Tipos de estímulos

Stelmachowicz et al (1996) comparou a medição do ganho de inserção do AASI (linear e não linear) usando como estímulo o tom puro e a fala em quatro diferentes estímulos: fala de banda estrita com ruído, simulador de fala, fala de banda estreita com warble, fala modulada no ruído. Os autores puderam concluir que, ao avaliar AASIs não lineares, estímulos que não sejam de fala tendem a subestimar o ganho real para a fala, principalmente para altas freqüências.

Em uma revisão de literatura a respeito dos estímulos utilizados nas medidas com microfone sonda, Groth (2001) sugere o estímulo de fala para essas medidas, pois acredita que os demais estímulos tendem a subestimar o ganho para a real amplificação de fala em AASIs não lineares.

Scolie et al (2005) também sugeriu que seja utilizado o estímulo de fala na verificação do AASI, seja no ouvido ou no acoplador; somente se isso não for possível deve-se usar o tom puro.

2.3 - Características de transformação acústica da orelha externa em crianças

Como já foi destacado, o MAE do bebê difere do MAE do adulto no comprimento, diâmetro, volume e impedância. Um dos efeitos disso é que, para o mesmo som de entrada, o NPS gerado é maior no bebê. Fatores como a impedância da orelha média e o comprimento do MAE interagem com o volume, afetando o NPS que é gerado na orelha externa (Bagatto et al, 2005).

A física acústica prevê que, a cada vez que o volume de uma cavidade diminui metade de seu valor, o NPS nessa cavidade aumenta em 6 dB NPS; ou seja, se a especificação de saída acústica do AASI é de 130 dB NPS, medidos em acoplador de 2cc, teríamos, numa cavidade de 0,5cc, 142 dB de pressão sonora.

Sabe-se que o valor do NPS medido no acoplador de 2cc ou no Kemar é menor para a maioria das freqüências quando comparado com medidas realizadas no MAE das crianças. O volume da orelha externa delas é menor, gerando um NPS maior, pois a impedância do MAE é inversamente proporcional ao volume dele. Essa diferença está por volta de 5 dB a mais na maioria das freqüências e 20dB na área de ressonância, entre 2000 e 2500Hz (Rubin, 1980).

Feigin et al (1989) pesquisaram o NPS no acoplador de 2cc e no MAE de crianças de 4 meses a 5 anos e compararam com medidas em adultos. Os resultados mostraram que a diferença entre as medidas era muito maior para crianças e que essa diferença decrescia com o aumento da idade.

Sendo assim, há sempre a necessidade de investigar a saída que está chegando à membrana timpânica da criança, pois podemos estar fornecendo uma quantidade a mais de amplificação, causando desconforto (Almeida, 2003).

Almeida (1993) investigou as relações entre volume da orelha externa obtida na timpanometria e a mensuração do AASI in situ, e concluiu que: os níveis de pressão sonora in situ foram significantemente maiores do que no acoplador de 2cc; as diferenças calculadas entre os dois métodos de mensuração foram maiores para as freqüências altas do que para as baixas; as diferenças individuais

observadas mostraram a ocorrência de uma grande variabilidade entre sujeitos e, por fim, a amplitude dessas diferenças não pode estar correlacionada ao volume do MAE ou à idade do indivíduo. A autora encontrou os seguintes valores para o volume do MAE nas diversas faixas etárias:

1 a 6 anos 0,67 ml (valor médio)

7 a 12 anos 1,01ml

13 a 18 anos 1,43ml

19 a 90 anos 1,28ml

Para Bagatto et al (2005), somente o volume do MAE não é um bom indicador para estabelecer a diferença da orelha para o acoplador. As medidas com microfone sonda que são mais usadas para analisar o MAE são a RECD e a REUG. A ressonância foi amplamente estudada, principalmente sua mudança no decorrer da idade. A RECD tem sido mais usada atualmente, pois não é utilizado o campo livre para sua medida, evitando possíveis erros na calibração, além da sua confiabilidade e praticidade clínica.

Kruger (1987) analisou 34 orelhas de 26 crianças entre 0 a 36 meses, constatando que a freqüência fundamental de ressonância natural do MAE é maior ao nascimento e apresenta valores que variam de 5300 Hz a 7200 Hz, os quais diminuem com a idade e crescimento das estruturas da orelha externa. As maiores alterações ocorrem nos primeiros 20 meses. No segundo ano de vida, os valores são semelhantes aos dos adultos (aproximadamente 2,7 kHz). Para tais medições, a autora utilizou microfone sonda em dois pontos diferentes do MAE. A diferença entre o NPS medido na metade do MAE e na membrana timpânica é de 2,5 dB, na freqüência de ressonância. Essa diferença é maior nas freqüências altas.

Bentler (1989) mediu a ressonância do MAE em 78 crianças entre 3 a 13 anos. A média do pico de ressonância encontrado foi de 2848 Hz e a média da amplitude foi de 18,9 dB. O autor não observou correlação entre a média do pico de ressonância e a amplitude com a idade, o peso ou tamanho da cabeça e do MAE.

Dempster e Mackenzie (1990) investigaram a ressonância do MAE em crianças de 3 a 12 anos, constatando uma diferença significante entre as crianças de mesma idade. Cada uma delas possuía uma “maturação” do MAE em relação à ressonância de forma individual, aproximando-se do adulto por volta de 7 anos de idade.

Byrne e Upfold (1991) documentaram uma série de implicações da ressonância da orelha externa na seleção e adaptação do AASI, ressaltando que tais dados são importantes para a compreensão de como compensar a perda de amplificação quando ocorre a adaptação do dispositivo. Um exemplo dado pelos autores é quando a ponta do molde é consideravelmente encurtada, podendo mudar a ressonância principal para uma freqüência mais alta, além da faixa de efetividade do AASI. A compensação excessiva ou inapropriada (na freqüência errada) da ressonância pode resultar em um ou mais picos na curva de resposta do ganho de inserção, enquanto a falha na compensação resultará em depressões nessa curva. Além do mais, a presença de um pico de ressonância e de um pico de saída máxima pode resultar em

“feedback”, levando a problemas de intolerância.

Westwood e Bamford (1992) estimaram acusticamente o comprimento do MAE em 11 bebês, utilizando como referência o pico de ressonância natural da orelha aberta, e obtiveram os valores médios de 30.1mm para a orelha adulta e 21.3mm para a orelha do bebê. Esses valores consideram a distância entre a concha auricular e a membrana timpânica. Quanto ao pico de ressonância, encontraram o valor médio de 4200Hz. O valor máximo encontrado foi de 5200Hz. Com relação à amplitude desse pico, os autores acharam valores que variaram de 8 a 25 dB (16,8), em média.

Em 1995, os mesmos autores avaliaram 12 bebês em uma pesquisa longitudinal. A primeira mensuração foi aos 3 meses de idade e a última, antes de a criança completar 21 meses. Verificaram que a freqüência fundamental do pico de ressonância diminui com a idade e que um número grande de sujeitos atinge 2932 Hz com um ano de vida. E também que esses valores não se estabilizaram com o aumento da idade, como esperado, havendo, ainda, diferenças consideráveis entre as crianças maiores.

Simonetti (2001) avaliou a ressonância da orelha externa em 32 bebês de 0 a 18 meses. Os resultados apontaram uma relação inversa entre a freqüência do pico ressoante e a idade da criança. As variáveis freqüência, amplitude e diâmetro foram analisadas em três faixas etárias: zero a 3 meses, 3 a 7 meses e 8 a 18 meses. Não foi encontrada diferença estatística entre o segundo e terceiro grupos.

Como é possível constatar, o MAE tem significante implicação para a prescrição do AASI, pois um tamanho menor dessa estrutura necessita de menos ganho. Porém, esses valores vão mudando rapidamente, em decorrência das propriedades acústicas da orelha, principalmente nos primeiros anos de vida. Isso ocorre porque o MAE das crianças tem crescimento acelerado até os cinco anos e seu tamanho, geralmente, se iguala ao de um adulto por volta de 6 anos de idade (Bagatto et al 2002). Nessa medida, não só na indicação do AASI devemos nos preocupar com a relação entre o MAE e o NPS gerado nesse MAE, mas também em toda a avaliação audiológica (Bagatto et al, 2005).

Bagatto et al (2005) apontaram algumas observações que precisamos realizar ao encontrar o limiar audiológico na criança. Primeiramente, existe um problema de calibração. O fone utilizado na avaliação é calibrado para adultos, portanto o limiar encontrado em crianças pode estar superestimado devido ao menor volume do MAE, podendo gerar até 20dB a mais no MAE delas.

Por esse motivo, os autores alertaram para que ao comparar os limiares comportamentais com os eletrofisiológicos, também é necessário fazer correções que considerem o MAE das crianças. Não podemos comparar um PEATE de uma criança de 3 meses com as respostas comportamentais dela aos 7 meses, pois nesta fase ocorre um rápido crescimento do MAE. Precisamos estar atentos, ainda, para que a mudança nessa estrutura não seja confundida com progressão da perda auditiva, pois no bebê muito pequeno o NPS gerado no MAE é maior e, com o decorrer do tempo, a tendência é que esses valores reduzam. Às vezes, isso é entendido como piora do limiar, já que aquele MAE não mais amplifica o mesmo som fornecido anteriormente e por isso a criança não responde mais. Ou seja: o NPS que chega à membrana

timpânica vai mudando. Portanto, a RECD também deve ser usada na avaliação audiológica para analisar os resultados dos exames, bem como para converter o dBNA em dBNPS e na indicação do AASI.

Também Sininger et al (1997) demonstraram que algumas diferenças observadas entre o limiar do PEATE e as respostas comportamentais ocorrem devido à variação na ressonância associada ao tamanho do MAE das crianças.

2.4 - RECD (Diferença Individual entre a orelha e o acoplador de 2cc)

Moodie, Seewald e Sinclair (1994), que muito têm pesquisado a respeito da RECD, a definiram com sendo a medida que indica a diferença, em função da freqüência, entre o NPS medido na orelha externa e no acoplador de 2cc.

Essa medida tem o objetivo de adequar a amplificação fornecida à criança, levando em consideração efeitos produzidos pela difração da cabeça, pavilhão auricular, tronco, efeito de localização do microfone do AASI, impedância acústica da orelha, volume residual do MAE com a colocação do molde, que não estão presentes nas mensurações realizadas nos acopladores. Também tem o objetivo de transformar o dBNA obtido na audiometria em dBNPS, a fim de facilitar a prescrição das características eletroacústicas do AASI. Com esse propósito, a RECD é usada para predizer a resposta para a orelha real utilizando o acoplador para fazer os ajustes no AASI, sendo essa uma situação muito mais controlada em crianças do que medidas em campo livre (Moodie et al, 1994).

O uso da RECD na indicação de AASIs em crianças possibilita um ajuste mais adequado da resposta de freqüência desejada. A ressonância do MAE das crianças vai mudando muito com o crescimento, principalmente nos dois primeiros anos; portanto a resposta da ressonância da orelha externa deve ser verificada constantemente, a fim de evitar uma superamplificação ou sub amplificação indesejada em algumas freqüências (Beauchaine e Donaghy,1996).

A RECD auxilia na prescrição real de ganho e saída que o AASI deve fornecer à criança, levando em consideração as condições anatômicas individuais próprias de cada orelha externa, sem que sejam necessárias as medidas in situ com microfone sonda, já que estas não são fáceis de serem obtidas em bebês que se movimentam, vocalizam e movimentam a cabeça durante o teste. Após a RECD ser obtida com o bebê, todas as predições de ganho e saída podem ser realizadas no acoplador de 2cc, pois já foi corrigida a diferença individual do MAE (Beauchaine, 2002).

Os valores da RECD afetam tanto o ganho acústico como a saída máxima que chegará na orelha (Almeida e Santos, 2003).

Dillon e Storey (1998) também alertaram para a necessidade de considerar a RECD no cálculo da saturação do AASI. A saturação depende do ganho do AASI e este, por sua vez, é dependente da RECD. Portanto, o NPS diminui quando a RECD aumenta. Ao calcular o NPS para o acoplador, deve ser decrescido o valor da RECD, a fim de não exceder o prescrito.

As vantagens em utilizar a RECD no processo de indicação do AASI em crianças foram citadas por Moodie et al (1994) e (Beauchaine, 2002):

• Elimina a variabilidade associada ao campo livre nas medidas com microfone sonda;

• Permite ao profissional avaliar o desempenho do AASI em várias condições, em uma situação altamente controlada que são as medidas na câmara anecóica;

• Reduz o tempo e grau de cooperação da criança durante o processo de indicação do AASI.

2.4.1- Recomendações de uso da RECD

Desde 1994, quando foi proposta por Moodie et al, a medida da RECD vem sendo recomendada pelos principais grupos de estudos a respeito da amplificação sonora, principalmente em crianças.

E em 1996, Pediatric Working Group, propôs que a RECD fosse utilizada na população pediátrica.

A AAA (2003) recomendou o uso da RECD na seleção do AASI em crianças, pois considera necessário adequar a amplificação de acordo com a impedância da orelha externa da criança, que geralmente é diferente do adulto. Essa medida também deve ser obtida individualmente para cada criança.

No Brasil, a portaria da Saúde Auditiva, promulgada pelo Ministério da Saúde em outubro de 2004, também colocou o uso da RECD como procedimento obrigatório em crianças menores de 3 anos na indicação do AASI.

E a ABA (2004) igualmente apoiou a obrigatoriedade da RECD na indicação do AASI em crianças, comentando o protocolo adotado pelas portarias MS/SAS 587 e 589 de 2004.

2.4.2 - Confiabilidade da RECD

A RECD vem sendo comprovada como uma medida confiável e fidedigna, pois possui boa reprodutibilidade entre o teste e o reteste, tanto para adultos como para as crianças, como mostram os estudos citados abaixo.

Em 1989, Feigin et al conduziram uma pesquisa com 31 crianças de idades que variavam de 4 semanas a 5 anos de idade e com 21 adultos de 17 a 48 anos. A RECD foi medida duas vezes em todos os adultos e em 22 das crianças, sendo utilizado o fone de inserção ER3A. Nas crianças, o comprimento do microfone sonda foi de 10mm. Em vez do molde da criança, foi utilizada uma oliva de borracha para as mensurações. Foram avaliadas 11 freqüências entre 250 a 8000Hz e medido o volume da orelha externa em 200daPa, a fim de correlacionar com os valores da RECD.

Os resultados desse estudo mostraram uma pequena variabilidade entre o teste-reteste da RECD, sendo que essa diferença foi menor na faixa de freqüência de 750 a 3000Hz, tanto para os adultos como para as crianças. Os autores concluíram que a maior variabilidade nas freqüências acima de 3000Hz ocorreu, provavelmente, devido ao posicionamento do microfone sonda; porém, tiveram maior dificuldade para explicar as freqüências mais graves, pois não foi utilizado o molde dos participantes. A provável explicação é que tenha escapado som pela oliva utilizada. De qualquer forma, a variação do teste e reteste não ultrapassou 3dB, portanto, foi considerada boa em todas as

freqüências. Não foi observada correlação entre volume da orelha externa e valores encontrados na RECD.

Com o objetivo de avaliar a variabilidade e aplicabilidade da medida da RECD Westwood e Bamford (1995) estudaram 33 bebês de 0-12 meses, nos quais realizaram as medições da RECD duas vezes em campo livre com a utilização de um AASI, e depois as compararam com as medições realizadas com o acoplador de 2cc. A variação teste-reteste foi, em média, de 2,8dB, sendo, portanto, considerada boa. A freqüência de 250Hz teve a maior variabilidade. Os resultados desse estudo são mostrados, a seguir, na figura 1.

Em 1996, Sinclair et al também avaliaram a confiabilidade da RECD. Participaram do estudo 10 adultos e 90 crianças de 0 a 7 anos que foram divididas em nove grupos. A RECD foi medida duas vezes em cada orelha com fone de inserção ER3A e oliva de borracha. O comprimento do microfone sonda foi de 15 a 20mm. Foi utilizado o equipamento Fonix 6500, sendo analisadas 79 freqüências entre 200 a 8000Hz. Os resultados mostraram que, em todas as freqüências testadas nos nove grupos de crianças, as diferenças entre teste-reteste não foram maiores que 1,44 dB. Embora tenha ocorrido uma maior variabilidade da medida com crianças em idade pré-escolar (1-5 anos), esta não foi estatisticamente significante. Os autores concluíram que, considerando os cuidados necessários, é possível obter medições confiáveis com o procedimento aplicado no estudo. A figura 1 mostra todos os valores encontrados na faixa etária até 24 meses para a variação teste e reteste e, também, quanto à confiabilidade da medida.

Tharpe et al (2001), em um estudo com 22 bebês a termo, nos primeiros dois meses de vida, mediram a RECD duas vezes com o fone de inserção e foram acompanhando essas crianças com medidas mensais. No entanto, uma criança abandonou o tratamento e 18 não puderam realizar as seis medidas propostas inicialmente por faltas ou problemas de orelha média. O equipamento utilizado foi o Audioscan RM500, o fone de inserção, RE770, e a oliva de espuma. Foram analisadas sete freqüências entre 250 e 6000Hz. No primeiro procedimento o microfone sonda era mantido constante a 15mm de comprimento, enquanto no segundo o mesmo era deslocado vagarosamente

no MAE, avançando mais 4mm de comprimento. Essas medidas foram realizadas duas vezes cada, no primeiro ou no segundo mês de vida, e esses bebês retornaram a cada mês para fazer o procedimento novamente. As medidas foram dividas em quatro grupos, em intervalos de três meses (0-3m, 3-6m, 6-9m, 9-12m).

Os autores encontraram boa confiabilidade entre o teste e o reteste na obtenção da RECD, sendo de 1dB em média com desvio padrão de 2 dB para a faixa etária de 0 a 6 meses e 4 dB para 7 a 12 meses. Porém, alertaram que a confiabilidade foi diminuindo com o aumento da idade, pois a movimentação e o ruído das crianças mais velhas são maiores. Os valores absolutos e a correlação obtidos pelos autores são mostrados na figura 1.

Em adultos, essa confiabilidade é ainda maior, havendo uma tendência em ser próxima de zero, como mostrou o estudo de Munro e Davis (2003).

Figura 1 – Confiabilidade das medidas da RECD no teste e no reteste, segundo os autores citados anteriormente

Freqüências Idade em

250 300 500 800 1000 1500 2000 3000 4000 5000 6000 meses

Média da diferença - teste / reteste 3,1 1,8 2,6 2,5 3,1 3,4 Desvio padrão 2,7 2,4 2,5 1,6 3,8 2,4

0-12

Westwood e Bamford (1995)

Média da diferença - teste / reteste 2,44 1,58 1,3 1,12 0,9 0,97 1,28 1,6 0-24

Confiabilidade entre o teste / reteste 0,59 0,68 0,74 0,83 0,92 0,9 0,86 0,83 0-24

1,62 0,78 0-5m 1,48 0,83 6-12m 1,57 0,78 13-18m 1,67 Média da diferença - teste / reteste

Confiabilidade entre o teste / reteste

0,7 18-24m Sinclair et al (1996) 0,02 0,08 0,14 0,39 0,31 0,42 0,81 3,52 2,34 1,6 2,03 1,8 2,06 3,34 1-3m 0,44 0,16 0,33 0,07 0,18 0,37 0,28 2,23 1,89 1,73 2,42 2,35 3,04 5,04 4-6m 0,25 0,21 0,58 0,62 0,78 1,37 1,14 3,9 2,53 1,92 3,1 3,27 4,93 5,7 7-9m 0,16 0,25 0,52 1,36 1,4 0,56 1,49 Média da diferença teste / reteste

Desvio padrão 6,46 5,3 4,02 3,47 3,9 6,48 6,88 10-12m Média 0,52 0,52 0,52 0,78 0,73 0,64 0,39 0,62 1-3m 0,76 0,78 0,78 0,6 0,76 0,71 0,68 0,73 4-6m 0,76 0,84 0,84 0,55 0,46 0,52 0,48 0,63 7-9m Confiabilidade 0,84 0,91 0,91 0,75 0,75 0,41 0,47 0,71 10-12m Tharpe et al (2001)