VANESSA LAGO CALIERON
EFEITOS ADVERSOS DOS AGENTES CLAREADORES
PASSO FUNDO
2008
VANESSA LAGO CALIERON
EFEITOS ADVERSOS DOS AGENTES CLAREADORES
PASSO FUNDO 2008
Monografia apresentada à unidade de Pós- graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística.
Orientador: Profª Ms. Janesca de Lourdes Casalli
VANESSA LAGO CALIERON
EFEITOS ADVERSOS DOS AGENTES CLAREADORES
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
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Prof. Ms. Janesca de Lurdes Casalli
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Prof. Ms. Lilian Rigo
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Prof. Ms. Nelson Geovane Massing
Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a estas pessoas que amo muito:
Aos meus pais, Vilson e Jane, que me ensinaram os verdadeiros valores da vida e como vivê-la com dignidade; que compartilharam meus ideais e o s alimentaram, incentivando-m e a prosseguir na jornada fossem quais fossem as dificuldades.
A vocês que renunciaram aos seus sonhos para realizar os meus
A vocês, para quem muitas vezes fui motivo de alegria, outras de tristeza, porém sempre alvo de atenção maior, dedico a minha conquista com a mais profunda admiração e respeito.
Ao meu esposo, Luís Gustavo, pelo amor incondicional, pelo respeito à minha profissão e as minhas escolhas, pela compreensão e companheirismo. Dedico essa conquista a quem acolheu as minhas queixas, meus sofrimentos, meus desânimos, mas que sempre me incentivou a querer mais e a buscar o melhor.
Aos meus irmãos Rafael e Daniel pela amizade, pelas alegrias que compartilhamos, pela paciência. Por provarem que irmãos são fundamentais, insubstituíveis e incomparáveis.
AGRADECIMENTOS
A minha querida mestre e orientadora Profª. Ms. Janesca de Lurdes Casalli
Obrigado pela sua presteza, dedicação, empenho e ajuda dispensados a mim.
Obrigado por fazer parte do meu aprendizado e por ter transmitido e repartido seus conhecimentos, transformando meus ideais em realização; pelas palavras de incentivo quando eu desanimava. Obrigado pela dedicação junto aos meus pacientes na clínica e pelo modo como soube me orientar para que este trabalho fosse realizado.
Aos professores Ms. Cristiano Magagnin, Ms. Nelson Geovane Massing, Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva, Ms. Janesca de Lurdes Casalli e Dr. Paulo Rodolfo, por terem sido parte fundamental de minha fonte de ensinamentos durante a especialização. Por terem compreendido a condição de estudante, dedicando-me atenção e valorizando meus esforços. Por terem proporcionado a oportunidade de crescimento para a vida profissional. À professora Dra. Simone por ter me incentivado a realizar essa especialização. Ao Prof. Ms.
Cristiano pela paciência e sabedoria para transmitir seus conhecimentos. Ao Prof. Ms.
Nelson obrigado pela compreensão, pelas infinitas horas de clínica ao meu lado, pelos ensinamentos incontáveis. Ao Prof. Paulo Rodolfo pelos conselhos e ensinamentos transmitidos.
Agradeço aos meus colegas pelas experiências compartilhadas, pelas brincadeiras e pela amizade que construímos.
A todos os funcionários do CEOM que de alguma forma contribuíram para o meu aprendizado e bem estar.
Aos meus pacientes, que acreditaram e confiaram no meu trabalho, sempre com muita paciência e compreensão.
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AGRADECIMENTO ESPECIAL
Um agradecimento especial a um paciente especial, Vilson Lago, meu querido pai.
Obrigado pela sua imensa paciência, compreensão e doação. São poucas as pessoas que sabem entender e compartilhar as dificuldades e inseguranças de um filho. Você me surpreendeu muito mais do que eu poderia imaginar quando aceitou o meu pedido para a realização de um trabalho amplo, delicado e que exigisse muito tempo. Durante esses longos meses você sempre esteve disponível, bem humorado e confiante, mesmo que às vezes eu tivesse que repetir um procedimento. As horas passavam e você continuava na mesma posição, mas com a mesma tranqüilidade do início. Obrigado por tudo, por ser meu pai, meu paciente e por me ajudar a aprender e a superar minha insegurança frente a novos desafios.
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¨Leva tempo para se ter sucesso porque o sucesso é meramente a recompensa natural de usar o tempo para se fazer bem qualquer coisa. ¨
Joseph Ross
¨Temos que lutar para conseguir chegar aos nossos objetivos, e temos que nos preparar para os tombos que eventualmente ocorrem... ¨
Dalai Lama
RESUMO
A crescente busca pelo sorriso perfeito faz com que as pessoas busquem cada vez mais técnicas seguras e eficazes para o tratamento odontológico. Com o intuito de manter saudáveis e íntegras as estruturas dentais surgiu o clareamento dental, uma alternativa estética considerada menos invasiva em relação a outras formas de tratar dentes escurecidos. Contudo, apesar da difundida segurança da técnica, observa-se na literatura relatos da ocorrência de diferentes efeitos adversos provocados pelos agentes clareadores. Esta revisão bibliográfica foi realizada para avaliar os possíveis efeitos adversos do clareamento dental nos tecidos duros, tecidos moles, materiais restauradores e polpa dental, visando salientar a responsabilidade do profissional na saúde e bem estar dos pacientes. Frente a alterações encontradas, foi possível concluir que para o clareamento ser seguro é necessária a supervisão constante de um profissional, utilizando preferencialmente peróxido do tipo carbamida, em baixa concentração e curto período de tempo.
Palavras-chave: Clareamento de dente. Peróxido de hidrogênio. Dentística Cosmética.
ABSTRACT
The increasing search for a perfect smile motivate people to search for more safe and effective dental treatment. With the objective of keeping the dental structures sound and intact, tooth bleaching was launched, with an aesthetics alternative less invasive in relation to other ways of treating darkened teeth. In spite of its safe technique, the literature have shown the bleaching agents’ side effects. Thus, a bibliographical survey was carried out in order to assess the possible effects on dental bleaching in hard tissues, soft tissues, restorative materials and pulp, seeking to highlight the responsibility of the professional in relation to patients’ health and welfare. As a conclusion, it´s possible believe that to be safe a bleaching need a constantly professional care, using carbamide peroxide, in low concentration and short period of time.
Key Words: Bleaching of teeth. Hydrogen Peroxide. Cosmetic Dentistry.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADA - American Dental Association ANOVA - Análise de Variância
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária FDA - Food and Drug Administration
Kg - Kilograma mg - miligrama ml - mililitro
NASFNB - Guideline National Academy of Sciences’ Food and Nutrition Board PC - Peróxido de Carbamida
PH - Peróxido de Hidrogênio
WHO- World Health Organization Guidelines TEM – Microscopia por transmissão de elétrons SEM – Microscopia eletrônica de varredura
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 11 2 REVISÃO DE LITERATURA... 13
2.1 CLAREAMENTO DENTAL ... 13 2.2 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE TECIDOS
DUROS ...
20
2.3 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE OS MATERIAIS RESTAURADORES...
27
2.4 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE TECIDOS MOLES E POLPA DENTAL ...
33
3 CONCLUSÃO ... 40 REFERÊNCIAS ... 41
1 INTRODUÇÃO
A busca por tratamentos estéticos tem crescido extensivamente na prática odontológica. Para compor um sorriso perfeito, é importante ter dentes alinhados, bem contornados e acima de tudo brancos. Assim, a odontologia tem utilizado tratamentos seguros e eficazes, capazes de transformar o sorriso.
As pesquisas na área da Odontologia Estética têm desenvolvido materiais e recursos cada vez melhores para atender as necessidades do mercado. Como alternativa estética de manter saudáveis e íntegras as estruturas dentais, o clareamento dental surgiu, mostrando-se um tratamento menos invasivo em relação a outras formas de tratar dentes manchados e escurecidos.
Os métodos para clarear os dentes podem ser empregados em dentes vitais e não-vitais, e utilizam-se da aplicação de agentes químicos que, por reação de oxidação, removem os pigmentos orgânicos dos dentes (DILLENBURG;
CONCEIÇÃO, 2002). O mecanismo de ação que responde pelo clareamento dental é a oxidação das moléculas causadoras da alteração de cor dos dentes quando da difusão do peróxido através da estrutura dental (HAYWOOD, 1992; FASANARO, 1992; GOLDSTEIN; GARBER, 1995).
Porém, a ação do agente clareador vai muito além do clareamento efetivado.
Vários tipos de alterações superficiais, de aparência e grau diversos, têm sido observados ao final do clareamento dental. Estas alterações variam em função do tipo de agente clareador utilizado, se peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida, concentração do produto, método de aplicação, tempo de tratamento e pH do produto (PRICE; SEDAROUS; HILTZ, 2000).
Da mesma forma Fu, Hot-Hanning e Hanning (2007) afirmam que a variedade de diferenças no tempo de exposição, pH e concentração do agente clareador, tipo de dente, marca comercial utilizada e meio de armazenagem, podem interferir no resultado do clareamento dental e no aparecimento de efeitos adversos.
Estudos são divulgados a cada dia sobre possíveis alterações que essas substâncias químicas possam causar nas estruturas dentais, tecidos moles e restaurações existentes.
Ainda há efeitos sobre a composição química e estrutura de diversos materiais restauradores e efeito sobre tecidos moles e polpa dental.
Frente a isso, esta revisão bibliográfica foi realizada para avaliar os possíveis efeitos adversos do clareamento dental nos tecidos duros, tecidos moles, materiais restauradores e polpa dental, visando salientar a responsabilidade do profissional na saúde e bem estar dos pacientes.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CLAREAMENTO DENTAL
A crescente exigência estética da sociedade atual, aliada à necessidade constante em ser belo e perfeito, faz com que as pessoas tornem-se cada vez mais críticas e busquem alternativas de tratamento que possam lhes proporcionar um sorriso bonito e saudável. Sendo assim, os pacientes procuram tratamentos frente ao menor escurecimento de seus dentes, melhorando dessa forma, seu comportamento psicológico e social.
As preocupações referentes ao clareamento dental são de longa data.
Procedimentos para branquear os dentes já eram feitos na sociedade egípcia, por meio de vinagre e abrasivos. Na Roma Antiga, chegou-se a utilizar urina para o clareamento dental, uma técnica que se difundiu pelos países europeus até o século XVIII (BISPO et al., 2006). O emprego da técnica de clareamento caseiro em dentes vitais foi inicialmente proposta em 1968, por Bill Klusmier e desde então, houve um aumento considerável das alternativas de tipos e concentrações de agentes clareadores disponíveis no mercado.
O dente é um elemento policromático e sua cor é estabelecida pela dentina, que apresenta uma coloração amarelada, mas que é suavizada pelo esmalte que a recobre, uma vez que este é translúcido. A translucidez do esmalte está relacionada ao grau de mineralização do dente. Assim, quanto mais mineralizado o esmalte, maior translucidez o dente irá apresentar. O esmalte recobre a parte do dente exposta ao meio bucal, variando de espessura. O dente é mais amarelo em áreas onde há maior quantidade de dentina interposta. Já nos locais onde não existe a camada de dentina interposta, por exemplo, nos bordos incisais, o esmalte é branco- azulado.
O aspecto escurecido que o dente assume ao adquirir um pigmento ou ter sua estrutura e composição alterada é fenômeno explicado pela física. A cor exibida por um objeto tem relação direta com a quantidade ou o comprimento de onda da luz incidente, refletida ou absorvida. Um objeto preto, por instantes, absorve toda a luz incidente, que resulta na ausência de luz e, portanto, ausência de cor. O acúmulo de
longas e complexas cadeias moleculares na estrutura dental é responsável pelo aumento do índice de absorção de luz pelo dente, resultando na aparência escurecida do elemento dentário (BARATIERI et al., 1995).
Para Casalli (2003) o conhecimento da etiologia das alterações de cor dental através de um detalhado exame clínico, onde se revise a higiene oral do paciente, hábitos de dieta e história de exposição a produtos químicos, trauma e infecção é fator relevante na determinação do método de clareamento, produtos a serem utilizados e conseqüentemente para o alcance de um resultado satisfatório no tratamento clareador.
Da mesma forma Baratieri (2001) afirma que se devem conhecer primeiramente, os diferentes tipos de alterações de cor, assim como sua etiologia, uma vez que a seleção e o plano corretos do caso são os primeiros, e talvez, os mais importantes passos para o encaminhamento seguro do tratamento. Para ele, as alterações de cor podem ser intrínsecas ou extrínsecas. As manchas extrínsecas são adquiridas do meio após a erupção do dente e são o resultado da precipitação superficial de corantes e pigmentos da dieta sobre a placa bacteriana e /ou sobre a película adquirida que reveste o esmalte.
Os agentes mais comuns que provocam manchas extrínsecas são o café e o cigarro, que muitas vezes são utilizados juntamente (GOLDSTEIN; GOLDSTEIN;
FEINMANN, 1989). Também causam pigmentações nos dentes bebidas à base de cola, chá preto e vinhos tintos. Materiais dentários como eugenol e amálgama também podem ocasionar alterações de cor. O amálgama de prata sofre corrosão e oxidação e os íons metálicos penetram nos túbulos dentinários causando pigmentações.
Já as alterações intrínsecas são resultados da presença de substâncias cromógenas no interior dos tecidos dentais mineralizados (BARATIERI, 2001). Essas alterações podem ser classificadas de acordo com sua natureza em congênitas ou adquiridas. Segundo Dillenburg e Conceição (2002), as modificações congênitas incluem dentinogênese imperfeita, hipoplasia do esmalte e fluorose, e ocorrem nas estruturas dentais durante sua formação. Alterações conhecidas como pré-eruptivas devido à infusão de pigmentos na dentina, ocorrem na presença de icterícia grave, eritroblastose fetal e devido ao uso de tetraciclina, quando ministradas no período de
formação dos dentes, que ocorre desde o segundo trimestre de vida intra-uterina até os oito anos de idade. Também existem pigmentações dentárias que ocorrem após a erupção do dente na cavidade oral devido a impregnações metálicas, medicamentos de uso intra canal, envelhecimento e traumatismos dentários, associados ou não à necrose pulpar.
Os agentes clareadores utilizados em odontologia apresentam-se sob a forma de peróxidos. Os peróxidos têm sido utilizados no clareamento dental por mais de 100 anos. Entre os peróxidos, o peróxido de hidrogênio e o peróxido de carbamida são os mais utilizados. Os produtos a base de peróxidos podem ser classificados em três categorias: 1- produtos que contém alta concentração de peróxido indicada para uso profissional 2- produtos dispensados por dentistas e utilizados pelos pacientes em casa e 3- produtos vendidos por farmácias diretamente ao consumidor para uso caseiro (LI, 1996). Entre os produtos disponíveis para clareamento dental, um dos mais utilizados é o peróxido de carbamida a 10% associado ao procedimento caseiro que o próprio paciente consegue realizar, sendo uma técnica fácil e de alta aceitação pelo paciente (CIMILLI; PAMEIJER, 2001). Essa concentração é aprovada pela ADA (American Dental Association) como segura e eficaz.
O agente peróxido de carbamida pode ter em sua composição uma substância chamada carbopol. O carbopol é uma resina solúvel em água, que consiste quimicamente de um polímero de ácido poliacrílico similar ao ácido do ionômero de vidro, porém com peso molecular maior (SOUZA, 1993). A associação desse componente é benéfica para aumentar a espessura do gel de peróxido de carbamida, aumentar a aderência à superfície dental e provocar uma liberação de oxigênio mais lenta, além de reduzir a tendência de o material ser deglutido (WILLE et al., 2000).
Segundo estudos de Haywood (1994) a concentração de peróxido de carbamida a 10% é efetiva para clareamento em pacientes tratados por seis semanas com média de uso das moldeiras com gel durante 6 horas diárias. Ainda há a disposição géis em diferentes e mais elevadas concentrações, usados principalmente para as técnicas em consultório e técnicas potencializadas a luz, como por exemplo, o clareamento a lazer de argônio, clareamento a laser de diodo, clareamento com
LED’s, clareamento com lâmpada xenônio / arco de plasma, luz ultravioleta e luz halógena (DAL PIZZOL, 2007).
O tratamento clareador consiste no uso de um produto à base de peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio que é levado às estruturas dentais em concentrações diferentes. A ação do material clareador ocorre sobre as estruturas mais externas do dente, podendo também agir nas estruturas internas.
O mecanismo de ação dos agentes clareadores está atribuído à oxidação dos pigmentos contidos no esmalte e na dentina, causando mudanças na coloração da dentina (HAYWOOD; HEYMANN, 1991). De acordo com Seghi e Denry (1992), o peróxido de hidrogênio decompõe-se em solução aquosa para produzir radicais hidroxilases, os quais são altamente reativos. Segundo este mesmo autor, os radicais livres reagem facilmente com ligações insaturadas resultando em ligações mono ou di hidroxilases. A base de sua descoloração deve-se ao fato de que quando esses agentes reagem com moléculas orgânicas altamente conjugadas, eles irão quebrar a conjugação de elétrons e atração de absorção de energia da molécula. Isto pode resultar em uma alteração da absorção do espectro visível do comprimento de onda mais longo para mais curto. A pigmentação dos dentes deve- se às cadeias complexas. O peróxido de hidrogênio promove a simplificação dessas cadeias pela incorporação de íons hidrogênio (H) e oxigênio (O) chamados reação de oxidação (HAYWOOD; HEYMANN, 1991). À medida que as cadeias tornam-se mais simples ocorre o clareamento (HAYWOOD; HEYMANN, 1989; BARATIERI, 2005).
Da mesma forma Rodrigues et al. (2002) afirma que esse mecanismo baseia-se na liberação de peróxido de hidrogênio. Este, por sua vez, dissocia-se em oxigênio e água. O Oxigênio promove a quebra das moléculas longas. Um agente clareador a base de peróxido de carbamida 10% libera aproximadamente 3% de peróxido de hidrogênio e 7% de uréia. Porém, uma vez estando o dente saturado com estes agentes, a reação de dissociação tende a ocorrer em ritmo diminuído (WATTANAPAYUNGKUL et al., 1999) Teoricamente, esta substância será menos eficaz que outra à base de peróxido de hidrogênio a 10% . O agente a base de peróxido de carbamida a 20% libera 6% de substância ativa, uma diferença desprezível em relação à concentração de 7,5%. Também o peróxido de carbamida
apresenta a vantagem de degradar mais lentamente, promovendo um efeito mais prolongado (RODRIGUES et al., 2002). Então, o peróxido de carbamida pode ser considerado menos agressivo que o peróxido de hidrogênio a 10%. A uréia liberada pelo Peróxido de Carbamida degrada-se em amônia e dióxido de carbono, fazendo com que o pH do meio bucal se eleve e contribua para diminuir o potencial lesivo da substância (PRICE; SEDAROUS; HILTZ, 2000).
De acordo com Dillenburg e Conceição (2002) os agentes clareadores, baseados em soluções de peróxidos, possuem um baixo peso molecular (30g/mol) e uma capacidade de desnaturar proteínas, aumentando, assim, o movimento de íons através da estrutura dental. Essas substâncias são agentes oxidantes e reagem com as macromoléculas responsáveis pela pigmentação dos dentes. Através de um processo de oxidação os materiais orgânicos são eventualmente convertidos em dióxido de carbono e água, removendo, consequentemente, os pigmentos da
estrutura dentária por difusão.
Durante a reação dos radicais livres pode ocorrer quebra e a dissolução da matriz orgânica do esmalte, o que acarreta no aumento da permeabilidade do elemento dental (SEGHI; DENRY, 1992). Estes autores também concluíram que o espaço interprismático é provavelmente a trajetória que apresenta menor resistência à penetração dos agentes químicos nos tecidos, e que necessita, portanto, menor quantidade de energia para que ocorra uma quebra dos cristais de hidroxiapatita.
O clareamento dental ocorre graças à permeabilidade da estrutura dental e à capacidade de difusibilidade dos agentes clareadores (JOINER; THAKKER, 2004).
Para Souza (1993) a importância do fator permeabilidade no clareamento dental reside no pressuposto de que os agentes clareadores são capazes de permear os tecidos dentários indo agir à distância do lugar onde os produtos forem colocados.
Para Pashley (1996) a dentina caracteriza-se pela presença de numerosos túbulos dentinários, que se estendem do compartimento pulpar ao esmalte na porção coronária, ou ao cemento na porção radicular, sendo um tecido altamente permeável.
A permeabilidade dental varia de acordo com o dente envolvido, a região do dente e a idade do paciente. As propriedades químicas do peróxido de carbamida
são de maior vantagem para o clareamento de dentes naturais. O pequeno tamanho das moléculas permite a difusão dentro do espaço interprismático da estrutura do esmalte. Entretanto, há possível alteração nas substâncias orgânicas causada por uma reação não controlada dos radicais de peróxido que podem levar a alteração das propriedades mecânicas do esmalte e da dentina (TEN CATE, 1998).
Para garantir a segurança dos usuários, todo produto destinado ao uso pessoal deve ser registrado no Ministério da Saúde. No Brasil os materiais para clareamento dental estão sujeitos ao registro na ANVISA conforme disposições da Resolução RDC nº. 185/01. Já a Resolução RDC nº56/01 dispõe sobre os requisitos mínimos para comprovar a segurança e eficácia de produtos para saúde. A classificação dos produtos para clareamento dental está baseada nos artigos 3º e 26º da Lei 6.360/76 e artigos 3º, 49º e 50º do Decreto 79094/77. A ANVISA (2002) define produtos clareadores como artigos que possuem a capacidade de remover manchas das estruturas do dente e próteses. Os produtos para cirurgiões dentistas a base de peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida estão classificados na categoria produtos de higiene, com grau dois de risco, que significa produto com risco potencial. Os critérios para esta classificação foram definidos em função da finalidade e uso do produto, áreas por abrangidas, modo deuso e cuidados a serem observados quando utilizados. De acordo com a Lei, quando se trata de drogas, medicamentos ou quaisquer produtos com a exigência de venda sujeita a prescrição médica e odontológica, a propaganda ficará restrita a publicações que se destinem exclusivamente à distribuição a médicos, cirurgiões-dentistas e farmacêuticos.
Porém isso não ocorre, uma vez que o público em geral tem livre acesso a esses produtos em casas dentárias e até mesmo em programas de televisão (ANVISA, 2007).
Segundo MacCracken e Haywood (1996), no Reino Unido e todos os países da Europa, os agentes clareadores eram considerados cosméticos e a venda destes materiais era proibida. Esta proibição incluía peróxido de carbamida, peróxido de zinco e outros agentes que utilizem peróxido de hidrogênio em concentrações maiores do que 0.1%. Esta proibição não se aplicava aos agentes clareadores utilizados por dentistas em seus consultórios ou agentes utilizados para tratamento de dentes não vitais através de tratamento endodôntico. Atualmente, a venda destes materiais é legalizada.
Nos Estados Unidos, os produtos contendo peróxido de hidrogênio até 3% são aprovados pela Food and Drug Administration e são reconhecidos como seguros.
Em 1994 a ADA desenvolveu o Guidelines for the Acceptance of Peroxide – Containing Oral Hygiene Products para julgar a segurança e eficácia dos produtos clareadores. Após avaliação de vários produtos para clareamento caseiro que continham peróxido, estes foram liberados e aprovados para uso (TAM, 1999).
No Canadá, os produtos que contem peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio são considerados preparos cosméticos e estão sob vigilância da FDA, respeitando regulamentos quanto à composição, segurança, classificação (rotulagem) e publicidade. Também o uso de peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio em produtos para clareamento dental devem respeitar a concentração máxima de 10% e 3% respectivamente e, que apresentem em seus rótulos tempo de uso até quatorze dias, exceto se houver supervisão de um profissional (TAM, 1999).
O clareamento dental tem sido reconhecido como seguro, conservador e efetivo para clarear dentes escuros ou manchados de acordo com estudos clínicos e laboratoriais. Entretanto uma preocupação que permanece após o emprego de clareadores a base de peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida diz respeito aos seus efeitos sobre os tecidos dentais.
Para Casalli (2003) a ação dos agentes clareadores como peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida sobre os tecidos dentais é um dos capítulos mais bem documentados na literatura sobre clareamento dental. Ainda que alguns poucos autores relatem a ausência de qualquer alteração nas estruturas dentais após clareamento dental, a maioria dos estudos é categórica em afirmar a existência de alterações, de diferentes graus e formas variadas, devido ao uso dos agentes clareadores. Ainda, segundo a autora, as alterações variam em função do tipo de agente clareador utilizado, se peróxido de hidrogênio ou carbamida, concentração do produto, método de aplicação, tempo de tratamento e pH do produto.
A variedade de diferenças no tempo de exposição, pH e concentração do agente clareador, tipo de dente, marca comercial utilizada e meio de armazenagem, podem interferir no resultado do clareamento dental e no aparecimento de efeitos adversos (FU; HOT-HANNING; HANNING, 2007).
2.2 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE TECIDOS DUROS
Os tecidos duros compreendem o esmalte, a dentina e o cemento. O conhecimento da composição química desses elementos é fator fundamental para o entendimento da ação dos agentes clareadores e a conseqüente produção de algum efeito adverso.
O esmalte dental é um tecido de origem ectodérmica que não possui prolongamentos celulares nem fibras colágenas, sendo duro, friável e translúcido em condições normais devido ao alto conteúdo mineral. No esmalte maturo o conteúdo inorgânico representa noventa e seis a noventa e sete por cento do peso, sendo o restante material orgânico e água. Possui como elementos integrantes prismas e substância aprismática. Caracteriza-se nas propriedades físicas como sendo semipermeável. Esta é sem dúvida uma característica importante durante o processo de clareamento dental.
A estrutura externa do dente é formada por uma camada fina e homogênea onde os cristais de hidroxiapatita são paralelos entre si. Esta camada denomina-se aprismática. Os prismas (formados por cristais de hidroxiapatita) apresentam diâmetro de 4 a 5 micrômetros (MJÖR; FEJERSKOV, 1990).
Já a dentina é um tecido avascularizado, mineralizado, recoberto por esmalte na porção coronária, e por cemento na radicular. É formada 70% por cristais de hidroxiapatita e 20% de Matriz orgânica, principalmente por colágeno tipo I mais substância orgânica fundamental de mucopolissacarídeos e os 10 % restantes são água. As moléculas de colágeno tipo I possuem a capacidade de se polimerizar para formar fibrilas que se agregam para formar uma rede tridimensional sobre a qual se depositam os cristais de hidroxiapatita.
Segundo Casalli (2003), as formas de alteração da superfície de esmalte e dentina mais frequentemente encontradas na literatura são tendência a alisamento da superfície do esmalte, aumento da porosidade, dissolução de material inorgânico, alteração na resistência à fratura, diminuição na resistência à abrasão, aparecimento de lesões de erosão, abertura dos prismas, alteração na microdureza do esmalte, diminuição do conteúdo mineral e alteração da fase orgânica do esmalte.
Entre os trabalhos que relatam modificações na estrutura acima relatadas pelo uso de peróxidos podemos citar:
Seghi e Denry (1992) por microscopia eletrônica de varredura concluíram não haver maiores mudanças na textura de superfície de esmalte tratada com peróxido de carbamida 10%. Já em dentes submetidos ao tratamento com peróxido de hidrogênio, ocorreu alteração na matriz orgânica do esmalte, incluindo também redução de 30% da resistência à fratura após o clareamento.
Rotstein, Lehr e Gedaglia (1992) avaliaram o efeito dos agentes clareadores na composição inorgânica da dentina e cemento humano. Em seus estudos foram utilizados tratamentos com peróxido de hidrogênio 30%, peróxido de hidrogênio 3%, peróxido de hidrogênio 30% associado ao perborato de sódio 2% e peróxido de hidrogênio 3% associado ao perborato de sódio 2%, por períodos de 15 minutos, 1 hora, 24 e 72 horas. Após este estudo concluíram que o tratamento com peróxido de hidrogênio 30% pode causar alterações químicas na estrutura da dentina e do cemento, variando de acordo com o tempo a que foram submetidos ao agente clareador, seguido por maior susceptibilidade à degradação.
O tratamento em curto prazo com peróxido de carbamida não afeta as estruturas do esmalte quanto à dureza e a capacidade de adesão (MURCHISON; CHARLTON;
MOORE, 1992).
Bitter e Sanders (1993) pesquisaram as mudanças ocorridas na superfície do esmalte submetido ao tratamento clareador. Durante o estudo foi utilizado peróxido de carbamida a 10% (Ultra White, Dental Products), peróxido de carbamida 10%
(Rembrandt, Dent Mat), peróxido de hidrogênio (Natural White) e peróxido de hidrogênio 35% (Quick Start) em diferentes intervalos de tempos. De acordo com microscopia eletrônica de varredura pode-se observar alteração na superfície do esmalte e abertura dos prismas de esmalte depois do tratamento clareador.
Alterações microscópicas também foram relatadas em estudo de Shannon et al.
(1993), em um estudo para avaliar o esmalte exposto ao agente clareador peróxido de carbamida 10%. Essas alterações topográficas apareceram na forma de fissura e erosão. Entretanto, não houve diferença entre a dureza Knoop de grupos tratados e grupo controle, quando submetidos a duas e quatro semanas de tratamento clareador.
Rotstein et al. (1996) relataram que o peróxido de hidrogênio foi o único material que reduziu significantemente a proporção cálcio / fosfato em todos os tecidos dentais duros (cemento, esmalte e dentina). A maioria dos agentes clareadores causou mudanças nos níveis de cálcio, fosfato, sulfato e potássio nos tecidos. Isso foi importante para examinar os efeitos da oxidação dos agentes em todos os tecidos dentais duros devido a um contato que pode ocorrer durante procedimento de clareamento interno ou externo.
Zalkind et al. (1996) avaliaram a alteração superficial do esmalte, da dentina e do cemento humano, após clareamento dental, através de microscopia eletrônica de varredura. Os materiais utilizados foram peróxido de carbamida a 10%, peróxido de hidrogênio 35% e perborato de sódio. A alteração maior observada no esmalte foi a porosidade da superfície. Em dentina encontrou-se rugosidade. Já o cemento apresentou extensiva alteração morfológica para ambos os materiais testados.
Tames, Grando e Tames (1998) relataram a ocorrência do aumento do número de poros na superfície do esmalte clareado. Os poros apresentaram diâmetro mais largo e suas aberturas adquiriram forma de funil, sugerindo uma distribuição que afeta as diferentes camadas em profundidade. Também foi observado que o padrão das alterações encontradas é similar ao das lesões de erosão dental. Portanto neste estudo pode-se concluir que os agentes clareadores apresentam efeito erosivo, sendo prejudiciais ao esmalte dentário.
Já Tam (1999) confirma que ocorrem alterações morfológicas na superfície do esmalte, mas que são mínimas em comparação com as severas mudanças provocadas pela utilização do ácido fosfórico. Outros efeitos como forças de adesão, descalcificação do esmalte, alteração na dureza e resistência do esmalte são citados por alguns autores.
Potocnik, Kosec e Gaspersic (2000) avaliaram os efeitos do peróxido de carbamida 10% na microdureza, microestrutura e conteúdo mineral do esmalte dental. O produto utilizado foi Nite White e as amostras foram submetidas ao clareamento por 336 horas. Através de microscopia eletrônica de varredura evidenciaram alterações locais na microestrutura do esmalte similar ao de lesões iniciais de cárie, e também diminuição da proporção Cálcio – Fosfato.
O produto utilizado e a concentração podem provocar comportamentos diferentes na estrutura dos dentes submetidos ao clareamento. Isso foi relatado em estudo que comparou três diferentes concentrações de peróxido de carbamida (10%, 16% e 35%) e o resultado mostrou que as duas concentrações menores não provocaram alterações no esmalte, enquanto que a concentração de 35% pode afetar a estrutura do esmalte (OLTU; GÜRGAN, 2000).
Segundo Basting, Rodrigues e Serra (2001), o tratamento com agentes a base de peróxido de carbamida 10% pode alterar a microdureza de sondagem e desmineralização do esmalte embora não afete a dentina, em três semanas de tratamento.
Em estudo de Chng, Palamara e Messer (2002) foi observado que ocorre significante diminuição do módulo de elasticidade e microforça, e também menor resistência ao cisalhamento da dentina após aplicação de produtos clareadores a base de peróxido de hidrogênio 30% utilizados intracoronariamente. Nessa pesquisa, o agente clareador foi aplicado diretamente sobre a superfície dentinária.
Isso caracterizou alterações estruturais que ocorreram como resultado da aplicação direta do produto sobre a dentina e são relevantes em casos clínicos onde haja dentina exposta.
Cândido et al. (2005), realizaram pesquisa para avaliar a permeabilidade do esmalte exposto a diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida. Utilizaram 121 dentes bovinos que foram submetidos ao tratamento com peróxido de carbamida 10%, 16% e 20% e também peróxido de hidrogênio 35%.
Alguns grupos foram expostos durante horas consecutivas ao agente clareador, enquanto outros grupos foram expostos ao clareador e entre as aplicações foram mantidos em saliva artificial. Esses estudos comprovaram que o uso de agentes clareadores em baixa concentração promove uma pequena alteração na superfície do esmalte, porém não tendo significado clínico. O aumento da permeabilidade do esmalte parece estar na dependência do tipo de agente utilizado e do tempo de exposição ao produto. Estes autores puderam concluir que a exposição à saliva artificial parece ter um papel importante na redução da permeabilidade do esmalte dentário durante o tratamento clareador, podendo ter um papel remineralizador nos intervalos entre as aplicações do produto. Também, o emprego de agentes
clareadores de forma excessiva pode aumentar a permeabilidade do esmalte dentário.
Para Francischone (2006) o clareamento externo modifica a junção amelocementária quando estiver exposta ao meio bucal. Após clareamento dentário externo com peróxido de hidrogênio a 35% pela técnica de consultório, concluiu que o esmalte dos espécimes tratados apresentou sinais morfológicos de perda de estrutura com aumento dos seus poros de desenvolvimento e realce das periquimáceas; um grande desnível entre o esmalte e o cemento , c o m o conseqüência de uma grande perda mineral e estrutural do cemento, promovendo mudanças no padrão da junção amelocementária e aumentando a exposição da superfície dentinária.
Shiavoni et al. (2006) avaliaram a permeabilidade do esmalte dentário após tratamento clareador. Utilizaram 75 dentes caninos humanos os quais foram submetidos ao agente clareador Peróxido de Carbamida a 10%, 16%, 37% e Peróxido de Hidrogênio a 35%. As amostras foram expostas ao corante sulfato de cobre e solução dithiooxamide. Foi utilizado microscópio óptico para medir a porcentagem de íons cobre que penetraram na camada de esmalte nas três secções feitas para expor área. Os agentes peróxido de carbamida a 10% e peróxido de hidrogênio a 35% causaram significante aumento da permeabilidade do esmalte comparado ao grupo controle. Não houve diferença significante entre porcentagem de penetração de íons cobre entre as amostras. Este estudo in vitro demonstrou que, dependendo do procedimento de clareamento externo, a permeabilidade do esmalte pode ser aumentada. As mudanças encontradas na permeabilidade do esmalte foram dependentes do agente clareador, com supostos fatores contribuintes na atividade dos produtos, tais como viscosidade do material e a adição de carbopol, acompanhados dos efeitos adversos de cada um. O clareamento com Peróxido de Carbamida a 10% e Peróxido de Hidrogênio a 35% tornaram o esmalte mais permeável significantemente do que o grupo controle não tratado. Peróxido de Carbamida a 16% e 37% não apresentaram diferenças dos outros grupos.
Caballero, Navarro e Lorenzo (2006) realizaram um estudo comparando a eficácia e os efeitos adversos de dois produtos para clareamento dental: peróxido de carbamida 10% - VivaStyle (Vivadent) e peróxido de hidrogênio 3.5% - FKD (KIN).
Foram tratados três pacientes em cada grupo, apresentando tempos de duração de tratamento variáveis de acordo com a exigência do profissional e do paciente. As mudanças de cor foram avaliadas com auxílio de uma escala Vita. Considerando a sensibilidade apresentada por alguns pacientes como sendo leve e desaparecendo espontaneamente sem requerer a interrupção do tratamento ou o modo de aplicação do produto, este tratamento não causa efeitos adversos permanentes.
Tezel et al. (2007) desenvolveram uma pesquisa para comparar a perda de cálcio do esmalte tratado com peróxido de hidrogênio 38%, peróxido de hidrogênio 35% associado à luz e peróxido de carbamida 10%. Cada grupo foi submetido ao agente clareador por 3 aplicações de 45 minutos, 3 sessões de 45 minutos e 8 horas diárias durante uma semana, respectivamente. Diferenças entre o grupo controle mantido em saliva artificial e grupo testado com peróxido de hidrogênio foram estatisticamente significantes. Foi observado que a perda de íons cálcio nos grupos tratados com peróxido de hidrogênio foi estatisticamente maior do que no grupo tratado com peróxido de carbamida, além de possuir potencial de causar erosão dental. Este autor também concluiu que a diferença entre peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio deve-se à decomposição do peróxido de carbamida em amônia e dióxido de carbono, que elevam o pH da saliva após 15 minutos do início do tratamento e neutralizam a acidez do meio bucal.
Fu, Hot-Hanning e Hanning (2007) investigaram os efeitos do clareamento dental na micro morfologia da superfície do esmalte através de microscopia eletrônica de varredura. Também analisaram os efeitos do clareamento dental na smear layer da superfície do esmalte através de microscopia de transmissão de elétrons (TEM).
Foram utilizados terceiros molares extraídos hígidos e separados em 8 grupos, de acordo com o tempo de exposição e o produto utilizado (Illuminé 15% - uso caseiro – 7, 14, 28 e 42 dias; e Whitestrips com 30 minutos cada aplicação por 14, 28 e 42 aplicações). Através de SEM e TEM observou-se que o clareamento com Peróxido de Carbamida ou Peróxido de Hidrogênio sobre curto período de tempo causou alterações nanomorfológicas na superfície do esmalte, enquanto que a exposição ao agente clareador por longos períodos resultou em alterações micromorfológicas no esmalte. Devido ao tratamento clareador a espessura da smear layer foi reduzida.
Embora essas menores alterações não resultem em maiores problemas clínicos o
presente estudo indica que o processo de clareamento afeta a micro integridade da superfície do esmalte.
Estudos de Tam, Kuo e Noroozi (2007) avaliaram os efeitos do clareamento prolongado direta e indiretamente na resistência à fratura da dentina humana. A resistência à fratura in vitro da dentina foi reduzida após o uso de agentes clareadores que foram aplicados diretamente sobre a dentina. Foram utilizados peróxido de carbamida a 10%, peróxido de hidrogênio a 3%, com aplicação de 6 horas diárias, cinco dias por semana durante oito semanas. Já o peróxido de hidrogênio 30% foi utilizado em consultório sob a forma líquida, por uma hora semanal durante oito semanas. Teste ANOVA mostrou diferenças entre os grupos.
Resistência à fratura não teve resultados diferentes significativos entre os grupos que utilizaram método de aplicação indireta, caseiro ou de consultório. Neste estudo, o método de resistência à fratura da dentina humana após aplicação direta de peróxido de carbamida 10% por oito semanas foi aproximadamente metade do que a do grupo controle. Este estudo confirmou o resultado de estudos prévios sobre resistência flexural e módulo de elasticidade, os quais mostraram diminuição significante das propriedades mecânicas da dentina após tratamento prolongado com aplicação direta do agente clareador. Deve-se tomar cuidado em casos clínicos onde houver exposição da dentina, como em áreas de recessão gengival e atrição oclusal, quando o tratamento clareador for prolongado. Áreas de dentina desmineralizada são evidenciadas mais próximas das superfícies submetidas ao tratamento direto com agente clareador em comparação com a dentina exposta ao tratamento indireto. .
Caballero, Navarro e Lorenzo (2007) produziram um trabalho para analisar o efeito produzido por agentes clareadores na superfície do esmalte. Foram utilizados dois produtos para clareamento: VivaStyle (Vivadent) peróxido de carbamida 10%
por 3 horas diárias durante 33 dias e, FKD (Kin) peróxido de hidrogênio 3.5% por 2 horas diárias durante 28 dias. Participaram desse estudo 20 pacientes, sendo tratados 10 em cada grupo. Amostras do esmalte foram analisadas através de microscopia eletrônica de varredura. O resultado encontrado foi que as superfícies dos dentes clareados de todos os pacientes aparentaram estar limpas e intactas, mostrando uma morfologia compatível com a natural do esmalte não tratado. Não houve irregularidades morfológicas ou mudanças comparando dentes clareados e
dentes não clareados. Nas imagens pré e pós tratamento não foram encontradas modificações. Os resultados obtidos coincidem com o de outros autores, como Sarret (2002), Araújo et al. (2003) e Dadoum et al. (2003), concordando que o clareamento com moldeiras pode ser classificado como uma técnica segura sem efeitos adversos nos tecidos dentais.
Gursoy et al. (2008) pesquisaram os efeitos clínicos do clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% em curto período através de medições de acúmulo de placa dental no esmalte humano e a descoloração dental in vivo. Foram analisados acúmulo de placa bacteriana e descoloração dental em dentes clareados e dentes não clareados nos pacientes participantes do estudo. Alguns participantes foram analisados após clareamento ao final de um período de três e cinco dias quando não realizaram higiene bucal. De acordo com os resultados, após abstinência de higiene oral por um período de cinco dias, o acúmulo de placa dental foi maior em comparação com os dentes não clareados. Os resultados dos índices de placa medidos após período passado de cinco dias sem escovação mostraram que o acúmulo de placa é significantemente maior em superfícies de dentes clareados do que de dentes não clareados. E o acúmulo de placa em dentes clareados é significativamente menor do que em dentes não clareados após ausência de escovação por um período de três dias, isto pode significar que após o terceiro dia, o acúmulo de placa em superfícies clareadas acelera após organização inicial dela.
Pode-se concluir que o clareamento acelera o acúmulo de placa em dentes não escovados.
2.3 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE OS MATERIAIS RESTAURADORES
A existência de efeitos adversos sobre a composição química, estrutura e propriedades físicas dos materiais restauradores tem sido relatada na literatura.
De acordo com Rotstein et al. (1995) as restaurações de ionômero de vidro e em particular fosfato de zinco, dissolvem-se facilmente em gel de peróxido de carbamida a 10%. Também afirmam que até mesmo procedimentos inofensivos ou de rotina, como uma profilaxia dental, poderiam remover esmalte dos dentes.
Da mesma forma Swift Jr. (1999) afirma que o clareamento pode aumentar a solubilidade do cimento de ionômero de vidro e de outros cimentos e reduzir a adesão entre esmalte e resina nas primeiras 24 horas.
De acordo com Robinson, Haywood e Myers (1997) os profissionais deveriam informar aos pacientes que restaurações provisórias contendo metacrilato poderiam tornar-se alaranjadas ou escurecidas durante os procedimentos de clareamento caseiro noturno com peróxido de carbamida 10%.
O amálgama dental foi muito utilizado para confecção de restaurações em dentes posteriores. Sua constituição é principalmente de mercúrio, prata, estanho e cobre. Outros materiais como zinco e paládio são adicionados às vezes. De acordo com Rotstein, Mor e Arwaz (1997), o tratamento prolongado com agentes clareadores pode causar alterações microestruturais nas superfícies do amálgama, possivelmente aumentando a exposição do paciente a produtos tóxicos.
Os géis clareadores são rotineiramente aplicados em dentes anteriores, porém o excesso destes pode inadvertidamente entrar em contato com restaurações de amálgama em dentes posteriores e pode aumentar a susceptibilidade dessas restaurações sofrerem corrosão ou degradação. Tratamentos com peróxido de carbamida a 10% causam um aumento na liberação de mercúrio das restaurações de amálgama. Em estudo in vitro, o mercúrio liberado das restaurações dentais durante clareamento dental caseiro pode aumentar a quantidade total de mercúrio corporal, podendo causar efeito sistemático tóxico (ROTSTEIN et al., 2000).
AHN et al. (2006) exploraram os efeitos dos agentes clareadores na liberação de íons metálicos e alterações nas características químicas e físicas do amálgama.
Foram utilizadas duas marcas comerciais de amálgama: SDI e Valiant PhD (Denstply). Trinta amostras foram mantidas em água destilada durante 14 dias e outras 30 amostras foram submetidas ao tratamento com peróxido de carbamida 10% por 6 horas diárias durante 14 dias. Foi detectada a presença de íons cobre, estanho e mercúrio nos dois tipos de amálgama testados, enquanto que íons de prata e zinco não foram liberados. Os resultados demonstraram que a quantidade de íons metálicos liberados do amálgama dental foram dependentes da duração de exposição ao agente clareador. O agente clareador causou maior liberação de íons cobre, estanho e mercúrio em contato com a solução do agente clareador do que
com o grupo controle. Entretanto, a concentração de íons metálicos liberados foi menor do que a recomendada pelos guias WHO e NASFNB. Ainda, exames morfológicos revelaram ausência de efeitos significantes do agente clareador peróxido de carbamida 10% na superfície morfológica dos tipos de amálgama testados. Portanto conclui-se que o tratamento clareador com peróxido de carbamida 10% pode ser usado seguramente em curto período de tempo baseado no monitoramento pelo cirurgião-dentista.
Um estudo de Al-Salehi et al. (2007) investigou o efeito da concentração do peróxido de hidrogênio na liberação de íons metálicos do amálgama dental.
Amostras de amálgama dental (n=25) foram divididas e imersas em 20 ml de solução de Peróxido de Hidrogênio a 0% (grupo controle) e 1%, 3%, 10% e 30% ( grupo experimental) por 24 horas a uma temperatura de 37º. Os resultados obtidos foram: a liberação de íons metálicos aumentou com o aumento da concentração do peróxido de hidrogênio para todos os elementos. As maiores liberações foram de íons mercúrio, seguido por prata, zinco e por último cobre. As diferenças entre grupo controle e todas as outras concentrações foi significante para todos os elementos.
Para mercúrio, prata e cobre houve uma diferença significativa na liberação iônica entre as concentrações de 30% e de 1% e 3% mas não houve diferença significante quanto à concentração de 10% e 30%. Amostras medidas da rugosidade superficial antes e depois do clareamento com soluções de Peróxido de Hidrogênio não foram diferentes significativamente. Ainda, para ultrapassar o nível de liberação de mercúrio aceito pela WHO (The World Health Organisation guidelines) podem ser necessárias 12, 23, 56 e 49 restaurações quando tratadas com Peróxido de Hidrogênio a 30%, 10%, 3% e 1% respectivamente. Portanto, é improvável que o clareamento contendo peróxido de hidrogênio constitua risco a saúde.
De acordo com Gökay et al. (2000), agentes clareadores penetram no esmalte e dentina e entram na câmara pulpar em várias proporções. Já em dentes restaurados com resina composta há uma maior penetração dos agentes clareadores em comparação com dentes hígidos. Comparando a penetração de agentes clareadores na polpa de dentes restaurados com vários materiais, constatou-se que a maior quantidade de peróxido na polpa foi encontrada no grupo de dentes restaurados com cimento de ionômero de vidro (Vitremer), enquanto o grupo restaurado com resina composta mostrou a menor quantidade de peróxido penetrado na polpa.
Segundo Titley et al. (1992), devido à forte liberação de oxigênio, promovida pelos agentes clareadores remanescentes da estrutura dentária clareada, há prejuízo na resistência das ligações adesivas estabelecidas na interface dente/material restaurador.
Nos estudos de Titley et al. (1993) e Garcia-Godoy et al. (1993) houve redução significante na resistência de união das resinas compostas ao esmalte tratado. Na realidade, a redução da resistência de união aos materiais adesivos pode ser de natureza multifatorial. Por existirem estudos divergentes, é recomendado que se aguarde de 24h a uma semana para a realização de procedimentos adesivos.
De acordo com os estudos de Josey et al. (1996), a redução da resistência de união se deve a alterações estruturais do esmalte e da dentina associado à inibição da polimerização das resinas compostas pela presença de oxigênio residual.
De acordo com Swift Jr. (1999) a causa primária na redução da resistência de união é a presença de oxigênio residual que interfere na polimerização da resina fluída.
Neste caso o esmalte e a dentina atuam como reservatórios de oxigênio, sendo que no esmalte o peróxido de hidrogênio é liberado em alguns minutos, enquanto que na dentina o oxigênio é liberado lentamente. Nessa situação os tags de resina não são numerosos, apresentam-se menos definidos, mais curtos e fragmentados. Para o autor existem alguns procedimentos que podem minimizar esses efeitos adversos:
aguardar uma semana antes de realizar procedimentos adesivos, pois durante esse período a saliva pode atuar remineralizando as possíveis alterações ocorridas e também possibilita o extravasamento do oxigênio residual presente no esmalte e na dentina pode extravasar para o exterior do dente. Ainda, o autor sugere a utilização de adesivo de ultima geração que por sua excelente capacidade de adesão, facilitará os procedimentos adesivos, bem como, realizar um desgaste no esmalte superficial antes do condicionamento ácido e aplicação dos adesivos.
Em estudo de Spyrides et al. (2000), verificou-se a influência dos agentes clareadores na adesão dentinária. Foi utilizado sistema Single Bond – Z100 3M em 120 dentes bovinos, submetidos à ação prévia de três agentes clareadores:
Peróxido de Hidrogênio a 35% e Peróxido de Carbamida a 10% e 35%. Através da ANOVA e Teste de Tuckey os resultados obtidos demonstraram que houve redução estatisticamente significante nos níveis de adesão da dentina tratada previamente
com os três peróxidos empregados no estudo. Decorrido o prazo de sete dias após o tratamento com peróxido de hidrogênio 35% e peróxido de carbamida 35%, os valores da força de adesão sobre a dentina recuperaram em parte os níveis de adesão, mas significativamente menores que os da dentina controle não clareada de um dia. Observou-se, também, que no grupo do peróxido de carbamida 10% esta redução foi de 75% e permaneceu constante mesmo após o período de sete dias imerso em água destilada.
Em um estudo in vitro de Basting et al. (2004) foi avaliada a resistência de união resina – esmalte após clareamento com diferentes concentrações de Peróxido de carbamida. Foram utilizados Nite White Excel a 10%, 16% e 22% (Discus Dental);
Opalescence 10%; Opalescence PF 20% (Ultradent); Rembrandt 15% (Den-Mat);
Nupro Gold 10% (Dentsply Professional), e um placebo contendo glicerina ou carbopol. O tratamento durou 42 dias com oito horas de aplicação diária. Após o tratamento as espécimes foram lavadas e mantidas em saliva artificial. Depois foram estocadas em saliva artificial por um período adicional de 15 dias. O adesivo utilizado foi Single Bond (3M – ESPE). Foram analisadas fraturas na superfície através de estereomicroscopia a 30x de magnificação. O resultado encontrado foi que nenhuma das diferenças encontradas foi estatisticamente significante. Mostrou que os valores de resistência de união variaram de 15.8 MPa para o gel Nite White Excel 10% a 18.7 MPa para Rembrandt 15%, enquanto que o grupo placebo apresentou 18.4 MPa. Concluiu-se, portanto, que clareamento com Peróxido de Carbamida em várias concentrações não provoca redução na resistência adesiva entre esmalte e resina após 15 dias de armazenagem em saliva artificial.
Felizmente, a exposição à saliva parece reverter os efeitos adversos do clareamento na adesão. Preferivelmente, procedimentos adesivos não devem ser realizados em um período menor que uma semana após o clareamento, e alguns clínicos aconselham esperam por um tempo maior.
De acordo com Bispo (2006), em dentes clareados e restaurados ocorre uma queda da resistência adesiva que pode ser explicada da seguinte forma: durante a polimerização dos materiais restauradores estéticos o oxigênio atmosférico inibe as camadas superficiais dos sistemas adesivos (a chamada camada de dispersão) na união com resinas compostas e cimentos resinosos.
Em estudo de Nour El-Din et al. (2006) avaliaram-se os efeitos da adesão em dentes com esmalte recém clareado utilizando adesivos a base de etanol e a base de cetona. Foram utilizados 72 dentes bovinos submetidos a tratamento clareador com peróxido de hidrogênio 38% e peróxido de carbamida 10%. Os adesivos utilizados foram Single Bond, 3M ESPE e One-Step – Bisco. Pode-se concluir que o clareamento causa significante redução na resistência de união da resina ao esmalte (acima de 70% para altas concentrações como Peróxido de Hidrogênio a 38%).
Essas reduções não são revertidas pelo uso de adesivos à base de acetona ou etanol imediatamente após clareamento. Este estudo contraria estudos anteriores que relatam que solventes como acetona e etanol poderiam reduzir os efeitos adversos do clareamento na adesão.
Ribeiro et al. (2006) em estudo através de análise perfilométrica dos materiais restauradores submetidos ao clareamento relatam a ocorrência de mudanças mais evidentes em alguns materiais restauradores. Foram utilizados amálgama (AO- Dispersalloy – Dentsply), resina composta (RC – TPH – Dentsply), cimento d e ionômero de vidro químico encapsulado (CIV – Ketac Fill Plus – 3M ESPE) e compômero (CO- Dyract – Dentsply). Os corpos de prova controle foram mantidos em solução salina durante 4 semanas, os do grupo experimental foram tratados com peróxido de carbamida 10% (Opalescence – Ultradent), por 8 horas diárias durante 4 semanas. Passado esse período, procedeu-se à análise de superfície empregando um perfilômetro 3 –D. Os resultados obtidos foram os seguintes: para os corpos de prova de cimento de ionômero de vidro verificou-se aumento da rugosidade caracterizado por uma maior quantidade de vales formados. Nos corpos de prova de amálgama verificou-se o desenvolvimento de grandes fissuras e trincas na superfície. Em contrapartida, os corpos de compômero e de resina composta não apresentaram mudanças detectáveis pela imagem tridimensional. A ausência de alterações detectáveis nos corpos de prova de compômeros e resinas compostas pode ser explicada por seus constituintes, que são menos susceptíveis ao processo de oxidação que as ligas metálicas. As mudanças de superfície verificadas nos corpos de prova de cimento ionomérico quando submetido ao peróxido de carbamida podem estar relacionadas a uma dissolução superficial decorrente do ataque à matriz de poliácidos.
2.4 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE TECIDOS MOLES E POLPA DENTAL
Um elemento de controvérsias na técnica de clareamento em dentes vitais é a possibilidade de um contato dos peróxidos com os tecidos moles (gengiva, bochecha, língua) e polpa dental.
O peróxido de hidrogênio é naturalmente encontrado no corpo humano em baixas concentrações, como por exemplo, nos olhos (LI, 1996). Em altas concentrações é bacteriostático, e em concentrações muito altas é mutagênico, possivelmente por romper os filetes de DNA. O corpo humano possui mecanismos reguladores capazes de controlar o uso e destruir os excessos de pH através de enzimas que mantém os níveis de pH nos limites fisiológicos.
De acordo com Salis et al. (1997) não são encontrados graves efeitos adversos no uso de agentes clareadores quando monitorados pelo cirurgião – dentista, mas riscos potenciais são relatados quase sempre associados ao uso incorreto desses produtos e sem supervisão.
A polpa dental é tecido conjuntivo frouxo de características especiais que mantém íntimo relacionamento com a dentina que a cerca. É f ormada por uma porção celular e por uma porção acelular (estroma). Apresenta 25% de matriz orgânica e 75% de água. A porção celular compõe-se de odontoblastos, fibroblastos, leucócitos, células endoteliais e nervos. A porção acelular – estroma- é composta por colágeno do tipo I e III, glicoproteínas, proteoglicanas, sais e água.
Alguns estudos apontam alterações na polpa dental durante o clareamento dental. Um dos mais freqüentes efeitos é a sensibilidade dentária. A resposta pulpar varia de paciente para paciente e até de dente para dente. Esta sensibilidade pode ser causada pela fácil passagem do peróxido de hidrogênio e uréia através da polpa do dente, o que poderia resultar em pulpite reversível (HAYWOOD et al., 1994).
De acordo com estudos de Cooper, Bokmeyer e Bowles (1992) processos metabólicos como metabolismo da glicose e síntese protéica, especialmente síntese de colágeno, ocupam lugar na polpa. A síntese protéica requer RNA, o qual é feito
dentro dos fibroblastos pulpares. Essas reações metabólicas são sensíveis às variações do meio. Assim, durante o clareamento dental com peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida há uma alteração do meio, podendo causar uma inibição das atividades das enzimas pulpares, comprometendo os processos metabólicos.
Já Salis et al. (1997) aponta os agentes clareadores utilizados corretamente como incapazes de causar necrose pulpar ou alterações irreversíveis. Também apresenta em seu trabalho que a dose letal média do Peróxido de Carbamida a 10%
para uma pessoa de 75 Kg de peso é de 6,5 a 8 litros, sendo sua toxicidade normal semelhante ao IRM, cimento de fosfato de zinco, Temp-Bond, Plax e Cepacol.
Para Miranda et al. (2003) as substâncias utilizadas no clareamento dental promovem efeitos biológicos temporários na dentina e na polpa. Alguns efeitos desagradáveis na gengiva, bochecha e língua podem também ser encontrados durante o procedimento de clareamento dental.
A alta permeabilidade dentinária, associada ao pequeno tamanho da molécula de oxigênio, contribui para o trânsito facilitado desse agente dentro da estrutura dental (BARATIERI et al., 2005).
Em estudos de Gökay et al. (2000) foi mostrado que tanto peróxido de hidrogênio quanto peróxido de carbamida penetram no esmalte e na dentina, e entram na câmara pulpar inibindo as enzimas pulpares significantemente. Uma maior concentração de peróxido de hidrogênio resulta em maior penetração do peróxido na câmara pulpar. De acordo com este autor, no mínimo duas forças podem estar trabalhando a favor do fluxo de difusão das moléculas dos agentes clareadores em direção à polpa: à pressão pulpar positiva e pressão osmótica dos géis clareadores.
Nathoo et al. (2001), Leonard, Sharma e Haywood (1998) e Kihn et al. (2000) mostram que altas concentrações de peróxido de hidrogênio estão associadas com o aumento da sensibilidade. Leonard et al. (2000) recomendam, então, o uso de baixas concentrações de peróxido de carbamida, pois apesar de exigirem um maior tempo de tratamento a sensibilidade geralmente é menor.
Nos procedimentos que utilizam peróxido de hidrogênio e calor também pode ocorrer lesão de necrose irreversível. Em estudo de Bowles e Thompson (1986),
enzimas pulpares foram testadas com o uso de peróxido de hidrogênio e calor. Os resultados mostraram que as enzimas são significativamente inibidas pelo peróxido de hidrogênio e que também são mais afetadas por esse agente clareador do que pela exposição ao calor. Portanto, conclui-se que danos à polpa seguidos de clareamento podem resultar da inativação de enzimas e subseqüente rompimento da atividade celular normal.
Outro efeito adverso do clareamento dental ocorre sobre a gengiva e mucosa.
Algumas mudanças foram encontradas em fibroblastos gengivais humanos em estudo in vitro. Estudos de Tipton, Braxton e Dabbous (1995) mostraram que os agentes clareadores reduzem significativamente a produção de colágeno tipo I em uma concentração de 0,006%. Em concentrações maiores ou iguais a 0,025%
ocorre redução da produção de colágeno tipo II. Também houve redução da produção de fibronectina em concentrações de 0.017%. Resultados mostraram que os agentes clareadores são citotóxicos para estas células em algumas concentrações, apresentando efeitos significantes na viabilidade, morfologia, proliferação e atividade funcional tão importante para a manutenção da saúde dos tecidos. Porém os tecidos gengivais aparentam ser menos vulneráveis à toxicidade dos agentes clareadores do que as expectativas dos estudos in vitro.
Ainda, segundo Tipton, Braxton e Dabbous (1995), algumas condições pré- existentes como injúrias teciduais ou o uso corrente de álcool e ou tabaco durante a realização de clareamento dentário podem exacerbar seus efeitos tóxicos. Cuidados adicionais dever ser tomados durante a administração de agentes clareadores em pacientes com gengivite, doença periodontal, uso de álcool e tabaco e lesões gengivais pré-existentes.
De acordo com Pieroli (1996), os peróxidos de carbamida com ou sem carbopol sozinhos não produzem qualquer alteração. Isto significa que os agentes clareadores por si só não causam câncer, mas se o paciente faz uso de álcool ou fumo e já possui uma predisposição a desenvolver lesões tumorais, o clareamento pode acentuar o efeito cancerígeno do álcool e do cigarro.
De acordo com Almas, Al-Harbi e Al-Gunaim (2003), a sensibilidade dental e a irritação gengival são os efeitos adversos mais comuns do clareamento dental, sendo tipicamente suaves e transitórios. O mesmo autor realizou um estudo com
objetivo de avaliar os efeitos do peróxido de carbamida na saúde gengival, através de alterações nos índices de sangramento, acúmulo de placa e índice gengival.
Foram analisados 18 pacientes que utilizaram o produto Opalescence (Ultradent) por três semanas. Houve uma redução significante no sangramento e índice de acúmulo de placa. Apenas dois pacientes relataram sensibilidade e nenhum paciente apresentou irritação gengival. Vários estudos têm reportado uma redução na inflamação gengival e diminuição do acúmulo de placa quando ocorre uma aplicação direta de peróxido de carbamida 10%.
De acordo com Baratieri et al. (2005), a irritação gengival é o segundo efeito adverso mais freqüente no clareamento dental. Para que estes efeitos sejam minimizados é importante a supervisão de um cirurgião – dentista, que irá orientar o paciente quanto a quantidade de gel a ser utilizado, tempo de exposição a este produto, promoverá um recorte adequado da moldeira, e orientará o paciente para que remova o excesso de gel após a inserção da moldeira.
Tredwin et al. (2006) em uma revisão sobre os efeitos adversos e segurança do uso do peróxido de hidrogênio avaliaram o que ocorre nos tecidos que apresentam contato direto com o clareador. O contato do peróxido de hidrogênio induz efeitos genotóxicos em bactérias e cultura de células epiteliais, mas os efeitos são reduzidos ou abolidos na presença de enzimas metabólicas. Estudos sobre carcinogênese, incluindo modelos com bochecha de hamster, indicam que o peróxido de hidrogênio atua com vigorosa potência. Até que mais estudos clínicos sejam feitos, considerando a questão da possível carcinogenicidade, é recomendado que os produtos de clareamento dental que usam concentrações de peróxido de hidrogênio não devem ser usados sem proteção gengival, e devem ser evitados em pacientes com doenças ou danos nos tecidos moles. Quando utilizado, devem-se escolher baixas doses em baixas concentrações, evitando exposição prolongada.
O peróxido de hidrogênio pode causar irritação severa ou queimaduras em contato com a pele e olhos. A penetração de peróxido de hidrogênio no ligamento periodontal, o contato do peróxido de hidrogênio com o sangue e proteínas teciduais produz efervescência, liberando oxigênio e causando enfisema tecidual (TREDWIN et al., 2006).
Existe uma grande preocupação em relação aos efeitos toxicológicos dos agentes clareadores. Estudos em animais têm reportado efeitos toxicológicos pela ingestão dos agentes clareadores, principalmente sinais tóxicos agudos e ulceração gástrica. Porém, em estudo de Barreiros et al. (2002) mostra-se a segurança dos produtos clareadores a base de peróxido de carbamida em virtude de sua concentração e tempo de uso.
Tecidos gengivais de cachorros submetidos ao contato prolongado de peróxido de hidrogênio a 1% por 48 horas resultaram em edema, seguido por vacuolização epitelial e finalmente destruição e desprendimento da camada ceratinizada. Uma resposta celular similar ao da inflamação aguda ocorreu. Houve o aumento da permeabilidade vascular, assim como edema severo, formação de grande número de células inflamatórias agudas, hemoconcentração nos vasos sangüíneos e a presença de filamentos de fibrina. Após 48 horas foi observada evidência celular de reação crônica substituindo a reação aguda. Peróxidos do tipo hidrogênio podem ser responsáveis por efeitos adversos objetivos ou subjetivos, incluindo irritação bucal e desconforto, secura, perda do paladar, elongação das papilas filiformes e clareamento difuso da mucosa (TREDWIN et al., 2006).
Pieroli (1996) realizou estudo demonstrando os riscos que podem ocorrer quando do contato do peróxido de carbamida com mucosa oral e garganta, quando da deglutição involuntária, potencializando a ação de carcinógenos, principalmente nos pacientes que ingerem álcool, fumo ou que trabalham ou se divertem expostos ao sol, além da predisposição genética, O peróxido de carbamida, testado no modelo experimental de ácido dimethilbenzantraceno (DMBA) – indução para carcinogênese química bucal, em hamsters sírios dourados, apresentou efeito co- carcinogênico, ou seja, atuou provavelmente na fase de promoção tumoral, segunda etapa que ocorre em um período de semanas ou meses e requer repetidas doses de um agente promotor. Os agentes testados não interferiram na fase de iniciação tumoral, primeiro passo para o desenvolvimento neoplásico, sendo irreversível, porque lesa de forma permanente a estrutura do DNA das células.
Ribeiro, Marques e Salvadori (2006) realizaram estudo com o objetivo de avaliar se os agentes clareadores podem induzir o rompimento e a alteração do DNA de células do ovário de hamster chineses in vitro. Avaliaram em seu estudo, o potencial
