Erlandsson et al. (1991) através de um ensaio clínico randomizado longitudinal de seis meses, avaliaram o efeito do tratamento estomatognático e de biofeedback em 32 pacientes (14 mulheres e 18 homens; média de 50 anos de idade) com zumbido. Todos os participantes realizaram exames otorrinolaringológicos e audiométricos. Além disso, testes avaliaram os comprometimentos emocionais, cognitivos e a expectativa do pacientes em relação ao tratamento. O diagnóstico de DTM foi realizado através do índice de Helkimo. Os procedimentos de tratamento para DTM foram: dispositivo interoclusal, ajuste oclusal e exercícios. A terapia de biofeedback incluiu treinamento de biofeedback, técnicas de relaxamento progressivo, aconselhamento e eletromiografia. O tratamento foi dividido em duas etapas. Na primeira todos os participantes realizaram uma das modalidade de tratamento. Na segunda os pacientes optavam por receber a outra modalidade de tratamento. A evolução dos resultados do tratamento demonstrou algumas melhoras como diminuição da intensidade do zumbido, melhora do humor e redução dos sinais e sintomas de DTM. As observações qualitativas indicaram mudanças positivas em relação a fatores emocionais e cognitivos. A combinação dos dois resultados de tratamento pareceu ser mais efetiva na redução da intensidade do zumbido em pacientes que previamente relataram uma intensidade e severidade menor do sintoma. Alguns possíveis fatores de prognóstico de tratamento foram observados: severidade do zumbido, audição normal ou compensada, interferência oclusais, fadiga dos músculos mastigatórios, bruxismo diurno e flutuações na intensidade do zumbido.
Giordani & Nobilo (1995) realizaram um estudo prospectivo em 44 pacientes (36 mulheres e 8 homens), com idades variando entre 13 e 69 anos (média 36) que relatavam sensação de zumbido em pelo menos um dos ouvidos, entre as queixas de DTM. Todos os pacientes realizaram teses audiométricos e impedânciometria previamente ao tratamento. Como tratamento foi proposto a utilização da placa miorrelaxante estabilizadora. O tratamento foi avaliado por um período de oito semanas. Foi adotado um critério de avaliação, no qual o paciente atribuía valores de Zero a 100 “intensidade” ou grau de desconforto para sensação do zumbido, no
início do tratamento e no final das oito semanas subseqüentes. Pós-tratamento os valores foram computados considerando-se três períodos: 1ª. fase - quatro semanas iniciais (média l-M1); 2a fase - quatro semanas finais (média 2-M2) e fase global - oito semanas completas (média global-Mg). Os resultados audiológicos foram patológicos em 32 pacientes (audiometria = 18; imitânciometria = 14). Os testes audiométricos realizados entre dois meses a um ano após o início do tratamento, em 12 pacientes, não mostraram alterações significativas no seu quadro audiológico. Os resultados mostraram melhora significativa na sensação do zumbido, inclusive em 21 dos 32 pacientes com resultados patológicos. O exame clínico das condições oclusais e musculares mostrou que 44% deles tinham perda de suportes posteriores. Ruídos articulares, interferências oclusais (45%), desvios da linha média (80%) e mastigação unilateral (79%) foram aspectos encontrados com freqüência considerável nos pacientes estudados. Além disso, 67% relataram estarem emocionalmente afetados.
Wright & Bifano (1997) realizaram um estudo longitudinal com 93 pacientes com média de idade de 31 anos, diagnosticados com DTM pelo RDC/TMD com o objetivo de pesquisar qual paciente com zumbido coincidente com DTM poderia ser beneficiado com o tratamento da DTM. Antes de realizarem o tratamento os pacientes foram indagados a respeito das características, freqüência, duração, severidade e altura sonora do zumbido. Além disso, foram aplicados alguns testes clínicos relacionados à função mandibular e feito exame clínico de palpação músculoarticular para determinar se o sintoma era reproduzido ou intensificado. As modalidades de tratamento aplicadas foram instruções de autocuidados (n=93 pacientes), dispositivos interoclusais (n= 91 pacientes), exercícios de relaxamento (n=71 pacientes), estratégias para eliminação da parafunção (n=37 pacientes), fisioterapia (n=25 pacientes), prescrição de medicamentos (n=18 pacientes), psicoterapia (n=3 pacientes). Após o tratamento 52 (56%) pacientes tiveram o sintoma resolvido (grupo 1), 28 (30%), melhoraram (grupo 2) e 13 (14%) relataram pouca ou nenhuma melhora (grupo 3). Nenhum paciente relatou exacerbação do sintoma. Houve uma diferença significativa entre os grupos 1 e 3, tendo 69 por cento dos pacientes do grupo 3 relatado que a freqüência e duração do zumbido eram constantes enquanto somente 15% do grupo 1 relataram este fato. Além disso, os pacientes do grupo 1 indicaram uma relação maior entre zumbido e dor no lado
ipsilateral; sintomas e DTM; estresse e movimentos mandibulares, quando comparados com os outros grupos. Ainda, 83% dos pacientes no grupo 3 indicaram uma relação dos sintomas com sons altos, enquanto somente 46% do grupo 2 e 27% do grupo 1 fizeram a mesma associação. Nenhuma questão ou teste em particular identificou os pacientes que, com DTM e zumbido coincidente, poderiam se beneficiar com o tratamento estomatognático. Entretanto, os autores determinaram algumas características que poderiam predizer a possibilidade de identificar quais pacientes com zumbido teriam uma probabilidade maior de apresentarem melhora do sintoma com o tratamento proposto: pacientes mais jovens; zumbido com uma freqüência menor; zumbido de curta duração; pacientes com audição normal; dor na orelha ipsilateral ao zumbido; início do zumbido coincidente com o início dos sintomas de DTM; piorado zumbido quando a DTM apresenta-se mais grave; zumbido aparentemente relacionado com o estresse; zumbido modulado com movimentos mandibulares; zumbido não relacionado a experiência de sons altos; zumbido reproduzido ou intensificado através do apertamento dentário.
Wright et al. (2000) avaliaram em um estudo longitudinal o resultado da terapia para DTM sobre os sintomas de zumbido, tontura, e otalgia. Foram incluídos no estudo 15 pacientes (sete mulheres; oito homens), com idades variando entre 43 a 74 anos, nos quais não puderam ser identificados fatores etiológicos que pudessem explicar os sintomas otológicos e que apresentavam sintomas de DTM nas têmporas, nos maxilares e na região pré-auricular, ou otalgia pelo menos uma vez ao mês. Pacientes com diagnósticos otológicos estabelecidos foram excluídos do estudo. Todos os pacientes receberam completa avaliação otológica incluindo o The Tinnitus Handicap Questionnaire e o Dizziness Handicap Questionnaire, exames otoneurológicos, exames audiométricos e, quando necessárias, ressonâncias magnéticas nucleares foram utilizadas. Para o diagnóstico de DTM foram utilizados os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares - RDC/TMD. Todos os 15 pacientes relataram otalgia reflexa; 14 pacientes zumbido; 11 pacientes tontur; e 13 relataram sintomas de DTM. Após instruções de autocuidado, os pacientes foram instruídos a utilizarem a placa 24 horas por dia, exceto nas refeições. Foram realizadas duas visitas (três e sete semanas após instalação) e uma última avaliação três meses após o início do tratamento. Se os
sintomas não diminuíssem, terapias adicionais (relaxamento, biofeedback, fisioterapia, aconselhamento, terapia cognitiva e medicação) eram implementadas. Os pacientes foram agrupados em três grupos: 1) resolução total; 2) melhora significativa a moderada melhora (pelo menos 40% de melhora); 3) melhora mínima ou nula (menos que 15% de melhora). Quatorze pacientes (93%) relataram zumbido. Antes do tratamento e após verificou-se resolução em seis pacientes, melhora moderada em três e melhora mínima ou nula em cinco. De maneira similar, 11 pacientes (73%) relataram tontura e após o tratamento verificou-se resolução em sete pacientes, melhora moderada em três e melhora mínima ou nula em um. Em relação a otalgia reflexa, após o tratamento verificou-se resolução em nove pacientes, melhora moderada em quatro e melhora mínima ou nula em dois. Treze pacientes (87%) relataram DTM. Após a terapia verificou-se resolução em sete pacientes, melhora moderada em cinco e melhora mínima ou nula em um. A escala de melhora do zumbido decresceu de 46,3 para 20,4 em pacientes que apresentaram melhora significativa a moderada, de acordo com o The Tinnitus Handicap Questionnaire. O seguimento de seis meses, realizado por telefone, revelou estarem todos os pacientes nas mesmas condições em relação aos sintomas de DTM e otológicos.
Gutiérrez et al. (2001) através de um estudo longitudinal analisaram a relação entre o sintoma referido pelo paciente com DTM e o comprometimento real do sistema auditivo. Foram atendidos 44 pacientes, dos quais somente 10 foram estudados por terem acompanhamento pré e pós-tratamento odontológico, sendo avaliados por meio de audiometria tonal e vocal, timpanometria, reflexo estapediano e complacência estática, realizados após avaliação otorrinolaringológica e odontológica. À análise dos dados pré-tratamento, observaram-se alterações audiométricas em freqüências isoladas (60%), timpanometrias com curvas tipo A (40% bilaterais - 30% unilaterais), complacência estática normal (70%) e limiar de reflexo estapediano normal (50%). Após o tratamento odontológico, o único teste que apresentou alteração significativa foi a complacência estática (50%). Foram selecionados os pacientes que obedeceram aos seguintes critérios: diagnóstico de DTM de origem biomecânica (este exclui anormalidades do desenvolvimento e infecções); Exame sem doença otológica ativa; faixa etária entre 15 e 60 anos de idade; ambos os sexos; presença de queixa auditiva (zumbido, plenitude e/ou dor
auricular, sensação de perda auditiva, vertigem). O tratamento odontológico foi dirigido à queixa principal (otalgia ou zumbido), sendo os pacientes submetidos a placa de mordida, placa de reposição postural maxilo-mandibular, uso de antidepressivos tricíclicos ou infiltração anestésica. Os resultados mostraram predominância do sexo feminino (80%) em relação ao masculino (20%) e uma faixa etária entre 14 e 59 anos (média de 37 anos). Na ficha clínica inicial 90% dos casos apontaram a presença de otalgia, 60% de perda auditiva, 50% de zumbido e plenitude auricular e 10% de vertigem. Oitenta por cento dos pacientes apresentaram queixa de dois a quatro sintomas auditivos e 20% de um ou cinco sintomas. Sessenta por cento dos pacientes tiveram queixa bilateral 20% do lado direito e 20% do esquerdo. Relacionando dois sintomas otológicos muito freqüentes (otalgia e zumbido) com os resultados audiológicos obtidos, observou-se que a otalgia foi mais referida por mulheres (70%), bem como o zumbido (80%). Na etapa de pós-tratamento odontológico, 80% dos pacientes afirmaram melhora total do zumbido e 44% da otalgia. O único paciente com vertigem teve recuperação total deste sintoma. Frente à melhora dos sintomas auditivos na maioria dos pacientes, os resultados audiológicos permaneceram sem mudanças significativas após o tratamento odontológico. Observou-se uma mínima variação nos resultados audiológicos (pré e pós-tratamento odontológico), porém considerou-se significativo do ponto de vista clínico a variabilidade da complacência estática.
Shoby et al. (2004) realizaram um estudo longitudinal para investigar as mudanças nas otoemissões acústicas por produtos de distorção em pacientes com DTM, e para demonstrar alguma possível melhora na função coclear após a execução de tratamento conservador para DTM. Trinta pacientes com idade entre 11 e 40 anos (média = 24,3 anos) foram selecionados para investigar as mudanças nas emissões otoacústicas antes e depois de realizar o tratamento. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo A com 15 pacientes que apresentavam dor miofacial (sensibilidade nos músculos mastigatórios, dor articular à palpação, desvio na abertura, dor na região pré-auricular, e sintomas aurais como otalgia ou zumbido). Grupo B composto por 15 pacientes com deslocamento de disco com redução (click durante a abertura ou fechamento e otalgia ou zumbido). Este também foi confirmado através de ressonância magnética nuclear. Todos os pacientes foram submetidos a anamnese odontológica e otológica, a exames de
audiometria tonal, com o objetivo de incluir pacientes com audição normal além de descartar perda auditiva como fator etiológico para zumbido, exceto DTM. Exames de impedânciometria com a finalidade de verificar a integridade da orelha média além de servir de pré-requisito para os exames de otoemissões acústicas. O funcionamento coclear foi testado através das otoemissões acústicas transientes e otoemissões acústicas por produtos de distorção. Também foi utilizado o questionário para avaliação do zumbido (Tinnitus Handicap Questionnaire - THQ) antes e depois do tratamento estomatognático. As modalidades de tratamentos aplicados foram, para o grupo A: aconselhamento, fisioterapia, agentes antiinflamatórios, relaxantes musculares e dispositivos intraorais resilientes; para o grupo B: os mesmos exceto quanto ao dispositivo intraoral com acrílico rígido. Antes do tratamento, a incidência de otalgia foi 56,7%, e de zumbido de 20%. Os resultados demonstram que no grupo A todos apresentavam otalgia antes de iniciar o tratamento. Após 10 pacientes relataram estar assintomáticos e cinco apresentaram melhoras. No grupo B, oito pacientes relataram estar assintomáticos e sete apresentaram melhoras em relação à otalgia. Somente dois pacientes (3,3%), um em cada grupo apresentaram zumbido após o tratamento. Os resultados demonstraram que não ocorreram mudanças significativas entre os limiares audiométricos antes e após o tratamento fato que também ocorreu para o exame das otoemissões acústicas por produtos de distorção, entretanto houve um aumento significante nos níveis dos produtos de distorção na maioria das bandas de freqüência, sugerindo uma melhora da função coclear. Estes resultados foram paralelos há melhora subjetiva do zumbido de acordo com os resultados dos questionários.
Felício et al. (2006) através de um ensaio clínico randomizado testou o protocolo para quantificação da freqüência e severidade dos sinais e sintomas de DTM de acordo com a percepção do paciente durante as duas fases da investigação. O protocolo foi desenvolvido baseado nos sinais e sintomas mais freqüentes relatados na literatura e nas circunstâncias as quais ocorre desconforto. Oitenta e quatro pacientes diagnosticados com DTM através de exame funcional do sistema mastigatório responderam às questões referentes à primeira parte do protocolo, quanto à presenças de sinais e/ou sintomas de DTM (dores e desconforto músculo-articulares, sons articulares, movimentos mandibulares, bruxismo), sinais auriculares (otalgia, plenitude auricular, zumbido) e indicaram a severidade dos
sinais e sintomas utilizando uma escala numérica de acordo com cada situação (ao levantar, mastigar, falar e descansar) completando desta maneira a fase 1 do protocolo. Destes 84 pacientes, 42 foram tratados com placa interoclusais (grupo de tratamento) e os restantes, que não realizaram o tratamento, serviram de grupo-controle. As questões do protocolo foram novamente respondidas após 50 dias de tratamento (fase 2). A incidência de sinais e sintomas foi alta na fase 1: dor muscular (n=78; 92,8%); fadiga (n=71; 84,5%); sons articulares (n=77; 91,6%); dor de cabeça (n=63; 75%); otalgia (n=52; 61,9%); plenitude auricular (n=64; 76,2); zumbido (n=68; 80,9%). A maioria dos pacientes relatou a presença de três ou mais sinais e/ou sintomas. A freqüência de bruxismo noturno (n=69; 82%) e diurno (n=61; 72,6%) foi relatada pelos pacientes. As freqüências de zumbido na fase 1 do protocolo em ambos os grupos, foram de 80.9% (n=34) com presença do sintoma e 19,1% (n=8) com ausência. Entretanto não ocorreram diferenças entre os grupos-controle e de tratamento nesta fase do protocolo. No entanto, na fase 2 após o tratamento com placa inter-oclusal os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Uma comparação entre as fases 1 e 2 demonstrou que somente o grupo tratado apresentou uma redução na severidade dos sinais e sintomas, como dor muscular, dor articular, sensibilidade nos dentes, sons articulares e dificuldade de mastigação. Houve diferença somente para a severidade do sintoma do zumbido, o qual aumentou na fase 2 do protocolo. Os autores atribuíram este aumento provavelmente devido a grande expectativa dada ao sintoma, que não foi considerado por muitos pacientes como queixa previamente ao tratamento. As freqüências de zumbido na fase 2 do protocolo para o grupo-controle foram de 73,8% (n=31) com presença do sintoma e no grupo tratado de 38,1% (n=16). Apesar da redução na freqüência dos sintomas auriculares no grupo de tratamento entre as fases 1 e 2 as mudanças nos graus de severidade não foram significativas. Em pacientes com DTM intra-articular, maioria nesse grupo os sintomas auriculares, especialmente otalgia pareceram ser mais resistentes a mudanças do que os outros sintomas. No grupo tratado, houve uma significativa redução da dor muscular. O estudo demonstrou que utilizando este protocolo é possível definir a freqüência e a severidade dos sintomas bem como o resultado de tratamento.
Tullberg & Ernberg (2006) em um estudo longitudinal investigaram a presença de sinais e sintomas de DTM em 73 pacientes com zumbido, e para avaliar o efeito
do tratamento de DTM sobre o zumbido e compararam com um grupo controle de 50 pacientes que estavam na fila de espera para realizar o tratamento. Todos os participantes preencheram dois questionários: um referente a sintomas de DTM aurais e hábitos parafuncionais e outro referente ao zumbido com questões sobre, duração, padrão temporal, severidade, tratamentos executados e o impacto sobre a qualidade de vida. Além disso, foi realizado um exame clínico completo, o qual inclui palpação músculo-articular, sons articulares, amplitude e movimentos mandibulares e padrões oclusais. De acordo com o diagnóstico e os achados clínicos um plano de tratamento individual foi estipulado para todos os pacientes. As modalidades de tratamento aplicadas foram esclarecimento, autocuidados, dispositivos interoclusais, ajustes oclusais menores, exercícios isotônicos e isométricos e laserterapia. Dois a três anos após o tratamento um questionário foi enviado pelo correio para todos os participantes com questões relacionadas a mudanças ocorridas no zumbido e foram comparadas com os questionários prévios aos tratamentos. Setenta e nove por cento dos pacientes apresentaram zumbido na orelha direita e 85% na esquerda. Zumbido bilateral foi relatado por 63%. A maioria dos pacientes (89%) classificou o zumbido como moderado a muito severo e 36% associou o sintoma com períodos de estresse. Setenta e oito por cento descreveu o padrão temporal do zumbido como flutuante, enquanto 28% descreveram-no como contínuo. No grupo-controle, 74% descreveram o padrão temporal do zumbido como flutuante e 26% como contínuo. Quarenta e três por cento dos pacientes relataram dor na face em pelo menos um a dois dias por semana; 52% dor de cabeça; e 59% fadiga nos maxilares. Além disso, 44% relataram sons ou travamentos articulares; 59% plenitude auricular; 80% hiperacusia; e 27% vertigem. Perda de audição ocorreu em 80% dos pacientes e foi associada com o mesmo lado do zumbido. Setenta e seis por cento dos pacientes relataram bruxismo cêntrico e 51% bruxismo excêntrico. Quase todos os pacientes (98%) associaram seus hábitos parafuncionais com períodos de intenso estresse. Quarenta e cinco por cento apresentou sensibilidade à palpação articular; 44 % sons articulares; e 80% pelo menos três sítios musculares sensíveis à palpação. Logo após o tratamento, 73% dos pacientes relataram redução do zumbido, enquanto em 27% não ocorreram mudanças. Nenhum paciente relatou aumento do sintoma. Entretanto após dois anos do tratamento, 42% dos pacientes relataram redução do zumbido; 39% nenhuma mudança; e 18% aumento do sintoma. No grupo controle
12% dos pacientes relataram redução do zumbido; 32% nenhuma mudança; e 56% aumento do sintoma. A única variável que diferenciou os pacientes que melhoraram dos que não melhoraram no grupo que realizou o tratamento, foi que os pacientes que melhoraram relataram o padrão temporal do zumbido como flutuante ao invés de constante.
Wright (2007) avaliou 200 pacientes com DTM diagnosticados através do RDC/TMD que apresentavam queixas de otalgia reflexa, zumbido, tontura e vertigem. Destes 132 apresentavam zumbido. As modalidades de tratamento aplicadas foram instruções de autocuidados para todos os pacientes, dispositivos inter-oclusais (n= 159 pacientes), exercícios de relaxamento e estratégias para eliminação da parafunção (n=120 pacientes), fisioterapia (n=110 pacientes), prescrição de medicamentos (n=41 pacientes), psicoterapia (n=24 pacientes). Após o tratamento 72 pacientes (55%) tiveram o sintoma resolvido, 37 pacientes, melhoraram (37%) e 23 pacientes (14%) relataram pouca ou nenhuma melhora. Dos 122 pacientes que foram diagnosticados com dor miofacial 85% melhoraram do zumbido, e, dos que apresentaram problemas articulares 79% melhoraram do sintoma. Os autores concluíram que muitos pacientes que apresentam concomitância entre os sintomas otológicos e DTM podem se beneficiar com o tratamento estomatognático. Tanto os pacientes com condições musculares ou articulares apresentaram a mesma propensão para a melhora dos sintomas otológicos coexistentes com a DTM. Nenhuma questão ou teste pode identificar qual paciente poderia se beneficiar com o tratamento para DTM. Aparentemente pacientes mais jovens apresentam propensão a apresentar uma melhora dos sintomas otológicos. As DTM são mais prevalentes em pessoas com idades entre 20 a 40 anos, enquanto que, sintomas como zumbidos, otalgia reflexa, tontura e vertigem são mais freqüentes em pessoas mais idosas. Enfatizam os autores que aparentemente em pacientes jovens o fator etiológico dos sintomas auriculares tende a ser a causa dos sintomas, enquanto pacientes mais idosos apresentariam fatores etiológicos diversos. Pacientes com DTM que relataram que o zumbido e/ou é pior quando a DTM é mais grave ou quando os sintomas são relacionados com o estresse apresentaram um melhor beneficio da terapia estomatognática.
Autor(es) Tipo de estudo N Sintomas otológicos Tratamento Resultados Costen (1934) Relato de caso 11 Zumbido Plenitude auricular Otalgia Tontura Audição diminuída Restabelecimento da oclusão Correção da sobremordida por
prótese
Alívio dos sintomas em todos os pacientes Kelly & Goodfriend (1964) Transversal (8 anos) Seguimento de 2 anos com 44 pacientes (questionário)
46 Zumbido Overlay metálicas nos molares
Prótese parcial removível
Alívio completo: 20 Alívio parcial: 17 Nenhum alívio: 1
Gelb et al.
(1967) Transversal (2½ anos) 26 Zumbido
Dispositivo interoclusal Spray anestésico Infiltração de procaína Alívio completo: 17 Alívio parcial: 8 Nenhum alívio: 1 Bernstein et al. (1969) Transversal (2 anos) 36 Zumbido Dispositivo interoclusal em 28 pacientes Ajuste oclusal Conscientização do paciente Alívio em pacientes que utilizaram dispositivos interoclusais:21 Sem informação: 15 Ioannides & Hoogland (1983) Relato de caso 4 Zumbido Otalgia Perda auditiva subjetiva Vertigem Orientações Fisioterapia Prótese Dispositivo interoclusal Alivio completo: 3 Sem melhora: 1 Hodges (1990) Transversal (3meses) seguimento de 1 a 5 anos nos casos cirúrgicos 448 Zumbido Tontura Penitude auricular Otalgia DTM Dor na nuca Educação do paciente Calor úmido Fisioterapia Farmacoterapia Dispositivo interoclusal Tratamento protético Tratamento ortodôntico Tratamento cirúrgico Alívio completo: 336 (tratamento conservador) Alívio parcial: 76 (tratamento dentário) Tratamento cirúrgico com alívio: 18 Sem melhora: 18 Erlansson et al. (1991) Longitudinal (6 meses) 32 Zumbido Dispositivo interoclusal Ajuste oclusal Exercícios