Estudos transversais

Kelly & Goodfriend (1964) avaliaram, em um estudo retrospectivo de oito anos, 105 pacientes (68 mulheres; 37 homens; idade média de 55 anos) com sintomas otológicos em pacientes com DTM e alterações oclusais. Cinqüenta por cento dos pacientes apresentaram sintomas aurais incluindo vertigem (n=105), zumbido (n=46), perda subjetiva da audição (n=47), otalgia reflexa hiperacusia (n=22), sensação de ouvido tapado (n=32). Cinqüenta e cinco por cento apresentaram história prévia ou atual de sons articulares, e dor nas ATMs. Dez por cento, dor ao movimento mandibular e 7% limitações dos movimentos mandibulares.

Os pacientes foram submetidos a anamnese, exame clínico, geral que envolveu exame neurológico, exame dental e palpação dos músculos da mastigação e ATM. O objetivo do trabalho foi demonstrar o resultado do tratamento estomatognático no alívio dos sintomas otológicos. As modalidades de tratamento incluíram prótese fixas unitária nos dentes posteriores para restabelecimento do plano oclusal e prótese parcial removível para reposição dos dentes posteriores. Todos os pacientes com DTM apresentaram alívio e 79% relataram estarem livres dos sintomas. Oitenta e nove por cento apresentaram melhoras em relação a vertigem e tonturas e 83% melhoraram dos sintomas otológicos. Dos 46 pacientes que relataram zumbido 20 apresentaram alívio completo, 17 parcial, e 9 não apresentaram melhora alguma. Após 2 anos 44 pacientes responderam ao questionário a eles enviado onde confirmaram a eficácia do tratamento e relataram que a através da remoção dos trabalhos protéticos foi observada a recidiva dos sintomas.

Myrhaug (1964) avaliou 1391 pacientes com DTM que queixaram-se de dor na face, cefaléia, e artrose nas ATMs resultante de maloclusão. As prevalências de sintomas otológicos foram: 21% otalgia (283), 32% zumbido (436), 28% vertigem (378) e 32% hipoacusia (436). O autor relatou que 1 em 4 pacientes com desordem subjetiva que estejam relacionada com maloclusão também apresentaram sintomas de equilíbrio e de audição. A solução dos sintomas foi relacionada apenas com o restabelecimento do padrão oclusal normal.

Gelb et al. (1967) através de um estudo retrospectivo de dois anos e meio, avaliaram um grupo de 742 pacientes (551 mulheres; 191 homens) que foram diagnosticados pela presença de dor à palpação nos músculos e ATM, desvio da mandíbula, presença de anormalidades nas funções mandibulares e assimetria facial e sintomas otológicos. A maioria dos sintomas foi unilateral. Dor associada a espasmos musculares foi a queixa principal para 80% dos pacientes e o músculo pterigóideo internos foi o mais afetado. Trezentos e vinte dos pacientes se queixaram de dor articular, 132 click, 86 crepitação e 29 limitação do movimento mandibular. Cento e quarenta e sete pacientes de queixaram de bruxismo. Quarenta por cento dos pacientes tiveram alguma forma de dor de cabeça. Em relação aos sintomas aurais 311 (42%) pacientes apresentaram zumbido, 107 perda subjetiva da audição, 188 dor ao redor da orelha e 263 dor referida para orelha, foram descartadas doenças aurais ou nasofaringeanas, adenopatias, desordens de origem neural, doenças de colágeno,

discrasias ósseas, desordens traumáticas, neoplasias e fatores psicogênicos. Desses pacientes, 60 foram tratados com placa oclusal nos casos de má oclusão e quando necessário uso de spray anestésico e infiltrações de procaína. Os 26 pacientes que relataram zumbido tiveram a seguinte resposta ao tratamento: 1) sem sintomas (n=17); 2) melhora moderada (n=8); 3) nenhuma melhora (n=1).

Bernstein et al (1969) relacionaram a importância do conhecimento da DTM no diagnóstico diferencial das doenças da orelha. Durante um período de 2 anos, foram avaliados 86 pacientes com a disfunção e sintomas otológicos associados. O sintoma mais comum foi dor na orelha ou ao redor dela (n=80), seguido de plenitude auricular, pressão ou bloqueio auricular (n=53). Desses pacientes, 36 (42%) relataram zumbido, tendo a maioria menos que 50 anos de idade. Nos pacientes idosos com perda auditiva neurossensorial este sintoma foi atribuído há algum processo degenerativo na cóclea. No entanto 28 pacientes relataram perda subjetiva da audição sem comprovação de testes audiométricos. Em relação as condições oclusais destes pacientes 36 eram desdentados totais, 17 apresentavam perda de suporte posterior, 10 com contactos defletivos mandibulares, 15 oclusão normal e 17 deslocamento de disco em abertura. Além disso, a maioria apresentou sensibilidade nas ATMs. Foram realizados: anamnese, exame otológico, audiológico, dental e na ATM. A hiperatividade dos músculos da mastigação somada a mesma inervação desses e dos músculos tensores do tímpano e do véu palatino foram descritas no trabalho como a relação etiológica mais provável entre sintomas otológicos e DTM. Dos 28 pacientes tratados com placas oclusais e ajuste oclusal, 21 obtiveram alívio do zumbido. Por essa razão, os autores consideraram o zumbido um sintoma característico de DTM.

Zarb & Thompson (1970) através de um estudo retrospectivo analisaram o resultado do tratamento com um segmento de 30 a 36 meses, de 56 pacientes com DTM (7 homens; 49 mulheres). Todos os pacientes se apresentaram com queixas como dor nas ATMs, alterações na função articular, sons articulares. Cinqüenta e dois pacientes apresentaram-se com queixas de sensibilidade músculo - articular, 43 com dor na abertura, 40 com crepitação, 37 dor na mastigação, 19 com mudanças dentárias quando ocluíam, seis com dor referida no ouvido, quatro com zumbido e três com perda da audição subjetiva. Vinte pacientes (36%) apresentavam bruxismo cêntrico e excêntrico, relatados por parentes. Em relação ao exame clínico, 45

pacientes apresentavam dor na ATM através da palpação, 38 com dores nos músculos da mastigação, 16 nos esternoscleidomastoidéos e nos músculos cervicais, e 12 na região suprahioidéa. Vinte e três pacientes (41%) eram edêntulos em pelo menos um maxilar, 14 com dentição inadequada, 13 com dentaduras completas, nove com dentadura monomaxilar contra PPR inferior e três com PPR superior e inferior. A análise oclusal revelou que em 34 pacientes a posição de relação cêntrica não coincidia com a máxima intercuspidação habitual e 25 pacientes apresentavam contato de interferência no lado de balanceio. Além disto, 14 pacientes apresentavam perda de suporte posterior. Os tratamentos empregados foram eliminação das interferências oclusais, controle da dor através de analgésicos e sedativos, placas oclusais, exercícios, tratamento psiquiátrico e cirurgia. Trinta e nove pacientes foram tratados com placas oclusais e ajuste oclusal. A maioria dos pacientes (n=37) apresentou uma melhora nas primeiras duas semanas de tratamento, 12 num prazo de oito semanas, três em um período de dois meses e quatro não apresentaram melhoras. Na reavaliação após um período de dois anos e meio a três anos, 44 pacientes estavam livres dos sintomas, nove apresentaram recidiva e três não obtiveram alívio. Todos os pacientes com zumbido (7%) foram encaminhados por otorrinolaringologistas após terem sido realizadas avaliações otológicas. Apesar dos resultados das avaliações terem sido negativos, nenhuma outra explicação foi sugerida para a presença dos sintomas otológicos, a não ser estarem relacionados com DTM.

Brookes et al. (1980) examinaram 45 pacientes (mulheres = 38; homens = 7) com DTM, otalgia (37), surdez (36), zumbido (34), pressão e/ou obstrução (n= 28) e vertigem (n=15), durante um período de quatro anos. Foram realizados exames audiológicos e radiográficos, que revelaram anormalidades otorrinolaringológicas consideradas causas dos sintomas. Os autores acreditavam que os sintomas otológicos não eram secundários a espasmo dos músculos intratimpânicos, pois o grau de espasmo dos músculos da mastigação não era compatível com a severidade dos sintomas. Em 37 pacientes, os sintomas otológicos foram patologias otorrinolaringológicas coincidentes. Desta maneira, pelo menos 9% dos pacientes foram considerados como tendo outros sintomas aurais coincidentes com os da DTM. Isto é compatível com a ocorrência relativamente comum tanto de DTM como sintomas otológicos na população geral. Além disso, mudanças objetivas nos reflexos acústicos após o tratamento para DTM não foram constatadas. Concluindo-se que não existem

bases etiológicas diretas para a associação.

Fricton et al. (1985) examinaram as características clínicas de 164 pacientes que apresentaram dores crônicas na cabeça e nuca, além de diagnóstico primário de dor miofacial. Todos foram examinados quanto ao estado dentário, sistema estomatognático e vasos cranianos. Avaliações fisioterapêutica, psicológica, comportamentais e de estilo de vida também foram realizadas. Quando necessário, foram feitas consultas médicas e estudos diagnósticos. Também foi realizada a palpação dos pontos-gatilhos desses pacientes. Os resultados deste estudo demonstraram que 29 dos pacientes (12,7%) eram homens e 135 (82,3%) eram mulheres. As idades variavam de 17 até 89 anos, com uma média de 41.2. Em relação ao estado civil, 98 (59,7%) pessoas eram casadas, 35 (21,1%) solteiras, 10 (6,2%) viúvas, 21 (13,0%) divorciadas. A duração média da dor era 5,8 anos para os homens e 6,9 anos para as mulheres, com uma média de 4,5 médicos consultados anteriormente. Entre os fatores que agravavam os sintomas mencionaram tensão (n=86, 52,4%), fadiga (n=76, 46,3%), estresse emocional (n=73, 44,5%), mastigação (n=66, 40,2%), exercícios pesados (n=48, 29,3%). Além da dor, os pacientes relataram sinais e sintomas neurológicos (formigamento n=45, 27,4%; entorpecimento n=43, 26,2%; visão borrada n=23, 14,0%; crispação n=20, 12,2%; tremor n=13, 7,9%; lacrimejamento excessivo n=12, 7,3%), músculo-esqueléticos (fadiga n=65, 39,6%; tensão n=60, 36,6%; rigidez nas articulações n=32, 19,5%; inchaço n=20, 12,2%) e otológicos (zumbido n=42.1%; dor de ouvido n=68, 41,5%; diminuição da audição n= 29, 17,7%; tontura n= 23,1%). Em relação aos distúrbios sociais, de comportamento e psicológicos, muitos pacientes informaram que estes precederam ou desenvolveram-se a partir da presença da dor persistente. Os pacientes relataram o surgimento de sintomas psicológicos como raiva (n=22, 13,4%), depressão (n=35, 21,3%) e ansiedade (n=30, 18,3%) quando os casos agudos tornaram-se crônicos. Registraram-se hábitos comportamentais como distúrbios do sono (n=69, 42,1%) e hábitos maus alimentares (n=54, 32,9%). Os resultados também demonstraram que exercícios pesados foi um fator agravante para 48 (29,3%) dos pacientes, enquanto que os exercícios de níveis médios serviram como um fator de alívio para 29 (17,7%) dos pacientes. Os autores concluíram que a DMF é uma desordem muscular comum, mas mal interpretada, envolvendo dor referida de pontos-gatilhos dentro das estruturas miofaciais, ou em áreas distantes da área da dor. O

diagnóstico impróprio e o tratamento inadequado dessa desordem após o seu início pode desenvolver uma síndrome complexa de dores crônicas.

Bush (1987) realizou um trabalho que avaliou a prevalência de zumbido em pacientes com DTM. Participaram do estudo 105 pacientes (m=90, h=15), com média de idades de 39 anos, variando entre 16 e 68 anos. O questionário inicial forneceu dados sobre a presença de zumbido, localização anatômica, características, presença de otalgia, época de aparecimento dos sintomas e possível etiologia. O segundo questionário realizado após uma média de dois anos e oito meses, continha questões sobre a atual situação do sintoma, a modalidade de tratamento utilizada, e sua eficácia. Foi utilizado somente nos pacientes que se queixaram de zumbido. De todos os pacientes, 33 % (n=35) relataram zumbidos, sendo 12% (n=13) de forma severa e 21% (n=22) de forma flutuante. Zumbido unilateral foi constatado em 68% dos casos (39% no lado direito e 29% do lado esquerdo), 19% bilateral e 13% não tinham certeza sobre a localização. Além disso, otalgia foi relatada por 82% dos pacientes, dos quais 38% apresentavam zumbido. Não foi possível determinar estatisticamente uma correlação entre otalgia e zumbido. A maioria dos pacientes (n=28; 80%) desconhecia a etiologia do problema; seis (17%) relacionavam-na com acidente ou cirurgia e um (3%) com tumor mandibular. Em relação à época do aparecimento do zumbido, 25 apontaram concomitância com o início, dois antes e dolis depois, e dois definiram a época do aparecimento dos sintomas separadamente. O tratamento mais utilizado foi com placas orais (n=14; 40%), seguido de fisioterapia (n= 9; 26%), cirurgia (n=4; 11%), restaurações (n=2; 6%), farmacológicos (n=2; 6%). Nenhum tratamento foi feito em 11%. Os resultados do tratamento demonstraram que somente 19 dos 33 pacientes originariamente apresentavam ambos sintomas tinham otalgia; 86% dos pacientes relataram melhora parcial ou total de ambos os sintomas; Houve alívio ou eliminação do zumbido flutuante em 50% dos pacientes, mas nenhuma mudança foi observada nos pacientes que apresentaram a forma severa.

Hodges (1990) em um estudo retrospectivo, sem grupo-controle, avaliou o tratamento de 448 pacientes com DTM (mulheres: 87%, homens: 13%). Foram realizados também exames clínicos, dental e muscular. Cerca de 94% dos pacientes se queixaram de dor no ouvido, na cabeça e na nuca. Os sintomas físicos mais comuns foram dores músculo-articulares. Além disso, sintomas otológicos como

plenitude articular (39,3%), tontura (39,3%), zumbido (36%), perda subjetiva da audição (22%) também foram relatados. Quarenta e dois por cento admitiram ter problemas de estresse manifestand bruxismo cêntrico e excêntrico. Em 75% dos casos, houve sucesso com tratamento conservador que incluiu instruções aos pacientes, massagem, calor úmido, analgésicos não narcóticos e placa oclusal. Alívio parcial foi obtido em 17% dos pacientes indicados para tratamento dental e ortodôntico. Dos pacientes que não responderam ao tratamento conservador (6%), foi indicada cirurgia da ATM quando detectadas anormalidades da articulação ou disco por radiografia (Rx), IRM e artroscopia diagnóstica, com um índice de melhora de 67%. O seguimento foi de um a cinco anos nos casos cirúrgicos.

Chole & Parker (1992) avaliaram 1032 pessoas para determinar a prevalência do zumbido e vertigem em pacientes com DTM (n= 338) e dois grupos-controle. Um formado por pessoas que procuraram tratamento médico (n= 326) e outro de pacientes que procuraram atendimento odontológico (n=368). Os dados foram obtidos através de questionários de autopreenchimento. Zumbido foi o sintoma mais prevalente no grupo de DTM (59,0%) quando comparado com os controles (13,8% no grupo-controle e 32,5% no grupo-controle 2). Zumbido unilateral foi relatado por 22,5% no grupo de DTM, 3,2% no grupo controle 1 e 13,3% no grupo controle 2. Zumbido bilateral foi relatado por 36,5% no grupo de DTM; 10,6 % no grupo-controle 1 e 19,2 % no grupo-controle 2. Quando questionados em relação a vertigem, responderam afirmativamente 28,0% do grupo com DTM, 6,0% do grupo-controle 1 e 8 % no grupo-controle 2.

Avaliação audiológica dos sintomas otológicos em pacientes com DTM foi realizada por Toller & Juniper (1993). 57 pacientes (m=48, h=9) com DTM e 57 voluntários sem história prévia de patologia da ATM ou das orelhas que constituíram o grupo-controle, participaram desse estudo. Os pacientes com história passada ou presente de doenças das orelhas foram excluídos, assim como os portadores de doenças sistêmicas. A idade e o sexo dos voluntários do grupo-controle foram controladas para que ocorresse o pareamento entre os grupos. Foi realizada anamnese completa, com perguntas relacionadas à saúde em geral, a doenças psiquiátricas e à utilização de fármacos. Exames clínicos da ATM incluindo exame intra e extraoral foram realizados em ambos os grupos pelo mesmo examinador. Artrografia da articulação foi realizada quando necessária. O diagnóstico da DTM

incluindo artralgia, mialgia e artromialgia foi feito de acordo com os critérios citados por Bell (1982) e Solberg (1986). Os exames audiológicos realizados foram: 1) audiometria tonal; 2) impedânciometria, incluindo a estimativa os níveis de complacência; 3) timpanometria com teste de pressão de deglutição (picos de pressão 1, 2, 3). As diferenças entre os picos foram utilizadas como critério para analisar a função da tuba auditiva. Em casos de DTM unilateral as medidas audiológicas do lado normal não foram incluídas. Além disso, pacientes com história de patologias e/ou sintomas otológicos foram excluídos do estudo. Os resultados deste estudo demonstraram que a maioria dos pacientes com DTM foram mulheres com idades entre 20 e 39 anos. O diagnóstico para DTM mais freqüente foi de artromialgia em ambos os sexos, seguidos de mialgia para as mulheres e artralgia para os homens. Dos 52 artrogramas realizados em 26 pacientes, 31 ATMs apresentaram deslocamento de disco anterior com redução, incluindo uma perfuração de disco e 16 ATMs com deslocamento de disco sem redução. Cinco pacientes apresentaram deslocamento de disco anterior com redução unilateral. O sintoma mais comum foi otalgia (40,3%), seguida por perda subjetiva da audição (26,3%), zumbido (17,5%), vertigem (8,7%), sensação de ouvido tapado (5,2%) e sensação de pressão na orelha (1,7%). Não foram encontradas evidências de perda auditiva na audiometria dos pacientes com DTM. Na audiometria, timpanometria e no exame de função tubária, não houve diferenças significantivass entre os dois grupos. Foi constatado que o possível espasmo reflexo do músculo tensor do véu palatino não pareceu causar mudanças significativas na função da tuba de Eustáquio e da orelha média.

Ciancaglini et al. (1994) avaliaram a associação de sintomas otológicos, do nariz e garganta de acordo com a severidade da artropatia em pacientes com DTM. Foram incluídos no estudo 797 pacientes (m=534, h=263; com idades entre 16 a 60 anos; média 37,4), com sinais e sintomas de DTM de origem artrogênica. Pacientes com história de patologias otorrinolaringológicas e DTM miogênica foram excluídos. Foram realizados anamnese, questionário referente aos sintomas otológicos, palpação e auscultação da ATM, testes físicos para avaliar movimentos mandibulares e cervicais, tomografia computadorizada na posição de intercupidação e máxima abertura pra confirmar a artropatia. A severidade da artropatia foi classificada numa escala de zero (sem artropatia) a oito (severa artropatia), de

acordo com a presença de barulho articular, dor espontânea na ATM e sensibilidade à palpação digital. Um total de 124 pacientes (15,6%) apresentou alguns sintomas otológicos, sendo que o zumbido apareceu em 51 pacientes (6,4%). O valor máximo atingido na escala de severidade foi 4 sendo que após esse nível o sintoma não pareceu ser influenciado pelo aumento da severidade da artropatia. O zumbido foi considerado pelos autores como não estatisticamente associado, sendo surdez o sintoma mais influenciado com a severidade.

Ren & Isberg (1995) estudaram a associação entre o zumbido e pacientes com diagnóstico de deslocamento de disco articular. A hipótese testada foi que o zumbido ocorre no mesmo lado da articulação com deslocamento de disco, mas não ocorre na articulação com posicionamento do disco normal. Aplicou-se questionário sobre sintomas otológicos, sem graduar a severidade do zumbido. Foi realizada artrografia para confirmar o deslocamento de disco, entretanto não foi realizado nenhum tipo de exame audiométrico. Pacientes com história de doenças da orelha foram excluídos do estudo. Dos 285 pacientes da população inicial, 135 (m=86, h=49), foram diagnosticados com deslocamento de disco segundo critérios publicados anteriormente por Isberg et al. em 1991 onde não houve achados falso-positivos tanto para deslocamento com redução como para sem redução. O grupo de estudo incluiu 53 pacientes (16 homens; 37 mulheres) que relataram zumbido unilateral. Pacientes com deslocamento de disco unilateral sem queixa de zumbido serviram como grupo-controle. Pacientes com zumbido bilateral foram excluídos do estudo devido a possibilidade de problemas articulares bilaterais excluindo-se dessa maneira, o lado contralateral como referência. Todos os pacientes com zumbido unilateral apresentaram deslocamento do disco na articulação ipsilateral. As ATMs no lado contralateral não apresentaram sintomas e sinais de distúrbio interno em 50 dos pacientes (94,3%). Vinte e sete por cento das articulações no lado ipsilaterais demonstraram deslocamento de disco com redução e 26% sem redução. Além disso, 49 (92,5%) também se queixaram de sensação de ouvido tapado na mesma orelha. Somente quatro pacientes (7,5%) relataram apenas zumbido. Pacientes com deslocamento de disco unilateral sem queixa de zumbido serviram de referência (n=82). Destes, 42 indivíduos foram diagnosticados com deslocamento de disco com redução e 40 com deslocamento de disco sem redução. A maioria da amostra queixou-se de dor na ATM e na região da orelha. Os pacientes com zumbido

(79,4%) apresentaram dor articular mais intensa do que os pacientes do grupo sem zumbido (48,7%). Segundo os autores, esses dados indicaram uma forte associação entre zumbido e disfunção articular.

Parker & Cole (1995) estudaram a prevalência de zumbido e vertigem em um grupo de pacientes com DTM, comparando-o com dois grupos-controles que não apresentavam DTM, selecionados a partir de pessoas submetidas a exames médicos (n=302) e odontológicos de rotina (n=347), que apresentavam deslocamento de disco e dor na região pré-auricular (n=200). Foi realizado um pareamento com a variável idade para que essa não influenciasse nos resultados referentes a zumbido e vertigem, visto que esses sintomas aumentam com a idade. Foi utilizado um questionário para coleta dos dados sobre estado geral de saúde, severidade do zumbido e da vertigem, e sons articulares. Em relação ao gênero, o grupo com DTM (87%) apresentou uma porcentagem maior de mulheres do que nos grupos-controle (grupo-controle 1 = 62,5% e grupo-controle 2 = 59,5%). Os resultados referentes ao zumbido demonstraram que este sintoma é comum nos grupos controle (grupo controle 1 = 13,8% e grupo controle 2 = 32,5%); no entanto, esta porcentagem foi maior no grupo de estudo (59%). Quando questionado quanto a severidade do zumbido, 28% do grupo de estudo respondeu positivamente, contra 6% do grupo-controle e 8,3% do grupo-controle 2. Cerca de 50% dos pacientes nos três grupos apresentaram zumbido unilateral e a outra metade, bilateral. Sobre o fato de o zumbido interromper o sono, os resultados foram: 17,1% no grupo de estudo, 3,2% no grupo-controle 1 e 5% no grupo-controle 2. Os resultados referentes a vertigem, demonstraram que este sintoma é comum nos grupos-controle (grupo-controle 1 = 30,1% e grupo-(grupo-controle 2 = 44%); no entanto, esta porcentagem foi maior no grupo de estudo (70%). Quando questionado quanto à severidade da vertigem giratória, 20% do grupo de estudo respondeu positivamente contra 3,5% do grupo-controle e 7,3% do grupo-controle 2. Os resultados em relação à otalgia demonstraram que 100% dos pacientes do grupo com DTM possui esse sintoma, pois era um fator de inclusão no estudo; entretanto, somente 10% dos pacientes de ambos os grupos-controles demonstraram esse sintoma. Os resultados demonstraram que os sintomas de zumbido e vertigem foram mais prevalentes no grupo de pacientes com DTM do que nos grupos-controle, com uma associação estatisticamente significativa (p<0,001).

Felício et al. (1999), compararam as características do zumbido apresentado por 30 pacientes com DTM (m=27, h=3) e 30 pacientes com afecções otoneurológicas, sem suspeita de DTM (m=19, h=11). Não houve restrição quanto