Estudo de Caso I: N.B

Antes de existir uma análise detalhada das avaliações realizadas, das hipóteses explicativas e do plano terapêutico proposto, é necessário uma visão holística do utente e, como tal, é necessário uma atenção aos dados de identificação do utente e da sua história pessoal e clínica. Os dados de identificação do N.B. encontram-se indicados na Tabela 3.

Tabela 3 - Dados de identificação do N.B.

Género Masculino

Data de nascimento 31/05/1985

Habilitações académicas 9.º Ano

Situação Profissional Desempregado (anteriormente era

Operador de Caixa)

Diagnóstico/Motivo de encaminhamento

Esquizofrenia

Data de início de acompanhamento no espaço@com (avaliação conjunta)

9 de Agosto de 2016

Número de sessões planeadas de PM (individuais)

25

Número de sessões realizadas de PM (individuais)

25

4.1.1. História Pessoal e Clínica

O N.B. começou o acompanhamento com 31 anos, sem apresentar precedentes de doença psiquiátrica.

O utente começou a manifestar alguns sintomas cerca de dois anos antes de iniciar o

projeto terapêutico no espaço@com, tais como, instabilidade emocional,

comportamentos de agressividade latente, comportamentos bizarros e isolamento social.

Após o início do acompanhamento psiquiátrico (Junho de 2016), denotou-se uma evolução clínica favorável, com uma estabilização dos seus sintomas, existindo remissão dos sintomas positivos (como as alterações do conteúdo e posse do pensamento). No entanto, a sintomatologia negativa continuou a evidenciar-se,

50 nomeadamente através do embotamento afetivo, na pobreza do seu discurso e do seu pensamento. No início do ano de 2017 o utente referiu que teriam voltado os zumbidos (mas que seriam ocasionais) e realçou a sua relação conflituosa com a sua madrinha, uma vez que esta considera que o utente não ajuda o suficiente e que deveria estar a trabalhar. Em Fevereiro de 2017 o utente indicou que a atividade alucinatória auditiva estava menos patente.

Segundo a família o utente manifestava em casa um comportamento de abolição, não demonstrando vontade em trabalhar ou em ajudar nas tarefas domésticas, podendo ficar a jogar ou a ver televisão. Por outro lado, o N.B. referia nas sessões que tentava ajudar no que conseguia. O N.B. é solteiro e vive com os seus padrinhos/tios, sendo que a sua relação com a madrinha é conflituosa, no sentido em que esta não compreende as dificuldades e limitações do utente, considerando que este não faz nada.

Quanto ao contexto escolar, e com base nas indicações facultadas pelo utente, existiu o aproveitamento dos anos letivos que presenciou mas referiu que não apreciava as aulas de Educação Física.

Antes do quadro começar a evidenciar-se no utente, o mesmo conseguia conciliar dois trabalhos como operador de caixa de supermercado. Porém, ficou desempregado após começar-se a evidenciar os comportamentos anteriormente referidos.

Numa observação informal, é ainda possível verificar-se que o utente apresenta uma curvatura acentuada na zona cervical, promovendo (ou promovida) pelo contacto visual geralmente direcionado abaixo do plano visual horizontal e que apresenta uma morfologia endomorfa. Os membros superiores apresentam-se como pendentes, sendo que ambas as mãos, apresentam uma postura de pronação, estando as palmas das mãos direcionadas para trás. Os membros inferiores também apresentam a particularidade de não realizaram uma elevação habitual dos joelhos, durante o andamento, aparentando o arrastar dos pés.

Com base neste quadro, foi proposta a integração na Terapia Psicomotora e na Terapia Ocupacional, quer em contexto de grupo (grupo “Come&Go”) quer em contexto individual, principalmente para promover a sintomatologia negativa que estava a ser evidenciada.

4.1.2. Avaliação inicial

De seguida, serão apresentadas os resultados das avaliações iniciais, referentes à BPM e à GOC.

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Bateria Psicomotora

Uma vez que a avaliação da Bateria Psicomotora já teria sido realizada apenas umas semanas antes do início do acompanhamento individual por parte da estagiária, existiu a recolha dessas mesmas avaliações, nomeadamente dos resultados qualitativos dos itens aplicados da Bateria Psicomotora. Deste instrumento foram selecionados os itens considerados pertinentes para a avaliação do perfil psicomotor do utente em causa, nomeadamente os parâmetros da tonicidade, equilibração, estruturação espácio- temporal e praxia global.

No controlo respiratório, o N.B. apresentou dificuldades na realização nas instruções facultadas no controlo dos ritmos respiratórios.

No fator da Tonicidade, foi possível observar-se uma dificuldade no acesso à passividade, nomeadamente nos membros inferiores, apresentando uma maior resistência de abandono nesses mesmos segmentos. Através dos itens da avaliação das diadococinésias foi possível verificar que o N.B. apresenta dificuldades na realização coordenada dos movimentos de supinação e pronação alternados.

O utente apresentou dificuldade na manutenção do equilíbrio estático (em apoio retilíneo e unipedal) quer com os olhos abertos quer com os olhos fechados. Relativamente à imobilidade, o N.B. conseguiu manter uma postura sem aparentar rigidez ou tremor.

Apesar de não ter existido uma avaliação específica do parâmetro da lateralização, foi possível verificar a preferência pelo lado direito.

Na atividade de imitação de gestos o utente conseguiu reproduzir os gestos mais simples.

Relativamente à estruturação rítmica existiram dificuldades na reprodução das sequências rítmicas apresentadas.

O utente, no parâmetro da praxia global, aparentou dificuldades na dissociação de movimentos, conseguindo realizar com mais facilidade os movimentos em espelho e os movimentos mais simples. Na atividade da agilidade o N.B. manifestou muitas dificuldades em realizar o movimento de forma simples e contínua.

Numa primeira observação do primeiro desenho do seu corpo (figura 1), foi possível verificar que o utente apenas utilizou a parte superior da folha para o realizar e que

52 desenhou a sua figura numa dimensão reduzida (tendo em conta o espaço da folha disposta – A4), utilizando apenas uma única cor (laranja) para desenhar toda a figura. O desenho tem presente as ligações entre as diferentes partes corporais, mas existindo uma divisão entre a cabeça e o pescoço. A figura do N.B. apresenta vestuário, mas sem detalhe nos mesmos (e.g., botões, atacadores, botões, bolsos). Existiu o desenho dos dedos, apesar de não ser percetível a existência dos 5 dedos em cada mão. O desenho, a comparar com o utente em si, está mais pequeno a nível de comprimento e formato físico, não demonstrando nenhuma caraterística identificativa do utente, como por exemplo os seus óculos.

Ao lado do desenho da sua figura, encontram-se três caraterísticas positivas e três negativas quanto a si próprio. Quanto às caraterísticas positivas, o utente indica que ajuda os outros, que é compreensivo e que se encontra sempre disponível. O utente considera que como caraterísticas negativas é preguiçoso, que possui uma barriga saliente e que os ombros são um pouco encolhidos.

Figura 1 - Desenho do corpo de N.B. (avaliação inicial) GOC

Através dos resultados obtidos pela GOC, é possível verificar-se alguns comportamentos pertinentes para a realização do projeto terapêutico.

Relativamente ao parâmetro ‘O comportamento e desempenho na sessão’, o N.B.

costumava apresentar uma postura passiva em relação às atividades, assim como perante os colegas (nas sessões de grupo), não manifestando uma tomada de iniciativa nas atividades. A participação nas tarefas era promovida por estímulos e, por vezes, desistia das atividades quando não estava a ter sucesso. Existiu a dificuldade na manutenção da atenção, quer durante as instruções facultadas, quer durante as próprias atividades propostas. Muitas vezes era necessário a repetição das instruções

53 e a demonstração das instruções de forma a facilitar a compreensão das mesmas. O N.B. demonstrou ser cooperante mas sem ter uma motivação ou empenho tão evidente, estando muitas vezes ‘apático’ perante as sessões. Muitas vezes, o seu discurso não era fluente, deixando as suas frases por terminar e não apresenta a entoação mais adequada às situações. O N.B., através da comunicação não-verbal, transmitia pouca recetividade e uma postura mais passiva. Apesar da sua expressão facial estar coerente com o seu discurso, o utente não utilizava gestos de forma a complementar o seu discurso e tentava evitar ao máximo o contacto visual. A memória é um dos aspetos que mais se evidencia nas dificuldades do utente, existindo dificuldades inclusive na memória de trabalho (das atividades realizadas na própria sessão).

No tópico ‘Relação’, o utente demonstrou ser afável logo nas primeiras sessões individuais, porém com um traço de indiferença perante as atividades. O N.B. demonstrou uma dependência pelo outro nas atividades, quer nas atividades individuais quer nas sessões de grupo. O N.B. demonstrou ter mais facilidade em estabelecer uma relação nas sessões individuais com a terapeuta em comparação com a relação com os seus pares, apesar de ter referido que preferia as sessões de grupo (quando comparadas com as individuais). Nas atividades de grupo foi possível observar a dificuldade na cooperação das atividades de grupo, optando uma postura de dependência pela tomada de iniciativa e proatividade dos seus colegas, demonstrando um comprometimento na resolução de problemas.

Aquando a avaliação psicomotora (também proveniente da aplicação da Bateria Psicomotora e observações durante as sessões) foi possível denotar as componentes em que existiam mais dificuldades. O N.B. apresentava uma lentificação na sua resposta motora, nomeadamente em atividade que requerem maior amplitude de movimentos. Relativamente à tonicidade, denotou-se paratonias, nomeadamente nos membros superiores. O utente apresentou dificuldades na manutenção do seu equilíbrio, na estruturação espácio-temporal (memorização e reprodução de estruturas espaciais e rítmicas) e na dissociação de movimentos corporais.

4.1.3. Perfil intra-individual e objetivos terapêuticos

Para a realização do plano de intervenção de terapia psicomotora é necessário uma visão holística do cliente e das suas áreas fortes e das suas áreas que necessitam de maior intervenção.

Com base na observação da tabela 4 é possível uma melhor visão das áreas fortes e das áreas que necessitam de uma maior evidência na intervenção do N.B.

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Tabela 4 - Áreas fortes e fracas de N.B.

Áreas fortes Áreas fracas

Facilidade na adesão às atividades Postura passiva

Afável Pouco contacto visual

Facilidade na relação com a terapeuta Memória (de trabalho e a longo prazo)

Humor Relação com pares (cooperação)

Lateralidade Resolução de problemas

Paratonias Equilíbrio

Memorização e reprodução de sequências (no mesmo plano e em

plano oposto)

Dissociação de movimentos corporais Criatividade

Após uma visão global das componentes que requerem uma maior atenção aquando a intervenção, é importante o estabelecimento de objetivos específicos, que serão apresentados na tabela 5.

Tabela 5 - Objetivos gerais e específicos para a intervenção com N.B.

Objetivos gerais Objetivos específicos

Melhorar a atenção Aumentar os períodos de

atenção sustentada na tarefa

Melhorar a memória Aumentar o número de

atividades recordadas e mencionadas na própria sessão

Aumentar o número de atividades recordadas e mencionadas nas sessões anteriores

Promover a tomada de iniciativa

Aumentar o número de vezes em que o utente tem iniciativa numa atividade

Promover a Criatividade Melhorar a capacidade do

utente criar novas sequências de movimentos Melhorar as competências sociais Aumentar os períodos de contacto visual Melhorar resistência à frustração Diminuir as vezes de desistência nas tarefas sem sucesso

Promover tentativas de repetição de tarefa até sucesso

55 equilíbrio estático com os

olhos abertos Promover a estruturação espácio-temporal Promover a reprodução de sequências de movimentos apresentados Promover a reprodução de sequências rítmicas apresentadas Promover a dissociação de movimentos Aumentar a coordenação de movimentos simétricos nos membros superiores, de forma simultânea Aumentar a coordenação de movimentos

assimétricos nos membros superiores, de forma simultânea

4.1.4. Plano de intervenção

A intervenção psicomotora com o N.B. decorreu, em contexto individual, em 25 sessões, sendo que as primeiras e as últimas consistiram na recolha de dados de avaliação para a planificação da intervenção e comparação dos resultados, respetivamente. No entanto, também estava presente nas sessões de grupo “Come & Go”.

Em todo o processo terapêutico, as atividades foram de carácter gnoso-práxico e numa intervenção com base no movimento. A intervenção gnosopráxica, neste caso, baseou-se maioritariamente, na utilização de elementos externos para a representação da ação, e.g., utilização de desenhos e representações gráficas de forma a planear e representar a ação motora.

O movimento representou um papel fulcral na intervenção psicomotora, com a finalidade de diminuir a sintomatologia negativa evidenciada pela esquizofrenia. Esta importância, para além de estar evidenciada nas sessões de grupo com os utentes com esquizofrenia, também esteve presente nas sessões individuais.

De uma forma mais indireta, existiu a promoção das competências sociais e emocionais, como por exemplo, o contacto visual e a expressão verbal, uma vez que estas competências encontravam-se comprometidas, sujeitando o estabelecimento de relações interpessoais, como sucedia nas sessões de grupo.

Numa primeira instância de intervenção, procurou-se promover a consciência corporal e do movimento, a criatividade e a memória (a curto e longo prazo), visto serem algumas componentes avaliadas e que se encontravam comprometidas no utente.

56 Depois, verificou-se a necessidade de melhorar o pensamento lógico, a consciência espácio-temporal e a lateralidade. Nas últimas sessões já existiu um maior foco nas atividades de movimento corporal, consciência rítmica e corporal e atenção e foco externo, indo mais ao encontra da diminuição da sintomatologia negativa.

Numa visão mais holística de toda a intervenção, existiram objetivos comuns como o estabelecimento da relação empática, a memória (a curto e médio prazo), a consciência corporal, a estruturação espácio-temporal e a associação de conceitos distintos, uma vez que seriam as competências mais comprometidas no utente.

Ao longo de todas as sessões, procurou-se a adoção de estratégias que procurassem promover o desempenho e empenho do utente, assim como diminuir a sua frustração (quando não existia o sucesso nas atividades), tais como os auxílios verbais e visuais/gráficos para as tarefas de memórias das atividades da própria sessão, ou da sessão anterior; a memória das próprias vivências, tendo um carácter mais emocional e pessoal, possibilitando uma maior facilidade na sua memorização; em todas as sessões existir uma evocação das atividades das sessões anteriores, tornando-se um ritual de sessão.

Nos anexos E e F é possível analisar-se exemplos de planeamentos e relatório de sessões do N.B.

4.1.5. Discussão do estudo de caso

Na esquizofrenia, as perturbações do comportamento, englobam uma desorganização ao nível da motricidade global, como referido pela NIMH (2015) e tal como foi verificado nas avaliações realizadas neste estudo de caso. O N.B. exterioriza, também, um comprometimento a nível da lentificação das respostas e movimentos, sendo que estes aspetos também foram verificados por Morrens, Hulstijn e Sabbe (2006).

Relativamente aos sinais neurológicos suaves, existe uma predominância neste estudo de caso em relação às dificuldades na coordenação motora e na sequencialização de ações motoras completas, dois sinais indicados por Heinrichs e Buchanan (1988, cit in Sewell et al., 2010).

A dificuldade na manutenção do equilíbrio, referido por Kent e pela sua equipa (2012) também foi observado neste estudo de caso.

57 A memória é uma competência bastante comprometida no N.B., assim como a atenção, a e concentração. Estes resultados vão ao encontro do indicado pela World Federation of Mental Health (2008) e Goff, Hill e Barch (2011).

Quanto à intervenção, esta foi complementada pela medicação e intervenção no âmbito das competências sociais, de recreação, vocação e residência (por parte da TO), tal como aconselhado pela World Federation for Mental Health (n.d.).

Na intervenção psicomotora utilizou-se o movimento como enfoque das sessões, estratégia defendida para combater as consequências dos psicóticos (Meyer & Broocks, 2000) e o sedentarismo desta população (Roick et al., 2007).

As técnicas gnoso-práxicas, utilizadas neste estudo de caso, procuraram ir de encontro aos resultados indicados por Probst e Vliet (2005) e pela APP (s.d.), i.e., uma incidência nas praxias com visão a melhoria do domínio cognitivo, estimulando a memória, a atenção e as funções executivas.

Também existiu a participação em grupo (Grupo Come & Go), com foco no movimento para promover a atenuação da sintomatologia negativa, tal como defendido por Probst e pela sua equipa (2010).

Para além da questão de diminuição dos sintomas negativos, a intervenção foi focada na atenção, na memória, no equilíbrio, na coordenação global e na estruturação espácio temporal. Estes aspetos estavam presentes no estudo de Aragón (2011).

4.1.6. Avaliação final

Posteriormente, irão ser abordados os resultados das avaliações finais, relativamente à BPM e à GOC.

Bateria Psicomotora

Na avaliação final da Bateria Psicomotora existiu a avaliação da maioria dos itens avaliados na fase inicial e existiu a avaliação de mais itens considerados pertinentes relativamente aos resultados que se foi obtendo ao longo das sessões vivenciadas. Uma vez que de forma quantitativa os resultados não sofreram alterações, irá existir uma incidência a nível qualitativo.

Relativamente ao parâmetro da ‘Tonicidade’ continuou a existir a dificuldade no acesso à passividade, assim como na realização dos movimentos de supinação e pronação alternados (diadococinésias).

58 Quanto ao fator do equilíbrio foi possível verificar pequenas oscilações aquando a realização da atividade de imobilidade e, no apoio unipedal, existiu pouca elevação dos joelhos, de forma a facilitar a manutenção da posição, mas continuando a existir oscilações e no apoio bipedal quando não existia o controlo no movimento. Desta forma, as dificuldades neste parâmetro mantiveram-se.

O lado direito continuou a ser o lado preferencial do utente.

Nas atividades da ‘Noção do Corpo’ observou-se dificuldades na auto-imagem, uma vez que o utente não acertava na ponta do nariz com a ponta dos seus dedos indicadores (o toque era acima da ponta do nariz e quase a meio do dedo indicador). Na imitação dos gestos o utente errou as duas figuras mais complexas, demonstrando melhorias na sua prestação.

A estruturação rítmica consistiu num dos itens em que se observou maior dificuldade de realização por parte do utente, não conseguindo memorizar e reproduzir nenhuma sequência na íntegra, mantendo a dificuldade apresentada inicialmente.

No item de dissociação, o utente conseguiu realizar as sequências mais simples (em que existia apenas membros superiores ou inferiores); porém, nas sequências mais complexas envolvendo os quatro membros, o utente conseguiu realizar duas sequências.

Na atividade de tamborilar o utente, ocasionalmente, saltava dedos na sequência e apresentou dificuldades quando se tentava realizar a sequências com ambas as mãos em simultâneo.

Observando o segundo (e final) desenho de N.B. da figura do seu corpo (figura 2) é possível verificar que existem determinadas caraterísticas que se mantêm, nomeadamente a utilização da zona superior da folha, as dimensões reduzidas da figura e a falta de detalhes (nomeadamente os detalhes caraterísticos do próprio como os seus óculos). Porém, neste desenho final, o utente já utilizou cores para o mesmo, demonstrando maior investimento no mesmo, apesar da cor da pele continuar a branco.

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Figura 2 - Desenho do corpo de N.B. (avaliação final) GOC

Aquando o preenchimento da GOC, relativamente à avaliação final do utente, foi possível verificar-se melhorias em alguns parâmetros.

No tópico de ‘comportamento e desempenho na sessão’, o utente demonstrou uma melhoria na sua postura perante as tarefas propostas, existindo menor passividade e maior tomada de iniciativa, essencialmente nas sessões individuais, assim como uma maior atenção nas instruções facultadas. Apesar de ainda necessitar de estímulos e de repetições de instruções e demonstrações, o utente já concretizava as tarefas até ao fim, não demonstrando desistência quando aparentava maiores dificuldades na realização das atividades. O utente aparentou estar menos apático nas sessões presenciadas e indicou que preferia as sessões de grupo, mas não justificando a escolha. Em contraste, aparenta estar menos confortável nas atividades nas sessões de grupo (mesmo quando não existe trabalho em equipa) comparativamente às sessões individuais. O utente continua a demonstrar uma preferência pelas atividades propostas por outros. O utente demonstrou maior preocupação com o seu desempenho nas sessões individuais, questionando a terapeuta acerca do mesmo. No contacto visual também foi possível verificar-se melhorias, principalmente nas sessões individuais. A memória continua a ser uma função comprometida, mas existindo uma ligeira melhoria quando apresentado ajudas verbais ou visuais (e.g. esquemas desenhados na sessão anterior).

Quanto ao parâmetro da ‘relação’ denotou-se melhoria no contacto visual (nomeadamente nas sessões individuais). O utente passou a demonstrar mais

60 interesse nas atividades assim como em começar a transmitir episódios que ocorriam em sua casa (geralmente era sobre a sua relação com a madrinha e sobre saídas que realizava com utentes do espaço@com). Apesar de ser ligeiro, existiu uma melhoria no esforço demonstrado na cooperação nas atividades de grupo.

Nas ‘componentes psicomotoras’ foi possível verificar melhorias no equilíbrio estático com olhos abertos. O utente continua a apresentar dificuldades na realização dos movimentos assimétricos, diminuindo a amplitude destes. Nos movimentos simétricos existe maior facilidade de realização quando comparados com os anteriores. Nos movimentos das mãos existe mais facilidade quando implica apenas uma mão. Também se observou uma melhoria na reprodução das sequências de movimentos em espelho.

4.1.7. Reflexão crítica sobre o estudo de caso

Após a intervenção psicomotora com o N.B. foi possível evidenciar-se melhorias nos aspetos observados informalmente (avaliados pela GOC) comparativamente aos itens