Trilhas e estratégias para a pesquisa de campo e o encontro do pesquisador
com os sujeitos e o território
3.1 - Objetivos
- Geral:
Analisar as práticas profissionais dos participantes do fórum colegiado de saúde mental de uma microrregião de Campinas/SP na construção do cuidado em rede, sobretudo, como a análise pelas resistências nessa tarefa pode gerar transformações nas próprias práticas profissionais, assim como no processo de trabalho dos serviços de saúde.
- Específicos:
- Analisar o processo de construção do cuidado em rede nessa microrregião desde a constituição do fórum colegiado e a contribuição desse dispositivo para esse processo;
- Identificar as formas de resistência tanto para sustentar e promover a construção do cuidado em rede, quanto para criar barreiras a essa construção;
- Identificar como as práticas dos profissionais desse fórum repercutem no processo de trabalho das unidades de saúde, assim como, para a gestão local e distrital.
3.2 - Método
3.2.1 - Referencial teórico-metodológico
A Análise Institucional é um referencial teórico-metodológico que oferece valiosos recursos para análise dos diversos aspectos contraditórios presentes na dinâmica institucional, atualizados nas ações dos seus membros. Como apresentado nos capítulos anteriores, a construção do cuidado em rede em saúde mental é um processo atravessado por instituições, desafiado e sustentado por movimentos de resistência e com complexas relações entre diferentes atores e serviços.
Sobre os modos de operar a Análise Institucional, Savoye (2007) esquematiza uma divisão em três categorias: 1) pesquisas teóricas e históricas; 2) pesquisas empíricas; 3) socioanálise. A pesquisa proposta se encaixa na categoria das pesquisas empíricas que, segundo esse autor, são aquelas “fundadas em investigações (no sentido genérico do termo), recorrendo a observações de campo, entrevistas etc.” (p. 185). No entanto, serão utilizados conceitos de pesquisa histórica – institucionalização fundadora e institucionalização permanente –, propostos por esse mesmo autor, para compreender o processo de institucionalização na trajetória do fórum da região sul-sul II.
Cabe destacar o fato da Análise Institucional propor uma nova relação com o saber: A análise institucional não pretende produzir um supersaber clandestino e misterioso, mais completo, mais “verdadeiro” que os outros setores fragmentários do saber. O que tem em vista produzir é uma nova relação
com o saber, uma consciência do não saber que determina a nossa ação (Lourau, 2014, p.26, aspas do autor e negritos meus).
Trata-se de uma perspectiva que estreita a relação entre teoria e prática, num processo de transformação mútua e contínua, na qual uma não está submetida a outra, mas encontram-se em permanente relação de questionamento e produção. Há o pressuposto de que é preciso transformar para conhecer e não o contrário, como na ciência tradicional.
Esse reposicionamento do saber atinge o lugar do pesquisador, remetendo-nos ao conceito de implicação. Lourau (2004, p.82) explica:
A implicação deseja pôr fim às ilusões e imposturas da ‘neutralidade’ analítica, herdadas da psicanálise e, de modo mais geral, de um cientificismo ultrapassado, esquecido de que, para o ‘novo espírito científico’, o observador já está implicado no campo da observação, de que sua intervenção modifica o objeto de estudo, transforma-o. Mesmo quando o esquece, o analista é sempre, pelo simples fato de sua presença, um elemento do campo. (aspas do autor)
Conforme Romagnoli (2014), o pesquisador ocupa “um lugar privilegiado para analisar as relações de poder, inclusive as que o perpassam” (p.46). É importante, portanto, o pesquisador utilizar a análise das suas implicações como mais uma ferramenta para coleta e análise dos dados, qualificando o estudo.
Sobre a análise de material de pesquisa, Lourau (2004) afirma que é uma operação de deciframento ou interpretação daquilo que está oculto, na qual o analisador revela esse oculto e realiza a análise. O pesquisador, nessa circunstância, torna-se um analista que não deve “apenas reconhecer e legitimar, ou mesmo exaltar, a existência dos analisadores, deve compreender que somente os analisadores o constituem como analista” (p.80). Os analisadores são definidos por L’Abbate (2012, p.200) como “fatos e situações que surgem de forma imprevista, ou não, no processo de intervenção e que permitem identificar aspectos contraditórios e ocultos do grupo ou
da organização na qual os participantes se inserem”. Lourau (2004d) alerta que esses acontecimentos ou eventos reveladores não devem ser confundidos com intuições individuais de alguém que esteja participando do processo.
A análise do material coletado no trabalho de campo foi feita a partir dos conceitos propostos pela Análise Institucional. No caso dessa pesquisa, foram utilizados os conceitos apresentados no Capítulo 2: instituição, em seus três momentos (instituído, instituinte, institucionalização); implicação; analisador e transversalidade. Pretende-se também aproveitar as contribuições da Análise Institucional das Práticas Profissionais.
A Análise Institucional das Práticas Profissionais é uma abordagem mais recente da Análise Institucional, atualmente desenvolvida na França. Danielle Guillier e Gilles Monceau – socioanalistas franceses da “nova geração” – é que denominaram as intervenções junto aos diferentes profissionais como Análise Institucional das Práticas Profissionais. Enquanto Guillier promovia este tipo de análise junto a profissionais com diferentes formações, mediante seminários que coordenava na Universidade de Paris 8, Monceau realiza intervenções diretamente na área de educação37, atividade vinculada ao seu trabalho como professor na Universidade de Cergy Pontoise
(L’Abbate, 2013).
Com relação à Análise Institucional das Práticas Profissionais, L’Abbate (2014) explica: Não se trata de analisar as práticas profissionais por/em si mesmas, mas de colocá-las sempre no contexto mais amplo das transformações sociopolíticas mais amplas que envolvem a sociedade e, sobretudo, o Estado.
Não se trata também de se preocupar com a identidade profissional, questão bastante difundida nos institutos de formação que em geral guardam um caráter bastante prescritivo (deve ser assim, deve ser assado). A identidade deve ser sempre pensada como uma produção institucional, e só é possível analisá-la se se consideram as implicações profissionais, ou seja, como o profissional se relaciona com o Estado (que é um conjunto de instituições) e com as instituições “ensino” (sua profissão) e com a escola e evidentemente com a instituição “maior” a Educação. (aspas da autora)
Muito embora pelas características da participação do pesquisador no coletivo do estudo – como veremos mais detalhadamente na sequência – evidencie a intervenção do pesquisador, essa pesquisa não se trata de uma intervenção caracterizadamente socioclínica nem socioanalítica, assim não pode ser considerada como uma Análise Institucional das Práticas Profissionais como proposta por Danielle Guillier e Gilles Monceau, o que, entretanto, não impede a utilização dessa abordagem para certas análises do material coletado.
37 As intervenções desse autor, citadas no Capítulo 2, foram realizadas com essa abordagem da Análise Institucional
A Análise Institucional foi desenvolvida na França, sobretudo, nas áreas da Educação e de Associações de diferentes tipos. Somente a partir dos anos 2000, a Análise Institucional passou a ser utilizada de forma mais consistente na área da Saúde Coletiva no Brasil. No artigo “A análise institucional e a saúde coletiva”, L’Abbate (2003) desenvolveu a primeira reflexão sobre a articulação entre Análise Institucional e Saúde Coletiva, reflexão aprofundada em textos mais recentes (L’Abbate, 2005; 2012; 2013). Nesses textos, a autora afirma a existência de uma perspectiva promissora para essa articulação, desde que se mantenha uma postura crítica e construtiva, a fim de que possa abrir outras possibilidades e arranjos. Até porque os intelectuais que criaram a Análise Institucional (fundadores e continuadores) fazem um convite para não se conformar com aquilo que está formatado, mas sim empenhar-se a enfrentar permanentemente o medo de inovar e aceitar os desafios que são colocados. L’Abbate (2013) delineia como esse diálogo tem se dado: intervenções, ofertas de disciplina na pós-graduação, publicação de textos, desenvolvimento de pesquisas em diversas áreas da Saúde, criação de diretório de pesquisa, e participação destacada em congressos.
Observa-se também, em coletânea recém-publicada, a utilização do referencial da Análise Institucional em dissertações, teses, artigos e capítulos de livro, abordando diferentes objetos de pesquisa e intervenções de interesse para a Saúde Coletiva, inclusive a abordagem de temáticas relacionadas à área de saúde mental (L’Abbate; Mourão e Pezzato, 2013).
3.2.2 - Estratégias e Recursos
A pesquisa adotou a abordagem qualitativa coerentemente com o propósito de investigar, a partir dos sujeitos envolvidos, os meandros da construção do cuidado em rede na área de saúde mental em uma microrregião da cidade de Campinas.
Segundo Minayo (2014, p.57):
O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. [...] as abordagens qualitativas se conformam melhor a investigações de grupos e segmentos delimitados e focalizados, de histórias sociais sob a ótica dos atores, de relações e para a análises dos discursos e de documentos. As estratégias e recursos adotados no estudo foram: a) observação participante; b) diário de pesquisa; c) entrevista semiestruturada; d) restituição coletiva.
a) Observação Participante
O autor dessa dissertação participa do fórum colegiado de saúde mental da região sul- sul II, como representante do CAPS ad, desde abril de 2014 e a partir de outubro deste mesmo ano, após negociação com os demais membros do fórum, passou a realizar de forma mais sistemática, a observação participante das reuniões, processo que ocorreu até junho de 2015.
O fórum é um espaço privilegiado para se verificar como se estabelecem as articulações para o cuidado em rede e como os trabalhadores analisam o trabalho. Participam, em média, 10 profissionais por encontro. Foram observados, conforme roteiro (Anexo 1), aspectos do formato e da dinâmica da reunião: local; participantes; tempo de duração; coordenação; pautas; participação nas discussões; dinâmica de discussão; encaminhamentos; divergências/conflitos; parcerias internas e externas; relação com questões externas ao grupo.
A observação participante é uma técnica de pesquisa qualitativa que permite ao pesquisador ficar face a face com o objeto e os sujeitos pesquisados e participar da realidade investigada. De tal forma que o observador passa a fazer parte do contexto sob observação, modificando e sendo modificado por este contexto (Minayo, 2014). Haguette (2007) alerta que, por ser um instrumento de pesquisa menos estruturado, a observação participante aumenta a responsabilidade do pesquisador na sua utilização.
Lapassade (2005) contribui tanto para a categorização da observação participante quanto para a formulação de uma forma de se colocar melhor no campo. O autor apresenta três tipos de implicação e participação do observador participante: 1) implicação periférica; 2) implicação ativa; 3) A implicação completa - duas categorias: a) por oportunidade – o pesquisador já é membro da situação; b) por conversão – o pesquisador tornar-se parte do fenômeno que ele estuda.
Na presente pesquisa, portanto, o pesquisador encontra-se na condição de implicação completa por oportunidade, pois é membro do grupo em estudo. Sobre isso, Lapassade (2005) acrescenta a categoria de Observador Participante Interno (OPI), no qual “o pesquisador é, em primeiro lugar, ‘ator’ no grupo no qual já tem o seu lugar, no meio que ele vai estudar, ou na instituição onde exerce uma função (...) o OPI parte de um papel permanente e instituído de ator, e é preciso, a partir daí, que ele desempenhe o papel de pesquisador” (p.75, aspas do autor)
Entretanto, este autor, apoiado em sociólogos da Escola de Chicago, recomenda ao pesquisador a emancipação que seria a busca por um sutil equilíbrio entre distanciamento e participação.
Lapassade (2005) apresenta a estratégia entrista como uma maneira de estar no campo de pesquisa. Ele explica: “No sentido estrito, o ‘entrismo’ significa aquele que entra numa organização, mas não indica a finalidade real de sua ‘adesão’.” (p.77, aspas do autor). Isso seria uma estratégia para o pesquisador não se fundir ao grupo e ao mesmo tempo não precisar manter declarada a posição de pesquisador o tempo todo no contato com o grupo pesquisado.
Lapassade (1975, p.325-6) afirma:
O entrismo é, no sentido estrito, uma estratégia de oposição interna definida por uma corrente do movimento trotskista: o militante entra num partido já constituído e que não é o seu, para converter este partido ao marxismo verdadeiro. O entrista está no partido sem ser verdadeiramente do partido: será um marxista revolucionário junto dos “marxistas” que, segundo Trotsky, deixaram de o ser. Tal é a origem política do conceito. O mesmo conceito, porém, pode igualmente ser utilizado para definir comportamentos que visem o conjunto das instituições. O exemplo poderia ser o comportamento de Kierkegaard renunciando à pseudonímia e revelando que as suas obras estéticas, publicadas sob um falso nome, aparentemente respeitantes a problemas não cristãos e feitas para agradar a um público descristianizado, eram, na realidade, obra dum cristão militante debaixo da máscara do século. Este cristão militante deve – diz Kierkegaard – entrar não apenas junto aos pagãos, mas junto dos cristãos, para converter ao cristianismo.
Este modelo estratégico é, como se vê, o do estranho participante. Ora, tal nos parece ser, precisamente, a situação do homem no Mundo. Uma adesão sem verdadeiro apego, um comprometimento implicando incessantemente o descomprometimento. O que poderia significar isto: qualquer que seja o grau do seu desamparo, da sua solidão, da sua alienação, o ser humano, porque todas as suas posições são inacabadas, permanece capaz de superar as suas servidões. Sob máscara dos estatutos e dos papéis o homem entrista ‘milita’ por um novo destino. (aspas do autor)
Tal estratégia apresenta-se interessante para a tarefa da observação participante, especialmente pelo destaque dado ao inacabamento e estranhamento do lugar que se ocupa nos grupos.
Cabe ainda ressaltar que, além da negociação de entrada no campo, há aquela para permanência e para a saída, provocando algumas questões importantes nessa pesquisa: o que os sujeitos esperam do pesquisador no grupo? O que se espera que o pesquisador anuncie sobre o grupo?
Ao considerarmos que no caso dessa pesquisa, eu já era membro do grupo, houve uma negociação não para a entrada, mas sobre a possibilidade de, além de membro, tornar-me pesquisador. A minha participação já se dava e deveria continuar ocorrendo, mas atravessada por um novo interesse a ser analisado no conjunto das implicações. Parece-me importante também
considerar que, a partir do início da pesquisa, as expectativas dos sujeitos do que será dito sobre o grupo faz movimentar interesses e desejos em todo o coletivo, que convidam para análises.
b) Diário de Pesquisa
As observações foram registradas em um diário de pesquisa, que agrega, além do relato dos fatos observados, a percepção do pesquisador, como uma forma de considerar a implicação do pesquisador e poder analisá-la.
Algumas publicações nas quais René Lourau se utilizou do diário de campo (Lourau 1976, 1981, 1988, 1994, apud L’Abbate, 2013), demonstram a relevância desse recurso na Análise Institucional. Jesus, Pezzato e Abrahão (2013) utilizaram diferentes tipos de diários na articulação da Análise Institucional com a Saúde Coletiva, dando maior consistência teórico-prática às suas investigações.
Hess (2006) apresenta diversos tipos de diário e enfatiza a sua utilização no âmbito da produção de conhecimento, que permite aprofundar a análise de pesquisa por explicitar os contextos dessa produção. Pezzato e L’Abbate (2011) e Jesus, Pezzato e Abrahão (2013) analisaram a utilização do diário no contexto de pesquisa com referencial da Análise Institucional, ressaltando o potencial desse recurso para o pesquisador realizar a análise de sua implicação.
No diário que realizei nessa pesquisa, além das observações das reuniões, foram registradas outras situações do cotidiano do trabalho associadas ao tema da pesquisa: visitas e consultas conjuntas, comentários de bastidores desse fórum, participação em reuniões e eventos em outros locais, situações de greve, recordações etc.
c) Entrevista Semiestruturada
A entrevista semiestruturada foi outro recurso utilizado para coleta de dados, com o intuito de: 1) descrever melhor os participantes, 2) entrar em contato com as concepções dos profissionais sobre o trabalho em rede e 3) conhecer a opinião de cada um deles sobre determinados aspectos relevantes para a pesquisa.
A entrevista semiestruturada, segundo a definição de Minayo (2014), é aquela que “combina perguntas fechadas e abertas em que o entrevistado tem possibilidade de discorrer sobre o tema em questão sem se prender à indagação formulada” (p.261-262). Com isso, a pretensão foi aprofundar as questões relacionadas à construção do cuidado em rede com o dispositivo do fórum com cada um dos participantes.
As entrevistas foram realizadas a partir de um roteiro (Anexo 2), com membros ativos desse fórum e outros que formalmente foram convidados a participar como representantes de suas equipes ou como gestores, contemplando a representação de todos os serviços envolvidos (três CS’s, CAPS, CAPS ad e distrito de saúde). Foram excluídos dessa etapa de entrevistas, os profissionais que tiveram uma participação pontual e restrita a determinada pauta.
No total, foram realizadas 14 entrevistas, de 14 de abril a 03 de junho de 2015. Todas ocorreram no ambiente e no horário de trabalho dos entrevistados, por escolha deles. Foram gravadas em áudio, mediante autorização concedida por cada um.
Houve facilidade de acesso aos entrevistados por serem colegas de trabalho, mas também pela disponibilidade de um auxiliar no convite do outro. À medida em que um participava da entrevista, ajudava no contato de um outro e argumentava em favor da relevância da participação. A proximidade com os entrevistados fez com que eles, muitas vezes, se dirigissem ao pesquisador como colega, perguntando sobre datas, confirmando fatos ou fazendo comentários internos ao trabalho em comum. Tal proximidade estimulou perguntas mais específicas a cada entrevistado ou uma investigação maior em determinadas partes da entrevista. No entorno de algumas entrevistas, participei de discussão de casos, atendimento conjunto e fiz orientações de encaminhamento e funcionamento de serviços da rede.
Ao considerar as observações de Haguette (2007) sobre a entrevista, foi dadaatenção aos seus quatro componentes – entrevistado, entrevistador, situação da entrevista e roteiro – como forma de cuidar dos possíveis vieses no momento da análise dos dados.
A entrevista, dentro das propostas dessa pesquisa, não se limitou à coleta de dados, mas pretendeu provocar uma reflexão nos profissionais a respeito das suas práticas profissionais. Dessa forma, numa etapa seguinte, já de posse da análise do material encontrado em campo, o pesquisador propôs uma restituição para todos os participantes da pesquisa.
d) Restituição Coletiva
Segundo Lourau (1993), “a restituição não é um ato caridoso, gentil; é uma atividade intrínseca à pesquisa, um feedback tão importante quanto os dados contidos em artigos de revistas e livros científicos especializados” (p.56). Acrescenta que a população estudada, ao receber a restituição, pode se apropriar de uma parte do status de pesquisador e produzir novas restituições. Assim, como diz Lourau (1993), esta seria efetivamente a socialização da pesquisa.
Cabe ressaltar que a restituição é uma etapa importante para que os sujeitos possam avalizar o material a ser trabalhado no estudo e, certamente foi um momento importante para
proporcionar a análise das implicações do pesquisador e dos diversos sujeitos envolvidos na pesquisa.
Devido restrições de tempo para execução da pesquisa que incluísse a análise da restituição, essa atividade será apresentada como Adendo, sem ser considerada nas análises dos capítulos a seguir.
3.3 - Cenário
A pesquisa de campo ocorreu a partir de um fórum colegiado de saúde mental38
localizado numa região do município de Campinas/SP, conhecida como “Fundão”, pois está situada na extrema periferia da cidade. Além do que em geral ocorre com áreas distantes do centro, nessa região o poder público justificou a ausência de investimentos em construção de equipamentos, devido à restrições por estar localizada em área adjacente ao aeroporto. Apesar da construção recente de alguns serviços, como dois Centros de Saúde, ainda é baixa a presença de equipamentos públicos. Os serviços especializados do distrito de saúde e demais equipamentos da saúde, além disso, ficam distantes. Estamos falando, portanto, de uma região com dificuldades de acesso a serviços públicos, inclusive de saúde. E, como esperado, com indicadores sociais problemáticos, tais como enumera o distrito de saúde: baixo nível socioeconômico, baixa escolarização, alta vulnerabilidade social, crescimento populacional desordenado etc.
Abaixo, podemos observar o mapa do município com destaque para a localização da região em estudo e a referência do centro da cidade e dos serviços especializados de saúde mental de referência.
38 Essa denominação está baseada na descrição do que seria um fórum colegiado de saúde mental, segundo Dorigan