Empowerment e a tomada de decisão relacionada com os processos de saúde

saúde

Empowerment é um conceito usado, atualmente, em vários âmbitos do conhecimento, desde a administração, economia, sociologia, política, bem-estar social, educação, saúde, até aos mais diferentes espaços de ação social (famílias, comunidade, escolas e grupos minoritários) (Hur, 2006).

O conceito empowerment emerge na segunda metade do século XX, nomeadamente nos Estados Unidos, a trajetória do conceito remonta os anos 1970, influenciado pelos movimentos de autoajuda, pela psicologia comunitária nos anos 1980, surge associada nos anos 1990 aos movimentos que buscam afirmar o direito à cidadania nas diferentes esferas sociais, nomeadamente a saúde (S. Carvalho, 2004).

Historicamente, o termo empowerment e os seus múltiplos sentidos provêm de várias origens, nomeadamente das lutas pelos direitos civis, dos movimentos feministas e negros (A. Costa, 2000; Baquero, 2001). No contexto da saúde, a problemática do empowerment tem sido alvo de atenção por parte da comunidade científica nacional e internacional.

A palavra empowerment tem origem na língua inglesa, sendo traduzida para português como empoderamento, apoderamento ou emancipação, não sendo consensual a sua tradução e significado (S. Carvalho, 2004). Para M. Rodrigues, Pereira e Barroso (2005), o conceito empowerment está associado à palavra poder, embora possua um sentido de “dar poder para” e não “exercer poder sobre”.

Neste estudo, será utilizado o termo empowerment na sua forma de origem, não recorrendo à sua tradução.

Vários autores (Antunes, 2002; Gohn, 2004; Perkins, 1995; Rappaport, 1995; Romano, 2002) consideram-no um conceito complexo, polissémico e multidimensional. Neste sentido, torna- se necessário apresentar o seu conceito segundo alguns teóricos.

Empowerment, constructo introduzido por Rappaport (1981), no campo da psicologia comunitária, cujo objetivo era estimular e orientar as políticas de saúde mental. Descreveu-o como sendo um processo através do qual as pessoas, organizações e comunidades adquirem controlo sobre as suas vidas” (Rappaport, 1981, 1987), envolvendo quer a determinação individual sobre as próprias vidas, como a participação democrática na vida da comunidade (Rappaport, 1987). Zimmerman (1995, 2000) acrescenta a importância do conhecimento, acesso à informação, tomar decisões, força individual e a participação na comunidade. Para Perkins e Zimmerman (1995), empowerment é um conceito influenciado por valores locais, tomando formas diferentes em indivíduos e contextos socioculturais e políticos diferentes. É um conceito claramente positivo, comportando-se como um conceito dinâmico (Hess, 1984), onde o poder é partilhado, podendo ser simultaneamente dado e retirado (Hegar & Hunzeker, 1988). Centra-se nas forças, nos direitos e nas capacidades das pessoas, em vez das suas dificuldades e necessidades, tornando-se num conceito muito apelativo devido às suas conotações psicossociais, políticas e éticas (Kieffer, 1984).

Empowerment pode também definir-se como um processo de reconhecimento, criação e utilização de recursos e instrumentos pelos indivíduos, grupos e comunidades, quer em si mesmo como no seu meio envolvente, traduzindo-se num aumento de poder (psicológico,

sociocultural, político e económico) que lhes permita aumentar eficazmente o exercício da sua cidadania (Pinto, 1988).

Mais recentemente, McCorkle et al. (2011) mencionam empowerment como um processo de capacitação dos doentes ativos na gestão do seu próprio cuidado, no entanto, Wallerstein e Bernstein (1988)consideravam que o empowerment envolvia muito mais de que um aumento da autoestima e autoeficácia na promoção da saúde individual, mas também um envolvimento na alteração social.

Para Rappaport (1981, 1987), empowerment é um conceito abstrato e dinâmico, varia conforme os contextos e ao longo do tempo, reconhecido por vários autores como um processo e um resultado (Prilleltensky, 2008; Speer, 2008; Zimmerman, 2000).

O empowerment, enquanto processo (empowering), referencia a forma como os indivíduos (através da participação nas organizações comunitárias), as organizações (inclui a tomada de decisões coletivas ou liderança participativa) e as comunidades (ações coletivas para aceder a recursos governamentais ou de outras comunidades) obtêm empowerment. Enquanto resultados (empowered), empowerment é visto como um conceito positivo, autoeficácia, autoestima, satisfação pessoal, domínio, controlo, um senso de ligação, sentimento de esperança, uma melhor qualidade de vida, maior bem-estar, e também mais saúde (Gibson, 1995). No entanto, Rappaport (1987) refere que os processos de empoderamento estão intimamente ligados, e são suscetíveis de variar de acordo com a comunidade, organização ou sociedade onde ele está sendo operacionalizado.

Em termos gerais, empowerment refere-se à expansão da liberdade de escolha e de ação. É a forma de expansão das capacidades dos indivíduos para participarem, negociarem, influenciarem e controlarem em tudo o que diz respeito às suas vidas (World Bank, 2002). Significando a oportunidade e a capacidade que as pessoas e comunidades possuem para participarem efetivamente na esfera social, económica e política (Helling, Serrano & Warren, 2005).

Para vários autores (Prilleltensky, 2008; Rappaport, 1994; Zimmerman, 1995), empowerment pode ser desenvolvido num contexto individual, organizacional e comunitário

Empowerment comunitário

Empowerment comunitário surge como um dos primeiros conceitos para além do conceito no contexto da saúde mental. Definido por Rappaport (1984), importante teórico do movimento da psicologia comunitária, como um processo que permite as pessoas isoladas possam ser compreendidas, de forma a terem influência direta nas decisões que afetam a sua vida. Um dos aspetos centrais do empowerment comunitário e organizacional é utilizar as competências individuais para efetuar mudanças coletivas (Aujoulat, d’Hoore & Deccache, 2007). O conceito de empowerment comunitário está diretamente relacionado à participação social (Brinkerhoff & Azfar, 2006).

Para Zimmerman (1995, 1999), empowerment comunitário refere-se aos esforços da comunidade para permitir a participação de todos os seus membros e para se desenvolver, promovendo e sustentando a qualidade de vida. Defende o envolvimento dos cidadãos nas suas atividades, a acessibilidade de recursos para todos os residentes e a abertura do sistema governamental às decisões e ações comunitárias.

Para S. Carvalho (2004), observa-se no empowerment comunitário a presença de fatores situados em distintas esferas da vida social. São eles os microfatores presentes no plano individual, a exemplo do desenvolvimento da autoconfiança e da autoestima; na mesosfera social encontramos estruturas de mediação, em que os membros de um coletivo compartilham conhecimentos e ampliam a sua consciência crítica; ao nível dos macrofatores, há estruturas sociais como o estado e a macroeconomia. Segundo ele, o aspeto central do empowerment comunitário é a possibilidade de que indivíduos e coletivos venham a desenvolver competências para participar da vida em sociedade, o que inclui habilidades, mas também um pensamento reflexivo que qualifique a ação política. Sícoli e Nascimento (2003), referem que as condições fundamentais para uma plena participação social é a disseminação da informação e da educação, enquanto base para tomadas de decisão. Enfatizam a importância da educação e informação como princípio da promoção da saúde designado “emponderamento”, visto que este só é possível através da organização grupal. No entanto, S. Carvalho (2004) refere que mais importante de que dar informação e induzir determinados comportamentos é o apoio que as pessoas e coletivos necessitam no processo da reflexão sobre problemas colocados pela vida e pela sociedade, procurando contribuir para a tomada de decisões, o desenvolvimento da consciência crítica e o aumento da capacidade de intervenção sobre a realidade.

Na perspetiva de Valoura (2006), empoderamento envolve trabalhar com grupos, cujo foco é a transformação cultural, no entanto, S. Carvalho (2004) afirma “garantir condições dignas de vida e possibilitar que indivíduos e coletivos tenham um maior controle sobre os determinantes da saúde são alguns dos objetivos centrais da Promoção à Saúde” (p.1089). Neste sentido, Kleba e Wendausen (2009) referem que para as capacidades individuais das pessoas serem desenvolvidas e as ações comunitárias fortalecidas, os técnicos de saúde assumem um papel de mediadores nesse processo para que as pessoas e/ou comunidades encontrem as suas próprias soluções e as implementem.

Relativamente ao empowerment comunitário, uma das principais metas da Organização Mundial de Saúde (OMS), consiste no desenvolvimento de comunidades participativas e ativas que conduzam os indivíduos a atuar de forma coletiva, cujo objetivo é uma maior influência sobre os determinantes da saúde e qualidade de vida da sua comunidade (World Health Organization [WHO], 1998).

Contudo, é importante salientar que o aspeto central do empowerment comunitário é a possibilidade de que indivíduos e coletivos venham a desenvolver competências para participar da vida em sociedade, o que inclui habilidades, mas também um pensamento reflexivo que qualifique a ação política.

Entre o empowerment individual e o empowerment comunitário existem ligações intrínsecas e extrínsecas. É um conceito considerado como um paradigma sinergético, onde as pessoas se interrelacionam, partilhando motivações e recursos (Katz, 1984, cit. por M. Pereira, 2010). Empowerment psicológico

O empowerment individual ou psicológico caracteriza-se pelo desenvolvimento de competências individuais para a tomada de decisão na vida pessoal, para a resolução de problemas e concretização de objetivos(Schultz, 1995, cit. por M. Pereira, 2010).

Zimmerman (1995, 2000) teve um contributo importante em relação à teoria do empowewrment psicológico ou individual. Como menciona o autor, empowewrment psicológico “… inclui a confiança de que os objectivos podem ser alcançados, a tomada de consciência sobre os recursos e factores que constrangem ou potenciam esforços para alcançar objectivos e esforços para cumprir essas metas” (1995, p.582). Refere ser um constructo multidimensional com três componentes: intrapessoal, interacional e comportamental.

O componente intrapessoal é uma vertente cognitiva, que enfatiza o que as pessoas pensam acerca de si próprias e inclui o controlo percebido a autoeficácia, a motivação para o controlo, e a competência percebida numa determinada situação; incide, portanto, no controlo pessoal para desenvolver mecanismos de coping com foco nos grupos de jovens, idosos, trabalhadores marginalizados, portadores de doenças crónicas, representantes de minorias marginalizadas, dependentes de drogas e mulheres (Perkins & Zimmerman, 1995).

A componente interacional refere-se à compreensão que os indivíduos têm da sua comunidade e de assuntos sociopolíticos que os afetam. Inclui capacidade cognitiva em compreender e analisar o ambiente social, bem como resolução de problemas, tomadas de decisão, competências de lideranças. Esta componente do empowerment psicológico constitui uma ponte entre controlo percecionado e a ação para exercer controlo. Foca não só as relações entre indivíduos e ambientes, que possibilitam o domínio sobre sistemas políticos e sociais, mas também comportamentos que visam a obtenção de resultados (Zimmerman, 1995, 1999; Zimmerman, Israel, Schulz & Checkoway, 1992).

A componente comportamental aponta as ações desenroladas para influenciar resultados, exercer controlo e participar em organizações ou atividades comunitárias, como grupos de autoajuda, grupos religiosos, associações de bairro, grupos políticos e organizações de serviços. Envolve comportamentos de gestão de stresse ou adaptação à mudança (Zimmerman, 1995, 1999; Zimmerman et al., 1992).

Nenhum dos componentes do empowerment psicológico conduz necessariamente a outro, e hierarquicamente não estão ordenados, podendo ser encontrados em diferentes graus no mesmo indivíduo (Zimmerman, 2000).

Empowerment é, portanto, reconhecido como um constructo complexo e aberto, podendo assumir diferentes formas e significados para diferentes pessoas, ou para a mesma pessoa em contextos diferentes, tempos e domínios da vida (Zimmerman, 1995).

A nível de saúde, o empowerment tornou-se num conceito central e diversamente utilizado, fazendo parte das políticas e prioridades de saúde em muitos países. Neste sentido, repetidas vezes, organizações de doentes, grupos de trabalho e vários autores contribuíram para a definição de empowerment, a nível da saúde. Desde 1986, com a elaboração da Carta de Otawa, onde indicava o empowerment da comunidade como tema central no discurso da

promoção da saúde, sendo este conceito reforçado, subsequentemente, nas conferências internacionais em Sundsvall, Adelaide e Jakarta.

Para a OMS, empowerment em saúde é um processo através do qual os cidadãos adquirem controlo sobre as decisões e ações que influenciam a sua saúde, podendo também definir-se como processo social, cultural, psicológico ou político, através do qual os cidadãos podem expressar as suas preocupações e necessidades, estabelecer estratégias para um maior envolvimento na tomada de decisão em saúde e realizar ações que permitem satisfazer essas mesmas necessidades (WHO, 2009).

A estratégia Healt 2020 para a Europa (WHO, 2014), com a qual está em sintonia o PNS extensão 2020, definiu as áreas prioritárias e orientações estratégicas para a política europeia de saúde e bem-estar até 2020. Um dos objetivos específicos é o empoderamento dos cidadãos e dos doentes. O relatório considera como elementos-chave o empowerment, atenção centrada no doente e a comunicação entre profissionais de saúde e doentes, no sentido de proporcionar uma maior aderência aos regimes de tratamento, assegurando o uso eficiente dos cuidados de saúde primários, de forma a melhorar os resultados de saúde e a satisfação do utente com os cuidados de saúde.

Também foi preocupação para o European Network on Patient Empowerment (2014) definir empowerment em saúde no sentido de:

Reforçar a literacia em saúde, proteger e promover os direitos dos doentes, assegurar a participação dos doentes e dos cidadãos nos processos de tomada de decisão e prestar apoio para o autocuidado, bem como facultar oportunidades e ambientes propícios para desenvolverem as competências, a confiança e o conhecimento necessário de forma a evoluir de doente passivo e receptor de cuidados de saúde para um parceiro ativo nos próprios cuidados de saúde. (p.53)

Em Portugal, o PNS 2012-2016 reforça o sistema de saúde, através de estratégias e instrumentos que aumentam a capacidade, a autonomia e o empowerment de instituições, de profissionais de saúde e cidadãos. Neste contexto, uma das principais estratégias do PNS é reforçar o poder e a responsabilidade do cidadão, através de uma partilha e produção de informação e conhecimento (literacia em saúde), de forma a capacitar o cidadão na tomada de decisão na saúde individual e da comunidade (DGS, 2014). Neste sentido, o cidadão vai ter uma participação mais ativa, autónoma e responsável em relação à sua saúde e à saúde de quem dele dependa. E promover uma cultura de cidadania, onde assenta o desenvolvimento

de iniciativas dirigidas à comunidade ou a grupos populacionais envolvendo a participação do cidadão, promovendo a literacia e o seu empowerment.

Aujoulat et al. (2007) referem que, no contexto da saúde, o empowerment foi inicialmente utilizado como a espinha dorsal da promoção da saúde, e mais tarde utilizado como uma forma de aumentar a autonomia do doente no sentido de uma participação informada relacionada com a tomada de decisão em relação à sua saúde. Nos últimos anos, com o aumento das doenças crónicas, o empowerment começou a ser utilizado como estratégia para garantir que os doentes participem e assumam a responsabilidade pelos seus cuidados de saúde com o objetivo de melhorar os resultados de saúde e controlar as despesas em saúde. Menon (2002), contextualiza o empowerment como uma interação entre três componentes: o indivíduo, enquanto elemento de uma sociedade, os prestadores de cuidados de saúde e as políticas de saúde e educativas. Este trio aparentemente desconexo é o que facilita ou não a implementação dos princípios advogados pelo empowerment.

Segundo Anderson e Funnell (2010), empowerment é um conjunto de princípios de suporte aos doentes no processo de doença e não propriamente uma estratégia. Surge da necessidade de envolver os indivíduos nos processos de tomada de decisão e nas mudanças resultantes de uma experiência de doença, no sentido de facilitar as mudanças de comportamento decorrentes da doença, promovendo uma melhoria da qualidade de vida, do bem-estar e de uma melhor compreensão e atuação sobre os sintomas. Para estes autores, o empowerment aplicado à saúde é definido como grau de escolha, influência e controlo realizado pelos doentes em relação ao seu tratamento, à doença e à relação com os profissionais de saúde. Gibson (1991), refere-se ao empowerment como processo de reconhecer, promover e reforçar a capacidade das pessoas para satisfazer as suas próprias necessidades, resolver os seus próprios problemas, e mobilizar os recursos necessários, a fim de se sentir no controlo das suas próprias vidas.

Em relação à enfermagem, Gibson (1991) construiu um modelo de empowerment que pretendia ser uma representação do processo de empowerment na prática de enfermagem. Era constituído por três domínios: doente, enfermeiro e interação doente/enfermeiro. No primeiro domínio, o doente pressupõe atributos necessários ao seu empowerment, como autodeterminação, autoeficácia, motivação, aprendizagem, melhoria da qualidade de vida e melhoria do seu estado de saúde. Com o segundo domínio, pretende-se que o enfermeiro

tenha uma atitude de capacita dor, conselheiro, educador, mobilizador de recursos e apoio do doente. Com o terceiro domínio, objetiva-se que a interação enfermeiro/doente seja uma relação que pressupõe colaboração, cooperação, empatia, formulação conjunta de objetivos e uma tomada de decisão partilhada (Gibson, 1991). Na perspetiva da enfermagem, promover o empowerment na saúde revela um processo humano dinâmico (Shearer, 2009). Neste contexto, o empowerment é entendido como um processo em constante evolução, tendo por base os antecedentes, atributos e consequências, elementos necessários aos indivíduos para iniciar o processo de empowerment.

Antecedentes

Nos antecedentes incluem-se os conhecimentos, a capacidade de iniciativa, a educação em saúde bem como o acesso aos recursos. No processo de capacitação, o indivíduo deve sentir a necessidade de mudar um comportamento, situação ou evento. Comportamentos pobres em saúde que precisam de ser alterados, motivação para realizar a mudança atingindo os objetivos desejados, capacidade de autorreflexão sobre os benefícios da mudança e uma participação ativa na mudança (Holmström & Roing, 2010), são essenciais para promover o empowerment do doente bem como a vontade e a capacidade do enfermeiro para compartilhar/fornecer informações no sentido de promover a mudança (Anderson & Funnell, 2010). Neste processo, é de extrema importância que os enfermeiros possuam habilidades interpessoais e de comunicação e educação, criando uma atmosfera de confiança e respeito mútuo (Anderson & Funnell, 2010; Oudshoorn, 2005; Rodwell, 1996) no sentido de haver partilha de informação, comunicação e a tomada de decisão partilhada.

Atributos

Os atributos principais dos doentes incluem: i) ser autónomo e respeitado; ii) ter conhecimentos; iii) possuir habilidades psicossociais e comportamentais.

i) Os doentes devem ter a oportunidade de escolher a sua própria saúde, objetivos de vida e tomar as suas próprias decisões (Funnell et al., 1991; Rodwell, 1996; Tengland, 2007, 2008). Este atributo depende, em grande parte, de fatores externos, principalmente da partilha de conhecimentos por parte do enfermeiro para que o doente se sinta completamente reconhecido (Jerofke, 2013; Oudshoorn, 2005).

ii) Ter conhecimento sobre a sua saúde é outro atributo do empowerment, ou seja, ter conhecimento sobre a sua doença (Howie, Heaney, Maxwell & Walker, 1998; McAllister, Dunn & Todd, 2011; McAllister et al., 2008), sobre si mesmo (Tengland, 2007, 2008), e sobre os recursos de apoio disponíveis (Rodwell, 1996; Tengland, 2007), pois o doente, ao possuir mais conhecimento, pode fazer decisões mais informadas como, por exemplo, sobre os tratamentos e mudanças de estilos de vida (Anderson & Funnell, 2010; McAllister et al., 2008; McAllister et al., 2011).

iii) As habilidades adquiridas pelo doente é mais um atributo do seu empowerment, pois permite-lhe influenciar de forma positiva a sua situação. Estas habilidades podem ser internas/pessoais, ou seja, estão mais relacionadas aos processos internos de pensamento ou externas/interacionais, isto é, mais orientadas para o exterior e para o comportamento. Competências internas/pessoais são referidas geralmente como forças psicológicas pessoais, como ter autoeficácia, autoestima, otimismo e competências pessoais (Aujoulat, Marcolongo, Bonadiman, Deccache, 2008; van den Berg, van Amstel, Ottevanger, Gielissen & Prins, 2013), bem como a capacidade de aceitar viver com uma doença crónica (Aujoulat et al., 2008; Howie et al., 1998; Small, Bower, Chew-Graham, Whalley & Protheroe, 2013). Estas habilidades estão também relacionadas com a capacidade de identificar as próprias necessidades, problemas psicossociais, resolução de problemas e estabelecimento de metas. A capacidade que os doentes têm para aumentar e manter a motivação no sentido de perseguir os seus objetivos de saúde também se refere à habilidade dos doentes (Aujoulat et al., 2007).

As habilidades externas/interacionais são necessárias de forma a influenciar positivamente a situação atual do doente através do próprio comportamento e/ou pela interação com os outros. Habilidades relacionadas com a eficácia dos doentes na gestão da sua doença através da auto- gestão preventiva (Aghili et al., 2013; Barr et al., 2015; Giesler & Weis, 2008; Tengland, 2007, 2008) e eficaz, bem como a interação e colaboração com os profissionais de saúde, tais como a negociação e solicitando esclarecimentos (Aujoulat et al., 2007; Giesler & Weis, 2008).

É também importante ser capaz de obter apoio emocional por parte da família e amigos (Anderson, Funnell, Fitzgerald & Marrero, 2000; Björklund, Sarvimäki & Berg, 2008; Bulsara, Ward & Joske, 2004; Giesler & Weis, 2008; Small et al., 2013; van den Berg et al., 2013). Para doentes que tiveram uma doença como o cancro, desenvolver e utilizar estas

habilidades pode ser um desafio. No entanto, desenvolver e reforçar estas habilidades é um sinal das intervenções necessárias para o empowerment (Aujoulat et al., 2007).

Consequências

A consequência do empowerment não é apenas ganhos em saúde, mas também gerar cuidados centrados no indivíduo, que irão afetar a sua autoestima e autoconceito positivo (Gibson,