2.4 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE TECIDOS MOLES E POLPA DENTAL
Um elemento de controvérsias na técnica de clareamento em dentes vitais é a possibilidade de um contato dos peróxidos com os tecidos moles (gengiva, bochecha, língua) e polpa dental.
O peróxido de hidrogênio é naturalmente encontrado no corpo humano em baixas concentrações, como por exemplo, nos olhos (LI, 1996). Em altas concentrações é bacteriostático, e em concentrações muito altas é mutagênico, possivelmente por romper os filetes de DNA. O corpo humano possui mecanismos reguladores capazes de controlar o uso e destruir os excessos de pH através de enzimas que mantém os níveis de pH nos limites fisiológicos.
De acordo com Salis et al. (1997) não são encontrados graves efeitos adversos no uso de agentes clareadores quando monitorados pelo cirurgião – dentista, mas riscos potenciais são relatados quase sempre associados ao uso incorreto desses produtos e sem supervisão.
A polpa dental é tecido conjuntivo frouxo de características especiais que mantém íntimo relacionamento com a dentina que a cerca. É f ormada por uma porção celular e por uma porção acelular (estroma). Apresenta 25% de matriz orgânica e 75% de água. A porção celular compõe-se de odontoblastos, fibroblastos, leucócitos, células endoteliais e nervos. A porção acelular – estroma- é composta por colágeno do tipo I e III, glicoproteínas, proteoglicanas, sais e água.
Alguns estudos apontam alterações na polpa dental durante o clareamento dental. Um dos mais freqüentes efeitos é a sensibilidade dentária. A resposta pulpar varia de paciente para paciente e até de dente para dente. Esta sensibilidade pode ser causada pela fácil passagem do peróxido de hidrogênio e uréia através da polpa do dente, o que poderia resultar em pulpite reversível (HAYWOOD et al., 1994).
De acordo com estudos de Cooper, Bokmeyer e Bowles (1992) processos metabólicos como metabolismo da glicose e síntese protéica, especialmente síntese de colágeno, ocupam lugar na polpa. A síntese protéica requer RNA, o qual é feito
dentro dos fibroblastos pulpares. Essas reações metabólicas são sensíveis às variações do meio. Assim, durante o clareamento dental com peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida há uma alteração do meio, podendo causar uma inibição das atividades das enzimas pulpares, comprometendo os processos metabólicos.
Já Salis et al. (1997) aponta os agentes clareadores utilizados corretamente como incapazes de causar necrose pulpar ou alterações irreversíveis. Também apresenta em seu trabalho que a dose letal média do Peróxido de Carbamida a 10%
para uma pessoa de 75 Kg de peso é de 6,5 a 8 litros, sendo sua toxicidade normal semelhante ao IRM, cimento de fosfato de zinco, Temp-Bond, Plax e Cepacol.
Para Miranda et al. (2003) as substâncias utilizadas no clareamento dental promovem efeitos biológicos temporários na dentina e na polpa. Alguns efeitos desagradáveis na gengiva, bochecha e língua podem também ser encontrados durante o procedimento de clareamento dental.
A alta permeabilidade dentinária, associada ao pequeno tamanho da molécula de oxigênio, contribui para o trânsito facilitado desse agente dentro da estrutura dental (BARATIERI et al., 2005).
Em estudos de Gökay et al. (2000) foi mostrado que tanto peróxido de hidrogênio quanto peróxido de carbamida penetram no esmalte e na dentina, e entram na câmara pulpar inibindo as enzimas pulpares significantemente. Uma maior concentração de peróxido de hidrogênio resulta em maior penetração do peróxido na câmara pulpar. De acordo com este autor, no mínimo duas forças podem estar trabalhando a favor do fluxo de difusão das moléculas dos agentes clareadores em direção à polpa: à pressão pulpar positiva e pressão osmótica dos géis clareadores.
Nathoo et al. (2001), Leonard, Sharma e Haywood (1998) e Kihn et al. (2000) mostram que altas concentrações de peróxido de hidrogênio estão associadas com o aumento da sensibilidade. Leonard et al. (2000) recomendam, então, o uso de baixas concentrações de peróxido de carbamida, pois apesar de exigirem um maior tempo de tratamento a sensibilidade geralmente é menor.
Nos procedimentos que utilizam peróxido de hidrogênio e calor também pode ocorrer lesão de necrose irreversível. Em estudo de Bowles e Thompson (1986),
enzimas pulpares foram testadas com o uso de peróxido de hidrogênio e calor. Os resultados mostraram que as enzimas são significativamente inibidas pelo peróxido de hidrogênio e que também são mais afetadas por esse agente clareador do que pela exposição ao calor. Portanto, conclui-se que danos à polpa seguidos de clareamento podem resultar da inativação de enzimas e subseqüente rompimento da atividade celular normal.
Outro efeito adverso do clareamento dental ocorre sobre a gengiva e mucosa.
Algumas mudanças foram encontradas em fibroblastos gengivais humanos em estudo in vitro. Estudos de Tipton, Braxton e Dabbous (1995) mostraram que os agentes clareadores reduzem significativamente a produção de colágeno tipo I em uma concentração de 0,006%. Em concentrações maiores ou iguais a 0,025%
ocorre redução da produção de colágeno tipo II. Também houve redução da produção de fibronectina em concentrações de 0.017%. Resultados mostraram que os agentes clareadores são citotóxicos para estas células em algumas concentrações, apresentando efeitos significantes na viabilidade, morfologia, proliferação e atividade funcional tão importante para a manutenção da saúde dos tecidos. Porém os tecidos gengivais aparentam ser menos vulneráveis à toxicidade dos agentes clareadores do que as expectativas dos estudos in vitro.
Ainda, segundo Tipton, Braxton e Dabbous (1995), algumas condições pré-existentes como injúrias teciduais ou o uso corrente de álcool e ou tabaco durante a realização de clareamento dentário podem exacerbar seus efeitos tóxicos. Cuidados adicionais dever ser tomados durante a administração de agentes clareadores em pacientes com gengivite, doença periodontal, uso de álcool e tabaco e lesões gengivais pré-existentes.
De acordo com Pieroli (1996), os peróxidos de carbamida com ou sem carbopol sozinhos não produzem qualquer alteração. Isto significa que os agentes clareadores por si só não causam câncer, mas se o paciente faz uso de álcool ou fumo e já possui uma predisposição a desenvolver lesões tumorais, o clareamento pode acentuar o efeito cancerígeno do álcool e do cigarro.
De acordo com Almas, Al-Harbi e Al-Gunaim (2003), a sensibilidade dental e a irritação gengival são os efeitos adversos mais comuns do clareamento dental, sendo tipicamente suaves e transitórios. O mesmo autor realizou um estudo com
objetivo de avaliar os efeitos do peróxido de carbamida na saúde gengival, através de alterações nos índices de sangramento, acúmulo de placa e índice gengival.
Foram analisados 18 pacientes que utilizaram o produto Opalescence (Ultradent) por três semanas. Houve uma redução significante no sangramento e índice de acúmulo de placa. Apenas dois pacientes relataram sensibilidade e nenhum paciente apresentou irritação gengival. Vários estudos têm reportado uma redução na inflamação gengival e diminuição do acúmulo de placa quando ocorre uma aplicação direta de peróxido de carbamida 10%.
De acordo com Baratieri et al. (2005), a irritação gengival é o segundo efeito adverso mais freqüente no clareamento dental. Para que estes efeitos sejam minimizados é importante a supervisão de um cirurgião – dentista, que irá orientar o paciente quanto a quantidade de gel a ser utilizado, tempo de exposição a este produto, promoverá um recorte adequado da moldeira, e orientará o paciente para que remova o excesso de gel após a inserção da moldeira.
Tredwin et al. (2006) em uma revisão sobre os efeitos adversos e segurança do uso do peróxido de hidrogênio avaliaram o que ocorre nos tecidos que apresentam contato direto com o clareador. O contato do peróxido de hidrogênio induz efeitos genotóxicos em bactérias e cultura de células epiteliais, mas os efeitos são reduzidos ou abolidos na presença de enzimas metabólicas. Estudos sobre carcinogênese, incluindo modelos com bochecha de hamster, indicam que o peróxido de hidrogênio atua com vigorosa potência. Até que mais estudos clínicos sejam feitos, considerando a questão da possível carcinogenicidade, é recomendado que os produtos de clareamento dental que usam concentrações de peróxido de hidrogênio não devem ser usados sem proteção gengival, e devem ser evitados em pacientes com doenças ou danos nos tecidos moles. Quando utilizado, devem-se escolher baixas doses em baixas concentrações, evitando exposição prolongada.
O peróxido de hidrogênio pode causar irritação severa ou queimaduras em contato com a pele e olhos. A penetração de peróxido de hidrogênio no ligamento periodontal, o contato do peróxido de hidrogênio com o sangue e proteínas teciduais produz efervescência, liberando oxigênio e causando enfisema tecidual (TREDWIN et al., 2006).
Existe uma grande preocupação em relação aos efeitos toxicológicos dos agentes clareadores. Estudos em animais têm reportado efeitos toxicológicos pela ingestão dos agentes clareadores, principalmente sinais tóxicos agudos e ulceração gástrica. Porém, em estudo de Barreiros et al. (2002) mostra-se a segurança dos produtos clareadores a base de peróxido de carbamida em virtude de sua concentração e tempo de uso.
Tecidos gengivais de cachorros submetidos ao contato prolongado de peróxido de hidrogênio a 1% por 48 horas resultaram em edema, seguido por vacuolização epitelial e finalmente destruição e desprendimento da camada ceratinizada. Uma resposta celular similar ao da inflamação aguda ocorreu. Houve o aumento da permeabilidade vascular, assim como edema severo, formação de grande número de células inflamatórias agudas, hemoconcentração nos vasos sangüíneos e a presença de filamentos de fibrina. Após 48 horas foi observada evidência celular de reação crônica substituindo a reação aguda. Peróxidos do tipo hidrogênio podem ser responsáveis por efeitos adversos objetivos ou subjetivos, incluindo irritação bucal e desconforto, secura, perda do paladar, elongação das papilas filiformes e clareamento difuso da mucosa (TREDWIN et al., 2006).
Pieroli (1996) realizou estudo demonstrando os riscos que podem ocorrer quando do contato do peróxido de carbamida com mucosa oral e garganta, quando da deglutição involuntária, potencializando a ação de carcinógenos, principalmente nos pacientes que ingerem álcool, fumo ou que trabalham ou se divertem expostos ao sol, além da predisposição genética, O peróxido de carbamida, testado no modelo experimental de ácido dimethilbenzantraceno (DMBA) – indução para carcinogênese química bucal, em hamsters sírios dourados, apresentou efeito co-carcinogênico, ou seja, atuou provavelmente na fase de promoção tumoral, segunda etapa que ocorre em um período de semanas ou meses e requer repetidas doses de um agente promotor. Os agentes testados não interferiram na fase de iniciação tumoral, primeiro passo para o desenvolvimento neoplásico, sendo irreversível, porque lesa de forma permanente a estrutura do DNA das células.
Ribeiro, Marques e Salvadori (2006) realizaram estudo com o objetivo de avaliar se os agentes clareadores podem induzir o rompimento e a alteração do DNA de células do ovário de hamster chineses in vitro. Avaliaram em seu estudo, o potencial
genotóxico associado à exposição aos agentes clareadores dentais através do teste de células individualizadas em gel (teste do cometa) in vitro. Células de ovário de hamster chinês in vitro foram expostas a seis agentes clareadores - Clarigel Gold (Dentsply); Whitespeed (Discus Dental); Nite White (Discus Dental); Magic Bleaching (Vigodent); Whiteness HP (FGM) e Lase Peroxide (DMC). Este estudo teve como objetivo avaliar se os agentes clareadores podem induzir rompimento / alteração do DNA de células do ovário de hamster chineses in vitro. Em humanos, injúrias oxidantes no DNA são consideradas importantes promotoras de câncer. Todos os compostos testados induziram quebras no filamento de DNA, sendo o mais forte efeito observado em altas doses de peróxido de hidrogênio (Whiteness HP e Lase Peroxide a 35%). Em contra partida Magic Bleaching induziu o menor nível de danos causados ao DNA quando comparado com os outros produtos analisados. Os resultados demonstraram claramente que todos os compostos clareadores contribuem para a injúria do DNA.
Algumas considerações devem ser feitas sobre o potencial oxidativo dos peróxidos: todos os tecidos podem ser oxidados, devido aos produtos do metabolismo aeróbico; o estresse oxidativo depende não só da magnitude da aplicação, mas da capacidade antioxidativa de cada tecido que varia de indivíduo para indivíduo; agentes clareadores não devem ser aplicados em tecidos inflamados. A fagocitose promovida por leucócitos libera mais radicais livres de oxigênio, o DNA celular quando sofre oxidação tem altas chances de ser danificado quando o limite oxidativo ultrapassa os limiares da proteína (BISPO, 2006).
Medeiros e Lima (2008) em um estudo clínico avaliaram a efetividade do clareamento dental caseiro e a existência de efeitos adversos. Avaliaram dois grupos: Opalescence 10% (OPA) e grupo placebo (PLA). O produto foi utilizado durante 21 dias. A sensibilidade dentária foi maior no grupo OPA 36% do que no grupo PLA 8%. O sangramento gengival foi observado entre os voluntários, aparecendo no grupo OPA 8% e no grupo placebo 14%. Com o resultado deste estudo os autores concluem que o clareamento caseiro com peróxido de carbamida 10% quando usado de acordo com as instruções, é efetivo para clareamento de dentes tanto para o período pós tratamento quanto para um período de seis meses após tratamento. Para os dois efeitos encontrados, a sensibilidade dental foi mais
prevalente do que a irritação gengival, e ambos foram transitórios e desapareceram ao final do tratamento.
Segundo o SCCP (European Union’s Scientific Committee on Consumer Products), os produtos clareadores dentais contendo de 0.1% a 6.0% são seguros para uso sob consulta e aprovação do dentista. O SCCP despertou preocupação a respeito do potencial do peróxido de hidrogênio, incluindo o Peróxido de Hidrogênio gerado na quebra do peróxido de carbamida, para ser associado com um aumento do risco de câncer oral, especificamente em fumantes e pacientes alcoólicos.
Fumantes e alcoólicos têm significativamente um elevado risco de desenvolver câncer oral (MUNRO et al, 2006).
Ito et al. (1984) realizaram um estudo para avaliar o efeito pré carcinogênico e carcinogênico do peróxido de hidrogênio administrado por um período de dois anos.
O estudo mostrou que a administração de peróxido de hidrogênio por este período induziu erosão gástrica, hiperplasia duodenal e em altas doses carcinoma duodenal.
Esses estudos têm que ser interpretados com cuidado, pois camundongos têm baixo índice de catalase (enzima oxidante encontrada nos tecidos capaz de decompor os peróxidos), sendo assim, altamente susceptíveis aos danos do peróxido de hidrogênio. Quanto maior a atividade catalase (saliva), menor o índice de lesões neoplásicas associadas ao peróxido de hidrogênio. A relevância dos estudos em humanos é limitada porque humanos sadios têm suficiente atividade de peroxidases e atividade catalase na saliva e na mucosa oral para intervir excessivamente com baixas quantidades de peróxido de hidrogênio liberadas por produtos clareadores.
Munro et al. (2006) em revisão feita para avaliar produtos clareadores contendo peróxido de hidrogênio (HPO) ou peróxido de carbamida (CPO), estudaram a relação entre uso de agentes clareadores e potencial risco de câncer oral.
Concluíram que o peróxido de hidrogênio é preditivelmente genotóxico sob condições que permitem ataques oxidativos do DNA (aumento da concentração e falta de sistemas de detoxificação) e que sua atividade genotóxica não é expressa in vivo. Sob essas condições, o risco genotóxico de expor a mucosa oral (tendo considerável atividade catalase na saliva como também na mucosa oral) ao peróxido de hidrogênio encontrado nos produtos clareadores dentais, sobre condições recomendadas de uso, é comumente pequeno.
3 CONCLUSÃO
Em face o exposto nesta revisão de literatura, pode-se concluir que:
§ Os agentes clareadores causam efeitos de aparência e graus diversos sobre os tecidos duros dentais. Alterações que podem aparecer durante o tratamento são reversíveis e menores que alguns danos causados por outros procedimentos odontológicos.
§ Os efeitos sobre materiais restauradores não oferecem risco de intoxicação, como no caso de restaurações de amálgama, uma vez que a quantidade de gel em contato com essas restaurações é pequena bem como os íons metálicos liberados. A maior preocupação com as restaurações de resina composta refere-se ao comprometimento do grau de adesão e a rugosidade superficial aumentada.
§ Os efeitos mais comuns do clareamento sobre os tecidos moles é a irritação gengival, a qual desaparece com a interrupção do tratamento. No que se refere ao efeito co-carcinogênico, ele só é evidente quando associado a outras substâncias, porém sozinhos, os peróxidos não causam alterações teciduais permanentes.
§ O efeito adverso encontrado sobre a polpa é de caráter inflamatório e resulta em sensibilidade dental. Essa condição pode ser, na maioria dos casos, transitória e cessa ao final do tratamento.
§ O tratamento clareador pode ser considerado seguro quando é feito sob supervisão de um profissional, seguindo as orientações sobre o uso dos produtos. O peróxido de carbamida tem maior indicação quando comparado ao peróxido de hidrogênio, sendo preferível utilizar peróxidos em concentrações mais baixas e durante um período não muito prolongado.
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