi de Souza Martinez.
Campos, Fernanda Marcon do Amaral
Amplificação sonora em bebês: mensuração da diferença individual entre a orelha e o acoplador de 2cc (RECD)/ Fernanda Marcon do Amaral Campos-- São Paulo, 2006.
xvii,
Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia.
Título em inglês: Pediatric Amplification: the real ear to coupler difference measures in infants (RECD).
1. Amplificação sonora. 122f.
Pontifícia Universidade Católica
Programa de Estudos Pós Graduados em Fonoaudiologia
FERNANDA MARCON DO AMARAL CAMPOS
AMPLIFICAÇÃO SONORA EM BEBÊS: MENSURAÇÃO DA DIFERNÇA INDIVIDUAL ENTRE A ORELHA E O ACOPLADOR DE 2cc (RECD)
Presidente da banca: Profª Drª
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª
Profª Drª Profª Drª
Dedico....
Ao Jemerson:
Meu amor, meu marido, meu amigo, meu companheiro fiel de todas as horas.
Gostaria de agradecer todo o carinho, apoio, paciência e compreensão que teve comigo nesses dois anos. O seu incentivo e a sua coragem foram determinantes para que eu encarasse mais esse desafio em minha vida. Com a sua ajuda, essa conquista tornou-se possível e muito mais prazerosa.
Agradeço a Deus por você estar ao meu lado em todos os momentos dessa caminhada: fazendo tabelas, melhorando os gráficos, compreendendo minha ausência e me dando força pra continuar.
Você faz diferença em minha vida!
Agradecimento Especial:
À Profª Drª Angelina Nardi de Souza Martinez:
Obrigada por me conduzir com tanta sabedoria e delicadeza por um dos caminhos mais bonitos em que já percorri em minha vida. As dificuldades e alegrias que encontrei nesse percurso me tornaram uma pessoa mais madura e preparada para enfrentar novos desafios.
Nesses dois anos tive a privilégio de ser guiada por uma profissional competente, de grande conhecimento acadêmico e científico, mas, sobretudo por um ser humano maravilhoso, que tive maior oportunidade em conhecer e estar mais próxima. Vou sentir muita falta das nossas conversas na Castelo Branco!
Agradecimentos
À Deus por ter me oferecido essa grande oportunidade de amadurecimento e crescimento em minha vida, e neste momento, por desfrutar da sensação do dever cumprido.
À Profª Drª Beatriz C. A. Caiuby Novaes por ter me acompanhado desde o início do projeto até agora, no momento da defesa. Suas contribuições em meu percurso foram muito valiosas, tanto na prática clínica como na científica. Obrigada por ter ampliado meus conhecimentos sobre o fazer ciência. Foi um imenso prazer, privilégio e grande aprendizado estar com você nesse período!
À Profª Drª Kátia de Almeida pelas observações e sugestões que fez no exame de qualificação, permitindo um melhor direcionamento do trabalho.
À Profª Drª Beatriz C.A. Mendes pela oportunidade de acompanhá-la no estágio docente, pela contribuição no exame de qualificação e por todo o incentivo.
À DERDIC – Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação da PUC-SP e ao CeAC – Centro da Audição na Criança, pela oportunidade de aprendizado e pela autorização concedida para a realização do estudo.
À APADAS pelo incentivo para que eu realizasse o mestrado e por toda disponibilidade em que conciliou meus horários para que fosse possível cumprir todos os compromissos exigidos pelo curso.
Aos bebês e as famílias que autorizaram a participação nesse estudo.
Aos meus pais, Fernando e Cristina, que sempre me ensinaram a dar muito valor ao estudo e a ser uma pessoa responsável e disciplinada. Esses ensinamentos foram decisivos para que eu chegasse até aqui. Obrigada por tudo que vivi e pelo que sou hoje.
As crianças mais lindas: Lívia, Enzo, Ricieri e Pietra e meu bebê pela alegria que vocês têm em viver.
A toda minha família que me apoiou nessa batalha. Muito Obrigada!
Às amigas Aline, Mônica por compartilhar todos os momentos vividos no mestrado com vocês. Obrigada pelo carinho e amizade!
Às amigas Aline Pessoa, Paty e Bruna pelo novo vigor que deram ao grupo ao ingressarem no mestrado com tanta vontade e novos projetos.
À amiga Gerissa pelo apoio e por tanto me ajudar na coleta.
Às amigas Talita, Carol e Renata Figeuiredo pela grande amizade que encontrei em vocês. Nesse período pude participar de forma muito intensa e gostosa essa amizade. Obrigada pelo incentivo e disponibilidade em que me ajudaram na coleta e durante todo o tempo. Tive ótimos momentos ao lado de pessoas tão especiais! Nunca me esquecerei disso!
À família APADAS por me agüentar e dividir comigo minhas alegrias e dificuldades que essa trajetória proporciona. Não tenho palavras pra vocês!
As secretárias, Ângela e Andréia, pela disponibilidade em alterar minha agenda sempre que surgia um compromisso inesperado das minhas disciplinas da PUC.
À CAPES pela bolsa de estudos concedida.
À Kátia pela ajuda no agendamento dos bebês na coleta.
Ao João, funcionário da biblioteca da DERDIC, pela ajuda na busca de textos.
À Carmem S. André pelo trabalho estatístico.
À Fga. Cláudia Perrota pela revisão do português.
RESUMO
ABSTRACT
Lista de Figuras
Figura 1 – Confiabilidade das medidas da RECD no teste e no reteste, segundo os autores citados anteriormente ... 37 Figura 2 – Esquema da Sala para mensuração da RECD com fone de inserção:58 Figura 3 – Posicionamento do fone de inserção e microfone de referência no acopladoe HA2 para a calibração: ... 59 Figura 4 – Posicionamento do fone de inserção e microfone sonda na mensuração da RECD: ... 59 Figura 5 – Registro da RECD medida com fone de inserção no Phonix FP35: . 60
Figura 6 – Esquema da Sala para Mensuração em campo livre para orelha
Lista de Tabelas
Lista de Abreviaturas
AASI – Aparelho de amplificação sonora individual AAA- American Academy of Audiology
ABA- Academia Brasileira de Audiologia
ASHA - American Speech Language Hearing Association dBNA – dB nível de audição
DSL [i/o] - Desired Sensation Level [input / output] - Nível Desejado de Sensação [entrada/saída]
EAT - Equivalent adult threshold FM – Freqüência modulada GM – Gabinete do ministério MAE – meato acústico externo
MCL – most comfortable level – intensidade mais confortável MS – Ministério da Saúde
NPS - nível de pressão sonora
PEAEst - potencial evocado auditivo de estado estável
PEATE-FE - potencial evocado auditivo de tronco encefálico-freqüência específica
REAR – real ear aided response – resposta com AASI na orelha
RECD – Real ear to coupler difference – diferença individual entre a orelha e o acoplador de 2cc
REDD - real ear difference dial – diferença entre o valor do dial e a resposta na orelha
REAG – real ear aided gain – ganho com AASI na orelha REIG - real ear insertion gain
SAS – Secretaria de atenção auditiva
UCL – unconfortable level - nível de desconforto
VRA - Visual Reinforcement Audiometry – audiometria de reforço visual
Sumário
Lista de Figuras... xii
Lista de Tabelas ... xiv
Lista de Abreviaturas... xvi
INTRODUÇÃO ...1
1. OBJETIVO...6
2. REVISÃO DE LITERATURA ...7
2.1 - Indicação do AASI em crianças ...7
2.1.1 - Particularidades da avaliação audiológica na população pediátrica para indicação do AASI em ...7
2.1.2 - Seleção do AASI em crianças...9
2.1.3 - Verificação do AASI em crianças: ...18
2.2 - Mensuração com microfone sonda na criança...23
2.2.1 - Colocação do microfone sonda...25
2.2.2 Tipos de estímulos ...26
2.3 - Características de transformação acústica da orelha externa em crianças...27
2.4 - RECD (Diferença Individual entre a orelha e o acoplador de 2cc) ...32
2.4.1- Recomendações de uso da RECD ...33
2.4.2 - Confiabilidade da RECD ...34
2.4.3 Validade da RECD ...38
2.4.4 Variabilidade intersujeitos na RECD ...40
2.4.5 - Valores estimados da RECD na população pediátrica...42
2.4.6 Correlação entre orelhas na RECD...43
2.4.7 Fatores que podem interferir na mensuração da RECD ...44
2.4.8 Conseqüências da RECD na prescrição de ganho e saída...46
2.4.9 Métodos de Mensuração da RECD...47
2.4.10 Efeito da fonte sonora e do acoplador utilizado na mensuração da RECD...50
3. MATERIAL E MÉTODO ...54
3.1 - Local da Pesquisa...54
3.2 - Desenho da Pesquisa ...54
3.3 Sujeitos...54
3.4 - Material ...56
3.5 - Procedimentos ...56
3.5.1 Mensuração da RECD: ...56
3.6 Análise dos dados ...66
3.6.1 Comparação entre os valores da RECD obtidos em campo livre com AASI e com Fone de inserção: ...66
3.6.2 Estudo da confiabilidade da mensuração com fone de inserção e em campo livre com AASI:...67
3.6.4 Efeito da faixa etária na RECD; ...68
3.6.5 Estudo da variabilidade das medidas da RECD obtidas pelo fone de inserção e em campo livre com AASI: ...68
3.6.6 Comparação entre orelhas: ...69
4. RESULTADOS ...69
4.1 Estudo da confiabilidade das medidas da RECD com fone de inserção e em campo livre com AASI: ...69
4.1.1 Variação entre o teste e o reteste na mensuração da RECD:...69
4.1.2 Comparação das variâncias da RECD na medida obtida com o fone de inserção e em campo livre com AASI: ...73
4.1.3 Diagrama de dispersão do teste e do reteste nos dois métodos de mensuração da RECD: ...74
4.1.4 Análise do coeficiente de correlação intraclasse nas medidas da RECD:...78
4.2 Comparação entre a medida da RECD realizada em campo livre com AASI e com o fone de inserção:...79
4.3 - Comparação entre as medidas da RECD com fone de inserção e em campo livre com AASI com valores do banco de dados do DSL 4.1 e DSL 5.0: ...81
4.4 Efeito da faixa etária na RECD...85
4.5 - Estudo da variabilidade das medidas da RECD obtidas com fone de inserção e em campo livre com AASI intersujeitos: ...86
4.6 - Comparação entre as orelhas direita e esquerda na mensuração realizada com o fone de inserção e em campo livre com AASI: ...87
5. DISCUSSÃO ...88
5.1 Estudo da confiabilidade das medidas da RECD com fone de inserção e em campo livre com AASI: ...88
5.2 Comparação entre a medida da RECD realizada em campo livre com AASI e com o fone de inserção:...93
5.3 Comparação entre os valores da RECD obtidos com fone de inserção e em campo livre com AASI com os valores do banco de dados do DSL 4.1 e DSL 5.0: ...98
5.4 Efeito da faixa etária na RECD...98
5.5 - Estudo da variabilidade das medidas da RECD obtidas pelo fone de inserção e em campo livre com AASI intersujeitos: ...99
5.6 - Comparação entre as orelhas direita e esquerda na mensuração realizada com o fone de inserção e em campo livre com AASI: ...99
6.CONCLUSÃO...101
7.ANEXOS ...104
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho compartilha a preocupação atual de pesquisadores em todo o mundo com a busca de evidências científicas que fundamentem a elaboração e aplicação clínica de protocolos para adaptação de amplificação sonora de forma adequada ao bebê, considerando suas particularidades de desenvolvimento.
O tema tem especial relevância na Área da Audiologia Brasileira, pois objetiva fornecer subsídios para a implementação da atual Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, instituída pelo Ministério da Saúde por meio da portaria GM/MS nº 2073 de 28 de setembro de 2004. Essa nova política garante a promoção da saúde auditiva, a prevenção da deficiência auditiva e a intervenção em todos os níveis de atenção à saúde, por intermédio de equipe multiprofissional e interdisciplinar, utilizando-se métodos e técnicas terapêuticas específicas. Dessa forma, as etapas da intervenção audiológica devem funcionar interligadas: a triagem, o diagnóstico, a indicação do aparelho de amplificação sonora individual (AASI) e a (re) habilitação auditiva, garantindo um melhor atendimento à população.
A partir do momento em que se conseguiu assegurar o acesso aos dispositivos eletrônicos para audição e o processo terapêutico fonoaudiológico aos deficientes auditivos, todos os esforços para a realização do diagnóstico audiológico o mais cedo possível, como a triagem auditiva neonatal, ganham uma importância ainda maior na clínica fonoaudiológica com as crianças, já que a portaria do SUS cria condições que favorecem o desenvolvimento da linguagem das crianças deficientes auditivas, objetivo primordial de toda ação de atenção à saúde auditiva.
como evidência científica para a recomendação do Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, 2000) de que as avaliações médica e audiológica devem concluir o diagnóstico até os três meses e que todo bebê com deficiência auditiva confirmada deve iniciar a intervenção terapêutica com amplificação sonora adequada antes dos seis meses de idade. O sucesso da intervenção precoce mostrado pelas autoras levou os profissionais da área a um maior empenho no processo da triagem, do diagnóstico audiológico e da (re)habilitação auditiva.
O fato de as crianças estarem chegando cada vez mais cedo aos programas de diagnóstico e intervenção afetou a rotina da clínica fonoaudiológica, e os profissionais da área depararam-se com uma população que não era habitual em sua prática. Com isso, inicialmente, os procedimentos utilizados na indicação/ adaptação do AASI com os adultos e crianças maiores passaram a ser utilizados com os bebês; porém, nessa perspectiva de trabalho, nem sempre é levado em conta que esta população possui características próprias e está em constante desenvolvimento, dentro de um processo maturacional que ocorre rapidamente (Bamford et al, 2002).
Os bebês apresentam diversas particularidades em relação ao restante da população e isso, necessariamente, modifica o processo de indicação do AASI. Além das necessidades lingüísticas diferirem dos adultos, os bebês apresentam diferenças anatômicas importantes no meato acústico externo (MAE), o que pode levar a diferentes medidas in situ quando comparadas ao acoplador de 2cc e à orelha do adulto. O volume entre a ponta do molde e a membrana timpânica é muito pequeno no bebê, gerando um nível de pressão sonora (NPS) muito maior (Moodie et al, 1994).
O avanço científico e tecnológico tem permitido conduzir com maior precisão e segurança esse processo. Para tanto, tem sido amplamente recomendados, para as crianças, o método prescritivo Desired Sensation Level [input/output] (DSL [i/o])1 e a mensuração da diferença individual entre a orelha e o acoplador de 2cc (RECD)2 (American Academy of Audiology, 2003).
Em 1993, Seewald et al desenvolveram o método prescritivo DSL que é destinado a crianças, pois considera que as necessidades psicoacústicas delas são bem distintas daquelas dos adultos, visto que precisavam desenvolver a função auditiva e a linguagem. O diferencial da fórmula é considerar não só o limiar tonal, mas também o tamanho do MAE, o campo dinâmico de audição e o som de entrada que se quer privilegiar, ou seja, o espectro acústico dos sons da fala.
Em 1994, Moodie et al propuseram a mensuração da RECD, que é a
diferença, em função da freqüência, entre o NPS medido no MAE e no
acoplador de 2cc para uma mesma energia sonora. Essa medida tem o objetivo de adequar a amplificação levando em consideração efeitos produzidos pela cabeça, pavilhão auricular, tronco e, principalmente, a ressonância do MAE, aspectos que não estão presentes nas mensurações realizadas nos acopladores. Devido ao rápido crescimento do bebê, a ressonância da orelha externa varia e, como conseqüência disso, a resposta de freqüência também é alterada. O uso da mensuração da RECD na indicação do AASI em crianças pequenas e bebês possibilita um ajuste mais adequado da resposta de freqüência.
As versões 4.1 e 5.0 do DSL possuem um banco de dados com valores médios da medida da RECD. A variação em função da idade no DSL [i/o] 4.1 é anual e no DSL 5.0m [i/o] é semestral.
A recomendação é que a medida da RECD seja realizada, preferencialmente, de forma individual, para cada bebê. Isso porque, ao fazer uso dos valores da RECD do banco de dados do software DSL [i/o] 4.1 ou 5.0, não temos como saber se estamos correndo o risco de uma sub ou super
1
Desired Sensation Level [input / output]: Nível Desejado de Sensação [entrada/saída]
2
amplificação no caso das crianças muito pequenas, já que a literatura (Bagatto et al, 2002) mostra uma grande variação intersujeitos. Porém, se a medida não for possível de ser realizada, pode-se utilizar esse banco que contém uma média da população que auxiliará em um primeiro momento na prescrição da amplificação (Scolie et al, 2005).
A medida da RECD afeta diretamente a prescrição de ganho e saída para cada indivíduo. Considerando que a prescrição é o ponto de partida do processo de indicação do AASI, se o valor da RECD estiver equivocado, estaremos invalidando todas as avaliações seguintes, pois já estaremos cometendo um erro na primeira etapa que servirá de base para realizarmos a verificação e validação do processo de seleção do AASI, podendo comprometer os resultados da percepção de todos os sons de fala. Portanto, é de extrema importância que utilizemos uma mensuração da RECD que seja confiável e fidedigna.
A RECD tem sido amplamente estudada na literatura científica, sendo recomendada pelo Pediatric Working Group of Amplification3 em 1996, pela Academia Americana de Audiologia (AAA)4 em 2003, pelas Portarias MS/SAS 587 e 589, que regulamentam a Política de Saúde Auditiva no Brasil (2004), pela Academia Brasileira de Audiologia (2004), entre outros.
O presente estudo aborda, então, os diferentes métodos de mensuração da RECD na clínica com bebês. Como se trata de uma população que poderá referir muito pouco sobre a amplificação sonora fornecida, o cuidado deve ser redobrado no processo de seleção das curvas de ganho e saída do AASI. Diferenças que podem parecer insignificantes, de alguns decibéis, em um MAE muito pequeno pode gerar elevado NPS. Na amplificação sonora em crianças a precisão é, pois, de extrema importância, já que não podemos ter uma subamplificação. A percepção da fala deve ser garantida, a fim de possibilitar o desenvolvimento da linguagem oral. Por outro lado, a superamplificação também é indesejada, pois não podemos causar o desconforto ou até mesmo
3
Pediatric Working Group of Amplification – Grupo de Trabalho da Amplificação Sonora Pediátrica
4
uma perda adicional da audição, ou ainda a distorção dos sons de fala da conversação normal, devido a uma compressão desnecessária.
1. 1 Objetivo
Analisar a RECD medida em bebês, comparando os dois métodos de mensuração utilizados: fone de inserção e campo livre com AASI.
Objetivos específicos
• Analisar comparativamente os valores da RECD, verificando a
confiabilidade e reprodutibilidade de cada método de mensuração;
• Correlacionar os valores obtidos da RECD com os disponíveis no
banco de dados do DSL [i/o] 4.1 e DSL m [i/o] 5.0;
• Analisar os valores da RECD quanto às orelhas direita e esquerda e quanto à idade.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 - Indicação do AASI em crianças
2.1.1 - Particularidades da avaliação audiológica na população pediátrica para indicação do AASI
Como ocorre com os adultos, o processo de seleção do AASI em crianças inicia-se na avaliação audiológica, passando a seguir pelas etapas de seleção, verificação e validação(Pediatric Working Group, 1996; AAA, 2003).
Porém, a população pediátrica, que tem chegado cada vez mais cedo para o trabalho fonoaudiológico, apresenta características próprias que precisam ser consideradas no processo de indicação da amplificação sonora, como o cuidado na obtenção dos limiares audiométricos (Gravel, 2002), diferenças anatômicas do MAE (Feigin et al, 1989; Moodie et al, 1994; Seewald et al, 1996) e necessidades lingüísticas e psicoacústicas distintas daquelas dos adultos (Beauchaine e Donaght, 1996).
Diante disso, cabe aos fonoaudiólogos estabelecerem com precisão o grau e tipo de perda auditiva de cada orelha, utilizando para isso exames otoacústicos, eletrofisiológicos e comportamentais, que trazem informações sobre a integridade da via auditiva e, assim, auxiliam no poder de decisão sobre o uso do AASI em bebês muito pequenos (Gravel, 2002).
Para Gravel (2000), o Visual Reinforcement Audiometry 5(VRA) é uma técnica válida e confiável na obtenção dos limiares audiométricos em crianças pequenas, porém, ela deve ser aplicada seguindo um protocolo e controlando as respostas fornecidas com falsos positivos, para assim garantirmos uma melhor confiabilidade no teste.
O VRA é, de fato, uma avaliação muito útil para determinar o limiar audiométrico dos bebês, que será usado para prescrever a amplificação sonora desejada, pois o método prescritivo baseia-se nesses valores para estimar o ganho e a saída necessária à criança (Seewald et al, 1996).
5
É também de fundamental importância, como ressaltou Sirimanna (2001), que o audiograma do bebê esteja completo no momento da indicação do AASI, a fim de facilitar a melhor prescrição para os sons da fala, já que, com
o avanço tecnológico desse dispositivo, o sinal de fala é priorizado na
amplificação sonora.
Porém, a técnica do VRA pode ser aplicada em bebês a partir dos 5 meses de idade, pois é necessário que apresentem um grau de desenvolvimento neuropsicomotor que permita coordenar visão e audição (Versolatto, 2005).
Também por esse motivo, outro exame recomendado na literatura, e que deve estar concluído antes do início do processo de indicação do AASI em bebês, é o potencial evocado auditivo de tronco encefálico-freqüência específica (PEATE-FE). Esse exame é possível de ser realizado nos primeiros meses de vida, antes de uma audiometria, fornecendo o audiograma eletrofisiológico que servirá como base na prescrição de ganho e saída (Littman et al, 2002).
Porém, de acordo com Martinez (2004), a obtenção do audiograma eletrofisiológico por meio do PEATE-FE e do potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEst) não diminui a importância da aplicação de uma técnica de avaliação audiológica comportamental, que permite ao fonoaudiólogo avaliar as possibilidades de atenção e reconhecimento auditivo do bebê, fornecendo informações a respeito da maturação do sistema auditivo central. E para isso o fonoaudiólogo não necessita de equipamentos sofisticados, mas sim de capacitação e conhecimento sobre o desenvolvimento cognitivo e neuropsicomotor.
Nessa medida, é imprescindível que o fonoaudiólogo não só adote uma bateria de testes na avaliação audiológica, como analise conjuntamente os resultados até chegar a um diagnóstico final (Gravel, 2002).
fone de inserção representarão melhor o NPS que chega ao MAE do bebê. É preferível, ainda, que se utilize o molde do bebê com o fone de inserção no VRA, pois assim já se estaria considerando as características do MAE na presença do molde, o que geraria, com maior precisão, o NPS que chega à membrana timpânica.
Como o MAE das crianças difere dos adultos em relação ao comprimento, volume e impedância, temos, como efeito disso, um aumento significante do NPS que chega à membrana timpânica das crianças para o mesmo som de entrada, em comparação aos adultos, que adotamos como valor de referência para o acoplador de 2cc (Feigin et al, 1989; Moodie et al, 1994; Seewald et al, 1996). Então, o cuidado com diferenças entre os MAE deve ser tomado tanto na obtenção dos limiares audiométricos como na indicação do AASI (Gravel, 2000).
A primeira demonstração da diferença entre as medidas na orelha e no acoplador de 2cc (RECD) entre adultos e crianças foi demonstrada pelo Boys Town National Research Hospital (Feigin et al,1989).
2.1.2 - Seleção do AASI em crianças
A seleção do AASI consiste na prescrição de ganho e saída, baseada no audiograma e também na escolha das características eletroacústicas desejadas. Dessa forma, poderá ser feita de modo a atender com mais eficiência a prescrição fornecida pelo método prescritivo utilizado. Como a prescrição será diretamente afetada pelo audiograma e pela RECD, a recomendação é de que seja, preferencialmente, medida para cada caso. Nessa etapa é de fundamental importância que se utilize a RECD a fim de compensar as características individuais do MAE da criança e atender às necessidades específicas de cada uma delas (AAA, 2003).
que permita ajustes na amplificação conforme a idade e necessidade da criança (Almeida e Santos, 2003).
Para Ling (1989), o profissional que atua na seleção dos AASIs em crianças precisa ter conhecimento em quatro áreas: características físicas e eletroacústicas do AASI; acústica dos sons da fala; utilização dos métodos para determinação dos limiares auditivos; verificação se o AASI selecionado está possibilitando que os sons da fala sejam audíveis.
Atualmente, já foram publicadas muitas recomendações de diferentes sociedades científicas internacionais e nacionais indicando que a população pediátrica necessita de cuidados especiais no processo de indicação do AASI, pois, como já ressaltamos, o tamanho do MAE é menor, gerando um nível de pressão sonora maior que nos adultos. Há, ainda, a necessidade de desenvolver a linguagem, portanto a prescrição de ganho e saída deve ser diferente (Pediatric Workin Group, 1996; AAA, 2003; Academia Brasileira de Audiologia, 2004).
Esse consenso a respeito das diferenças na indicação do AASI entre crianças e adultos vem de um longo processo de evolução no decorrer da história da amplificação sonora, que se iniciou com a população adulta (Seewald, 2005).
Na década de 40, Cahart propôs o método comparativo para seleção dos AASIs, o qual era baseado na audibilidade de tons puros (ganho funcional), discriminação de fala no silêncio e ruído e a tolerância para sons intensos. Pequenas diferenças no desempenho do indivíduo nesses testes justificavam a indicação de um AASI em relação aos demais (Cahart, 1946).
O método baseado nas características eletroacústicas do AASI foi proposto por Erber, em 1977; porém, as medidas comportamentais continuaram a ser amplamente utilizadas. Então, em 1978, Ling introduziu o conceito da “banana da fala” no ganho funcional e mais tarde propôs a avaliação do AASI também pelo teste de detecção dos cinco sons: /a/, /i/, /u/, /s/, / / (Ling, 1989).
Segundo Feigin et al (1989), na década de 80, alguns estudos começaram a mostrar que o NPS que chegava ao MAE dos bebês era maior que nos adultos, e, baseando-se nisso, os clínicos começaram a limitar a saída máxima para evitar a superamplificação. Porém, esse procedimento pode atenuar a sensação de intensidade da fala, e isso também pode resultar em distorção do sinal. Os autores ainda ressaltaram a necessidade de cuidados com a distorção em casos de perda auditiva severa ou profunda, devido à combinação do ganho elevado com redução da saturação do AASI.
Conforme a tecnologia foi se desenvolvendo, ao final da década de 80, os AASIs foram aumentando sua qualidade e diferenciando-se, havendo a necessidade do uso da abordagem prescritiva, para assim ser possível comparar diferentes AASIs e possibilidades de regulagens.
Foi, então, na década de 80 que começaram a surgir os primeiros métodos prescritivos: NAL-R, POGO e DSL (Menegotto e Iorio, 2003).
Já em 1985, Seewald et al ressaltavam a importância do avanço tecnológico de versões mais sofisticadas dos computadores, como forma de possibilitar maior ênfase na amplificação do espectro de fala. Esse avanço também favoreceria a seleção das características de respostas de ganho e saída do AASI.
tornarem desconfortáveis. Geralmente, estes últimos são limitados por um controle de saída máxima que funciona como corte de picos ou compressão (Seewald, 1991).
No final da década de 80, surgiu então o microfone sonda, e foi possível realizar medidas na orelha, tornando a seleção e a verificação do AASI mais precisas. Dessa forma, a prescrição das características eletroacústicas de ganho, resposta de freqüência e saída pôde ser alcançada (Mueller, 2001).
Na década de 90, houve um maior conhecimento dos fenômenos fisiológicos da audição, bem como das perdas neurossensoriais, mudando o modo de pensar sobre a amplificação desejada para aqueles indivíduos que apresentavam algum tipo de perda auditiva. Notou-se a necessidade de um modo de amplificação não linear para compensar as lesões de células ciliadas, fenômeno que ocorre na perda auditiva neurossensorial (Killion, 1996).
Foi então desenvolvida a amplificação não linear, a qual é capaz de fornecer diferentes valores de ganho dependendo do sinal de fala que entra no AASI; ou seja, o ganho varia de acordo com o sinal de entrada, normalmente reduzindo proporcionalmente ao aumento do nível sonoro do ambiente. Como é variável, é necessário que se estabeleça o provável ganho para sons de baixa intensidade, médios e intensos, bem como a relação entre eles, em diversas regiões de freqüência, pois a maioria dos sistemas não lineares opera em mais de um canal. O tipo de compressão que atua nessa amplificação é a de faixa dinâmica ampla (WDRC). Atualmente, a maioria dos AASIs digitais opera com esse tipo de compressão dinâmica (Cornelisse et al, 1995).
Nesse momento começou surgir a necessidade de métodos prescritíveis que levassem em consideração esse tipo de compressão, que, segundo Killion (1996), seria a mais recomendada para perdas de grau leve a moderadamente severo. De fato, estudos vêm comprovando o benefício da compressão WDRC para a intengibilidade da fala e conforto do usuário do AASI.
a necessidade de desenvolvimento da fala. Portanto, a amplificação do espectro de fala para uma criança não pode ter prescrição semelhante à de um adulto, pois a experiência lingüística e a necessidade de desenvolvê-la são diferentes (Seewald et al,1999). Pensando nas necessidades especiais que as crianças apresentam é que os métodos prescritivos pediátricos foram sendo desenvolvidos.
O Pediatric Working Group (1996), a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA, 1998) e o AAA (2003) recomendam que a prescrição deve ser realizada de maneira objetiva e baseada em características eletroacústicas, a fim de resultar em apropriada detecção dos sons e audibilidade da fala.
A fórmula prescritiva é essencialmente definida como uma relação matemática entre variáveis acústicas (ganho, saída e compressão), eletroacústicas e psicoacústicas (percepção e reconhecimento de fala) (Seewald et al, 2005).
Com base no audiograma, a prescrição objetiva usa algoritmos que prescrevem características específicas da amplificação sonora desejada, devendo resultar em adequada detecção e compreensão da fala amplificada. O uso de um método mais objetivo é importante, pois fornece valores consistentes que não variam de acordo com o profissional ou clínica em que a criança está sendo atendida. A padronização na prescrição facilita, pois, a comunicação entre profissionais e o crescimento do conhecimento acumulativo a respeito da amplificação sonora infantil, permitindo a comparação direta entre a conduta e os achados dos profissionais da área. Também possibilita avaliações a respeito dos sucessos e fracassos do desenvolvimento da criança e comparações entre tratamentos propostos por clínicas diferentes. Nessa abordagem o profissional aplica a prescrição objetivamente e monitora o desenvolvimento com testes de fala e questionários padronizados (Scollie et al, 2005).
escolher a fórmula prescritiva que forneça adequada amplificação para os sons de fala, percepção da variação de intensidade e conforto. Após ser prescrita uma amplificação alvo, é realizada a mensuração com microfone sonda in situ ou no acoplador de 2cc, utilizando diferentes sinais de entrada do som para medir o desempenho do AASI e, então, selecionar aquele que mais atenda à prescrição desejada.
Em 1996, o Pediatric Working Group of Amplification recomendou que o protocolo para a indicação do AASI em crianças deve usar um método prescritivo com medidas individuais da orelha de cada criança. Isso permite que a amplificação seja individualizada e de acordo com as características também audiológicas de cada um, devendo ser realizada antes da prescrição ser calculada.
A AAA (2003) também recomendou o uso de métodos prescritivos que favoreçam a audibilidade do espectro de fala e que considerem as diferenças de sons de entrada para avaliar crianças em uso de amplificação não-linear, como o caso do DSL [i/o] e a NAL-NL1.
O DSL [i/o] 4.1 proposto por Seewald em 1997, é um dos métodos prescritivos que considera as características acústicas e audiométricas do paciente para fornecer a amplificação, assim como necessidades distintas das crianças, como, por exemplo, desenvolver a linguagem. O método foi desenvolvido a partir do estudo com os fonemas da língua.
Trata-se de um sistema de prescrição genérico que, segundo Seewald et al (1997), tem como principal objetivo atingir valores de saída máxima na orelha externa, considerados adequados em função de uma ampla gama de valores de entrada. Dessa forma, o ganho necessário acaba sendo uma conseqüência da relação entrada/saída, podendo ser utilizado em AASI linear ou não-linear. Esse método busca restaurar, assim, o padrão de sensação de intensidade do som ao usuário do AASI.
estabelecido para todos os níveis de entrada, pois os AASIs não lineares possuem ganhos variáveis de acordo com o som de entrada. Dessa maneira, todos os sons amplificados ficarão dentro da área dinâmica da audição. O som fraco deverá ficar próximo do limiar; o som forte, próximo do limiar de desconforto (UCL)6 e os sons médios, próximos ao limiar de maior conforto
(MCL)7 que deve estar próximo da metade da área dinâmica da audição. Esse
método, portanto, procura restaurar a sensação do som bem próxima do normal, preocupando-se sempre com a audibilidade dos sons (Seewald et al, 1997).
E, ainda, para não ocorrer a limitação das características eletroacústicas dos AASIs, a fórmula utilizada leva em consideração os parâmetros psicoacústicos, incluindo limiar auditivo e de desconforto, e acústicos, incluindo o espectro acústico dos sons da fala e a variação do nível de pressão sonora ocasionada pela variação do tamanho do MAE. O objetivo é relacionar com a resposta de freqüência dos AASIs, sendo que afórmula pode ser utilizada para prescrever ganho específico para cada freqüência e saída máxima para ganho linear, e ganho variável em função do som de entrada e da compressão utilizada.
Os mesmos autores ressaltaram que essa fórmula não foi idealizada para modelos específicos de AASI, mas para suprir a necessidade de prescrição da WDRC. É possível incluir na prescrição medidas individuais da orelha de cada criança, como, por exemplo, a RECD, que poderá ser medida individualmente ou, se não for possível, pode-se utilizar os valores preditos pelo banco de dados do software que contêm uma média da população com a mesma faixa etária.
O método utiliza a RECD como fator de correção entre o volume da orelha do bebê e do acoplador de 2cc, que é referência nas mensurações das características eletroacústicas dos AASIs. O software transforma o limiar obtido na avaliação audiológica dBNA (nível de audição) para dBNPS, constituindo
um audiograma em NPS denominado SPLogram. Assim, dados audiológicos,
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UCL - unconfortable level - nível de desconforto
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do espectro de fala e características eletroacústicas dos AASIs poderão ser correlacionados e estarão na mesma unidade (NPS). Após as transformações, os limiares audiológicos podem ser visto em comparação à fala amplificada segundo as características eletroacústicas de ganho e saída prescritos (Seewald e Scolie, 2003).
O DSL [i/o] 4.1 tem mostrado ser confortável (Scolie et al, 2000), apresentando a intensidade de fala de forma adequada (Jenstad et al, 2000) e com bom reconhecimento de fala (Jenstad et al, 1999).
Em 2005, uma nova versão do DSL foi desenvolvida com acréscimo de possibilidades oferecidas ao fonoaudiólogo. Trata-se do DSLm [i/o] 5.0. Nessa nova versão é possível diferenciar a perda auditiva congênita da adquirida, introduzir limiar eletrofisiológico e escolher a RECD realizado em acoplador HA1 (utiliza o acoplador juntamente com o molde do indivíduo) ou HA2 (utiliza somente o acoplador). Além disso, há um banco de dados com valores da RECD com variação semestral e não mais anual (Scolie et al, 2005).
Outro método prescritivo muito utilizado pelos profissionais da área foi
proposto por Dillon e Ching em 2003. Trata-se da NAL-NL1, que utiliza a
medida do limiar equivalente do adulto (Equivalent Adult threshold - EAT). Essa medida tem como objetivo corrigir diferenças de calibração tanto do equipamento como dos fones, entre a população de adultos e crianças. Como os equipamentos utilizados na avaliação audiológica são calibrados para uma média dos adultos, os autores consideram de grande importância essa correção quando se trata de outra população, como a infantil.
com o EAT, sendo possível visualizar no próprio audiograma, mais familiar para os audiologistas, em vez de utilizar o audiograma em NPS.
Já em 2000, Scollie et al compararam o DSL [i/o] e a NAL-NL1 a fim de verificar qual método mais se aproxima do ganho preferido pelas crianças. Os autores avaliaram 18 crianças que podiam manipular o controle de volume do AASI enquanto ouviam a narração de um texto, buscando a melhor amplificação.Os autores observaram, então, a qual método prescritivo o ganho desejado pelas crianças mais se assemelhava, e constataram que foi o DSL [i/o].
Também Eisenberg (2001) sugeriu que, na amplificação sonora em crianças, seja utilizado o DSL [i/o] como método prescritivo, pois este considera características individuais de cada orelha, além de favorecer a amplificação do espectro de fala, já que foi desenvolvido a partir de estudos da acústica dos fonemas.
Sininger (2003) sugeriu a utilização do DSL [i/o], medidas com microfone sonda, avaliação comportamental e o PEAEst na indicação do AASI em crianças.
Seewald et al (2005) comparou a prescrição entre três métodos prescritivos genéricos: NALNL1, DSL [i/o] e CAMFIT para sons de entrada de 50, 65 e 80dB. Foi analisada a prescrição para três audiogramas: perda leve, moderada, severa e profunda, sendo todas elas de configuração plana. A idade selecionada foi de um adulto que utilizou fone TDH-39 na avaliação audiológica, sendo utilizado algum fator de transformação entre dBNA e dBNPS. A real ear aided gain (REAG)8 foi calculada para os três métodos. Na comparação, os autores concluíram que, para a maioria das configurações, o alvo foi parecido, sendo que o DSL gerou valores maiores para a REAG em freqüências altas e a NALNL1 não gerou valores para todas as freqüências, principalmente para perdas severas e profundas, por considerar possíveis regiões de zona morta da cóclea. No entanto, em contraste com a hipótese, o
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DSL não gerou valores máximos da REAG para todos os audiogramas propostos.
Os autores ressaltam, ainda, que os dois métodos genéricos, NALNL1 e CAMFIT, usam como prescrição o ganho de inserção que não seria o mais recomendado para crianças, pois, para estimar os valores para a real ear insertion gain (REIG)9, é utilizado valor médio da real ear unaided gain (REUG)10 dos adultos.
Apesar de não haver um consenso a respeito do melhor método prescritivo a ser utilizado e de as empresas de AASI fornecerem métodos próprios para a programação dos AASIs em seus softwares, os clínicos ainda devem usar uma prescrição genérica, especialmente para as crianças, pois estudos recentes têm demonstrado grandes diferenças nas características da amplificação prescrita para o mesmo audiograma, dependendo do software de cada marca e fabricante de AASI (Seewald et al, 2005).
2.1.3 - Verificação do AASI em crianças
Após a etapa da prescrição e seleção do AASI, é de fundamental importância verificar se os parâmetros eletroacústicos prescritos foram alcançados, para então colocá-lo na orelha da criança (Seewald et al, 1996).
A verificação deve acontecer nos mesmos moldes e parâmetros utilizados na prescrição, para assim podermos comparar os valores. Portanto, se a prescrição foi realizada com base nas características eletroacústicas do AASI, também necessitamos verificar, sob os mesmos critérios, se esses valores estão adequados para cada criança (Scollie e Seewald, 2002).
Historicamente, dois tipos de procedimentos de verificação têm sido realizados em crianças: baseado em dados audiométricos e baseado em características eletroacústicas (Seewald et al, 2005). Mais anteriormente, ainda presa ao modelo de Cahart na década de 40, a verificação baseava-se
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REIG – ganho de inserção na orelha
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primordialmente no desempenho e nas diferenciações obtidas nas condições com e sem AASI. Com o desenvolvimento do microfone sonda e, conseqüentemente, das medidas na orelha real, as respostas comportamentais, como o ganho funcional, foram sendo substituídas por medidas eletroacústicas do ganho de inserção, possibilitando maior vantagem e versatilidade na verificação, principalmente com os AASIs mais modernos (Seewald et al, 1996).
De fato, tanto os protocolos da AAA (2003), ASHA (1998) e do Pediatric Working Group (1996) recomendam que a seleção e a verificação do AASI em crianças sejam feitas de maneira objetiva, e não com base em testes comportamentais. Devem ser utilizados, portanto, procedimentos que avaliem as características eletroacústicas, pois a variação em procedimentos comportamentais é muito grande, não sendo um bom parâmetro para esses processos.
Ainda segundo esses protocolos, a verificação deve ser realizada para diferentes sons de entrada e saída máxima. Somente as características eletroacústicas podem fornecer informações sobre a variação de ganho e saída para diferentes sons de entrada e freqüências, já que a prescrição é definida eletroacusticamente. Ao contrário, a verificação baseada no ganho funcional não trará esse tipo de informação, além de não permitir a comparação entre os dados prescritos e verificados.
O uso de um método de verificação objetivo é importante por várias razões. Trata-se de um resultado consistente que não varia de acordo com a criança, profissional e clínica. Isso certamente facilita a comunicação entre os profissionais, assim como permite que sejam observados, com maior facilidade, os sucessos e fracassos da criança em (re) habilitação, além de ser possível comparar resultados de diferentes centros (Scolie et al, 2005).
experiência clínica do profissional, além de não utilizar medidas de conversão entre o dBNAe o dBNPS.
O mesmo autor, em 1992, também apontou que os limiares com tons puros com AASI não lineares obtidos em campo livre tendem a superestimar o ganho fornecido pelo AASIs para sons de entrada de fraca e média intensidade, como a fala, por exemplo. Além disso, não fornecem informações a respeito dos parâmetros eletroacústicos do AASI para comparar com a prescrição utilizada.
Na mesma linha de raciocínio, Beauchaine (2002) relatou as dificuldades em se utilizar o ganho funcional para verificação do AASI, pois apresenta alta variabilidade entre as sessões, a idade e o desenvolvimento da criança interferem na medida, não há avaliação para sons de fala e saída máxima e, ainda, não existe precisão para uma região de normalidade dos ouvintes. Além desses fatores, nos casos de perda auditiva severa e profunda a resposta obtida no ganho funcional pode ser de vibração tátil e não respostas auditivas.
Mais recentemente, Hawkins (2004) alertou para a baixa confiabilidade da avaliação do ganho funcional, que é, segundo o autor, suscetível ao tipo de circuito do AASI, além dos problemas de ruído de fundo e da inabilidade para trazer informações sobre os sons de fala. Há, ainda, a dificuldade em avaliar uma só orelha e os possíveis problemas de movimentação de cabeça do paciente, já que o mesmo deve permanecer na mesma posição em que o campo foi calibrado durante toda a avaliação.
Apesar do avanço das medidas com microfone sonda, muitos profissionais da área ainda fazem uso do ganho funcional na prática clínica, ou ainda utilizam simplesmente o limiar em campo livre com AASI, assumindo que sem o AASI o limiar obtido com fone seria o mesmo que o medido em campo livre (Hawkins, 2004).
Em estudo com profissionais que atuavam na indicação do AASI, Tharpe et al (2001) relataram que 60% deles ainda utilizavam o ganho funcional para fazer a verificação e usavam esses resultados para fazer ajustes nos AASIs.
Em novembro de 2003, foi publicado o American Academy of Audiology Pediatric Amplification Protocol11, determinando que as medidas com microfone sonda sejam utilizadas na verificação do AASI em bebês, excluindo qualquer possibilidade em realizar o ganho funcional.
Até mesmo as medidas com microfone sonda podem sofrer algum tipo de variação em crianças pequenas, e por isso Seewald et al (2003) sugerem que a verificação do AASI seja realizada no acoplador de 2cc com a correção feita pela RECD. Estudos desse grupo já têm demonstrado a validade da verificação usando o acoplador de 2cc com a realizada in situ nas crianças (Seewald et al, 1999). As vantagens em se utilizar o acoplador é que o bebê não precisa estar presente durante todo o tempo da verificação, assim como podemos medir todas as respostas eletroacústicas que julgarmos necessárias para análise, pois o software do DSL [i/o] realiza as transformações da prescrição para orelha da criança ou para o acoplador, pois considera em seu algoritmo a diferença individual entre a orelha e o acoplador de 2cc.
Se usar a RECD e transformar os valores de prescrição para o acoplador, o AASI poderá ser ajustado com todas as medidas realizadas no acoplador. Isso é favorável, pois é mais preciso e consistente e não requer a participação da criança para cooperar em longas sessões de medidas com o microfone sonda. A criança necessita de acompanhamento mais freqüente com novas medidas da RECD, controle audiológico e desenvolvimento da
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linguagem para novos ajustes no AASI, e nem sempre é possível realizar todas essas medidas com cooperação (Seewald et al 2005).
Também Scollie e Seewald (2002) apontaram vantagens na utilização do acoplador para realizar a verificação em crianças, como, por exemplo, a eficiência e maior confiabilidade. Acrescentam que um bom protocolo de verificação inclui medidas de alta eficiência, confiabilidade e validade. As medidas de verificação devem permitir ao clínico conhecer com precisão as características acústicas e proporcionadas pela programação do AASI e substituir o “feedback” que era solicitado ao novo usuário a respeito da qualidade e intensidade sonora.
A preocupação em atender a prescrição é de fundamental importância, porém o clínico não deve somente aplicar as exigências para validar a prescrição, mas também selecionar benefícios de tecnologias que julgue apropriados a cada caso (Scollie et al, 2005).
Ling (1989) sugeriu para a verificação do AASI medidas com microfone sonda e detecção dos cinco sons propostos por ele, variando a intensidade e distância. Para o autor, a validação só era possível observando as respostas da criança e acompanhando o desenvolvimento de sua linguagem.
Após a verificação, é necessário realizar a validação do AASI. Nesse momento será avaliado o benefício e as limitações no desempenho do
dispositivo eletrônico (AAA, 2003). O Pediatric Working Group (1996)
recomendou que o benefício da amplificação seja validado com testes de percepção auditiva para os sons da fala, o que foi reforçado pelo AAA (2003). Ambos, então, ressaltam a necessidade de certificar que a criança esteja tendo acesso aos sons da fala de forma audível e confortável.
2.2 - Mensuração com microfone sonda na criança
Em 1994, a amplificação sonora infantil começou a ganhar mais destaque, pois o Joint Commitee of Infant Hearing recomendou o diagnóstico da deficiência auditiva aos três meses e a indicação do AASI e reabilitação até os seis meses de idade.
Então, surgiram com mais forçaos questionamentos sobre a adequação para esses bebês dos procedimentos realizados com adultos e crianças maiores.
Em 1996, o Pediatric Working Group publicou suas recomendações para a audiologia infantil. Segundo esse grupo, o audiologista deve ter experiência, conhecimento e equipamento para trabalhar com bebês, sendo já recomendadas as medidas com o microfone sonda.
Para ASHA (2000), o objetivo da amplificação é fornecer ao bebê, de forma mais segura e confortável, o máximo de acesso ao estímulo da fala. Com esse intuito, a amplificação deve combinar procedimentos prescritivos que incorporem as mensurações in situ, garantindo assim uma adaptação individualizada, de acordo com as características únicas daquele bebê considerado.
De fato, são muitas as vantagens em se utilizar mensuração com microfone sonda na verificação do AASI, especialmente em crianças. Sinclair et al (2001) apontou algumas delas:
• Permitem a verificação individual do desempenho do AASI na orelha;
• Fornecem informações essenciais para a avaliação e melhora na
programação;
• Possibilitam uma excelente ferramenta para o aconselhamento
educacional;
• São recomendadas por associações de profissionais na
programação dos AASIs, como a The Pediatric Working Group
• Conseguem demonstrar se os objetivos propostos pelo método prescritivo foram alcançados.
Além disso, as medidas com microfone sonda tornam possível quantificar a audibilidade para sons de fala (Stelmachowicz, 2005).
Todos esses fatores têm levado à utilização dessas medidas para avaliar o desempenho do AASI em crianças, reduzindo, assim, significantemente o tempo de cooperação da criança no processo de indicação desse dispositivo. No entanto, vários problemas são encontrados em crianças muito pequenas. Nessa população a validade e fidedignidade das medidas não são facilmente observadas por vários motivos, como, por exemplo, o fato de as crianças pequenas não conseguirem permanecer na mesma posição por muito tempo, de ocorrerem vocalizações durante o exame, além de muitas delas não aceitarem a permanência do microfone sonda e acessórios necessários para realizar o exame por tempo prolongado (Beauchaine, 2002).
Ainda assim, Valente et al (1991) ressaltaram a importância da mensuração individualizada com microfone sonda da ressonância da orelha externa para a seleção das características eletroacústicas do AASI. Demonstraram como a freqüência ressonante e a amplitude do pico de ressonância conduzem a diferentes respostas de inserção com o AASI, e que, tendo conhecimento desses fatores antes da prescrição do AASI, o fonoaudiólogo estará mais preparado para a compensação dessas diferenças.
Também Northern e Hayes (1996) afirmaram que a utilização do sistema de medição do MAE por um microfone sonda é eficiente para monitoração das respostas eletroacústicas do AASI e para que seus parâmetros sejam ajustados, principalmente no caso da população pediátrica. Ressaltam, ainda, que os audiologistas devem, sempre que possível, utilizar esse procedimento, juntamente com fórmulas prescritivas de ganho e saída, para selecionar, ajustar e personalizar a resposta de amplificação.
autora coloca que os profissionais parecem estar relutantes para utilizar essa técnica, o que talvez esteja ocorrendo devido às dúvidas de como cada procedimento pode ser incorporado de maneira eficiente e prática na clínica.
Em outro estudo semelhante, em 2001, Mueller constatou que pouco mais de 50% dos profissionais, têm utilizado o microfone sonda, principalmente com crianças, e ressaltou a importância da evolução desse procedimento para a prática clínica.
Dillon e Storey (2001) recomendaram o ganho acústico de inserção na prática clínica, a fim de comparar com o ganho prescrito, principalmente medindo a real ear aided resposnse (REAR)12 para os bebês.
Os fatores descritos acima, bem como as diferenças individuais, podem ser fonte de variabilidade nas mensurações in situ. O método, no entanto, é comumente apresentado, por vários autores, como boa reprodutibilidade e fidedignidade (Feigin et al 1989; Westwood e Bamford, 1995).
De fato, Westwood e Bamford (1995) demonstraram a fidedignidade e reprodutibilidade da REAR, em uma pesquisa com 29 bebês com idade abaixo de 12 meses. As medidas foram realizadas duas vezes. As diferenças no teste-reteste foram de 2,8 dB, em média, variando de 1,8 a 3,1, valores indicando boa reprodutibilidade para esta faixa etária.
2.2.1 - Colocação do microfone sonda
Segundo recomendação de Hawkins e Mueller (1992), a sonda deve ser colocada o mais próximo da membrana timpânica, aproximadamente, a 5mm, principalmente quando o resultado, a ser avaliado, é a resposta do AASI na orelha externa. Ainda segundo os autores, quanto mais próxima à membrana timpânica a sonda estiver, mais fiel será a medição das altas freqüências.
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Já Beauchaine (2002) recomenda que a sonda seja colocado de 4 a 5mm após a ponta do molde, ou, ainda, a 10mm da entrada MAE ou 15mm do trágus nas crianças.
2.2.2 - Tipos de estímulos
Stelmachowicz et al (1996) comparou a medição do ganho de inserção do AASI (linear e não linear) usando como estímulo o tom puro e a fala em quatro diferentes estímulos: fala de banda estrita com ruído, simulador de fala,
fala de banda estreita com warble, fala modulada no ruído. Os autores
puderam concluir que, ao avaliar AASIs não lineares, estímulos que não sejam de fala tendem a subestimar o ganho real para a fala, principalmente para altas freqüências.
Em uma revisão de literatura a respeito dos estímulos utilizados nas medidas com microfone sonda, Groth (2001) sugere o estímulo de fala para essas medidas, pois acredita que os demais estímulos tendem a subestimar o ganho para a real amplificação de fala em AASIs não lineares.
2.3 - Características de transformação acústica da orelha externa em crianças
Como já foi destacado, o MAE do bebê difere do MAE do adulto no comprimento, diâmetro, volume e impedância. Um dos efeitos disso é que, para o mesmo som de entrada, o NPS gerado é maior no bebê. Fatores como a impedância da orelha média e o comprimento do MAE interagem com o volume, afetando o NPS que é gerado na orelha externa (Bagatto et al, 2005).
A física acústica prevê que, a cada vez que o volume de uma cavidade diminui metade de seu valor, o NPS nessa cavidade aumenta em 6 dB NPS; ou seja, se a especificação de saída acústica do AASI é de 130 dB NPS, medidos em acoplador de 2cc, teríamos, numa cavidade de 0,5cc, 142 dB de pressão sonora.
Sabe-se que o valor do NPS medido no acoplador de 2cc ou no Kemar é menor para a maioria das freqüências quando comparado com medidas realizadas no MAE das crianças. O volume da orelha externa delas é menor, gerando um NPS maior, pois a impedância do MAE é inversamente proporcional ao volume dele. Essa diferença está por volta de 5 dB a mais na maioria das freqüências e 20dB na área de ressonância, entre 2000 e 2500Hz (Rubin, 1980).
Feigin et al (1989) pesquisaram o NPS no acoplador de 2cc e no MAE de crianças de 4 meses a 5 anos e compararam com medidas em adultos. Os resultados mostraram que a diferença entre as medidas era muito maior para crianças e que essa diferença decrescia com o aumento da idade.
Sendo assim, há sempre a necessidade de investigar a saída que está chegando à membrana timpânica da criança, pois podemos estar fornecendo uma quantidade a mais de amplificação, causando desconforto (Almeida, 2003).
observadas mostraram a ocorrência de uma grande variabilidade entre sujeitos e, por fim, a amplitude dessas diferenças não pode estar correlacionada ao volume do MAE ou à idade do indivíduo. A autora encontrou os seguintes valores para o volume do MAE nas diversas faixas etárias:
1 a 6 anos 0,67 ml (valor médio)
7 a 12 anos 1,01ml
13 a 18 anos 1,43ml
19 a 90 anos 1,28ml
Para Bagatto et al (2005), somente o volume do MAE não é um bom
indicador para estabelecer a diferença da orelha para o acoplador. As medidas com microfone sonda que são mais usadas para analisar o MAE são a RECD e a REUG. A ressonância foi amplamente estudada, principalmente sua mudança no decorrer da idade. A RECD tem sido mais usada atualmente, pois não é utilizado o campo livre para sua medida, evitando possíveis erros na calibração, além da sua confiabilidade e praticidade clínica.
Kruger (1987) analisou 34 orelhas de 26 crianças entre 0 a 36 meses, constatando que a freqüência fundamental de ressonância natural do MAE é maior ao nascimento e apresenta valores que variam de 5300 Hz a 7200 Hz, os quais diminuem com a idade e crescimento das estruturas da orelha externa. As maiores alterações ocorrem nos primeiros 20 meses. No segundo ano de vida, os valores são semelhantes aos dos adultos (aproximadamente 2,7 kHz). Para tais medições, a autora utilizou microfone sonda em dois pontos diferentes do MAE. A diferença entre o NPS medido na metade do MAE e na membrana timpânica é de 2,5 dB, na freqüência de ressonância. Essa diferença é maior nas freqüências altas.
Dempster e Mackenzie (1990) investigaram a ressonância do MAE em crianças de 3 a 12 anos, constatando uma diferença significante entre as crianças de mesma idade. Cada uma delas possuía uma “maturação” do MAE em relação à ressonância de forma individual, aproximando-se do adulto por volta de 7 anos de idade.
Byrne e Upfold (1991) documentaram uma série de implicações da ressonância da orelha externa na seleção e adaptação do AASI, ressaltando que tais dados são importantes para a compreensão de como compensar a perda de amplificação quando ocorre a adaptação do dispositivo. Um exemplo dado pelos autores é quando a ponta do molde é consideravelmente encurtada, podendo mudar a ressonância principal para uma freqüência mais alta, além da faixa de efetividade do AASI. A compensação excessiva ou inapropriada (na freqüência errada) da ressonância pode resultar em um ou mais picos na curva de resposta do ganho de inserção, enquanto a falha na compensação resultará em depressões nessa curva. Além do mais, a presença de um pico de ressonância e de um pico de saída máxima pode resultar em “feedback”, levando a problemas de intolerância.
Westwood e Bamford (1992) estimaram acusticamente o comprimento do MAE em 11 bebês, utilizando como referência o pico de ressonância natural da orelha aberta, e obtiveram os valores médios de 30.1mm para a orelha adulta e 21.3mm para a orelha do bebê. Esses valores consideram a distância entre a concha auricular e a membrana timpânica. Quanto ao pico de ressonância, encontraram o valor médio de 4200Hz. O valor máximo encontrado foi de 5200Hz. Com relação à amplitude desse pico, os autores acharam valores que variaram de 8 a 25 dB (16,8), em média.
Simonetti (2001) avaliou a ressonância da orelha externa em 32 bebês de 0 a 18 meses. Os resultados apontaram uma relação inversa entre a freqüência do pico ressoante e a idade da criança. As variáveis freqüência, amplitude e diâmetro foram analisadas em três faixas etárias: zero a 3 meses, 3 a 7 meses e 8 a 18 meses. Não foi encontrada diferença estatística entre o segundo e terceiro grupos.
Como é possível constatar, o MAE tem significante implicação para a prescrição do AASI, pois um tamanho menor dessa estrutura necessita de menos ganho. Porém, esses valores vão mudando rapidamente, em decorrência das propriedades acústicas da orelha, principalmente nos primeiros anos de vida. Isso ocorre porque o MAE das crianças tem crescimento acelerado até os cinco anos e seu tamanho, geralmente, se iguala ao de um adulto por volta de 6 anos de idade (Bagatto et al 2002). Nessa medida, não só na indicação do AASI devemos nos preocupar com a relação entre o MAE e o NPS gerado nesse MAE, mas também em toda a avaliação audiológica (Bagatto et al, 2005).
Bagatto et al (2005) apontaram algumas observações que precisamos realizar ao encontrar o limiar audiológico na criança. Primeiramente, existe um problema de calibração. O fone utilizado na avaliação é calibrado para adultos, portanto o limiar encontrado em crianças pode estar superestimado devido ao menor volume do MAE, podendo gerar até 20dB a mais no MAE delas.
timpânica vai mudando. Portanto, a RECD também deve ser usada na avaliação audiológica para analisar os resultados dos exames, bem como para converter o dBNA em dBNPS e na indicação do AASI.
2.4 - RECD (Diferença Individual entre a orelha e o acoplador de 2cc)
Moodie, Seewald e Sinclair (1994), que muito têm pesquisado a respeito da RECD, a definiram com sendo a medida que indica a diferença, em função da freqüência, entre o NPS medido na orelha externa e no acoplador de 2cc.
Essa medida tem o objetivo de adequar a amplificação fornecida à criança, levando em consideração efeitos produzidos pela difração da cabeça, pavilhão auricular, tronco, efeito de localização do microfone do AASI, impedância acústica da orelha, volume residual do MAE com a colocação do molde, que não estão presentes nas mensurações realizadas nos acopladores. Também tem o objetivo de transformar o dBNA obtido na audiometria em dBNPS, a fim de facilitar a prescrição das características eletroacústicas do AASI. Com esse propósito, a RECD é usada para predizer a resposta para a orelha real utilizando o acoplador para fazer os ajustes no AASI, sendo essa uma situação muito mais controlada em crianças do que medidas em campo livre (Moodie et al, 1994).
O uso da RECD na indicação de AASIs em crianças possibilita um ajuste mais adequado da resposta de freqüência desejada. A ressonância do MAE das crianças vai mudando muito com o crescimento, principalmente nos dois primeiros anos; portanto a resposta da ressonância da orelha externa deve ser verificada constantemente, a fim de evitar uma superamplificação ou sub amplificação indesejada em algumas freqüências (Beauchaine e Donaghy,1996).
Os valores da RECD afetam tanto o ganho acústico como a saída máxima que chegará na orelha (Almeida e Santos, 2003).
Dillon e Storey (1998) também alertaram para a necessidade de considerar a RECD no cálculo da saturação do AASI. A saturação depende do ganho do AASI e este, por sua vez, é dependente da RECD. Portanto, o NPS diminui quando a RECD aumenta. Ao calcular o NPS para o acoplador, deve ser decrescido o valor da RECD, a fim de não exceder o prescrito.
As vantagens em utilizar a RECD no processo de indicação do AASI em crianças foram citadas por Moodie et al (1994) e (Beauchaine, 2002):
• Elimina a variabilidade associada ao campo livre nas medidas com microfone sonda;
• Permite ao profissional avaliar o desempenho do AASI em várias
condições, em uma situação altamente controlada que são as medidas na câmara anecóica;
• Reduz o tempo e grau de cooperação da criança durante o processo de indicação do AASI.
2.4.1- Recomendações de uso da RECD
Desde 1994, quando foi proposta por Moodie et al, a medida da RECD vem sendo recomendada pelos principais grupos de estudos a respeito da amplificação sonora, principalmente em crianças.
E em 1996, Pediatric Working Group, propôs que a RECD fosse utilizada na população pediátrica.
No Brasil, a portaria da Saúde Auditiva, promulgada pelo Ministério da Saúde em outubro de 2004, também colocou o uso da RECD como procedimento obrigatório em crianças menores de 3 anos na indicação do AASI.
E a ABA (2004) igualmente apoiou a obrigatoriedade da RECD na indicação do AASI em crianças, comentando o protocolo adotado pelas portarias MS/SAS 587 e 589 de 2004.
2.4.2 - Confiabilidade da RECD
A RECD vem sendo comprovada como uma medida confiável e fidedigna, pois possui boa reprodutibilidade entre o teste e o reteste, tanto para adultos como para as crianças, como mostram os estudos citados abaixo.
Em 1989, Feigin et al conduziram uma pesquisa com 31 crianças de idades que variavam de 4 semanas a 5 anos de idade e com 21 adultos de 17 a 48 anos. A RECD foi medida duas vezes em todos os adultos e em 22 das crianças, sendo utilizado o fone de inserção ER3A. Nas crianças, o comprimento do microfone sonda foi de 10mm. Em vez do molde da criança, foi utilizada uma oliva de borracha para as mensurações. Foram avaliadas 11 freqüências entre 250 a 8000Hz e medido o volume da orelha externa em 200daPa, a fim de correlacionar com os valores da RECD.
freqüências. Não foi observada correlação entre volume da orelha externa e valores encontrados na RECD.
Com o objetivo de avaliar a variabilidade e aplicabilidade da medida da RECD Westwood e Bamford (1995) estudaram 33 bebês de 0-12 meses, nos
quais realizaram as medições da RECD duas vezes em campo livre com a
utilização de um AASI, e depois as compararam com as medições realizadas com o acoplador de 2cc. A variação teste-reteste foi, em média, de 2,8dB, sendo, portanto, considerada boa. A freqüência de 250Hz teve a maior variabilidade. Os resultados desse estudo são mostrados, a seguir, na figura 1.
Em 1996, Sinclair et al também avaliaram a confiabilidade da RECD. Participaram do estudo 10 adultos e 90 crianças de 0 a 7 anos que foram divididas em nove grupos. A RECD foi medida duas vezes em cada orelha com fone de inserção ER3A e oliva de borracha. O comprimento do microfone sonda foi de 15 a 20mm. Foi utilizado o equipamento Fonix 6500, sendo analisadas 79 freqüências entre 200 a 8000Hz. Os resultados mostraram que, em todas as freqüências testadas nos nove grupos de crianças, as diferenças entre teste-reteste não foram maiores que 1,44 dB. Embora tenha ocorrido uma maior variabilidade da medida com crianças em idade pré-escolar (1-5 anos), esta não foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que, considerando os cuidados necessários, é possível obter medições confiáveis com o procedimento aplicado no estudo. A figura 1 mostra todos os valores encontrados na faixa etária até 24 meses para a variação teste e reteste e, também, quanto à confiabilidade da medida.
no MAE, avançando mais 4mm de comprimento. Essas medidas foram realizadas duas vezes cada, no primeiro ou no segundo mês de vida, e esses bebês retornaram a cada mês para fazer o procedimento novamente. As medidas foram dividas em quatro grupos, em intervalos de três meses (0-3m, 3-6m, 6-9m, 9-12m).
Os autores encontraram boa confiabilidade entre o teste e o reteste na obtenção da RECD, sendo de 1dB em média com desvio padrão de 2 dB para a faixa etária de 0 a 6 meses e 4 dB para 7 a 12 meses. Porém, alertaram que a confiabilidade foi diminuindo com o aumento da idade, pois a movimentação e o ruído das crianças mais velhas são maiores. Os valores absolutos e a correlação obtidos pelos autores são mostrados na figura 1.
