Em cada estádio do ciclo de vida há eventos dificultadores e mecanismos de proteção que favorecem a resiliência; o equilíbrio entre estes é essencial enquanto promotor da saúde da família (Walsh, 2005). Enfatizar as forças da família significa centrar o foco de atenção nos processos familiares que estimulam o seu crescimento e a sua saúde ao longo da vida. Na prática clínica este foco de atenção tem-se revelado mais eficaz e gratificante para os envolvidos ao invés de uma prática centrada nos seus défices (Ausloos, 2003; Sousa & Ribeiro, 2005). Este olhar nem sempre esteve presente nas conceções sobre a família, nem foi norteador da prática clinica.
Compreendermos o que é hoje a disciplina de Enfermagem e o seu papel na sociedade obriga-nos a recuar no tempo e olhar o seu percurso, considerando os contextos que marcaram a sua evolução (Kérouac, Pepin, Ducharme & Major, 2003). As mudanças socioculturais, económicas e políticas em cada período bem como a realidade de cada país e região marcam e balizam o desenvolvimento disciplinar e da prática.
A Enfermagem tem origens ancestrais centradas na arte de cuidar e é com Florence Nightingale que nasce o que chamamos hoje de enfermagem moderna (Lobo, 2000). É com ela que se inicia a sistematização do conhecimento e da cientificidade da profissão incutindo a necessidade de uma educação formal, organizada e científica (Espirito Santo & Porto, 2006).
Presente desde que o Homem é homem (Collière, 1999), a Enfermagem é socialmente complexa e contraditória, atravessada por mitos históricos e do imaginário que se tem da profissão (Pires, 2007). O seu desenvolvimento acompanhou o processo evolutivo da sociedade e das correntes de pensamento que marcaram as diferentes épocas da história, dando resposta às necessidades de cuidados que se foram evidenciando.
Neste percurso a Enfermagem iniciou-se sem um corpo de conhecimentos próprio (Mcewen & Will, 2009), e embora este processo de construção tenha tido o seu
55 início com Nightingale nos finais do século XIX, ele prossegue com maior ênfase a partir de meados do século XX com o desenvolvimento de teorias de enfermagem, no sentido de ampliar e renovar o conhecimento como um saber específico desta ciência (Espirito Santo & Porto, 2006).
A sua construção permite a consolidação de uma área disciplinar é complexo, exigente e obriga a um processo de teorização e à definição da área de competência, estabelecendo um saber próprio e determinante para uma identidade profissional (Collière, 1999). O desenvolvimento e uso de teorias em enfermagem permite-nos descrever, explicar e prever a prática de enfermagem, assente num conhecimento estruturado, sistematizado e baseado em pressupostos cientificamente testados, viabiliza o desenvolvimento do pensamento científico e orienta as ações na prática (Collière, 1999; Hanson & Kaakinen, 2005).
Observa-se um pluralismo de teorias de enfermagem que Meleis (2012) considera serem desejáveis e inevitáveis e, portanto, uma exploração das teorias existentes é essencial para melhorar o seu uso e propiciar o desenvolvimento e progresso da disciplina. A avaliação crítica da história da enfermagem e do pensamento teórico em particular é um contributo fundamental na orientação das escolhas futuras na disciplina e na profissão.
A obra de Kérouac et al. (2003) sugere que o desenvolvimento da disciplina de enfermagem tem evoluído por etapas e que o pensamento que marca cada um destes períodos vai permanecendo a par das novas conceções nas etapas posteriores observando-se a convivência de diferentes perspetivas sobre a enfermagem. Neste sentido faz uma consideração aos períodos mais significativos do pensamento, conhecimento e prática de enfermagem desde Nightingale. As correntes de pensamento ou paradigmas que marcam a disciplina de enfermagem, no mundo ocidental, são o paradigma da categorização, da integração e da transformação considerando os conceitos: enfermagem, pessoa, saúde e ambiente.
O paradigma da categorização surge então com Nightingale e perdura até meados do século XX. A irradicação da doença é o objetivo principal, os fenómenos são divididos em categorias e considerados como elementos isolados, as relações são lineares entre as causas e as manifestações, as doenças transmissíveis são a prioridade da época. Este contexto de saúde e doença condicionam a conceção e a prática clínica. Os cuidados de enfermagem focam-se nas problemáticas ligadas à saúde pública, na medida em que o ambiente é um fator determinante no controlo destas doenças e os cuidados de enfermagem estão intimamente relacionados com os cuidados médicos. A saúde é entendida como a ausência de doença e a pessoa,
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ainda que percebida como um todo formado pela soma das partes, é separada do ambiente o qual se constitui por uma dimensão física, social e cultural e não tem participação no processo de cuidados.
O paradigma da integração dá continuidade ao paradigma da categorização e reconhece a importância da pessoa como um todo integrado num ambiente e considera-o elemento ativo no processo de tratamento. Valoriza a influência do contexto, no processo de doença e de cura.
O paradigma da transformação é posterior a estes, surge na década de setenta (do século XX) e constitui uma mudança radical de pensamento. Cada fenómeno é único, a pessoa é um todo indissociável e maior que a soma das partes, está em mudança contínua, mantendo permutas constantes com o ambiente. Os cuidados de enfermagem têm o seu foco na promoção da saúde, são orientados de acordo com as prioridades da pessoa considerando os seus recursos e visando o seu bem- estar (Kérouac, Pepin, Ducharme, & Major, 2003).
Não desvalorizando a teorização que suporta e estrutura o conhecimento de enfermagem, na viragem do século XX para o XXI a prática de enfermagem baseada em evidência assumiu grande importância. Procurou-se identificar semelhanças e diferenças entre os diversos modelos e teorias, como poderiam ser mobilizados na prática clínica, quais as melhores evidências, recorrendo e conciliando o conhecimento produzido. Há uma maior abertura para o uso de diferentes abordagens teóricas num sentido eclético na multiplicidade de situações de saúde/doença. Este desenvolvimento ocorre num contexto social marcado pela inovação e complexidade de informação e tecnologia, pelo que, cuidar do indivíduo e da família, requer o desenvolvimento de novos quadros e modelos enriquecidos por parcerias interdisciplinares.
Neste processo evolutivo os desenvolvimentos fazem-se, atualmente, na complementaridade da uma abordagem dedutiva e indutiva partindo de estudos empíricos quantitativos e qualitativos cujos resultados contribuem para o desenvolvimento ou consolidação de asserções e teorias existentes (Meleis, 2012). Observa-se aqui uma forte relação de reciprocidade e complementaridade entre a pesquisa e a prática clínica.
Como já foi referido, e especificamente no âmbito da saúde, há uma relação e influência mútua entre as políticas de saúde e as preocupações sociais, económicas e científicas que, de algum modo, legitimam também elas o desenvolvimento disciplinar e a prática clínica. Neste sentido, em Portugal, o Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016 (Direção Geral de Saúde [DGS], 2012) confirma a importância da
57 prática baseada na evidência e salienta a importância da investigação e inovação quando assinala a intenção de uma melhoria constante através da incorporação de recomendações e evidências traduzidas na adoção de boas práticas de acordo com o contexto nacional e internacional.
Também, a OE (2012) enquanto associação pública que tem como atribuição a definição e o controlo das regras relativas à atividade profissional, considera a tomada de decisão do enfermeiro na perspetiva de um exercício profissional autónomo pela abordagem sistémica e sistemática. Enfatiza a importância da relação entre a investigação e a prática clínica, pelo que a tomada de decisão no processo de cuidados deve incorporar os resultados da investigação. Aponta como estratégia a produção de guias orientadores de boas práticas em cuidados de enfermagem, baseados na evidência empírica, como sendo uma base estrutural importante para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional (OE, 2001).
O conciliar de posições entre políticas e organizações profissionais nacionais e internacionais corrobora a ideia de que o desenvolvimento da disciplina e da prática clínica deve ser um todo coerente adequado ao contexto social, sendo as organizações e as políticas de saúde significativas na orientação da natureza de cuidados que se espera dos profissionais de saúde em geral e dos enfermeiros em particular.
Revendo o percurso, Meleis (2012) menciona que a enfermagem evoluiu no sentido do treino para a universidade, da mera execução das ordens dos médicos para a autonomia profissional, da prática suportada no saber fazer para a prática baseada em pesquisa e teoria. Este percurso nem sempre seguiu num sentido evolutivo e linear, as mudanças que se foram impondo à enfermagem enquanto disciplina e profissão, considerando o nível de transformação de todos os que dela fazem parte, e da sociedade em geral enquanto cliente, foram-se fazendo a ritmos diferentes e com avanços e recuos necessitando de um tempo de consolidação. Para que a prática clínica da enfermagem se oriente pelas políticas de saúde nacionais e internacionais, é relevante que o seu processo de conceção de cuidados se sustente em conhecimento teórico, em guidelines e nos resultados de estudos empíricos mais recentes e que contribuem para o desenvolvimento de áreas do conhecimento pouco estudadas ou cujo conhecimento está pouco consolidado ou é mais sensível a mudanças socioculturais. O objetivo major da pesquisa em enfermagem é então favorecer uma prática clínica sustentada em conhecimento socialmente relevante habilitando e capacitando os enfermeiros no sentido de uma maior e melhor qualidade na assistência.
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Considerando que historicamente as pessoas eram cuidadas em casa, dentro de um contexto familiar, geralmente com várias gerações vivendo sob o mesmo teto, à medida que as famílias se foram tornando mais nucleares, os cuidados e conhecimentos intergeracionais foram perdendo significado. Esta mudança na organização social decorreu a par do aumento do conhecimento científico pelo qual os cuidados passaram a ser mais especializados e mais orientados para o contexto hospitalar (International Council of Nurses [ICN], 2002).
Atualmente há um maior reconhecimento da importância de cuidados orientados no sentido da promoção da saúde e prevenção da doença a par da necessidade de serem adotadas políticas de saúde que permitam maior sustentabilidade do sistema. Assim e perante o reconhecimento da importância dos cuidados de saúde primários e concretamente ao nível da família, em Portugal tem havido um investimento nesta área da saúde. No seu alinhamento estratégico o PNS 2012- 2016 reconhece que “a saúde é um domínio complexo, de elevada incerteza, dependente de fenómenos biológicos, comportamentais, socioeconómicos e ambientais, com grande inovação e rápida evolução do conhecimento e das práticas e que exige políticas consistentes e persistentes” (DGS, 2012, p. 12). Dos objetivos do PNS evidenciamos “promover contextos favoráveis à saúde ao longo do ciclo da vida” (DGS, 2012, p. 15) considerando que o Sistema de Saúde Português assume a responsabilidade de promover e preservar a saúde, reconhecendo o potencial individual, ao longo do ciclo de vida.
O percurso não é constante, há necessidades específicas e momentos particularmente importantes, isto é, períodos críticos que têm implicações no presente e nas fases seguintes da vida. A intervenção nestes momentos é promotora e protetora da saúde e pode ter elevada relevância a médio e a longo prazo (DGS, 2013).
A abordagem ao longo do ciclo de vida preconizada no PNS 2012-2016 tem sido uma estratégia de intervenção anteriormente apontada no PNS 2004-2010 (DGS, 2004) e possibilita:
a oportunidade de intervenção precoce nos fatores de risco (…) ganhos em saúde e em sustentabilidade, ao reforçar uma cadeia de potenciação dos efeitos positivos ou atenuação dos efeitos negativos de fatores de risco e determinantes. Os contextos promotores de saúde são sinérgicos na criação de oportunidades entre si e com os serviços de saúde. Podem considerar-se contextos com vários níveis, de acordo com os determinantes de saúde. Associam-se a etapas da vida, a fases de
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maior vulnerabilidade, podendo também ser transversais a todo o ciclo de vida (DGS, 2013, p. 64).
Neste sentido realçamos a importância do nosso estudo como um contributo, na medida que nos proporciona um melhor conhecimento das vivências das famílias com filhos gémeos.
Neste alinhamento a OE (2001) considera que a centralidade do exercício profissional da enfermagem é a relação interpessoal do enfermeiro com o cliente seja ele a pessoa, a família ou a comunidade. O seu objetivo é ajudar o cliente a alcançar o máximo potencial de saúde, gerir e aumentar os recursos de saúde para lidar com os desafios de saúde, para o efeito apresenta elementos de intervenção importantes que entende serem frequentemente otimizados se toda a unidade familiar for alvo destes cuidados.
Especificamente no que se reporta à abordagem da família em geral e, em particular à família com filhos, evidenciamos, da missão que a OE traça para o enfermeiro especialista em enfermagem de saúde da criança e do jovem, a prestação de cuidados em situação de saúde ou doença, tendo como suposto o trabalho com a criança/jovem e a sua família em qualquer contexto em que ela se encontre, no sentido de promover o mais elevado estado de saúde (OE, 2011). No seu enquadramento concetual é enfatizada a importância da família na vivência das transições normativas pela criança e jovem influenciando o seu crescimento e bem-estar. No conceito de pessoa o binómio criança/jovem família é enfatizada a importância desta última na vida da criança e do jovem. A saúde é definida como um estado subjetivo dinâmico e variável no tempo considerando as necessidades ao longo do desenvolvimento da criança e jovem bem como de todas as transições por eles vividas. O ambiente é um conjunto de elementos protetores ou dificultadores que têm influência sobre o cliente com o qual interage.
A intervenção dos enfermeiros especialistas na área deve ser centrada na família com ênfase nas interações e nos processos comunicacionais. Acreditamos que os cuidados antecipatórios dirigidos à família revelam-se essenciais no sentido da promover o seu potencial máximo de desenvolvimento. Este foco valida a importância do desenvolvimento de estudos que nos permitam aprofundar, ampliar e adequar o conhecimento ao contexto social que está em constante mudança, identificando fatores de riscos e fatores protetores ou recursos que nos possibilite proporcionar cuidados antecipatórios adequados e individualizados a cada família.
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Relativamente ao enfermeiro especialista em saúde familiar, que tem como missão fazer o acompanhamento da família ao longo do seu ciclo vital (OE, 2011) espera- se que no acompanhamento que faz às famílias, promova a sua capacitação face às exigências que se lhe impõem e especificações que caraterizam o seu desenvolvimento, focando-se tanto no seu todo, como em cada um dos membros que a constitui, tendo como sustentação o quadro concetual dos padrões de qualidade de enfermagem e considerando as especificidades desta área de especialidade.
o foco dos cuidados são as dinâmicas internas da família e as suas relações, a estrutura da família e o seu funcionamento, assim como o relacionamento dos diferentes subsistemas com o todo familiar e com o meio envolvente, e que geram mudanças nos processos intrafamiliares e na interação da família com o seu ambiente (Regulamento n.º 126/2011 , 2011, p. 8660).
Concebe-se a família como uma unidade em transformação sujeita a transições normativas decorrentes dos seus processos de desenvolvimento. Neste pressuposto o ciclo vital é o percurso transversal previsível a todas as famílias, com eventos típicos, identificando os processos de evolução associados ao crescimento específico e exclusivo de cada família observando as forças da família e de cada um dos seus membros individualmente.
Os cuidados de enfermagem de saúde familiar são específicos nas diferentes fases do ciclo de vida, avaliando a família nas dimensões estrutural, desenvolvimental e funcional. É importante que se reconheça as situações de especial complexidade formulando respostas adequadas aos processos globais inerentes ao desenvolvimento familiar, já que as suas intervenções visam promover e facilitar as mudanças no funcionamento familiar. Daqui evidencia-se a importância de aprofundar o nosso conhecimento sobre as vivências familiares para que a nossa resposta às necessidades da família sejam adequadas e sustentadas na investigação.
Esta preocupação é transversal à enfermagem de vários países, sendo que em 2002 o ICN propôs como tema para a comemoração do dia do enfermeiro “Nurses always
there for you: caring for families”. Esta temática teve como objetivos aumentar a
consciência do papel do enfermeiro no cuidado à saúde da família e incentivar a participação dos enfermeiros no desenvolvimento e implementação de políticas de saúde e sociais nesta área. Destacou-se a importância da família e dos seus membros na gestão da saúde individual e da unidade familiar.
61 Também o quadro político para a saúde na região europeia da World Health Organization (WHO) de 1998 designado «SAÚDE 21» defender que a conceção das políticas de saúde deve incluir a adoção de estratégias que permitissem alcançar o potencial completo de saúde para todos, através da concretização de dois objetivos principais: promover e proteger a saúde de pessoas ao longo da vida e a redução da incidência de doenças e lesões. Para a sua concretização entre outras medidas introduziu o perfil de enfermeiro de Saúde da Família, como elemento que poderá dar um forte contributo dentro de uma equipa multidisciplinar de profissionais de saúde para o alcance de 21 metas em saúde para o século XXI. O perfil traçado enfatiza a importância da promoção de saúde ao longo do ciclo de vida do indivíduo e da família e para atingir os objetivos traçados valoriza a importância de investir na pesquisa e na disseminação do conhecimento por esta produzido assim como nos profissionais de saúde de modo a que adquiram e reforcem conhecimentos, atitudes e habilidades orientadas para a promoção da saúde. Num ciclo de debates organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica em 2013, a Intervenção do Ministro da Saúde reforçou a importância do enfermeiro no acompanhamento das famílias. Fez também referência à importância que a OMS tem dado a novos modelos na prestação de cuidados de saúde destacando a atenção primordial à família, introduzindo respostas adequadas ao meio familiar (Macedo, 2013) . A isto está inerente uma visão global e próxima do utente, através de novas formas de acesso aos serviços de saúde nos quais os enfermeiros são aqueles que, pela formação específica e vocação que detêm, estão melhor posicionados para avaliar globalmente as necessidades em cuidados de saúde das pessoas e mobilizar recursos, tendo em conta as expetativas dos utentes e a adequação e a rentabilização dos meios. O ministro reconheceu a importância dos cuidados de saúde serem mais adequados se se tiver em conta a família como um todo, especialmente na área de cuidados de saúde primários.
Em conformidade com estas orientações e tendo como pressuposto que as famílias têm diferentes estruturas e funções que podem variar de um país ou cultura para outra e refletem as escolhas individuais e valores sociais, os enfermeiros precisam de entender a família no que se reporta a conceitos, estruturas e funções, embora estes estejam em constante mudança, fortemente influenciadas pelo meio externo.
Quando se considera a intervenção ao longo do ciclo de vida da família, entende- se que esta incide fundamentalmente no assegurar de cuidados de enfermagem
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durante a vivência dos processos de saúde/doença e na resposta que esta dá aos problemas que daí possam resultar. Assim os enfermeiros, além de exercerem o papel de elo de ligação entre o cliente e a equipa de saúde, ajudam o cliente a gerir os recursos pessoais, familiares e da comunidade, dotando-o de maior capacidade de lidar com os diferentes desafios de saúde (OE, 2001; OE, 2012).
As famílias vivem inúmeras situações ao longo do seu ciclo de vida que exigem um esforço acrescido da sua parte para superar os desafios que se lhes colocam. Algumas são imprevisíveis mas outras situações, como referido anteriormente, são possíveis de prever, pelo que os enfermeiros devem previamente identificar as eventuais necessidades da família ajudando-as a antecipar dificuldades e a identificar e mobilizar recursos, tendo em vista uma resposta efetiva e promotora da sua saúde.
Como previamente mencionado a parentalidade é reconhecidamente uma das vivências mais gratificantes experienciada pela família mas é também das transições desenvolvimentais, a que mais desafios coloca. Por este motivo a parentalidade e as questões que lhe estão intimamente relacionadas têm sido, ao longo do tempo, objeto de reflexão e pesquisa em distintas áreas disciplinares, e