A existência de efeitos adversos sobre a composição química, estrutura e propriedades físicas dos materiais restauradores tem sido relatada na literatura.
De acordo com Rotstein et al. (1995) as restaurações de ionômero de vidro e em particular fosfato de zinco, dissolvem-se facilmente em gel de peróxido de carbamida a 10%. Também afirmam que até mesmo procedimentos inofensivos ou de rotina, como uma profilaxia dental, poderiam remover esmalte dos dentes.
Da mesma forma Swift Jr. (1999) afirma que o clareamento pode aumentar a solubilidade do cimento de ionômero de vidro e de outros cimentos e reduzir a adesão entre esmalte e resina nas primeiras 24 horas.
De acordo com Robinson, Haywood e Myers (1997) os profissionais deveriam informar aos pacientes que restaurações provisórias contendo metacrilato poderiam tornar-se alaranjadas ou escurecidas durante os procedimentos de clareamento caseiro noturno com peróxido de carbamida 10%.
O amálgama dental foi muito utilizado para confecção de restaurações em dentes posteriores. Sua constituição é principalmente de mercúrio, prata, estanho e cobre. Outros materiais como zinco e paládio são adicionados às vezes. De acordo com Rotstein, Mor e Arwaz (1997), o tratamento prolongado com agentes clareadores pode causar alterações microestruturais nas superfícies do amálgama, possivelmente aumentando a exposição do paciente a produtos tóxicos.
Os géis clareadores são rotineiramente aplicados em dentes anteriores, porém o excesso destes pode inadvertidamente entrar em contato com restaurações de amálgama em dentes posteriores e pode aumentar a susceptibilidade dessas restaurações sofrerem corrosão ou degradação. Tratamentos com peróxido de carbamida a 10% causam um aumento na liberação de mercúrio das restaurações de amálgama. Em estudo in vitro, o mercúrio liberado das restaurações dentais durante clareamento dental caseiro pode aumentar a quantidade total de mercúrio corporal, podendo causar efeito sistemático tóxico (ROTSTEIN et al., 2000).
AHN et al. (2006) exploraram os efeitos dos agentes clareadores na liberação de íons metálicos e alterações nas características químicas e físicas do amálgama.
Foram utilizadas duas marcas comerciais de amálgama: SDI e Valiant PhD (Denstply). Trinta amostras foram mantidas em água destilada durante 14 dias e outras 30 amostras foram submetidas ao tratamento com peróxido de carbamida 10% por 6 horas diárias durante 14 dias. Foi detectada a presença de íons cobre, estanho e mercúrio nos dois tipos de amálgama testados, enquanto que íons de prata e zinco não foram liberados. Os resultados demonstraram que a quantidade de íons metálicos liberados do amálgama dental foram dependentes da duração de exposição ao agente clareador. O agente clareador causou maior liberação de íons cobre, estanho e mercúrio em contato com a solução do agente clareador do que
com o grupo controle. Entretanto, a concentração de íons metálicos liberados foi menor do que a recomendada pelos guias WHO e NASFNB. Ainda, exames morfológicos revelaram ausência de efeitos significantes do agente clareador peróxido de carbamida 10% na superfície morfológica dos tipos de amálgama testados. Portanto conclui-se que o tratamento clareador com peróxido de carbamida 10% pode ser usado seguramente em curto período de tempo baseado no monitoramento pelo cirurgião-dentista.
Um estudo de Al-Salehi et al. (2007) investigou o efeito da concentração do peróxido de hidrogênio na liberação de íons metálicos do amálgama dental.
Amostras de amálgama dental (n=25) foram divididas e imersas em 20 ml de solução de Peróxido de Hidrogênio a 0% (grupo controle) e 1%, 3%, 10% e 30% ( grupo experimental) por 24 horas a uma temperatura de 37º. Os resultados obtidos foram: a liberação de íons metálicos aumentou com o aumento da concentração do peróxido de hidrogênio para todos os elementos. As maiores liberações foram de íons mercúrio, seguido por prata, zinco e por último cobre. As diferenças entre grupo controle e todas as outras concentrações foi significante para todos os elementos.
Para mercúrio, prata e cobre houve uma diferença significativa na liberação iônica entre as concentrações de 30% e de 1% e 3% mas não houve diferença significante quanto à concentração de 10% e 30%. Amostras medidas da rugosidade superficial antes e depois do clareamento com soluções de Peróxido de Hidrogênio não foram diferentes significativamente. Ainda, para ultrapassar o nível de liberação de mercúrio aceito pela WHO (The World Health Organisation guidelines) podem ser necessárias 12, 23, 56 e 49 restaurações quando tratadas com Peróxido de Hidrogênio a 30%, 10%, 3% e 1% respectivamente. Portanto, é improvável que o clareamento contendo peróxido de hidrogênio constitua risco a saúde.
De acordo com Gökay et al. (2000), agentes clareadores penetram no esmalte e dentina e entram na câmara pulpar em várias proporções. Já em dentes restaurados com resina composta há uma maior penetração dos agentes clareadores em comparação com dentes hígidos. Comparando a penetração de agentes clareadores na polpa de dentes restaurados com vários materiais, constatou-se que a maior quantidade de peróxido na polpa foi encontrada no grupo de dentes restaurados com cimento de ionômero de vidro (Vitremer), enquanto o grupo restaurado com resina composta mostrou a menor quantidade de peróxido penetrado na polpa.
Segundo Titley et al. (1992), devido à forte liberação de oxigênio, promovida pelos agentes clareadores remanescentes da estrutura dentária clareada, há prejuízo na resistência das ligações adesivas estabelecidas na interface dente/material restaurador.
Nos estudos de Titley et al. (1993) e Garcia-Godoy et al. (1993) houve redução significante na resistência de união das resinas compostas ao esmalte tratado. Na realidade, a redução da resistência de união aos materiais adesivos pode ser de natureza multifatorial. Por existirem estudos divergentes, é recomendado que se aguarde de 24h a uma semana para a realização de procedimentos adesivos.
De acordo com os estudos de Josey et al. (1996), a redução da resistência de união se deve a alterações estruturais do esmalte e da dentina associado à inibição da polimerização das resinas compostas pela presença de oxigênio residual.
De acordo com Swift Jr. (1999) a causa primária na redução da resistência de união é a presença de oxigênio residual que interfere na polimerização da resina fluída.
Neste caso o esmalte e a dentina atuam como reservatórios de oxigênio, sendo que no esmalte o peróxido de hidrogênio é liberado em alguns minutos, enquanto que na dentina o oxigênio é liberado lentamente. Nessa situação os tags de resina não são numerosos, apresentam-se menos definidos, mais curtos e fragmentados. Para o autor existem alguns procedimentos que podem minimizar esses efeitos adversos:
aguardar uma semana antes de realizar procedimentos adesivos, pois durante esse período a saliva pode atuar remineralizando as possíveis alterações ocorridas e também possibilita o extravasamento do oxigênio residual presente no esmalte e na dentina pode extravasar para o exterior do dente. Ainda, o autor sugere a utilização de adesivo de ultima geração que por sua excelente capacidade de adesão, facilitará os procedimentos adesivos, bem como, realizar um desgaste no esmalte superficial antes do condicionamento ácido e aplicação dos adesivos.
Em estudo de Spyrides et al. (2000), verificou-se a influência dos agentes clareadores na adesão dentinária. Foi utilizado sistema Single Bond – Z100 3M em 120 dentes bovinos, submetidos à ação prévia de três agentes clareadores:
Peróxido de Hidrogênio a 35% e Peróxido de Carbamida a 10% e 35%. Através da ANOVA e Teste de Tuckey os resultados obtidos demonstraram que houve redução estatisticamente significante nos níveis de adesão da dentina tratada previamente
com os três peróxidos empregados no estudo. Decorrido o prazo de sete dias após o tratamento com peróxido de hidrogênio 35% e peróxido de carbamida 35%, os valores da força de adesão sobre a dentina recuperaram em parte os níveis de adesão, mas significativamente menores que os da dentina controle não clareada de um dia. Observou-se, também, que no grupo do peróxido de carbamida 10% esta redução foi de 75% e permaneceu constante mesmo após o período de sete dias imerso em água destilada.
Em um estudo in vitro de Basting et al. (2004) foi avaliada a resistência de união resina – esmalte após clareamento com diferentes concentrações de Peróxido de carbamida. Foram utilizados Nite White Excel a 10%, 16% e 22% (Discus Dental);
Opalescence 10%; Opalescence PF 20% (Ultradent); Rembrandt 15% (Den-Mat);
Nupro Gold 10% (Dentsply Professional), e um placebo contendo glicerina ou carbopol. O tratamento durou 42 dias com oito horas de aplicação diária. Após o tratamento as espécimes foram lavadas e mantidas em saliva artificial. Depois foram estocadas em saliva artificial por um período adicional de 15 dias. O adesivo utilizado foi Single Bond (3M – ESPE). Foram analisadas fraturas na superfície através de estereomicroscopia a 30x de magnificação. O resultado encontrado foi que nenhuma das diferenças encontradas foi estatisticamente significante. Mostrou que os valores de resistência de união variaram de 15.8 MPa para o gel Nite White Excel 10% a 18.7 MPa para Rembrandt 15%, enquanto que o grupo placebo apresentou 18.4 MPa. Concluiu-se, portanto, que clareamento com Peróxido de Carbamida em várias concentrações não provoca redução na resistência adesiva entre esmalte e resina após 15 dias de armazenagem em saliva artificial.
Felizmente, a exposição à saliva parece reverter os efeitos adversos do clareamento na adesão. Preferivelmente, procedimentos adesivos não devem ser realizados em um período menor que uma semana após o clareamento, e alguns clínicos aconselham esperam por um tempo maior.
De acordo com Bispo (2006), em dentes clareados e restaurados ocorre uma queda da resistência adesiva que pode ser explicada da seguinte forma: durante a polimerização dos materiais restauradores estéticos o oxigênio atmosférico inibe as camadas superficiais dos sistemas adesivos (a chamada camada de dispersão) na união com resinas compostas e cimentos resinosos.
Em estudo de Nour El-Din et al. (2006) avaliaram-se os efeitos da adesão em dentes com esmalte recém clareado utilizando adesivos a base de etanol e a base de cetona. Foram utilizados 72 dentes bovinos submetidos a tratamento clareador com peróxido de hidrogênio 38% e peróxido de carbamida 10%. Os adesivos utilizados foram Single Bond, 3M ESPE e One-Step – Bisco. Pode-se concluir que o clareamento causa significante redução na resistência de união da resina ao esmalte (acima de 70% para altas concentrações como Peróxido de Hidrogênio a 38%).
Essas reduções não são revertidas pelo uso de adesivos à base de acetona ou etanol imediatamente após clareamento. Este estudo contraria estudos anteriores que relatam que solventes como acetona e etanol poderiam reduzir os efeitos adversos do clareamento na adesão.
Ribeiro et al. (2006) em estudo através de análise perfilométrica dos materiais restauradores submetidos ao clareamento relatam a ocorrência de mudanças mais evidentes em alguns materiais restauradores. Foram utilizados amálgama (AO- Dispersalloy – Dentsply), resina composta (RC – TPH – Dentsply), cimento d e ionômero de vidro químico encapsulado (CIV – Ketac Fill Plus – 3M ESPE) e compômero (CO- Dyract – Dentsply). Os corpos de prova controle foram mantidos em solução salina durante 4 semanas, os do grupo experimental foram tratados com peróxido de carbamida 10% (Opalescence – Ultradent), por 8 horas diárias durante 4 semanas. Passado esse período, procedeu-se à análise de superfície empregando um perfilômetro 3 –D. Os resultados obtidos foram os seguintes: para os corpos de prova de cimento de ionômero de vidro verificou-se aumento da rugosidade caracterizado por uma maior quantidade de vales formados. Nos corpos de prova de amálgama verificou-se o desenvolvimento de grandes fissuras e trincas na superfície. Em contrapartida, os corpos de compômero e de resina composta não apresentaram mudanças detectáveis pela imagem tridimensional. A ausência de alterações detectáveis nos corpos de prova de compômeros e resinas compostas pode ser explicada por seus constituintes, que são menos susceptíveis ao processo de oxidação que as ligas metálicas. As mudanças de superfície verificadas nos corpos de prova de cimento ionomérico quando submetido ao peróxido de carbamida podem estar relacionadas a uma dissolução superficial decorrente do ataque à matriz de poliácidos.
2.4 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE TECIDOS MOLES E