Os tecidos duros compreendem o esmalte, a dentina e o cemento. O conhecimento da composição química desses elementos é fator fundamental para o entendimento da ação dos agentes clareadores e a conseqüente produção de algum efeito adverso.
O esmalte dental é um tecido de origem ectodérmica que não possui prolongamentos celulares nem fibras colágenas, sendo duro, friável e translúcido em condições normais devido ao alto conteúdo mineral. No esmalte maturo o conteúdo inorgânico representa noventa e seis a noventa e sete por cento do peso, sendo o restante material orgânico e água. Possui como elementos integrantes prismas e substância aprismática. Caracteriza-se nas propriedades físicas como sendo semipermeável. Esta é sem dúvida uma característica importante durante o processo de clareamento dental.
A estrutura externa do dente é formada por uma camada fina e homogênea onde os cristais de hidroxiapatita são paralelos entre si. Esta camada denomina-se aprismática. Os prismas (formados por cristais de hidroxiapatita) apresentam diâmetro de 4 a 5 micrômetros (MJÖR; FEJERSKOV, 1990).
Já a dentina é um tecido avascularizado, mineralizado, recoberto por esmalte na porção coronária, e por cemento na radicular. É formada 70% por cristais de hidroxiapatita e 20% de Matriz orgânica, principalmente por colágeno tipo I mais substância orgânica fundamental de mucopolissacarídeos e os 10 % restantes são água. As moléculas de colágeno tipo I possuem a capacidade de se polimerizar para formar fibrilas que se agregam para formar uma rede tridimensional sobre a qual se depositam os cristais de hidroxiapatita.
Segundo Casalli (2003), as formas de alteração da superfície de esmalte e dentina mais frequentemente encontradas na literatura são tendência a alisamento da superfície do esmalte, aumento da porosidade, dissolução de material inorgânico, alteração na resistência à fratura, diminuição na resistência à abrasão, aparecimento de lesões de erosão, abertura dos prismas, alteração na microdureza do esmalte, diminuição do conteúdo mineral e alteração da fase orgânica do esmalte.
Entre os trabalhos que relatam modificações na estrutura acima relatadas pelo uso de peróxidos podemos citar:
Seghi e Denry (1992) por microscopia eletrônica de varredura concluíram não haver maiores mudanças na textura de superfície de esmalte tratada com peróxido de carbamida 10%. Já em dentes submetidos ao tratamento com peróxido de hidrogênio, ocorreu alteração na matriz orgânica do esmalte, incluindo também redução de 30% da resistência à fratura após o clareamento.
Rotstein, Lehr e Gedaglia (1992) avaliaram o efeito dos agentes clareadores na composição inorgânica da dentina e cemento humano. Em seus estudos foram utilizados tratamentos com peróxido de hidrogênio 30%, peróxido de hidrogênio 3%, peróxido de hidrogênio 30% associado ao perborato de sódio 2% e peróxido de hidrogênio 3% associado ao perborato de sódio 2%, por períodos de 15 minutos, 1 hora, 24 e 72 horas. Após este estudo concluíram que o tratamento com peróxido de hidrogênio 30% pode causar alterações químicas na estrutura da dentina e do cemento, variando de acordo com o tempo a que foram submetidos ao agente clareador, seguido por maior susceptibilidade à degradação.
O tratamento em curto prazo com peróxido de carbamida não afeta as estruturas do esmalte quanto à dureza e a capacidade de adesão (MURCHISON; CHARLTON;
MOORE, 1992).
Bitter e Sanders (1993) pesquisaram as mudanças ocorridas na superfície do esmalte submetido ao tratamento clareador. Durante o estudo foi utilizado peróxido de carbamida a 10% (Ultra White, Dental Products), peróxido de carbamida 10%
(Rembrandt, Dent Mat), peróxido de hidrogênio (Natural White) e peróxido de hidrogênio 35% (Quick Start) em diferentes intervalos de tempos. De acordo com microscopia eletrônica de varredura pode-se observar alteração na superfície do esmalte e abertura dos prismas de esmalte depois do tratamento clareador.
Alterações microscópicas também foram relatadas em estudo de Shannon et al.
(1993), em um estudo para avaliar o esmalte exposto ao agente clareador peróxido de carbamida 10%. Essas alterações topográficas apareceram na forma de fissura e erosão. Entretanto, não houve diferença entre a dureza Knoop de grupos tratados e grupo controle, quando submetidos a duas e quatro semanas de tratamento clareador.
Rotstein et al. (1996) relataram que o peróxido de hidrogênio foi o único material que reduziu significantemente a proporção cálcio / fosfato em todos os tecidos dentais duros (cemento, esmalte e dentina). A maioria dos agentes clareadores causou mudanças nos níveis de cálcio, fosfato, sulfato e potássio nos tecidos. Isso foi importante para examinar os efeitos da oxidação dos agentes em todos os tecidos dentais duros devido a um contato que pode ocorrer durante procedimento de clareamento interno ou externo.
Zalkind et al. (1996) avaliaram a alteração superficial do esmalte, da dentina e do cemento humano, após clareamento dental, através de microscopia eletrônica de varredura. Os materiais utilizados foram peróxido de carbamida a 10%, peróxido de hidrogênio 35% e perborato de sódio. A alteração maior observada no esmalte foi a porosidade da superfície. Em dentina encontrou-se rugosidade. Já o cemento apresentou extensiva alteração morfológica para ambos os materiais testados.
Tames, Grando e Tames (1998) relataram a ocorrência do aumento do número de poros na superfície do esmalte clareado. Os poros apresentaram diâmetro mais largo e suas aberturas adquiriram forma de funil, sugerindo uma distribuição que afeta as diferentes camadas em profundidade. Também foi observado que o padrão das alterações encontradas é similar ao das lesões de erosão dental. Portanto neste estudo pode-se concluir que os agentes clareadores apresentam efeito erosivo, sendo prejudiciais ao esmalte dentário.
Já Tam (1999) confirma que ocorrem alterações morfológicas na superfície do esmalte, mas que são mínimas em comparação com as severas mudanças provocadas pela utilização do ácido fosfórico. Outros efeitos como forças de adesão, descalcificação do esmalte, alteração na dureza e resistência do esmalte são citados por alguns autores.
Potocnik, Kosec e Gaspersic (2000) avaliaram os efeitos do peróxido de carbamida 10% na microdureza, microestrutura e conteúdo mineral do esmalte dental. O produto utilizado foi Nite White e as amostras foram submetidas ao clareamento por 336 horas. Através de microscopia eletrônica de varredura evidenciaram alterações locais na microestrutura do esmalte similar ao de lesões iniciais de cárie, e também diminuição da proporção Cálcio – Fosfato.
O produto utilizado e a concentração podem provocar comportamentos diferentes na estrutura dos dentes submetidos ao clareamento. Isso foi relatado em estudo que comparou três diferentes concentrações de peróxido de carbamida (10%, 16% e 35%) e o resultado mostrou que as duas concentrações menores não provocaram alterações no esmalte, enquanto que a concentração de 35% pode afetar a estrutura do esmalte (OLTU; GÜRGAN, 2000).
Segundo Basting, Rodrigues e Serra (2001), o tratamento com agentes a base de peróxido de carbamida 10% pode alterar a microdureza de sondagem e desmineralização do esmalte embora não afete a dentina, em três semanas de tratamento.
Em estudo de Chng, Palamara e Messer (2002) foi observado que ocorre significante diminuição do módulo de elasticidade e microforça, e também menor resistência ao cisalhamento da dentina após aplicação de produtos clareadores a base de peróxido de hidrogênio 30% utilizados intracoronariamente. Nessa pesquisa, o agente clareador foi aplicado diretamente sobre a superfície dentinária.
Isso caracterizou alterações estruturais que ocorreram como resultado da aplicação direta do produto sobre a dentina e são relevantes em casos clínicos onde haja dentina exposta.
Cândido et al. (2005), realizaram pesquisa para avaliar a permeabilidade do esmalte exposto a diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida. Utilizaram 121 dentes bovinos que foram submetidos ao tratamento com peróxido de carbamida 10%, 16% e 20% e também peróxido de hidrogênio 35%.
Alguns grupos foram expostos durante horas consecutivas ao agente clareador, enquanto outros grupos foram expostos ao clareador e entre as aplicações foram mantidos em saliva artificial. Esses estudos comprovaram que o uso de agentes clareadores em baixa concentração promove uma pequena alteração na superfície do esmalte, porém não tendo significado clínico. O aumento da permeabilidade do esmalte parece estar na dependência do tipo de agente utilizado e do tempo de exposição ao produto. Estes autores puderam concluir que a exposição à saliva artificial parece ter um papel importante na redução da permeabilidade do esmalte dentário durante o tratamento clareador, podendo ter um papel remineralizador nos intervalos entre as aplicações do produto. Também, o emprego de agentes
clareadores de forma excessiva pode aumentar a permeabilidade do esmalte dentário.
Para Francischone (2006) o clareamento externo modifica a junção amelocementária quando estiver exposta ao meio bucal. Após clareamento dentário externo com peróxido de hidrogênio a 35% pela técnica de consultório, concluiu que o esmalte dos espécimes tratados apresentou sinais morfológicos de perda de estrutura com aumento dos seus poros de desenvolvimento e realce das periquimáceas; um grande desnível entre o esmalte e o cemento , c o m o conseqüência de uma grande perda mineral e estrutural do cemento, promovendo mudanças no padrão da junção amelocementária e aumentando a exposição da superfície dentinária.
Shiavoni et al. (2006) avaliaram a permeabilidade do esmalte dentário após tratamento clareador. Utilizaram 75 dentes caninos humanos os quais foram submetidos ao agente clareador Peróxido de Carbamida a 10%, 16%, 37% e Peróxido de Hidrogênio a 35%. As amostras foram expostas ao corante sulfato de cobre e solução dithiooxamide. Foi utilizado microscópio óptico para medir a porcentagem de íons cobre que penetraram na camada de esmalte nas três secções feitas para expor área. Os agentes peróxido de carbamida a 10% e peróxido de hidrogênio a 35% causaram significante aumento da permeabilidade do esmalte comparado ao grupo controle. Não houve diferença significante entre porcentagem de penetração de íons cobre entre as amostras. Este estudo in vitro demonstrou que, dependendo do procedimento de clareamento externo, a permeabilidade do esmalte pode ser aumentada. As mudanças encontradas na permeabilidade do esmalte foram dependentes do agente clareador, com supostos fatores contribuintes na atividade dos produtos, tais como viscosidade do material e a adição de carbopol, acompanhados dos efeitos adversos de cada um. O clareamento com Peróxido de Carbamida a 10% e Peróxido de Hidrogênio a 35% tornaram o esmalte mais permeável significantemente do que o grupo controle não tratado. Peróxido de Carbamida a 16% e 37% não apresentaram diferenças dos outros grupos.
Caballero, Navarro e Lorenzo (2006) realizaram um estudo comparando a eficácia e os efeitos adversos de dois produtos para clareamento dental: peróxido de carbamida 10% - VivaStyle (Vivadent) e peróxido de hidrogênio 3.5% - FKD (KIN).
Foram tratados três pacientes em cada grupo, apresentando tempos de duração de tratamento variáveis de acordo com a exigência do profissional e do paciente. As mudanças de cor foram avaliadas com auxílio de uma escala Vita. Considerando a sensibilidade apresentada por alguns pacientes como sendo leve e desaparecendo espontaneamente sem requerer a interrupção do tratamento ou o modo de aplicação do produto, este tratamento não causa efeitos adversos permanentes.
Tezel et al. (2007) desenvolveram uma pesquisa para comparar a perda de cálcio do esmalte tratado com peróxido de hidrogênio 38%, peróxido de hidrogênio 35% associado à luz e peróxido de carbamida 10%. Cada grupo foi submetido ao agente clareador por 3 aplicações de 45 minutos, 3 sessões de 45 minutos e 8 horas diárias durante uma semana, respectivamente. Diferenças entre o grupo controle mantido em saliva artificial e grupo testado com peróxido de hidrogênio foram estatisticamente significantes. Foi observado que a perda de íons cálcio nos grupos tratados com peróxido de hidrogênio foi estatisticamente maior do que no grupo tratado com peróxido de carbamida, além de possuir potencial de causar erosão dental. Este autor também concluiu que a diferença entre peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio deve-se à decomposição do peróxido de carbamida em amônia e dióxido de carbono, que elevam o pH da saliva após 15 minutos do início do tratamento e neutralizam a acidez do meio bucal.
Fu, Hot-Hanning e Hanning (2007) investigaram os efeitos do clareamento dental na micro morfologia da superfície do esmalte através de microscopia eletrônica de varredura. Também analisaram os efeitos do clareamento dental na smear layer da superfície do esmalte através de microscopia de transmissão de elétrons (TEM).
Foram utilizados terceiros molares extraídos hígidos e separados em 8 grupos, de acordo com o tempo de exposição e o produto utilizado (Illuminé 15% - uso caseiro – 7, 14, 28 e 42 dias; e Whitestrips com 30 minutos cada aplicação por 14, 28 e 42 aplicações). Através de SEM e TEM observou-se que o clareamento com Peróxido de Carbamida ou Peróxido de Hidrogênio sobre curto período de tempo causou alterações nanomorfológicas na superfície do esmalte, enquanto que a exposição ao agente clareador por longos períodos resultou em alterações micromorfológicas no esmalte. Devido ao tratamento clareador a espessura da smear layer foi reduzida.
Embora essas menores alterações não resultem em maiores problemas clínicos o
presente estudo indica que o processo de clareamento afeta a micro integridade da superfície do esmalte.
Estudos de Tam, Kuo e Noroozi (2007) avaliaram os efeitos do clareamento prolongado direta e indiretamente na resistência à fratura da dentina humana. A resistência à fratura in vitro da dentina foi reduzida após o uso de agentes clareadores que foram aplicados diretamente sobre a dentina. Foram utilizados peróxido de carbamida a 10%, peróxido de hidrogênio a 3%, com aplicação de 6 horas diárias, cinco dias por semana durante oito semanas. Já o peróxido de hidrogênio 30% foi utilizado em consultório sob a forma líquida, por uma hora semanal durante oito semanas. Teste ANOVA mostrou diferenças entre os grupos.
Resistência à fratura não teve resultados diferentes significativos entre os grupos que utilizaram método de aplicação indireta, caseiro ou de consultório. Neste estudo, o método de resistência à fratura da dentina humana após aplicação direta de peróxido de carbamida 10% por oito semanas foi aproximadamente metade do que a do grupo controle. Este estudo confirmou o resultado de estudos prévios sobre resistência flexural e módulo de elasticidade, os quais mostraram diminuição significante das propriedades mecânicas da dentina após tratamento prolongado com aplicação direta do agente clareador. Deve-se tomar cuidado em casos clínicos onde houver exposição da dentina, como em áreas de recessão gengival e atrição oclusal, quando o tratamento clareador for prolongado. Áreas de dentina desmineralizada são evidenciadas mais próximas das superfícies submetidas ao tratamento direto com agente clareador em comparação com a dentina exposta ao tratamento indireto. .
Caballero, Navarro e Lorenzo (2007) produziram um trabalho para analisar o efeito produzido por agentes clareadores na superfície do esmalte. Foram utilizados dois produtos para clareamento: VivaStyle (Vivadent) peróxido de carbamida 10%
por 3 horas diárias durante 33 dias e, FKD (Kin) peróxido de hidrogênio 3.5% por 2 horas diárias durante 28 dias. Participaram desse estudo 20 pacientes, sendo tratados 10 em cada grupo. Amostras do esmalte foram analisadas através de microscopia eletrônica de varredura. O resultado encontrado foi que as superfícies dos dentes clareados de todos os pacientes aparentaram estar limpas e intactas, mostrando uma morfologia compatível com a natural do esmalte não tratado. Não houve irregularidades morfológicas ou mudanças comparando dentes clareados e
dentes não clareados. Nas imagens pré e pós tratamento não foram encontradas modificações. Os resultados obtidos coincidem com o de outros autores, como Sarret (2002), Araújo et al. (2003) e Dadoum et al. (2003), concordando que o clareamento com moldeiras pode ser classificado como uma técnica segura sem efeitos adversos nos tecidos dentais.
Gursoy et al. (2008) pesquisaram os efeitos clínicos do clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% em curto período através de medições de acúmulo de placa dental no esmalte humano e a descoloração dental in vivo. Foram analisados acúmulo de placa bacteriana e descoloração dental em dentes clareados e dentes não clareados nos pacientes participantes do estudo. Alguns participantes foram analisados após clareamento ao final de um período de três e cinco dias quando não realizaram higiene bucal. De acordo com os resultados, após abstinência de higiene oral por um período de cinco dias, o acúmulo de placa dental foi maior em comparação com os dentes não clareados. Os resultados dos índices de placa medidos após período passado de cinco dias sem escovação mostraram que o acúmulo de placa é significantemente maior em superfícies de dentes clareados do que de dentes não clareados. E o acúmulo de placa em dentes clareados é significativamente menor do que em dentes não clareados após ausência de escovação por um período de três dias, isto pode significar que após o terceiro dia, o acúmulo de placa em superfícies clareadas acelera após organização inicial dela.
Pode-se concluir que o clareamento acelera o acúmulo de placa em dentes não escovados.
2.3 EFEITOS DOS AGENTES CLAREADORES SOBRE OS MATERIAIS