Estruturas e práticas nas redes de cuidado: as redes de atenção à saúde, a
especificidade da saúde mental e como Campinas se encontra nesse
emaranhado
1.1 - Redes de cuidado no SUS
A construção de redes de cuidado em saúde envolve uma trama de relações complexas entre instâncias de gestão, serviços, profissionais e usuários. A sua conformação permite um cuidado abrangente das diversas dimensões do processo saúde-doença de maneira mais integrada e contínua. Exige, ao mesmo tempo, investimento na constituição de estruturas para viabilizar a articulação entre serviços, mas também nas práticas cotidianas do cuidado. Essa empreitada, no entanto, encontra desafios impostos por uma racionalidade disciplinar, prescritiva e fragmentadora, ainda muito presente na Saúde. Outro importante desafio é essa construção incluir os profissionais que irão operá-la no cotidiano, respeitando as singularidades de cada situação.
Dentre as definições de rede, encontra-se a formulada por Mendes (2010). O autor descreve uma estrutura operacional poliárquica, na qual não há relações de subordinação entre os pontos de atenção, pois todos são igualmente importantes para atingir os objetivos comuns da rede. Essa estrutura diferencia-se, portanto, das relações hierárquicas. Mendes (2010, p.2300) define que:
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada -, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população.
Embora descreva algo poliárquico, Mendes (2010) procura estabelecer mecanismos e arranjos que estruturem a rede, destacando a necessidade de valorização da atenção primária à saúde, pois os melhores sistemas de saúde do mundo são orientados dessa forma, uma vez que se organizam a partir das necessidades de saúde da população, enfrentam as doenças crônicas que impactam os demais serviços do sistema e otimizam os recursos disponíveis no sistema. Silva e
Magalhães Jr (2013) recomendam que haja construção de vínculo dos usuários com uma equipe de atenção básica, pois é o serviço com a tarefa de promover a maior parte dos cuidados diretos e de ser gestor do cuidado ao longo do tempo, acompanhando o usuário no seu percurso pela rede. Assim, os serviços de saúde poderiam ser mais humanizados, pois se estabeleceriam relações de confiança, de modo que os usuários deixariam de ser tratados como consumidores eventuais de serviços e passariam a ser sujeitos com diferentes singularidades e subjetividades.
Sobre a constituição das redes de atenção à saúde, Mendes (2010) aponta a presença de três elementos. O primeiro é a população, com as suas necessidades e a sua característica cultural. O segundo é a estrutura operacional constituída pelos pontos de atenção ou serviços e pelas ligações materiais e imateriais que promovem a comunicação entre eles. O último é o modelo de atenção à saúde que diz respeito à forma singular como são estabelecidos os sistemas lógicos de organização do funcionamento das redes de atenção à saúde, estratificando os riscos, os focos das intervenções e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, a partir de uma visão prevalecente da saúde em um determinado tempo e determinada sociedade.
A construção de redes assistenciais está prevista na formulação do SUS, pois é de fundamental importância para consolidar o princípio da integralidade e as diretrizes organizativas desse sistema (descentralização, regionalização e hierarquização).
Vasconcelos e Pasche (2006, p. 537) afirmam que:
A Integração das ações entre os subsistemas que conformam o sistema de saúde, e dos serviços em redes assistenciais integradas, é um pressuposto da ideia de sistema e uma condição para a garantia da continuidade do cuidado aos usuários sem a qual se compromete a ideia de integralidade do cuidado (grifos do autor).
Santos e Andrade (2013) lembram que as redes no SUS foram exigidas pela própria Constituição de 1988, quando foi descrito que o sistema deve promover a integralidade da assistência à saúde do indivíduo. Pois, segundo esses autores, só uma rede pode atender à integralidade: “Sem uma rede de serviços, não será possível garantir a integralidade e atenção à saúde tendo em vista que nenhum ente será capaz de fazer da vacina ao transplante, precisando assim um dos outros num sistema de referência entre entes e serviços.” (p.23).
Mendes (2010) alerta que o sistema de atenção à saúde deve ser coerente com a situação de saúde da população, de modo que, no Brasil, o sistema fragmentado voltado para a atenção de doenças agudas ou à agudização das crônicas, precisa transitar para a implementação de redes de atenção à saúde, que são mais eficientes no cuidado das doenças crônicas, cada vez mais predominantes no perfil epidemiológico brasileiro. As redes de atenção à saúde, nesse sentido,
apresentam resultados positivos relatados por estudos internacionais de grande porte e em estudos de caso feitos no Brasil.
Da mesma forma, Silva e Magalhães Jr (2013) justificam a importância da construção de redes pelo aumento da incidência e prevalência de doenças crônicas e custos crescentes no tratamento das doenças. Os autores também argumentam que a rede é importante para ampliar as perspectivas de avanços na integralidade e construção de vínculos. Sobre a integralidade, apresentam quatro sentidos: 1) O sentido vertical seria um olhar integral sobre o usuário, em todas as necessidades, que pode ser atingido mais facilmente caso ocorra interação de uma equipe multiprofissional com os usuários, considerando suas singularidades; 2) O sentido horizontal forneceria a base para construção de rede, pois considera a necessidade dos vários pontos de atenção da rede estarem articulados em torno do cuidado integral; 3) O sentido da intersetorialidade considera a interação entre as diversas políticas públicas; 4) O sentido de programas especiais ressalta a necessidade de ações destinadas a populações específicas.
Tais justificativas indicam os motivos que levaram o cuidado em rede a adquirir mais destaque nas políticas públicas de saúde. Assim, em 2010 é publicada a Portaria que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde, definida “como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (Brasil, 2010, p.4). Tal Portaria descreve uma rede com relações horizontais entre os pontos de atenção, tendo a atenção primária à saúde como o centro de comunicação.
A partir da publicação da Portaria 1473 de junho de 2011 e da pactuação tripartite no mesmo ano são definidas cinco redes temáticas prioritárias: 1) Rede Cegonha para atenção à gestante e à criança até 24 meses; 2) Rede de Atenção às Urgências e Emergências, denominado Saúde Toda Hora; 3) Rede de Atenção Psicossocial, com prioridade para a área de álcool e outras drogas; 4) Rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas; 5) Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência. (Carvalho e Medeiros, 2013)
Além dos investimentos no âmbito macropolítico – com formulações de portarias, proposição de arranjos organizativos e formas de financiamento – não devemos perder de vista que estamos diante de uma construção muito complexa, que envolve mais esforços. Na própria portaria da Rede de Atenção à Saúde é reconhecida a importância da integralidade no cuidado e destacada a organização dessa rede a partir da gestão da clínica, ou seja, nos espaços de microgestão.
Mattos (2007) discute a organização dos serviços a partir do princípio da integralidade, que é apresentado como um “imperativo que confere uma certa qualidade à assistência, exigindo
na acepção estrita do texto constitucional, a articulação entre a dimensão preventiva e a assistencial das ações e serviços de saúde” (p.370). Segundo esse autor, a integralidade
aplicada na organização dos serviços de saúde, envolve o esforço de construir o arranjo de práticas dentro de um serviço, assim como o arranjo dos serviços de modo que esses propiciem a realização de encontros pautados pela integralidade (Mattos, 2007, p. 371).
Esses encontros implicam uma capacidade de compreensão dos usuários pelos profissionais, no que diz respeito aos sofrimentos manifestos e àqueles que podem decorrer de um modo de levar a vida. De tal forma, que o usuário deve ser colocado no centro das discussões para a definição dos melhores arranjos. Finaliza o texto apresentando quatro modos para organizar a rede de serviços orientada pelo direito de acesso e pela integralidade: 1) considerar o território da vida social dos usuários, em toda a sua complexidade; 2) abandonar a ideia de porta de entrada única; 3) as mudanças organizacionais não devem ser realizadas por normas de controle de acesso, mas por acolhimento e orientação dos fluxos; 4) todo profissional de saúde, independentemente de qual serviço atue na rede, deve estar disponível para ser porta de entrada do usuário no sistema. (Mattos, 2007)
Embora reconheça a regionalização e a hierarquização como diretrizes importantes na construção do SUS, Mattos (2007) critica a existência de certa arbitrariedade em definições organizativas e a elaboração de procedimentos normativos, que desconsideram aspectos da realidade dos usuários a que os serviços devem ser voltados, afetando, assim, a integralidade do cuidado.
A estruturação, os componentes, a justificativa, os princípios da rede assistencial são aspectos para promover certas ancoragens no processo de trabalho, mas não são suficientes para a garantia de boa qualidade e sustentação. É necessário considerar os gestores e profissionais envolvidos na sua operacionalização.
Como forma de escapar de uma matriz normativa de planejamento e organização do processo de trabalho, Franco (2013) propõe um modo de fazer com maior vivacidade e singularidade, orientado por projetos e conduzido por um coletivo. A noção do “trabalho vivo em ato” discutido por Merhy (2013) é resgatada por Franco (2013) para dizer da potência instituinte do trabalho em saúde e da potência criativa, que abre perspectivas para subverter a ordem e a norma, produzindo desvios e novas possibilidades. Segundo Franco (2013), “nos serviços de saúde há uma multiplicidade de redes operando em conexões entre si, em diversas direções e sentidos, construindo linhas de produção de cuidado” (p. 229). Diferencia didaticamente três níveis de
organização das redes, embora reconheça que se confundem na realidade. O primeiro é a imanência16 das redes nos processos de trabalho em saúde, pois elas são constitutivas dos sistemas produtivos, ou seja, não devemos questionar a sua existência, mas sim nos atentar para o seu tipo. O segundo é o seu caráter rizomático17, com um cuidado pautado pelas singularidades e com possibilidade de múltiplas
conexões. O terceiro é o caráter autoanalítico e autogestionário presente nas redes que não é dado a priori e depende dos sujeitos que as operam e das suas singularidades, que permite inibir a captura do coletivo pelas amarras normativas e anulação da potência produtiva.
A noção da singularidade no processo de trabalho e aconstrução de rede em saúde é destacada como central no texto de Franco (2013), pois refere-se “ao fato de não reconhecer um sujeito e um objeto uno, mas multiplicidades” (p. 230, grifos do autor). Massaro (2010) afirma que as redes são multiplicidades – embasando-se no referencial de Gilles Deleuze e Felix Guattari – nas quais as linhas e dimensões comportam “intenções”, ou seja, as redes assistenciais nada têm de neutralidade, pois operam a partir de determinados interesses em permanente contato com movimentos de disputa e de resistência. O autor recorre ao conceito de implicação18, formulado
por René Lourau, para abordar os pertencimentos e atravessamentos de instituições na produção do cuidado em rede.
Para tratar da noção de multiplicidade presente nas redes, Massaro (2010) resgata a coexistência do regime disciplinar e do regime de controle19, na qual o primeiro incide sobre a
organização dos espaços fechados com estabelecimento de regras e normas específicas de cada local destinadas aos indivíduos, enquanto o segundo incide sobre a população em espaços abertos. O autor remonta a história de construção dos serviços de saúde e destaca a centralidade do hospital, em determinado momento, como o local privilegiado para incidência do regime disciplinar. Embora o hospital ainda tenha grande importância na composição das redes de serviços e na orientação da forma de trabalhar na saúde, atualmente esse estabelecimento não mantém a mesma força de outros tempos. Na atualidade, o modelo com forte centralidade hospitalar convive com aquele em que o hospital é “apenas” mais um componente de uma rede de serviços, no qual a atuação se dá para além dos muros, com intervenções no modo de vida.
16 Franco (2013) utiliza a definição de imanência formulada por Baremblitt (1992): “Para o Institucionalismo
[imanência] expressa a não separação entre os processos econômicos, políticos, culturais (sociais em sentido amplo), os naturais e os desejantes. Todos eles são coextensivos, intrínsecos e só separáveis com finalidades semânticas ou pedagógicas.” (p.176)
17 A noção de caráter rizomático é extraída das contribuições de Gilles Deleuze e Félix Guattari, que trabalham com o
conceito de rizoma. Ele é inspirado num formato de raiz, que cresce sem um eixo principal e de modo difuso.
18 Conceito apresentado na Introdução e que será retomado nos próximos capítulos.
Massaro (2010) reforça a dimensão do vir a ser e da abstração imaginária para associar a implicação ao desejo, pela busca daquilo que seja útil. Afirma, valendo-se das contribuições teóricas de Espinosa e Deleuze, que:
Desta maneira atualizaremos sempre nosso desejo imaginando aumentar nossa potência (conatus). Eis ai a origem da ilusão das livres decisões. Se há cumplicidade em uma ligação a determinado fluxo de acontecimentos nunca é por escolha ideológica ou opção estrutural, estas já são efeitos em demasia, mas por absoluta atualização do desejo ao esforçar-se em aumentar a potência. (Massaro, 2010, p. 47, grifos do autor)
Destacam-se duas conclusões desse autor a respeito das fontes de produção e de sustentação das redes assistenciais:
As redes de produção em saúde, assim como todo aspecto da vida, são produzidas por um campo de abstração do qual não nos damos conta. Ao abafarmos o acontecimento20 e nos fixarmos nos fatos, ao nos ligarmos
em demasia ao estratificado e nos desligarmos do continuum de intensidade, perdemos o campo de imanência, onde o virtual, que não é menos real, produz a vida.
[...]
São então a estes regimes de signos, dominantes em nossa sociedade, da significação e da subjetividade, que ligamos nosso desejo, não sem interesses, e que podemos chamar de implicação. Ocupar um lugar de sujeito, determinado por uma verdade dominante, já pressupõe uma máquina abstrata e esta por sua vez, os agenciamentos que a atualizam.
Implicar-se em uma rede, produzir encontros, seguir regras, formalizar
processos, organizar estruturas, é efeito desta atualização do desejo como potência de acontecer, sob as condições de determinados agenciamentos, que não são outra coisa se não coletivos. (Massaro, 2010, p. 124, grifos do autor)
Conforme os estudos mencionados acima, as estruturas e os arranjos organizacionais são necessários para a construção de uma rede de cuidado, mas a atuação dos seus operadores é decisiva para dar a dinâmica necessária de movimentos, fortalecimento de pontes de ligação, busca por novos caminhos, entre outros aspectos esperados para um funcionamento mais potente de rede. É sobre esse ponto especificamente que essa pesquisa se dedica. Não se pretende desconsiderar a importância das estruturas, pelo contrário, elas serão abordadas a partir da relação que os profissionais estabelecem com elas – as implicações –, considerando os dispositivos construídos, a forma de trabalhar coletivamente e como eles analisam institucionalmente as suas práticas.
20 Sobre acontecimento, Baremblitt (1992) comenta que: “Estes atos, processos e resultados, conseqüências de conexões
insólitas que escapam das construções do instituído – organizado, estabelecido, são substrato de transformações de pequeno ou grande porte que revolucionam a História em todos os seus níveis e âmbitos. O acontecimento atualiza as virtualidades, cuja essência não coincide com as possibilidades” (p.134).
Nota-se que a noção de rede apresentada acima sugere possibilidade de ampliação, de abertura para algo novo, com produção, construção e inovação. Não como algo que busca capturar e manter preso, como a palavra pode sugerir. A perspectiva do novo aumenta a responsabilidade dos operadores da rede, que não podem se limitar ao fazer reprodutivo, mas estar atentos às novas exigências e novos desafios que cotidianamente se renovam nas ações de cuidado, mantendo atenção para que as responsabilidades sejam tratadas coletivamente no contexto das relações institucionais.
1.1.2 - A abstração imaginária de diferentes desenhos de rede
Animado pelo convite à abstração imaginária, proponho três figuras com diferentes formas de articulação entre os pontos de atenção para a construção de rede. Os pontos se mantêm no mesmo local, mas os diferentes traçados das linhas de articulação, promovem alterações significas a cada desenho. Apenas para efeitos de visualização e entendimento, foram feitas analogias com o reino animal sem qualquer fundamentação na etologia21.
Figura 1 – Colmeia de abelhas.
Na primeira figura, a ligação entre os pontos estabelece uma forma mais fechada, sugerindo a noção de completude. Podemos recorrer à imagem da colmeia de abelhas, sobretudo pela ligação entre pontos mantendo o mesmo modelo, com a estrutura crescendo seguindo o
mesmo formato. Cada ponto é conectado em linha reta certeiramente a outro, sem desvios, atalhos ou contornos. Poderíamos pensar também numa semelhança com a rede usada para pescar, que enreda peixes. De qualquer forma, trata-se de um formato definido, que transmite a sensação de certeza. Na saúde, esse tipo ligação aparece quando se busca definir rigorosamente uma estrutura e os fluxos entre os serviços, com a pretensão de capturar todos eventos, determinando “o” caminho correto.
Figura 2 – Espinhos de ouriço.
Na Figura 2, nota-se de imediato um preenchimento maior dos espaços em branco. Como um ouriço que arrepia os seus espinhos, cada ponto traça linhas retas em diversas direções. Podemos pensar que tal desenho se forma quando os serviços formulam planos definidos e os perseguem fielmente, seguindo os rumos por linhas retas, podendo deparar-se com linhas vindas de outros serviços, promovendo intersercções, inclusive tem alguma probabilidade de haver intersecção entre diversas delas em determinados pontos. Apresenta um campo aberto, com possibilidades de encontros inusitados e ocasionais, mas nunca muda de direção.
Figura 3 – Caminhos de formiga
Rabiscada com linhas tortas, a Figura 3, lembra uma sobreposição de caminhos trilhados por formigas. Nessa perspectiva, as linhas são tortas e dão voltas, estão em construção constante, e mudam de direção, quando for preciso, para encontrar novas alternativas. Não há predeterminações como nas duas figuras anteriores, mas sim um campo mais aberto a futuras trilhas e a construção de rotas em direções desconhecidas, permitindo-se refazer o caminho se for necessário. Uma interrupção ou corte, ao invés de ser fatal, é encarado como desafio novo. Uma rede que conta com serviços que embarcam em construções mais vivas e permanentes e que formulam suas estratégias e as mantém em constante análise, estaria mais próxima ao que está representado nessa figura.
Diante dessas três figuras, nota-se uma passagem por algo que valoriza mais a estrutura, que a priori determina o trabalho a ser feito; depois uma forma de construir ações externas a partir de programas que consideram a necessidade de sair em busca de alternativas, mas definem e mantêm a mesma direção na empreitada “custe o que custar”; e uma terceira maneira, sem uma forma bem definida, com uma caraterística mais dinâmica e múltipla, que seria a construção mais rizomática. Essa terceira figura seria algo mais próximo das ideias apresentadas acima de autores como Franco (2013), Merhy (2013) e Massaro (2010).
Podemos também recuperar a provocação de Baremblitt (1998), que alerta para o estreitamento de horizontes provocado por definições postas como universais, inescapáveis e fatalistas, e o quanto é preciso desafiar o que é “dado como natural” para conseguir abrir novos horizontes. Se tomarmos a primeira figura, nota-se que o horizonte não ultrapassa um circuito bem
delimitado; a segunda até oferece um horizonte, ainda que estreito e direcionado; já a terceira proporciona uma multiplicidade de horizontes, no percurso da trilha abre-se possibilidade de observar, a cada passo, as múltiplas direções.
É válido dizer que essas figuras se formaram no decorrer da Mostra de Práticas em Saúde Mental promovida pelo Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira realizada em 2015, quando fomos – eu e três colegas do fórum colegiado de saúde mental – apresentar o nosso trabalho para