D A ENVOLVENTE AO INTERIOR DO HOSPITAL

Comprovou-se anteriormente em que sentido o princípio base associado à NGP – a necessidade de equilíbrio entre os objectivos da tutela governamental e os comportamentos dos profissionais nos respectivos contextos de trabalho em torno de critérios de eficiência e de racionalização – é compatível com um elevado grau de variabilidade no modo como é concretizado, em função de determinantes institucionais e processuais, quer entre países, quer entre as organizações de saúde. Invariavelmente, está em causa a necessidade de previsibilidade e de coerência entre os níveis decisional e operacional, daí o argumento que a racionalidade burocrática fica reforçada neste quadro de actuação. Dos profissionais espera-se um respeito imperativo das normas definidas superiormente, o que prova o argumento de Parsons (1956) que as organizações, de acordo com a sua função, respondem a necessidades de ordem do sistema social onde se inserem.

Contudo, o suporte da NGP está ancorado em premissas que assentam numa interpretação linear, unívoca e, por isso, parcial da acção humana:

porque a empresarialização é uma maior autonomia mas é obrigatoriamente uma maior responsabilização de todos, dos gestores e dos produtores... no fundo os produtores são os clínicos, os médicos e enfermeiros…sem eles, sem produção não há empresarialização que nos valha (Gestor, membro do CA – AG1)

“sem eles (…) não há empresarialização que nos valha” dá conta dos perigos

associados aos desvios organizacionais e da importância conferida à actuação convergente dos profissionais de saúde. Por outro lado, o significado implícito nesta ideia é que mais do que o modelo, o resultado das alterações jurídicas e organizacionais dos hospitais depende da aceitação e envolvimento dos profissionais.

Este é um argumento de extrema relevância para este debate, na medida em que as normas jurídicas que suportam a NGP têm um conteúdo normativo legal que visa ser uniformemente transposto para as várias realidades organizacionais. Daqui emerge logo a questão se haverá algum caso em que essa linearidade é possível de pressupor. Além disso, é hoje um dado consensual entre as ciências sociais que os comportamentos individuais assentam em bases valorativas e simbólicas não necessariamente coincidentes. Torna-se, por isso, necessário a construção de um esquema analítico capaz de interpretar as características e os mecanismos específicos a cada sistema concreto de acção (Cf. Crozier e

Friedberg, 1977).119 Sistema que por estruturar a acção do mesmo modo que por ela é estruturado coloca a exigência de uma abordagem capaz de analisar em relação dois níveis analiticamente autónomos: a organização e o indivíduo. Se o primeiro sem o segundo não permite a conceptualização da contingência nos resultados organizacionais, sabendo-se que as dinâmicas dos hospitais não são necessariamente transponíveis entre si, o segundo sem o primeiro deixa em aberto espaços de acção que devem ser contextualizados nos seus limites e possibilidades.120

A proposta analítica escolhida para compreender a gestão hospitalar parte de três níveis distintos: o nível supra-organizacional e organizacional que aqui são tomados como envolventes da unidade em análise – os serviços médicos – e, por último, o nível individual. Sendo esta uma perspectiva que se quer sistémica, a desagregação destes níveis pressupõe uma interacção de parte a parte, ou seja, aquilo que Katz e Kahn (1966) referem como os efeitos reactivos entre o sistema e a sua envolvente. Contudo, importa realçar que, estando contemplado um nível individual, essa relação de alimentação do sistema ocorre não apenas através dessa relação entre o sistema e a sua envolvente, como também através dos intervenientes nesse sistema. Recordando uma vez mais, a premissa teórica de base é que quanto maior for a discricionariedade profissional detida (Cf. Evetts, 2001), mais significativo será o papel da acção individual na configuração do sistema que a delimita.

119

É relativamente abrangente a teorização das organizações dedicadas, tanto a noções sistémicas (e.g. Katz e Kahn, 1966, ou o próprio Parsons, 1956, para quem as organizações constituindo subsistemas da sociedade apresentam as mesmas propriedades dos sistemas sociais) como contingenciais (e.g. Burns e Stalker, 1961; Lawrence e Lorsch, 1967). Neste sentido a referência explícita e circunscrita a Crozier e Friedberg (1977) justifica-se por se apresentar como um modelo de teoria social não necessariamente preso aos processos organizacionais. Mais do que uma sociologia das organizações, os autores referem que a sua proposta é sobre a acção organizada.

120

Perspectiva que, indirectamente, acaba por resolver o debate na teoria organizacional sobre as múltiplas vertentes dos conceitos de clima e de cultura organizacional (para uma síntese ver Neves, 2001).

Quadro 3.4. – Estrutura analítica da gestão hospitalar em perspectiva sistémica

Constrangimentos externos

Influência política directa Influência política indirecta • Nomeação ministerial do presidente do CA do

hospital

• Políticas económicas e fiscais (e.g. idade da reforma, orçamento para o SNS)

• Aprovação ministerial anual da actividade hospitalar e orçamento (quanto é feito e quanto custa)

• Competição entre o sector público e entre o sector público e o sector privado

• Programa governamental de saúde pública e definição do pagamento dos procedimentos médicos (GDH)

• Exposição a grupos de pressão

• Definição ministerial da função do hospital e respectivas áreas médicas

Constrangimentos internos

Inerentes à organização Inerentes aos agentes

• Medidas de gestão herdadas (e.g. requalificação patrimonial, cumprimento de contratos)

• Modo como cada director de serviço exerce a sua autoridade e estrutura os comportamentos dos médicos (objectivação individual do

profissionalismo) • Características organizacionais (e.g. evolução

organizacional, função do hospital na rede

hospitalar, natureza do hospital: geral/universitário)

• Modo como cada gestor exerce a sua autoridade e estrutura os comportamentos dos médicos (objectivação individual do managerialismo)

Começa-se por explorar as determinantes externas aos hospitais. Tendo presente que as características organizacionais decorrem, em primeiro lugar, da função a que se destinam (Cf. Parsons, 1956), a que revela a influência mais directa sobre a configuração organizacional prende-se com a dimensão política. Além de um conjunto de valências comuns entre os hospitais, de acordo com a sua função no sistema de cuidados públicos de saúde (e.g. serviço de urgência, serviço de medicina interna, de cirurgia geral, de pediatria e de obstetrícia), existe todo um conjunto de outras valências mais específicas associadas à própria vocação de cada organização hospitalar.121 É, assim, da responsabilidade da tutela governamental a definição daquilo que se designa habitualmente neste meio como a “missão” de cada hospital (in notas do diário de campo), decorrente da posição detida no quadro da prestação pública de cuidados. No caso do hospital em análise neste estudo,

121

Vd. Anexo A sobre as principais categorias classificatórias dos hospitais públicos portugueses. Em rigor, não significa que todos os hospitais pertencentes à mesma categoria classificatória apresentem as mesmas valências, dado que a sua existência depende de outros factores como a dimensão geográfica da área de cobertura dos hospitais e a proximidade de outros hospitais.

como se pode observar no excerto abaixo transcrito, é clara a função detida, o que mais tarde irá justificar o conjunto de processos aí identificados:

O [hospital] sempre teve essa história: foi o hospital dos tuberculosos, foi o hospital da sida, pronto, agora é o hospital dos transplantes (…) (Internista, AB1)

Ora, sabendo que um dos pilares fundamentais da NGP é a tendencial descentralização de competências de gestão dos níveis central e regional para o nível organizacional, aparentemente está em causa um processo de “descentralização vertical” na terminologia apresentada por Mintzberg (1992). O hospital assume a responsabilidade formal de tomada de decisão derivada da delegação de competências da tutela para cada CA. No entanto, a presença governamental torna esse processo de descentralização bem mais complexo, por permanecer na tutela importantes espaços decisionais para a condução organizacional, tais como a quantidade da actividade a prestar, as áreas de especialização médica e os objectivos pretendidos com cada hospital:122

(…) os hospitais não evoluíram muito em termos de autonomia. Mesmo os EPE hoje têm uma série de limitações que lhes são impostas pelo poder político na sua gestão corrente, e isso diminui-nos muito o nosso espaço de manobra. (Gestor, membro do CA – AG2)

A centralidade política faz-se sentir, desde logo, pela indicação ministerial dos presidentes dos CA dos hospitais. Por se tratar de cargos ocupados por nomeação, a relação entre o poder político – na figura do ministro da saúde – e as equipas de gestão baseia-se principalmente em critérios individualizados, de acordo com o perfil pretendido do presidente e os objectivos traçados politicamente para cada hospital:

O motivo porque entrei [neste hospital foi] um convite do ministro de então que evocava uma certa instabilidade neste hospital e uma certa dificuldade em definir o seu futuro, para além dos problemas internos que havia. E achava que eu era a pessoa adequada para, dizia ele: “pacificar o hospital, tranquilizar e definir-lhe um rumo...” Foi por isso que ele me convidou e foi também foi por isso que eu aceitei. (…) tenho que lhe agradecer, ele achava que não me devia pôr na rua com uma mão à frente e outra atrás, derrotado... portanto, ele achou que me devia convidar para uma outra coisa (Gestor, membro do CA – AG2).

De facto, a ideia de atomização das realidades organizacionais e de diferenciação entre os prestadores públicos, num sistema outrora construído sob uma tendencial

122

É importante reiterar que a convocação deste raciocínio de Henry Mintzberg tem de ter em conta que os seus contributos foram pensados para dinâmicas específicas do funcionamento intra- organizacional, enquanto aqui estão a ser referidos processos entre a organização e a sua envolvente.

uniformização, deve ser contrabalançada com a referida capacidade governamental de regulação dos prestadores públicos. Os CA deparam-se com o aumento das suas competências decisionais, sendo efectivo o seu papel na gestão do hospital, assegurando, por outro lado, a orientação dos objectivos traçados pelo nível da tutela, o que condiciona naturalmente os seus projectos de gestão. Veja-se o excerto abaixo transcrito onde esta dependência dos objectivos políticos revela-se de forma indiscutível:

quando um presidente do CA é convidado para um lugar desses deveria vir com uma carta de missão, ou seja, devia vir a saber o que é que se perspectiva para este hospital: “eu quero que tu vás para lá para preparares o hospital para ser EPE”, ou “eu quero que vás para lá para preparares o hospital para ele ser integrado num centro hospitalar” ou “eu quero que vás para lá para preparares o encerramento do hospital daqui a 3 dias ou daqui a 3 anos” ou “eu quero que tu vás para lá para converteres o hospital num hospital de cidade. (…)” Agora, isso não é feito, muitas pessoas vêm para cá para gerir o hospital, para fazer, para tratar doentes, para o pôr mais eficiente. Mas tem de se saber qual é o futuro, e obviamente que esta navegação à vista e estas perturbações depois dos rumores, do diz que disse, do vem hoje um a dizer que é centro hospitalar, o outro que vocês vão sair e vão fechar, o outro que quer hospital de cidade... Se for para o hospital continuar é uma questão, se for para o hospital fechar é outra e portanto o CA deveria saber exactamente qual é a missão, que não sabe... portanto, isso logo à partida condiciona muito tudo aquilo que se pudesse fazer, porque estamos sempre nos “ses” e no “if” e no “talvez” (…). (Gestor, membro do CA – AG1)

Portanto, mais do que estar em causa aquilo que Mintzberg (1992) identifica como a “descentralização selectiva” – uma descentralização de tipo formal da matéria de decisão a ser delegada em níveis hierárquicos mais baixos –, ganha evidência outros processos. Existe uma selectividade no conteúdo da autonomia delegada aos hospitais, o que, como se viu, prende-se com matérias relativas à gestão financeira patrimonial e de recursos humanos. Contudo, os condicionalismos decorrentes da presença política, a par de outros que serão discutidos, afectam de uma forma substancial os resultados organizacionais. Assim sendo, dado que por descentralização se entende a delegação da capacidade de decisão, conclui-se que esta não é verificada em toda sua plenitude, principalmente por o hospital ter que responder às matérias exigidas por um regulador: (1) é o Estado quem aprova o orçamento do hospital (em contrato-programa) e; (2) qualquer gasto suplementar por parte do prestador tem que ser comunicado ao regulador.

Neste sentido, a gestão hospitalar está em presença de um poder de decisão centralizado na cúpula estratégica para matérias fulcrais (neste caso em particular pense-se na definição ministerial dos contratos-programa que os hospitais têm que cumprir, o que envolve o estabelecimento de metas de gestão e a aprovação dos seus gastos), em que cada unidade funcional (hospital) é tratada de forma autónoma em relação às demais, havendo

uma tendencial especialização dessas unidades segundo áreas específicas de actuação (pense-se na vocação conferida a cada hospital em particular). Das unidades funcionais é esperado que a autonomia conferida pela cúpula estratégica se traduza em ganhos de natureza financeira/quantitativa (pense-se em menores gastos dos hospitais) que se regulam por sistemas de controlo do desempenho. Como Mintzberg (1992) salienta, nestas dinâmicas quanto melhor o desempenho mais a autonomia tende a ser preservada.

Percebe-se que o objectivo político com a empresarialização hospitalar é agilizar a tomada de decisão, ao mesmo tempo que as fortes restrições orçamentais deixam pouco espaço para desvios à tão ansiada previsibilidade da actividade. Verificou-se em que medida o sector hospitalar em Portugal é especialmente sensível à questão da orçamentação estatal, dado que representa das parcelas mais significativas de despesa do MS (quer por via do SNS quer por via do sector empresarial do estado). Portanto, o modo como a NGP tem sido aplicada segue como princípios a necessidade de controlo do imprevisível e a redução de gastos já existentes:

todas as decisões que tomámos foram remendos que introduziram mais racionalidade no hospital, diminuição de camas, encerramento de enfermarias que estavam com condições muito degradadas para os doentes….tudo isso é positivo, não é? (Gestor, membro do CA – AG2).

Dado esse contexto de restrição orçamental, o problema associado à contratualização da actividade do hospital com a tutela prende-se com uma relação de equilíbrio muito difícil de alcançar, ou seja, a capacidade do hospital manter a sua actividade perante fortes incertezas em regras outrora uniformes para o sector público. Dos casos mais evidentes destaca-se a natureza dos vínculos laborais e a crescente presença de prestadores privados que actuam em concorrência com o sector público. Como se verá, são vários os aspectos que explicam esta situação, contudo deixa-se antever a existência de uma pressão tutelar para o aumento quantitativo dos índices produtivos, sem considerar os desafios com que actualmente os hospitais se deparam na capacidade de retenção e de contratação dos profissionais mais indicados para a sua actividade:

durante muito tempo toda a contratualização que era feita era sempre com aumentar, aumentar, aumentar a actividade. Tudo! Em todas as linhas de actividade e, na minha perspectiva – e já há uns anos que eu digo isso – não se pode continuar a aumentar a actividade com os ritmos de crescimento que se preconizavam no antigamente porque o ponto de partida já não tem nada a ver... e mais, os recursos são cada vez mais escassos e portanto fazer mais com menos é possível enquanto há muito desperdício mas depois quando se atinge uma determinada, um determinado nível, começa a não ser possível... portanto, quando a ARS quer contratualizar connosco mais consultas numa área onde eu tive três

médicos reformados num ano e mais um exonerado que foi para o privado, é logo evidente que eu não vou conseguir. É evidente que a tutela tem de conseguir entender isto (…) (Gestor, membro do CA – AG1).

Sem que seja possível aceder a esta informação de forma sistemática, o que exigiria um conhecimento descriminado dos orçamentos anuais de todos os hospitais públicos, as notícias que vão dando conta que os hospitais empresa (EPE) apresentam gastos orçamentais significativos ilustram precisamente o problema apresentado no excerto anterior.123 Aliás, recordando conclusões da análise à figura 3.2., desde 2005 que se regista um acréscimo significativo da despesa absoluta do MS, com uma maior componente de gastos para os hospitais incluídos em novos modelos de gestão (SA, EPE, PPP) que não entram para os gastos directos do orçamento do MS.

A responsabilização dos CA pela gestão física, patrimonial e de recursos humanos, ao mesmo tempo que são obrigados a respeitar os objectivos traçados ministerialmente, deixa os hospitais dependentes da sua capacidade para gerar receitas de forma autónoma e individual. Não só toda a actividade médica prestada constitui fluxos monetários para o hospital por parte do SNS (os designados Grupos de Diagnóstico Homogéneos – GDH – onde todos os procedimentos clínicos realizados representam um preço que o Estado paga ao hospital. Cf. Portaria n.º 839-A/2009, vd. anexo C, pp. XVII – XX), como têm sido procuradas outras estratégias como a alienação de património e reorganização dos espaços físicos como forma de responder às exigências orçamentais:

Conseguimos o financiamento necessário para requalificar o hospital vendendo aquela faixa de terreno, conseguimos financiamento necessário para requalificar toda a estrutura do hospital que é uma estrutura pavilhonar e vai passar a centralizada com várias economias de escala, tanto a nível de recursos humanos, como a nível de recursos materiais (Gestor, membro do CA – AG3).

O facto dos hospitais EPE assumirem a responsabilização da tomada de decisão em algumas áreas e apresentarem maiores problemas financeiros – alguns deles gastando praticamente o valor global dos respectivos orçamentos muito antes do fim do prazo para o fazer (in notas do diário de campo a partir de conversas informais com gestores hospitalares) – não significa linearmente que haja uma gestão mais ineficiente no presente em comparação ao passado. Muito menos significa que essa conclusão possa ser

123

Por exemplo, na edição de 16 de Agosto de 2010 da Agência Financeira, é dado conta do aumento significativo da dívida geral dos hospitais ao sector farmacêutico.

transponível para todos os hospitais EPE. Como se percebe, sendo a gestão hospitalar de hoje mais descentralizada do que no passado, é possível assistir a diferenças significativas no modo como os hospitais públicos são geridos e, consequentemente, nos resultados de gestão financeira e de recursos humanos alcançados. A questão deve, por isso, ser vista em termos dos desafios que a gestão hospitalar de hoje tem que lidar. Uma preocupação política constante sobre a actividade hospitalar, associada a uma crescente atenção pública e mediática – o que por si só denota traços do carácter hospitalocêntrico do sistema de saúde português –, num contexto restritivo sobre o financiamento estatal do sector da saúde e onde se confere um aumento das responsabilidades aos órgãos de gestão, coloca o hospital sob a influência de diferentes interesses e objectivos, alguns deles difíceis de compatibilizar.

O início do problema da gestão descentralizada decorre de uma sub-orçamentação já estrutural dos hospitais (in entrevista exploratória a um Administrador Hospitalar). Anteriormente, esta situação estava controlada por via do congelamento de gastos com recursos humanos e pelo perdão do MS a algumas dívidas dos hospitais, principalmente no pagamento de meios complementares de diagnóstico e terapêutica e medicamentos entretanto pagos pelas ARS às entidades privadas que prestavam esse serviço:

A área de recursos humanos em termos de sector público e administrativo puro e duro está completamente fechada a tudo o que é a regulamentação (...). Na administração pública há uma regra de há uns anos a esta parte que diz: saem dois só entra um, nos hospitais na minha perspectiva isso não é possível, não pode, porque os hospitais são as pessoas, por muitas máquinas que se ponham cá, por muito que se aumente a produção, não dá. (…) e, lá está, com as restrições que temos legais não dá para, para fazer muito. (…) Se eu estou a aumentar a minha actividade como é que eu posso dizer que sai um médico mas eu só preciso de meio?, não posso… (Gestor, membro do CA – AG1).

Ora, com os novos modelos de gestão os gastos com recursos humanos tendem a assumir partes importantes dos respectivos orçamentos, acabando por agravar uma situação orçamental que, por si só, já colocava grandes desafios à gestão hospitalar. São vários os motivos que estão na base dos referidos gastos com recursos humanos. Em primeiro lugar, outras influências políticas gerais à administração pública, além daquelas de natureza mais directa sobre os CA. É o caso da alteração das regras de reforma que, de forma transversal ao sector público, tem originado uma procura de reformas antecipadas. Também a este nível a medicina revela contornos paradigmáticos. Uma conhecida escassez de profissionais em relação à procura necessária, a par de uma idade média envelhecida entre estes profissionais, tem originado situações de efectiva pressão sobre as unidades de saúde.

São sobretudo as saídas de profissionais com um elevado grau de diferenciação de conhecimentos – expertise –, que coloca a estas organizações uma real necessidade de contratação de recursos humanos adequados às actividades hospitalares. 124

Há muita gente a sair por envelhecimento dos profissionais, pelas novas normas de reforma, pelas penalizações que as pessoas têm se ficarem mais um ano, as pessoas preferem ir, “ah,