Ao reconhecer a importância crescente da tuberculose como um problema de saúde pública a OMS a declarou como emergência global em 1993. Com o propósito de reverter este quadro alarmante, a OMS estabeleceu novas diretrizes de trabalho, recomendando estratégias mundiais para o controle efetivo da tuberculose e inúmeras ações e investimentos têm sido empreendidos, em esfera mundial, para combater a tuberculose (OMS, 2004).
Dentre as estratégias propostas, a adoção da DOTS (Directly Observed Treatment Short Course), foi amplamente difundida e recomendada a sua implantação em todos os países com maior carga de TB. A estratégia DOTS emerge então em um cenário que evidencia a complexa situação epidemiológica da tuberculose (Terra, 2007).
A DOTS modificou não apenas o modelo terapêutico, mas um dos aspectos da estratégia de controle da tuberculose, integrando-a as ações básicas de saúde. Essa reorganização do serviço possibilitou a redução do tempo e a simplificação do tratamento, o que facilitou o acesso aos meios de diagnóstico e a terapia, viabilizando o aumento da cobertura populacional do programa.
A DOTS é um conjunto de medidas técnicas e gerenciais que se complementam e está pautada em cinco pilares, considerados essenciais para o controle da doença que enfatiza:
- Compromisso do governo colocando o controle da tuberculose como prioridade entre as políticas de saúde;
- Detecção de casos, pelo menos 70,0% dos casos estimados de TB pulmonar bacilifero entre sintomáticos respiratórios que demandam os serviços gerais de saúde;
- Tratamento padronizado de curta duração, diretamente observado e monitorado em sua evolução, para que alcance a cura de pelo menos 85,0% dos casos diagnosticados;
- Fornecimento regular de drogas;
- Sistema de registro e informação que assegure a avaliação do tratamento. É o componente básico para se monitorizar sistematicamente o programa e corrigir problemas identificados.
No Brasil a estratégia DOTS foi proposta em 1994 pelo Plano Nacional de Controle da Tuberculose, sendo então estabelecidas novas diretrizes de trabalho, que estabeleciam que o Ministério da Saúde fosse responsável pelo estabelecimento das normas; pela aquisição e abastecimento de medicamentos; pela referência laboratorial e de tratamento; coordenação do sistema de informações; apoio aos estados e municípios, e articulação intersetorial, visando maximizar os resultados das políticas públicas (Ruffino - Netto, 2002). Com vistas à descentralização e horizontalização das ações de vigilância, prevenção e controle da TB, para o âmbito da atenção primária, em 1998 o Brasil adota oficialmente o DOTS, primeiramente, nos municípios prioritários, de acordo com Ruffino – Netto (2002), nesses 230 municípios concentravam-se 75,0% dos casos de TB estimados para o Brasil. Na primeira década do ano 2000, observa-se que houve expansão da cobertura dos serviços que utilizam à estratégia DOTS e o Brasil passou a pertencer ao grupo de países que possuem entre 50% a 90% dos serviços com a estratégia já implantada, avanços significativos podem ser comprovados na melhoria dos indicadores epidemiológicos relacionadas à TB no país, registra-se queda da taxa de
abandono e o acesso garantido aos medicamentos, incluindo os casos de tuberculose multirresistente – (TBMR) (Santos, 2007).
Vendramini et al. (2006), em estudos realizados no município de São José do Rio Preto (SP), evidenciaram que o DOTS trouxe contribuições significativas para a redução da taxa de abandono e óbito. A taxa de cura sofreu um impacto nos primeiros anos, entretanto se manteve nos mesmos patamares, nos anos seguintes. O mesmo foi relatado por Muniz et al. (2005) no município de Ribeirão Preto-SP. A estratégia trouxe mudanças nos indicadores de abandono ao tratamento. Nos primeiros cinco anos, houve aumento nas taxas de cura, não alcançando, no entanto, os 85,0% esperados pelo PNCT.
Além de modificar o perfil epidemiológico da tuberculose, o emprego da estratégia DOTS, apresenta outras vantagens, a DOTS tem sido reconhecida como uma das melhores intervenções considerando o custo – benefício, sua eficiência sem hospitalização, torna o tratamento disponível e de baixo custo (Kochi, 1997). Estudos de Bruce e Davidson (1999) e Vendramini (2001) demonstraram que, administrar medicamentos através da estratégia, reduz a prevalência de TB resistente a múltiplas drogas, resultantes de repetidas terapias, tratamentos incompletos e diminui o custo por caso tratado e melhora as taxas de tratamento completado.
O número de países que adotaram a estratégia DOTS aumentou consideravelmente a partir da recomendação feita pela OMS e atualmente alcançou uma estabilidade em torno de 180 países. Segundo o ultimo relatório anual da OMS, cerca de 36 milhões de pessoas foram curadas de TB em todo o mundo durante os últimos 15 anos de implantação da DOTS e oito milhões de mortes foram evitadas, confirmando que a estratégia é uma abordagem eficaz na luta contra a TB (Who, 2009).
Um dos pilares da DOTS, o DOT ou tratamento supervisionado (TS), visa favorecer a adesão do doente, e assegurar a conclusão do tratamento, uma vez que esses dois aspectos ainda continuam sendo as maiores barreiras para o efetivo gerenciamento da tuberculose (TB) e a causa para o aumento de multidrogarresistência (Davies, 2003). É uma prioridade para que o PNCT atinja a meta de curar 85,0% dos doentes, diminuindo a taxa de abandono e possibilitando o
efetivo controle da doença. O conceito de TS foi desenvolvido por Wallace Fox em 1950 (apud Raviglione e Pio, 2002).
O DOT ou TS se constitui em um conjunto de atividades voltadas para o planejamento do tratamento do doente e família com tuberculose a ser executada por uma equipe de saúde. Inclui as seguintes atividades: avaliar o perfil sociocultural e econômico do doente e sua participação no plano terapêutico e adesão ao tratamento, observação da ingestão da medicação pelo profissional de saúde ou responsável pela supervisão, suporte psicológico ao doente e família, busca de sintomáticos respiratórios, entrega de incentivos, monitoramento do estado de saúde do doente através dos dados registrado no sistema de informações em saúde, dentre outras atividades (Cardoso et al., 2008). Ruffino – Netto (2002) ressalta que o TS não é uma proposta inovadora, o Brasil através da Fundação de Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), já utilizava o tratamento segundo essa estratégia desde 1962, em unidades de todos os níveis de complexidade sendo o TS realizado pela enfermagem.
A proposta de execução do TS se caracteriza por ser bastante flexível, ampliando as perspectivas do aspecto normativo, pois deve ser adequado à realidade dos serviços, do paciente, da situação, abrindo espaço para intervenções de promoção à saúde, não só ao paciente, mas também, no âmbito familiar (Vendramini, 2001). Investir no cumprimento do tratamento através de uma abordagem centrada no doente, que inclui facilitar o acesso ao tratamento, escolher com o doente o local e hora mais conveniente para a tomada observada diretamente (TOD), envolver outros serviços sociais e médicos, é muito mais efetivo do que investir na busca dos doentes que interrompem precocemente o tratamento. Facilitar o acesso inclui dispensar as drogas e fazer os controles laboratoriais e radiológicos sem encargos para os doentes, assim como reduzir o tempo e o dinheiro gasto no percurso, oferecendo atenção rápida e adequada (OMS, 2004).
Costa (2000) considera o sucesso do TS como diretamente proporcional ao enfoque dado sobre o paciente e seu contexto – e não sobre a medicação a ser administrada. Ou seja, um TS com um sentido amplo, não restrito a “fiscalização”. Um plano terapêutico, para além da medicação prescrita, que avalie a evolução e a necessidade de intervenção ou ajustes na prestação de assistência pela equipe responsável.
Os esforços globais e atuais para o controle da doença justapõem três distintas dimensões: humanitária; econômica e saúde pública. Aliviar a doença, o sofrimento e a morte dos indivíduos por TB, assim como, a convocação para aproximações centradas no indivíduo, constituem-se nos maiores interesses humanitários. Na dimensão econômica, o controle da TB está relacionado à redução dos custos diretos e indiretos para os indivíduos e para a sociedade, alívio da pobreza e promoção do desenvolvimento. Na dimensão da saúde pública, o interesse é o diagnóstico e o tratamento dos pacientes para diminuir a transmissão da doença na comunidade, assegurando que cada paciente com TB tenha pleno acesso ao diagnóstico e tratamento de qualidade, para diminuir a carga social, econômica e de iniquidade que impõe a TB. Portanto, é necessário o desenvolvimento de um Programa de Controle da Tuberculose (PCT) bem organizado, que dê resposta e se adapte à reforma do setor saúde (OPAS, 2002; 2007).
Com a incorporação do PNCT pelo Departamento de Atenção Básica do MS em 2000, foram estabelecidas novas diretrizes de trabalho, com vistas à incorporação das ações de controle da tuberculose no âmbito da atenção básica. Este processo impôs reorganização das ações de controle da TB nos níveis locais, até então, gerenciados e organizados pelas esferas nacional e estadual (Marcolino, 2007). O MS além da adoção do TS reconhece a necessidade de horizontalizar o combate à doença estendendo para todos os serviços de saúde do SUS, visando à integração da TB com a atenção básica, envolvendo o PSF e o PACS para garantir assim a efetiva ampliação para o diagnóstico e tratamento (Brasil, 2004a). O controle da TB a partir dessas ações deve-se desenvolver predominantemente em âmbito de atenção básica, incentivando-se a descentralização do TS principalmente para o PSF e PACS. À época da realização do estudo, o PSF estava presente em 94% dos municípios com 29 mil equipes e cobertura populacional de 48,0% - o que corresponde a 92 milhões de pessoas é uma estratégia que tem possibilitado uma significativa ampliação do acesso aos serviços de atenção primária a saúde (Giovanella et al., 2009). Apesar das imensas disparidades regionais e as enormes desigualdades que marcam a sociedade brasileira, e dos próprios atores envolvidos neste processo, esta experiência vem se consolidando nas práticas de saúde de maneira gradativa (Escorel et al., 2007).
A Estratégia Saúde da Família (ESF) procura romper com o modelo biomédico cuja racionalidade sustenta-se na fragmentação, no aprofundamento e na descrição de partes para se compreender a unidade humana, reduzindo os eventos de saúde e doença à dimensão biológica. E incorpora uma nova maneira de refletir e atuar na perspectiva de mudança e conversão do modelo assistencial, fomentando uma articulação transformadora que se configure em um novo cenário de atenção à saúde. Nesse, o cuidado deve considerar o princípio da integralidade e o usuário como protagonista. Pressupõem ainda a presença ativa do outro e as interações subjetivas, ricas e dinâmicas, exigindo ampliação dos horizontes da racionalidade que orienta tecnologias e agentes das práticas (Aires, 2005).