Erro humano

O autor ainda alerta que outras condições podem desencadear ou agravar erros através de treinamentos deficitários, instruções erradas, fadiga, mono- tonia, estresse, aspectos físicos ambientais deficientes, organização do tra- balho inadequada sem respeitar pausas ou ciclos circadianos.

Cardella (1999, p. 31) enfatiza que “o acidente é um fenômeno de natureza multifacetada, resultante de interações complexas, entre fatores físicos, bio- lógicos, psicológicos, sociais e culturais e que, portanto, não há uma causa única dos acidentes”. O erro potencializa os acidentes e quando não avalia- do com cautela pode se instaurar um ciclo vicioso onde a sucessão de erros se transforma em uma série de acidentes sem medidas preventivas.

Outras causas de acidentes e erros do trabalho são apontadas por Zocchio (2002) onde o autor analisa situações bem rotineiras como lubrificar, ajustar e limpar máquinas em movimento; improvisação ou mau emprego de ferramentas ma- nuais; usar máquinas sem habilitação ou devida autorização; imprimir excesso de velocidade ou força; brincadeiras e exibicionismos; excesso de confiança; manipulação insegura de máquinas, ferramentas, produtos químicos; não usar equipamentos de proteção individual; desatenção à sinalização; uso de roupas inadequadas ou de acessórios desnecessários; transportas ou empilhar de forma insegura; despreparo para o trabalho; desconhecimento dos riscos.

Pode-se observar que as causas que desencadeiam ou potencializam erros são inúmeras e envolvem falhas humanas, de equipamento ou ambas. Para Cardella (1999, p. 186) um componente qualquer, homem ou equipamento, pode falhar de cinco modos:

Falha de Omissão, quando não executa ou executa apenas parcial-

mente uma intervenção, tarefa, função ou passo.

Falha na Missão, quando executa incorretamente uma intervenção,

tarefa, função ou passo.

Falha por Ato Estranho ou Ação Estranha, quando executa uma in-

tervenção, tarefa, função ou passo que não deveria ter sido executado.

Falha Sequencial, quando executa uma intervenção, tarefa, função

ou passo fora da sequência correta.

Falha Temporal, quando executa uma intervenção, tarefa, função ou

passo fora do momento correto.

O mesmo autor ainda especifica que a falha humana tem destaque espe- cial, pois pode ocorrer mediante uma situação técnica, por descuido ou de forma consciente.

A falha técnica ocorre por falta de meios adequados para que o trabalha- dor/operador possa exercer sua função. Cabe aqui uma ação preventiva e/ou corretiva aplicando melhores treinamentos e desenvolvimento de um progra- ma de capacitação contínua. A falha por descuido o próprio nome já fala por si. O trabalhador/operador está desatento pela complexidade da tarefa, estresse, subalimentação, condições precárias de iluminação, ventilação, ruí- do, confusão de procedimentos. Os profissionais de segurança podem esta- belecer uma rotina de trabalho mais dinâmica avaliando os níveis de tensão e monotonia buscando enriquecer o trabalho. Treinamentos constantes tam- bém contribuem para a redução deste quadro. A falha consciente é típica da adoção de procedimentos alternativos que fogem do padrão e, por isso mesmo, suscitam maiores riscos. Nem sempre o trabalhador/operador mede as consequências de seu comportamento para si e para terceiros. A pressa, a impaciência, a competitividade contribuem para que este tipo de falha ainda ocorra nos postos de trabalho.

As falhas decorrentes de equipamentos também apresentam múltiplas causas. Cardella (1999) sinaliza alguns cuidados que são importantes para redução ou eliminação deste tipo de falha. Elas ocorram quando o equipa- mento não está projetado para a função, está falho, sem manutenção, as condições de trabalho inadequadas.

Quando se fala em defeito ou estado falho o foco está no estado em si, ou seja, está implícita a idéia de que o estado anormal foi produzido por algum agente. O conceito de dano denota outra conotação.

Dano é descrito como a alteração indesejável do estado do objeto que resulta da ação de um agente qualquer.

Pode ser produzido de forma lenta, gradual, imperceptível, abrupta, rever- sível ou irreversível, mas sempre irá comprometer as pessoas, o patrimônio da empresa e a degradação do meio ambiente. O dano moral recai na seara do abstrato ou subjetivo, mas a lesão é o dano físico anatômico palpável e visível em homens, vegetais e animais.

Outra diferenciação interessante e importante para os profissionais de segu- rança e saúde ocupacional é entre perda e dano.

Perda é o rompimento da relação possuidor-objeto, enquanto dano é alteração no objeto.

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“A perda é reparável quando o bem é restaurável, substituível ou indenizável com total satisfação. É o caso do automóvel. A perda é irreparável quando o bem não pode ser restaurado ou insubstituível. É o caso de partes do corpo, vidas, bens de estima e moral”. (CARDELLA, 1999, p. 211).

Onde há seres humanos podem ocorrer erros.

Não há como estabelecer um parâmetro de ausência total ou geral de falhas, erros, defeitos, acidentes. O que se espera das pessoas nas organizações são ações conscientes que minimizem os erros, falhas e perdas. Uma análise mais aprofundada sobre o impacto destas ações, a susceptibilidade maior ou menor das pessoas frente ao agente agressivo ou a predisposição para sofrer danos e a reação emocional e física diante do dano, a avaliação do evento indesejável são todos aspectos que a segurança do trabalho não pode des- prezar. Muito pelo contrário, o estudo constante destes aspectos promove ações preventivas e conscientes para a promoção da saúde ocupacional.

Resumo

Nesta aula você conheceu o conceito de erro humano e porque é tão com- plexo evitá-lo. Você conheceu também os fatores que desencadeiam ou agravam a incidência do erro humano nos postos de trabalho.

Atividade de aprendizagem

Faça uma reflexão inicial sobre a correlação das falhas e a incidência dos erros. Avalie se é possível estabelecer qual a modalidade de falha (apresen- tadas nesta aula) é mais recorrente, ou seja, podemos dizer que uma falha ocorre mais do que outra? Avalie quais ações um profissional de segurança deve implementar para que o comportamento seguro se torne muito mais presente e minimize estas falhas?

Leia o livro: ZOCCHIO, A.

Prática da prevenção de acidentes: abc da

segurança do trabalho. São Paulo: Atlas, 2002. Livro muito didático que pode lhe auxiliar a preparar palestras, cursos e outros materiais de apoio para a divulgação da segurança do trabalho. Leia também o livro: BARBOSA FILHO, A. N. Segurança

do trabalho & gestão ambiental. São Paulo:

Atlas, 2008. No capítulo 3 você encontra vários temas voltados para gestão da segurança e ao final questões para estudo e discussão. Boa leitura!

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Nesta aula vamos utilizar os conceitos até aqui aprendidos, pois para se realizar um diagnóstico ergonômico precisamos ter conhecimento da er- gonomia física ambiental, layout, organização do trabalho, ergonomia cognitiva, normatizações, concepções educativas para a mudança com- portamental visando à redução de falhas, erros, acidentes, doenças.

Lembre-se sempre que o diagnóstico ergonômico deve buscar uma visão holística ou macroergonômica, ou seja, buscar integrar o maior número pos- sível de fatores para contemplar a segurança e a saúde ocupacional de forma preventiva. Boa leitura!

27.1 Introdução

A ergonomia quando desassociada de uma ação prática acaba por se tornar ineficaz.

O profissional que atua nesta área deve ter claro que não se pode fazer uma análise ou avaliação, microergonômica, ou seja, privilegiar alguns setores, ou postos, ou algumas funções, mas sim, considerar que tudo deve estar contemplado neste estudo. Cardella (1999, p. 19) aborda as questões de segurança nas organizações sob o enfoque holístico: “o principal objetivo é proporcionar condições de pensar globalmente sobre segurança”

Ainda dentro do raciocínio do autor, a área de saúde ocupacional deve abranger as pessoas, o meio ambiente e o patrimônio da empresa. A ergonomia segue esta mesma linha de ação, mas é necessária, também, a intervenção de uma equipe multiprofissional e não somente as pessoas encarregadas do SESMT ou da CIPA. Esta equipe pode ser composta por engenheiros das mais diversas especialidades, médicos e enfermeiros do trabalho, técnicos de segurança, designers, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, entre outros. É muito importante que to- dos se envolvam nas questões do bem-estar, conforto e segurança. Com- pete a todos os trabalhadores, independentemente do grau hierárquico, estarem sempre atentos às ações preventivas.