PARADIGMAS EXPLICATIVOS DA QUALIDADE DE VIDA E DO BEM-ESTAR SUBJECTIVO

Nos últimos 30 anos, assistimos ao desenvolvimento de numerosas teorias que procuram explicar a qualidade de vida e o bem-estar subjectivo, que passaremos a descrever.

Schipper, Chinch e Powell (1990) salientam cinco abordagens que consideram terem contribuído para as concepções actuais de qualidade de vida:

(1) A abordagem psicológica, que pressupõe a distinção entre ter uma doença

{disease) e sentir-se doente {illness). Esta abordagem tem subjacente a ideia de que a

intervenção médica se centra na existência da doença, enquanto a qualidade de vida relacionada com a saúde se centra na experiência da doença, ou seja, na percepção do doente.

(2) A abordagem custo-benefício, que se baseia na dicotomia quantidade de vida/ qualidade de vida. A avaliação da qualidade de vida assenta na percepção pessoal que o doente tem da sua capacidade funcional em áreas que ele valoriza. Esta concepção aceita a ideia de que pode ser mais importante para o doente ter uma melhor qualidade de vida, ainda que isso signifique ter menos tempo de vida.

(3) A abordagem centrada na comunidade, que analisa as variáveis considerando o impacto da doença na comunidade. Nesta perspectiva, poderá começar-se a avaliação da qualidade de vida pelos parâmetros fisiológicos, estendendo-a, depois, a todo o conjunto de parâmetros de personalidade, sociais e da comunidade.

(4) A abordagem funcional, que salienta a reorganização dos aspectos funcionais, físicos, psicológicos e sociais num todo harmonioso, de modo a que a vida se ajuste às consequências de uma doença. Esta perspectiva tem sido alvo de crítica, por valorizar os aspectos funcionais, ignorando os aspectos emocionais.

(5) A lacuna de Caiman {Caiman's Gap), que conceptualiza a qualidade de vida como a lacuna entre as expectativas do doente e o que este conseguiu realizar. Segundo essa perspectiva, quanto maior for a lacuna, menor será a qualidade de vida do indivíduo.

Hãyry (1999) organiza as múltiplas definições de qualidade de vida em torno de uma questão que considera fundamental: é mais importante para o ser humano a felicidade de alcançar o que deseja ou ver satisfeitas as suas necessidades? Tendo como ponto de partida esta questão, o autor agrupa as definições de qualidade de vida em dois grandes grupos: as definições subjacentes à abordagem da "necessidade" e as definições associadas à abordagem do "desejo". Um dos exemplos da abordagem do desejo é a de Caiman (1984), que defende que a qualidade de vida só pode ser descrita em termos individuais e que esta

ambições. Segundo Caiman, uma boa qualidade de vida está presente quando as expectativas do indivíduo se combinam e são preenchidas pela experiência, sendo também verdade o oposto, isto é, que ocorre uma pobre qualidade de vida quando as experiências não vão ao encontro das expectativas do indivíduo. A qualidade de vida depende, assim, da extensão com que a pessoa consegue o que deseja, o que significa que quanto mais realistas forem as expectativas, menor será o foço entre o que o indivíduo deseja e a satisfação desses desejos. Esta perspectiva considera que, através de intervenções psicológicas, é possível alterar as expectativas da pessoa, para que estas sejam mais facilmente preenchidas pelas experiências possíveis, o que, em última análise levanta questões éticas (Háyry, 1999).

J.E. Ware (1984) propõe uma organização das variáveis relacionadas com o nível de saúde e a qualidade de vida. De acordo com a sua conceptualização, as variáveis podem ser agrupadas em círculos concêntricos, começando com os parâmetros fisiológicos da doença no centro e expandindo-se para o funcionamento pessoal, distress psicológico/ percepções gerais; de saúde e, finalmente, para o funcionamento social. O conceito de qualidade de vida de Ware enfatiza a hierarquia e o facto da própria doença ter, também, impacto na comunidade.

Um dos modelos desenvolvidos com o objectivo de aumentar a compreensão da qualidade de vida foi elaborado por Spilker (1990; 1993). Este autor conceptualizou a qualidade de vida em vários níveis, que podem ser organizados numa pirâmide. No topo dessa pirâmide encontra-se o primeiro nível e, na base, o terceiro. (1) O primeiro nível caracteriza-se por ser geral, muito globalizante e por não haver discriminação entre domínios. Em termos gerais, este nível pode ser considerado idêntico ao de saúde, tal como é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e a sua avaliação pode ser feita por um único item ou por um número reduzido de itens. (2) No segundo nível, é possível identificar os diferentes domínios que compõem e contribuem para a qualidade de vida. (3) O terceiro nível caracteriza-se por ser mais detalhado, por considerar os diferentes domínios de forma pormenorizada e por focar os componentes de cada domínio.

Uma das abordagens que se tem destacado na literatura é a abordagem base-topo

(bottom-up), que percebe o bem-estar subjectivo como sendo o efeito cumulativo de

experiências positivas ou agradáveis em vários domínios da existência (trabalho, família, lazer, etc.). Assim, uma vida agradável seria constituída pelo mero acumular de momentos agradáiveis. Esta abordagem pressupõe que se é feliz porque se goza de muitos prazeres e que, ao avaliar a sua satisfação global, o indivíduo efectua um tipo de cálculo mental, em que na soma de todos os elementos entrariam, como parcelas, as satisfações particulares experimentadas em cada um dos domínios. Os seus alicerces encontram-se na ideia de que

existem necessidades humanas básicas e universais e de que, se as circunstâncias de vida de uma pessoa lhe permitem satisfazer essas necessidades, ela será feliz. Considera como principais preditores e factores causais do bem-estar subjectivo as circunstâncias objectivas da vida. Esta perspectiva está relacionada com a filosofia atomística e reducionista de Locke, que considerava a mente como uma tabula rasa, em que nada está escrito e que é moldada pela experiência, e considera o bem-estar subjectivo como um efeito (Diener, 1984; Diener et ai., 1999; Oliveira, 2000; A. Simões et ai., 2000). O problema desta abordagem é que nega as dimensões puramente subjectivas e psicológicas da vida, bem como da experiência humana. As necessidades básicas dos homens podem ser as mesmas, mas é óbvio que a simples satisfação das necessidades básicas não faz com que os homens se sintam satisfeitos. Serão necessários conceitos mais subjectivos e pessoais para explicar por que é que a felicidade das pessoas parece depender de tantos factores diversos e, por vezes, aparentemente mutuamente incompatíveis (Hãyry, 1999).

Uma outra abordagem que se tem vindo a afirmar é a abordagem topo-base (top-

down), que se caracteriza por ser uma abordagem globalista, que pressupõe a existência de

uma inclinação global para experimentar a realidade de forma positiva e que essa inclinação influencia as interacções entre indivíduos e o mundo em cada momento. Por outras palavras, a pessoa experimenta prazer, porque é feliz e não vice-versa (Diener, 1984; Oliveira, 2000; A. Simões et ai, 2000). Esta abordagem postula que a experiência não é em si mesma agradável ou desagradável, satisfatória ou insatisfatória e que o que a torna como tal é a interpretação que a pessoa fez dela. Esta perspectiva tem subjacente a filosofia de tipo Kantiano, que não considera o indivíduo como um ser passivo, nem uma tabula rasa, mas como intérprete activo e organizador da experiência. Segundo esta perspectiva, os determinantes primários do bem-estar não são as circunstâncias objectivas, mas as interpretações subjectivas das mesmas. O bem-estar subjectivo é percebido, assim, como uma causa. Esta abordagem tem sido privilegiada na investigação, destacando-se pelo interesse que tem demonstrado pelo estudo do papel da personalidade e de outros factores internos na predição do bem-estar subjectivo (Diener et ai., 1999; Oliveira, 2000; A. Simões et ai., 2000).

A investigação tem confirmado que nenhuma destas teorias - bottom up ou top-down - demonstra superioridade sobre a outra e que o bem-estar subjectivo pode ser considerado quer como efeito, quer como causa (Diener, 1984; Oliveira, 2000; A. Simões et ai., 2000).

Num artigo clássico de 1971, Brickman e Campbell sugeriram que todas as pessoas trabalham naquilo que designam de "hedonic treadmilV\ isto é, à medida que vão aumentando a sua realização e posses, as suas expectativas também aumentam, habituando-

se rapidamente ao novo nível, que deixa de as fazer felizes. Pelo lado negativo, as pessoas são infelizes quando encontram adversidades, mas rapidamente se adaptam e estas deixam de as fazer sentir infelizes. As pessoas reagem fortemente a bons e maus acontecimentos, mas, depois, tendem a adaptar-se ao longo do tempo e voltar ao seu nível original de felicidade (Brickman & Campbell, 1971; Buss, 2000). Com base neste pressuposto, Brickman e Campbell (1971) postulam que todas as pessoas estão destinadas à neutralidade hedónica na sua vida. A investigação revela que as pessoas se adaptam a quase todas as condições muito rapidamente. Por exemplo, Sub et ai. (1996) constataram que, em menos de 3 meses, os efeitos de muitos acontecimentos de vida importantes perdiam o seu impacto no bem-estar subjectivo.

Esta teoria foi aperfeiçoada, passando a considerar que as pessoas podem não se adaptax, voltando à neutralidade e podem, em vez disso, voltar a um ponto de partida positivo, o que vai ao encontro do pressuposto de Brickman e Campbell (1971) de que os humanos têm uma tendência para sentir predominantemente afectos agradáveis, se nada de mal estiver a acontecer (Headey & Wearing, 1989; Lucas, Clark, Georgellis & Diener, 2003).

Um outro aperfeiçoamento desta teoria é a ideia de que o nível de base de felicidade ao qual as pessoas voltam é influenciado pelo seu temperamento. Na literatura, salientam-se, também, as teorias da personalidade, que supõem que o bem-estar subjectivo depende, acima de tudo, desta. Uma das razões para integrar a personalidade com o conceito de adaptação é que as predisposições da personalidade parecem ser um dos mais fortes factores influenciadores dos níveis de bem-estar subjectivo a longo prazo. O humor médio das pessoas mostra uma substancial consistência ao longo do tempo, sugerindo que o bem-estar subjectivo não resulta apenas de factores situacionais (Diener, 2000). A investigação tem sublinhado o carácter bidireccional das relações entre o bem-estar subjectivo e as influências situacionais e de personalidade, mas, apesar desta se revelar um preditor significativo do bem-estar subjectivo, demonstrou explicar apenas cerca de 4% da variância deste (A. Simões et ai., 2000).

Para além da personalidade, um outro factor que parece contribuir para as pessoas se adaptarem às novas circunstâncias é a mudança nas suas expectativas e objectivos. Segundo Frederick e Loewenstein (1999), apesar das razões para a adaptação não serem completamente compreendidas, é claro que as pessoas não se habituam completamente a todas as situações. As pessoas habituam-se rapidamente a determinadas circunstâncias, adaptajtn-se mais lentamente a outras e adaptam-se pouco ou nada a outras, e não se adaptam necessariamente a todas as condições, mesmo depois de vários anos. Estes autores

consideram que, ainda que a personalidade dê um importante contributo para os níveis de bem-estar subjectivo a longo prazo, seria descabido concluir que as circunstâncias não têm influência.

Uma outra teoria que tem vindo a ser formulada e que está relacionada com a anterior é a teoria do equilíbrio dinâmico, que parece ter resultado da constatação de que o bem-estar subjectivo é relativamente estável ao longo do tempo. Num estudo realizado por Headey e Wearing (1989), os autores verificaram que, na sequência de um acontecimento positivo ou negativo, as pessoas tendem a regressar ao seu nível de base característico de afectividade positiva ou negativa. Essa variabilidade do bem-estar ao longo do tempo é, em si mesma, relativamente estável, estando correlacionada com características da personalidade do indivíduo (Diener et ai., 1999). Segundo esta teoria, a personalidade determina o nível de base emocional, sendo que os acontecimentos podem levar as pessoas a passar para cima ou para baixo do seu nível de base, embora estas acabem sempre por voltar a esse ponto de equilíbrio (A. Simões et ai., 2000). Em conclusão, a teoria do equilíbrio dinâmico pressupõe que os acontecimentos introduzem um desequilíbrio ao nível do bem-estar subjectivo, mas que este é restabelecido dentro de pouco tempo devido à tendência estabilizadora da personalidade.

O modelo da adaptação opõe-se à teoria do equilíbrio dinâmico, defendendo que os acontecimentos favoráveis ou desfavoráveis têm uma influência diminuta sobre o bem-estar subjectivo e que mesmo essa influência tem apenas um efeito temporário sobre o bem-estar subjectivo. De acordo com esta perspectiva, unicamente os acontecimentos recentes têm importância para a qualidade de vida do indivíduo (Diener et ai., 1999; Suh et ai., 1996). Suh et ai. (1996) constataram que os acontecimentos de vida só parecem afectar o bem-estar subjectivo quando ocorreram um espaço de tempo inferior a 6 meses, embora essa influência varie de indivíduo para indivíduo e dependa dos próprios acontecimentos de vida.

Por sua vez, a teoria da múltipla discrepância da satisfação, apoiada nos modelos de comparação social, presume que as pessoas se comparam a múltiplos padrões (aspirações, aquilo que os outros têm, o que ele próprio teve no passado, o que espera ter no futuro, aquilo a que julga ter direito, aquilo que acredita ser necessário à sua satisfação e as suas necessidades) e que o seu nível de satisfação resulta da discrepância percebida entre esses padrões e a situação actual em que a pessoa se encontra (Diener et ai, 1999; Novo, 2000; Rapley, 2003). Quando a pessoa se situa abaixo do padrão, o seu bem-estar subjectivo diminui (comparação ascendente) e, quando se percebe como se encontrando acima do padrão (comparação descendente), a sua satisfação aumenta. Esta perspectiva considera que

com q[uem ela se compara e levanta a hipótese de que as pessoas se sentem felizes se os outros próximos delas estiverem pior e infelizes se perceberem que os outros estão melhores do que elas, hipótese essa que se tem vindo a complexificar, tendo passado a incluir outras variáveis, como a aquisição de informação, a reflexão sobre a mesma e a reacção às comparações sociais (Diener & Fujita, 1997; Diener et ai., 1999; A. Simões et ai., 2000). Esta teoria sugere que o facto das aspirações serem muito elevadas ou muito baixas pode influenciar negativamente o bem-estar subjectivo e que este pode ser positivamente afectado pela existência de aspirações realistas, que estejam em conformidade com os recursos do indivíduo (A. Simões et ai., 2000).

Mikulincer e Peer-Goldin (1991) partiram da teoria da auto-discrepância de Higgins para interpretar os momentos de felicidade. Nessa teoria são descritos três estados básicos: o

self actual, que envolve os traços que as pessoas pensam que possuem; o self ideal, que

abrange os traços que as pessoas gostariam de possuir; e o self devido {ought self), que diz respeito aos traços que as pessoas crêem que deveriam possuir. Quando há discrepância entre os diversos "eus", a pessoa não se sente feliz e geram-se emoções negativas. A felicidade reflecte, assim, a existência de congruência entre os "eus", dependendo da consciência de que o eu possui os atributos que a pessoa deseja idealmente possuir e considera dever possuir. Quando o auto-conhecimento é congruente com a representação do eu ideal, surge a sensação de satisfação e, consequentemente, a felicidade. A teoria de Beck (1976) é consonante com a teoria da auto-discrepância, dado considerar que a felicidade depende da realização das próprias expectativas e da consecução dos objectivos propostos.

Estas duas últimas teorias podem ser agrupadas nas teorias de julgamento, segundo as quais a. felicidade depende da comparação entre determinado padrão proposto e as condições actuais, surgindo quando as condições actuais ultrapassam o padrão estabelecido. Esse padrão depende da pessoa, do seu nível de aspiração, do seu passado e do que esta pretende no futuro. A teoria do julgamento pressupõe que um bom acontecimento pode não aumentar significativamente a felicidade (como, por exemplo, ganhar a lotaria; Brickman et ai., 1978), enquanto que um desaire mais ou menos grave pode também não a diminuir (Oliveira, 2000)

Diener (1984) concebeu as teorias télicas ou teleológicas (telic theories), que relacionam as metas com o bem-estar subjectivo. Estas teorias pressupõem que o bem-estar subjectivo depende do facto de se atingirem as metas propostas ou de, pelo menos, se registarem progressos na direcção das mesmas. Nelas é salientada a importância dos recursos na consecução das metas fixadas e o facto destes constituírem um bom preditor do bem-estar subjectivo, assim como do empenho na prossecução das metas, da sua acessibilidade e do progresso na sua consecução (Diener et ai, 1999; A. Simões et ai., 2000). As teorias télicas

postulam que a felicidade se consegue quando algum estado (como, por exemplo, um objectivo ou uma necessidade) é atingido, isto é, que a satisfação das necessidades conduz à felicidade, enquanto a sua insatisfação gera infelicidade e que o fim em si é a própria felicidade. Esta teoria inscreve-se na linha dos psicólogos e filósofos humanistas, nomeadamente Maslow e Murray (Diener, 1984).

A investigação tem sugerido que os progressos em relação a objectivos estão associados com o bem-estar subjectivo (Emmons, 1986). Os estudos realizados na última década com base nestas últimas teorias têm revelado que os indivíduos com aspirações elevadas e com maus resultados actuais podem sentir-se satisfeitos desde que sintam que estão a fazer progressos em relação aos seus objectivos. No mesmo sentido, também Novo (2000) refere que as pessoas com elevadas aspirações, mesmo que com elevadas discrepâncias face à situação em que vivem, podem atingir níveis de satisfação elevados, desde que julguem estar a fazer progressos relativamente àquelas.

Para além disso, aspirações baixas podem reflectir uma série de fracassos passados e, assim, não predizerem níveis positivos de bem-estar subjectivo. Também sentir-se obcecado com os resultados finais dessas aspirações demonstrou estar negativamente relacionado com o bem-estar (Diener et ai., 1999). Diener et ai. (1999), na sua revisão da literatura, concluem que a probabilidade de atingir um objectivo é menos importante do que o conteúdo da aspiração na determinação do bem-estar subjectivo (nomeadamente, se esta é instrínseca ou extrínseca).

Um outro grupo notável de teorias sobre o bem-estar subjectivo diz respeito as teorias hedonistas. Estas teorias definem a felicidade como uma experiência subjectiva que inclui a crença de se obter as coisas importantes que se desejam, bem como certos afectos agradáveis que normalmente acompanham essa crença. A felicidade é percebida por esta perspectiva como estando associada ao prazer (Compton, Smith, Cornish & Quails, 1996; Rapley, 2003; Waterman, 1993).

Já no século IV a.C, o filósofo grego Aristippus pensava que o objectivo da vida era experimentar a máxima quantidade de prazer e que a felicidade era totalidade dos momentos hedónicos de uma pessoa. De acordo com esta perspectiva encontram-se, igualmente, outras escolas da Antiga Grécia, como é o caso dos Cirenaicos, todas elas alvo de críticas ferozes, nomeadamente da parte de Aristóteles, que acusa essa felicidade de ser animalesca (Oliveira, 2000; Waterman, 1993).

Hobbes argumentava que a felicidade é seguir com sucesso os nossos próprios desejos e DeSade cria que o objectivo último na vida era seguir a sensação e o prazer. O

desde um foco estreito nos prazeres corporais até um foco mais alargado nos desejos e interesses pessoais. Os psicólogos hedonistas pressupõem que o bem-estar consiste na felicidade subjectiva e diz respeito à experiência de prazer versus desprazer/dor amplamente construída de forma a incluir todos os julgamentos acerca dos bons e maus elementos da vida (Diener, 1984; M.R. Ryan & Deci, 2001).

Aristóteles negou claramente a perspectiva hedonista da felicidade, que acusa de ser um ideal vulgar e de tornar os humanos escravos do seguimento dos seus desejos, defendendo que a eudaimonia é a virtude activamente expressa, isto é, o melhor que há em nós (Rapley, 2003; M.R. Ryan & Deci, 2001). Segundo esta perspectiva, a felicidade não encarna a ideia de que alguém está satisfeito ou tem prazer com a sua vida, mas a ideia do que vale a pena desejar e do que vale a pena ter na vida (Waterman, 1993). Porém, Wilson (1967) alerta para o facto do termo grego eudaimonia pode não ser totalmente equivalente ao que designamos por felicidade ou bem-estar.

Waterman (1993) considera que o eudemonismo é uma teoria de auto-realização, uma teoria ética, que apela à pessoa para reconhecer e viver de acordo com o seu verdadeiro eu (daimori). O daimon refere-se às potencialidades de cada pessoa, cuja realização conduz à maior plenitude possível na vida individual. Significa, também, um ideal, uma norma de excelência, uma perfeição a alcançar com esforço e que dá sentido e direcção à vida. Os esforços nesse sentido conduzem, segundo esta perspectiva, à eudaimonia. O bem-estar consiste, desta forma, em mais do que a simples felicidade, assentando na actualização das potencialidades humanas, ou seja, na satisfação ou realização da verdadeira natureza de cada