EFEITOS POSITIVOS DO APOIO SOCIAL

O termo apoio social tem sido amplamente usado para referir os mecanismos pelos quais as relações interpessoais têm um presumível efeito na prevenção de perturbações psicológicas e orgânicas quando o indivíduo é confrontado com situações stressantes, na diminuição da gravidade da doença e na recuperação desta (S. Cohen & McKay, 1984; Dunbar, Ford & Hunt, 1998; Reis, 1998; Wills, 1997).

A investigação tem demonstrado que existem quatro tipos de efeito possíveis do apoio social (J.L.P. Ribeiro, 1999a; Singer, 1984; Wills, 1997): (1) protecção contra as perturbações induzidas pelo stress, impedindo que este afecte negativamente a pessoa, desempenhando o papel de mediador dos efeitos deste; (2) a não existência de apoio social é fonte de stress; (3) a perda do apoio social é um stressor; (4) o apoio social é benéfico, tornando as pessoas mais fortes, melhorando as suas condições para enfrentar as vicissitudes da vida e constituindo um recurso na presença ou ausência de stress.

Existe um amplo corpo de evidência que sugere a existência de uma correlação entre apoio social e uma variedade de medidas dependentes, incluindo a saúde, adaptação psicológica, percepção de bem-estar (Emmons & Colby, 1995; Pinheiro & Ferreira, 2002; Vilhjalmsson, 1994), psicopatologia (Kessler et ai, 1985), longevidade e mortalidade (Eli, Nishimoto, Mediansky, Mantell & Hamovitch, 1992; B. Hanson, Isacsson, Janzon & Lindell, 1989), redução do mal-estar (Sarason, Sarason, Potter III & Antoni, 1985), satisfação com a vida (Sarason et ai., 1983), queixas somáticas (Ganster, Fusilier & Mayes, 1986; Peplau, 1985), protecção para indivíduos em risco de subsequentes perturbações mentais (Kessler et ai, 1985; Orneias, 1996), distress psicológico (Heller, 1979; House,

1981; Peplau, 1985; Thoits, 1985) e resistência a doenças (S. Cohen, 1988).

O apoio social tem sido associado a uma menor reacção cardiovascular, a uma função imunitária aumentada e a uma melhor adaptação e recuperação de doenças e cirurgias (S. Cohen & Syme, 1985; Helgeson, 1993; Littlefield, Rodin, Murray & Craven, 1990; Peplau, 1985; Ruberman, Weinblatt, Goldberg & Chaudhary, 1984; Sarason & Sarason, 1984). Está, também, relacionado com uma menor mortalidade e morbilidade (Berkman, 1985; Littlefield

et al, 1990), maior resistência a doenças (S. Cohen, 1988), menor prevalência e menor incidência de doença cardíaca coronária (Seeman & Syme, 1987). A sensação de segurança que resulta do apoio social está relacionada com um menor número de queixas somáticas, menos sintomas depressivos, maior adaptação, bem-estar e melhor saúde física, assim como com uma menor percepção de stress negativo, que, em situações de isolamento se mostra aumentado (S. Cohen & Syme, 1985; Littlefield et ai., 1990; Peplau, 1985; Sarason & Sarason, 1984).

Apesar da investigação afirmar que o apoio social se relaciona claramente com a saúde física e emocional, essa relação ainda não está definida de forma precisa. Alguns dos estudos sugerem que o apoio social contraria os efeitos negativos das mudanças na vida, outros sugerem que o apoio social actua independentemente como um factor positivo no nível de saúde.

Algumas hipóteses explicativas dos efeitos do apoio social na saúde e nas doenças têm sido discutidas (Seeman & McEwen, 1996; Wills, 1997), nomeadamente: (1) a hipótese do apoio social ter efeitos a nível das respostas neuroendócrinas, diminuindo a ansiedade e, logo, a tensão muscular; (2) ter efeitos a nível da auto-estima, aumentando-a; (3) ter efeitos na depressão, diminuindo-a e levando as pessoas a avaliarem os stressores como menos graves, o que poderá diminuir a ansiedade e aumentar a capacidade da pessoa para lidar com as situações stressantes.

Entre as hipóteses explicativas do efeito do apoio social na saúde, destacam-se duas. Por um lado, a hipótese do efeito protector, amortecedor ou efeito tampão (efeito indirecto), que pressupõe que a pessoa beneficia do apoio social quando experimenta um acontecimento de vida stressante, isto é, que sugere que o stress psicossocial tem efeitos negativos na saúde e no bem-estar dos indivíduos sem apoio social ou com pouco apoio, enquanto que esses efeitos são diminuídos ou eliminados nos indivíduos com fortes sistemas de apoio (S. Cohen & McKay, 1984; S. Cohen & Wills, 1985; Salovey, Rothman, Detweiler & Steward, 2000; Singer, 1984; Vilhjalmsson, 1994). Relativamente a esta hipótese, Vilhjalmsson (1994) considera que o apoio social contribui para o aumento de comportamentos positivos em relação à saúde, que resultam numa melhoria desta, e que tem efeitos indirectos na percepção de saúde através da saúde mental, pois as pessoas que experimentam maior felicidade, maior satisfação com a vida, menos ansiedade, depressão e desconforto psicofisiológico têm uma maior probabilidade de avaliar a sua saúde mais favoravelmente.

Por outro, destaca-se a hipótese do efeito directo, que pressupõe que as relações sociais promovem a saúde e o bem-estar independentemente do nível de stress do indivíduo

S. Cohen e Wills (1985), Salovey et al. (2000), Singer (1984) e Vilhjalmsson (1994) consideram que ambas as hipóteses são possíveis e que, nos dois casos, a relação entre o apoio social e a saúde pode ser mediada, em parte, por mudanças na experiência emocional da pessoa.

S. Cohen e McKay (1984) debruçaram-se sobre a hipótese do efeito amortecedor (the

buffering hypothesis), uma das mais amplamente referidas na literatura sobre os efeitos do

apoio social, tendo concluído que os resultados da investigação sobre esta hipótese são inconsistentes e não conclusivos. Uma das razões apontadas para essa inconsistência encontrada na literatura é a falta de uma perspectiva conceptual consistente aceite pelos vários investigadores, que se reflecte na falta de consenso em relação ao significado do apoio social, às técnicas para o avaliar e em relação ao(s) mecanismo(s) pelo qual este opera

Segundo Sarason e Sarason (1984), existem três hipóteses concorrentes na investigação sobre apoio social na área da saúde e das doenças: (1) a deficiência no apoio social é uma causa de morbilidade; (2) a deficiência no apoio social é causa de morbilidade só quando estão presentes circunstâncias e acontecimentos adversos; e (3) a deficiência no apoio social é uma consequência de um nível baixo de competência social, não sendo o primeiro elo da cadeia. Estes dois autores enfatizam a necessidade de realização de estudos longitudinais que permitam clarificar estas hipóteses.

Os estudos realizados neste domínio têm confirmado a existência de efeitos benéficos do apoio social percebido sobre a saúde e o bem-estar psicológico.

A investigação sustenta a existência de uma forte correlação entre o apoio social e a saúde, sugerindo que o apoio social tem efeitos mediadores na protecção da saúde e desempenha um papel protector ao longo de todo o ciclo vital (Mikulincer & Florian, 1998; J.L.P. Ribeiro, 1999a; Wills, 1997). Numa meta-análise realizada por Schwarzer e Leppin (1989; 1991), os autores constataram que a má saúde era mais pronunciada nos indivíduos que tinham falta de apoio social e que o grau de associação entre estas duas variáveis parece ser influenciado pelas circunstâncias, população, conceitos e medidas usadas para avaliar o apoio social e a saúde.

O apoio social tem demonstrado contribuir, quer para a adaptação positiva e para o desenvolvimento pessoal do indivíduo, quer para a protecção deste contra os efeitos do stress (Emmons & Colby, 1995; Sarason et ai., 1983). Vários estudos têm vindo a testemunhar a existência, quer de efeitos positivos directos entre o apoio social e a saúde, como é o caso de populações com doença crónica, como diabetes ou com doença cardiovascular, em que a quantidade (disponibilidade) e a qualidade (satisfação) do apoio social percebido se encontram associadas positiva e significativamente com diversos indicadores fisiológicos e

comportamentais de adaptação (ex: controlo metabólico do indivíduo com diabetes), quer a presença de efeitos indirectos, isto é, de um efeito tampão, caracterizado pela diminuição do stress psicológico induzido pela doença, pela redução do risco de depressão, ansiedade e de patologias em caso de situações stressantes. O apoio social tem, também, demonstrado diminuir o stress percebido, através do aumento da percepção dos recursos face ao stressor, isto é, do aumento da percepção do controlo, e estimular as estratégias de coping da pessoa ajudando-a a lidar com a situação stressante (Rascle et ai., 1997).

Enquanto alguns autores consideram que as relações interpessoais constituem uma fonte de bem-estar, outros, como Ryff e Singer (2000), consideram que estas são um dos elementos do bem-estar. Estes últimos autores constataram que as relações interpessoais positivas predizem o funcionamento fisiológico e os resultados de saúde, que estão associados a um humor saudável e alívio do stress.

A investigação aponta para o facto dos indivíduos que possuem relações sociais de qualidade elevada evidenciarem um melhor bem-estar e sugere que, mais do que a quantidade de interacções, é a qualidade destas que prediz o bem-estar (Nezlek, 2000). Os estudos têm também, demonstrado que quer as relações sociais de apoio, quer as relações problemáticas estão associadas ao bem-estar, porém, os laços negativos parecem estar mais consistentemente relacionados com um menor bem-estar (nomeadamente, com sintomas psicológicos de depressão) do que os laços positivos com o aumento deste (Finch & Zautra, 1992; Fiore, Becker & Coppel, 1983; Pagel, Erdly & Becker, 1987; Rook, 1984).

Brenner, Norvell e Limacher (1989) constataram que os laços de apoio estão positivamente associados à satisfação com a vida, enquanto os laços sociais problemáticos estão inversamente relacionados com essa satisfação.

Vilhjalmsson (1994) estudou um grupo de 1200 jovens com idades compreendidas entre 15 e 16 anos, tendo verificado que o apoio dos pais, de outros adultos e dos amigos está associado a uma avaliação positiva da própria saúde feita pelo jovem (avaliação essa que se reflecte em comportamentos positivos de saúde), a uma maior satisfação com a vida e a um menor stress psicológico.

O apoio social tem, ainda, demonstrado estar associado à mortalidade e ao desenvolvimento ou agravamento de doenças.

O apoio social e a mortalidade parecem relacionar-se negativamente, estando um maior nível de apoio social associado a uma menor mortalidade em pessoas com doença (independentemente da patologia que estas apresentam), bem como a uma menor taxa de co- morbilidade (Wills, 1997).

Diversos estudos epidemiológicos, realizados sobretudo nos anos 60, demonstraram a existência de uma associação entre isolamento social e risco de morbilidade e de mortalidade, principalmente para as doenças cardiovasculares e o cancro. Todavia, a maior parte destes estudos não faz a distinção entre rede social efectiva e o apoio social percebido (Rascle et ai., 1997).

Nos anos 70, Andrews, Tennant, Hewson e Vaillant (1978), realizaram um estudo com 15000 indivíduos, que lhes permitiu observar que as pessoas que sofreram uma brusca diminuição ou uma ruptura da rede social anterior (por exemplo, porque sofreram uma ruptura conjugal, como uma separação ou um divórcio, ou a perda do cônjuge) apresentam uma saúde mental e física pior do que os indivíduos casados, solteiros ou viúvos há mais tempo, e que, no grupo de pessoas que enviuvaram recentemente, a mortalidade é mais elevada.

Os resultados de um estudo longitudinal realizado por Berkman e Syme (1979), com adultos americanos vieram confirmar estas conclusões do estudo anteriormente referido, comprovando o efeito benéfico do apoio social sobre a saúde. Os autores constataram que quanto maior é o número de laços sociais importantes para o indivíduo, maior é o sentimento de se ser apoiado e menor o risco de mortalidade e morbilidade. Esse estudo permitiu, também, verificar que o isolamento social associado a uma idade avançada aumenta consideravelmente a taxa de mortalidade por doença cardiovascular.

Também nessa década, de Araújo, Van ArsdeL Holmes e Dudley (1973) haviam constatado que os doentes asmáticos com bom apoio social requerem dosagens de medicação menores do que os que os que possuem um apoio social pobre.

Para além disso, a existência de apoio social parece, ainda, estar associada a um menor número de problemas no parto e ter um efeito positivo na interacção mãe-criança após o nascimento desta (Sosa, Kennell, Klaus, Robertson e Urrutia, 1980), estar associada a uma recuperação mais rápida em indivíduos que sofreram acidente vascular cerebral e a uma menor taxa de mortalidade nessa população e em pessoas com cancro (Singer, 1984).

A percentagem de variância comum entre o apoio social percebido (sobretudo o apoio social emocional) e certos sintomas psicológicos (como sintomas de depressão ou ansiedade) e somáticos parece variar, de acordo com os estudos, entre 2 e 26% (Rascle et ai., 1997).

A distinção entre apoio social efectivamente recebido e apoio social percebido é fundamental para a compreensão do impacto do apoio social na saúde. A investigação tem sugerido que estes dois tipos de apoio possuem uma diferente capacidade de predição dos resultados de saúde de acordo com o momento. Se, após um acontecimento stressante, o

apoio recebido demonstra ter um maior efeito do que o apoio percebido, antes do acontecimento ocorrer, o apoio percebido demonstra ser mais importante. O mesmo se verifica em relação à situação de doença: se, antes do diagnóstico, a percepção de apoio demonstra ser mais importante, após o diagnóstico desta, o apoio recebido parece ser de maior valor (Helgeson, 1993).

Estes resultados conduzem a uma reflexão sobre a natureza não estática do apoio social, isto é, sobre a sua mudança de acordo com o tempo e com as circunstâncias. Este aspecto é particularmente importante nos estudos sobre apoio social nos indivíduos com doença crónica ou com doenças que põe em risco a vida da pessoa. A medida que a doença muda, isto é à medida que as fases de diagnóstico, tratamento e manutenção mudam, as percepções do indivíduo também podem mudar e é possível que o comportamento dos outros com o doente também sofra alterações. Esta é uma das razões pelas quais a fidelidade dos instrumentos de avaliação do apoio social no contexto dos problemas de saúde é, muitas vezes, apenas moderada (Singer, 1984).

Dunkel-Schetter e Bennett (1990) verificaram que o apoio social disponível, mas não o recebido, diminui o efeito do stress. No mesmo sentido apontam as conclusões de Emmons e Colby (1995), que constataram que o apoio social percebido (e não o recebido) constitui o mais importante contribuidor para o bem-estar subjectivo, e de Wethingston e Kessler (1986), que verificaram que os resultados de saúde são melhor explicados pela percepção do apoio social do que pelos aspectos tangíveis deste. Também Kupst e Schulman (1988) consideram que é a percepção do apoio social disponível, e não a quantidade de apoio recebido, que influencia positivamente o funcionamento de pais de crianças com leucemia.

Os estudos apontam, igualmente, para que a falta de apoio afecte negativamente a adaptação do indivíduo e da sua família à doença crónica (Garwick, Patterson, Bennett & Blum, 1998).

A investigação tem verificado que as relações sociais positivas desempenham um papel atenuante entre os acontecimentos stressantes e o stress emocional, e contribuem para que o indivíduo apresente uma maior capacidade para lidar com problemas (S. Cohen & McKay, 1984; House, 1981; Penninx, van Tilburg, Boeke, Deeg, Kriegsman & van Eijk, 1998; Salovey et al, 2000; Sarason et al., 1983; Sarason & Sarason, 1984). Todavia, D.E. Jacobson (1986) considera que esse efeito é diferente conforme o tipo de apoio social.

Numa doença que ameace a vida, o apoio emocional de outros parece proteger contra a depressão (Rolland, 1987), enquanto que, em doentes com incapacidade funcional, o apoio instrumental parece ser mais importante (Fitzpatrick, Newman, Archer & Shipley, 1991).

Alguns estudos sugerem que o apoio emocional promove a satisfação com a vida, e o apoio instrumental e informativo diminuiu o stress negativo (Helgeson, 1993), todavia, outros defendem que o apoio emocional está mais associado à diminuição do stress psicológico e físico do que os outros tipos de apoio (S. Cohen & McKay, 1984; Heller, 1979; House, 1981; Thoits, 1985).

Por outro lado, a pessoa sob stress pode avaliar as relações sociais mais negativamente (Kessler et ai, 1985). Parece existir uma relação recíproca entre apoio social e experiência emocional. Não só o apoio social influencia o estado emocional, como também o estado emocional da pessoa influencia a probabilidade do apoio social fornecido, sendo de esperar que as pessoas forneçam maior apoio social aos indivíduos que mantêm uma visão mais positiva da vida, uma vez que a expressão prolongada de emoções negativas parece dissuadir as pessoas de prestarem ajuda (D.G. Myers, 2000; Stroebe & Stroebe, 1996).

De uma forma geral, os indivíduos com menos recursos psicossociais parecem estar mais predispostos a doenças e a perturbações do humor (ansiedade, depressão, distress emocional) quando confrontados com um aumento do nível de stress do que os indivíduos com um considerável apoio social (S. Cohen & McKay, 1984; DeLongis, Folkman & Lazarus, 1988; Holahan & Holahan, 1987). O apoio social demonstra, também, ter efeitos ao nível da auto-estima, aumentando-a, e está associado a um menor nível de depressão entre os idosos (Wills, 1997).

As pessoas com maior apoio social relatam a ocorrência de mais acontecimentos positivos ou desejáveis nas suas vidas, apresentando uma auto-estima mais elevada e uma atitude mais optimista em relação à vida do que as pessoas com um apoio social pobre. De uma forma geral, o apoio social fraco parece estar relacionado com um locus de controlo externo, insatisfação com a vida e dificuldade em persistir em tarefas que não têm uma solução imediata (Sarason et ai., 1983). Face a esta constatação, deveremos reflectir sobre as características do receptor do apoio, do seu fornecedor e do contexto em que este ocorre, uma vez que estas podem ser determinantes para que o apoio social seja eficaz (Kessler et ai., 1985).

As estratégias de coping de evitamento têm demonstrado estar relacionadas com a percepção de menor apoio social, talvez porque essas estratégias possam levar as outras pessoas a interpretar erradamente as necessidades de apoio do indivíduo, induzindo-as a prestar um apoio dirigido a aspectos que este não considera cruciais (Dunkel-Schetter & Bennett, 1990).

A literatura tem apresentado alguns resultados diferenciais, nomeadamente em relação ao sexo, estado civil e nível socio-económico. Em relação ao sexo, homens e

mulheres apresentam relações diferentes entre apoio social e as variáveis da personalidade, o que, para Sarason et ai. (1983), poderá ser reflexo da maior facilidade com que as mulheres referem experimentar sintomas, sobretudo os relacionados com os afectos.

Segundo Schwarzer e Leppin (1989; 1991), o apoio social parece estar mais associado à saúde nas mulheres do que nos homens. Também Belle (1981) constatou a existência de diferenças entre sexos em relação ao apoio social, observando que as mulheres parecem ter amigos mais próximos e darem mais importância à intimidade e à confiança nas suas amizades, enquanto os homens enfatizam a socialização. Por seu lado, Cronenwett (1985) concluiu que os recursos das redes de apoio são comparáveis entre homens e mulheres num conjunto de dimensões, com excepção das mulheres relatarem receber mais apoio emocional dos amigos do que os homens. Finalmente, Vaux e Harrison (1985) não encontraram diferenças entre os sexos em relação ao tamanho e características das redes sociais.

Numa revisão sobre a relação entre o estado civil e o apoio social, Orneias (1994) refere que os indivíduos casados têm um menor número de relações com os amigos de infância, contactam menos vezes com os amigos e as interacções com estes têm lugar menos vezes fora de casa, ainda que não apresentem diferenças na rede descrita como íntima e apresentem maior número de confidentes, e uma rede social maior e mais homogénea do que os não casados. Enfatiza, ainda, o facto dos indivíduos casados, de ambos os sexos, exibirem níveis mais elevados de apoio, enquanto os divorciados referem menores índices de apoio e os solteiros e separados apresentam níveis intermédios. Por sua vez, Coyne e Delongis (1986) realçam o facto de, no contexto das relações conjugais, os intervenientes poderem desempenhar os seus papéis positiva ou negativamente e os indivíduos poderem manter fontes de apoio significativas fora do casamento, pelo que consideram que procurar uma relação directa entre estado civil casado e apoio social parece ser uma atitude demasiado

simplista em relação a este processo.

Em relação ao nível socio-económico, Orneias (1994) refere que, se alguns autores concluem que os índices de apoio não apresentam variações de acordo com nível socio- económico a que o indivíduo pertence, outros afirmam que os indivíduos do nível socio- económico mais baixo revelam maiores índices de vulnerabilidade, atribuindo essa constatação ao facto de estarem mais expostos a situações de risco ou a acontecimentos de vida significativos.