Intervenção psicomotora no serviço de psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Universidade de Lisboa

Faculdade de Motricidade Humana

Intervenção Psicomotora no Serviço de Psiquiatria no Hospital

Professor Doutor Fernando Fonseca

Relatório elaborado com vista à obtenção do grau de Mestre em Reabilitação Psicomotora no Ramo de Aprofundamento de Competências Profissionais

Orientador: Professor Doutor Rui Fernando Roque Martins, professor associado da

Faculdade de Motricidade Humana, da Universidade de Lisboa

Júri:

Presidente:

Professora Doutora Maria Celeste Rocha Simões, professora auxiliar com agregação da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa

Vogais:

Professor Doutor Rui Fernando Roque Martins, professor associado da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa

Mestre Janete Filipa Santas Noites Maximiano, especialista de mérito em Reabilitação Psicomotora

Joana Alexandra Monteiro Cardoso 2018

ii “É muito melhor lançar-se em busca de conquista grandiosas, mesmo expondo-se ao fracasso, do que alinhar-se com os pobres de espírito, que nem gozam muito nem sofrem muito, porque vivem numa penumbra cinzenta, onde não conhecem nem vitória, nem derrota”. (Theodore Roosevelt)

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Agradecimentos

Ao Professor Doutor Rui Martins, por fazer-me refletir sobre tudo e por ter possibilitado um grupo de confiança e de transmissão de conhecimento, que nos permitiu crescer. À Professora Janete Maximiano por todos os conhecimentos transmitidos, por todas as reflexões, por todos os momentos após sessões que me permitia conhecer mais sobre a nossa profissão e sobre nós mesmos enquanto profissionais.

À Técnica Eliana Santos pela possibilidade de explorar outra vertente da psicomotricidade e por toda a simpatia e calma transmitidas.

À minha família por todo o apoio e confiança que depositaram em mim. Sem eles este processo não teria sido possível.

Ao Francisco Silva, o meu companheiro de sempre, por todo o apoio ao longo desta jornada, pela confiança, pelo incentivo e pelo exemplo.

À Linda Teixeira, pela sua disponibilidade imediata em ajudar no que precisava e por toda a confiança transmitida.

À Andreia Duarte e à Margarida Sousa, que fazendo parte do grupo do núcleo do estágio, permitiram que crescesse através de todas as nossas apresentações e reflexões.

Aos utentes por terem proporcionado o meu crescimento a nível profissional e pessoal e por toda a simpatia e disponibilidade que transmitiram desde a primeira sessão. E a todos os restantes, que de forma direta e indireta, permitiram a concretização desta etapa académica, possibilitando o meu crescimento.

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Lista de Siglas

APA – American Psychiatric Association

APP – Associação Portuguesa de Psicomotricidade BPM – Bateria Psicomotora

DSM-V – Diagnostic and Statistical of Mental Disorders – Fith Edition

EF – Expressão no Feminino

EFP – European Forum of Psychomotricity E.P.E. – Entidade Público-Empresarial FMH – Faculdade de Motricidade Humana

GOC – Grelha de Observação do Comportamento HFF – Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca NIMH – National Institute of Mental Health

PSIC – Programa de Intervenção Precoce após um Primeiro Episódio Psicótico RACP - Ramo de Aprofundamento de Competências Profissionais

RPM – Reabilitação Psicomotora

SCL-90 – Symptom Checklist-90-Revised WFMH – World Federation of Mental Health WHO – World Health Organization

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Resumo

No âmbito do Ramo de Aprofundamento de Competências Profissionais (RACP) do Mestrado em Reabilitação Psicomotora da Faculdade de Motricidade Humana, este relatório desenvolve todo o percurso desenvolvido pela estagiária. O estágio ocorreu no serviço de Psiquiatria do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, mais precisamente, no espaço@com da Damaia. O mesmo englobou sessões de observação participada e de intervenção psicomotora com população adulta.

O presente relatório engloba uma revisão bibliográfica, de forma a contextualizar o estágio vivenciado, incluindo conceitos como a Saúde Mental, a Psicomotricidade, as diversas psicopatologias observadas e a importância da psicomotricidade em cada uma destas. No enquadramento da prática profissional existe uma descrição das atividades de estágio, dos utentes acompanhados e do processo de intervenção psicomotora dos estudos de caso.

Este estágio, assim como o presente relatório, potencializaram os conhecimentos da estagiária em relação à população em estudo e à sua intervenção. As vivências durante o estágio permitiram uma melhoria a nível profissional, mas principalmente a nível pessoal.

Tendo por base os resultados obtidos, foi verificada a importância da intervenção psicomotora de forma a promover as competências nas diversas psicopatologias, assim como a pertinência dos instrumentos de avaliação, permitindo uma visão mais holística dos utentes.

Palavras-chave: Perturbação da ansiedade, espaço@com, Esquizofrenia,

Intervenção Psicomotora, Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca,

Psicomotricidade, Psiquiatria, Relaxação Terapêutica, Saúde mental em adultos, Técnicas expressivas.

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Abstract

Within the scope of the Professional Skills Development Branch (RACP) of the Master in Psychomotor Rehabilitation of the Faculty of Human Motricity, this report develops the entire course developed by the trainee. This internship occurred in the Psychiatry department of the Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, more precisely, in espaço@com at Damaia. It also included sessions of participatory observation and psychomotor intervention with adult population.

This report encompasses a bibliographical review, in order to contextualize the stage experienced, including concepts from Mental Health, Psychomotricity, the various psychopathologies observed and the importance of psychomotricity in each one of these. In the framework of the professional practice there is a description of the internship activities, of the accompanying users and of the psychomotor intervention process of the case studies.

This stage, as well as this report, strengthened the trainee's knowledge regarding the study population and their psychomotor intervention. The experiences during the internship allowed an improvement at a professional level, but mainly on a personal level.

Based on the results obtained, it was verified the importance of the psychomotor intervention in order to promote the competences in the different psychopathologies, as well as the pertinence of the evaluation instruments, allowing a more holistic view of the patients.

Keywords: Anxiety disorder, espaço@com, schizophrenia, psychomotor therapy,

Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, psychomotricity, psychiatry, terapeutic relaxation, mental health on adults, expressive techniques.

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Índice

I - Introdução ... 1

II - Enquadramento da prática profissional ... 2

1. Revisão da literatura ... 2

1.1. Saúde Mental ... 2

1.2. Psicomotricidade ... 6

1.2.1. Psicomotricidade em Saúde Mental ... 11

1.3. Metodologias de intervenção ... 14

1.3.1. Técnicas de relaxação ... 14

1.3.2. Técnicas expressivas ... 18

1.3.3. Técnicas gnoso-práxicas ... 19

1.4. Descrição da população atendida ... 20

1.4.1. Perturbação da ansiedade ... 20 1.4.2. Perturbação depressiva ... 24 1.4.3. Esquizofrenia ... 30 2. Caracterização da Instituição ... 35 2.1. Serviço de Psiquiatria ... 36 2.2. Espaço@com ... 37

III - Realização da Prática Profissional ... 40

1. Organização das Atividades de Estágio ... 40

1.1. Atividades realizadas, horário de estágio e progressão da autonomia ... 40

2. Intervenção Psicomotora no Espaço@com ... 42

2.1. Tipologia das sessões ... 42

2.2. Sessões tipo ... 42

2.3. Espaço de intervenção ... 42

2.4. Instrumentos de avaliação ... 43

2.4.1. Bateria Psicomotora ... 43

2.4.2. Symptom Checklist-90-Revised ... 44

2.4.3. Ficha do Esquema de Tensões ... 45

2.4.4. Grelha de Observação Comportamental ... 46

3. Descrição da População atendida ... 47

4. Descrição dos Casos Acompanhados ... 49

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4.2. Estudo de Caso II: R.R. ... 60

5. Atividades Complementares de formação ... 78

5.1. Sessões Clínicas ... 78

5.2. Reuniões do Núcleo de Estágio em Saúde Mental na FMH ... 78

5.3. Apresentação de uma Sessão Clínica ... 79

5.4. Reuniões de Equipa ... 79

5.5. 7.º Simpósio do Serviço de Psiquiatria do HFF ... 79

5.6. Intervenção ao ar livre no espaço@com Massamá ... 79

IV - Conclusão e perspetivas para o futuro ... 81

V - Referências Bibliográficas ... 84

VI - Anexos ... 94

Anexo A – Inventário dos materiais do espaço@com ... 94

Anexo B – Descrição sucinta de outros casos acompanhados ... 96

Anexo C – Exemplo de um plano e relatório de sessão do grupo “Come & Go” ... 98

Anexo D – Exemplo de sessões do grupo “Come & Go” ... 103

Anexo E – Exemplo de um plano e relatório de sessão do N.B. ... 109

Anexo F – Exemplos de sessões do N.B... 116

Anexo G – Exemplo de um plano e relatório de sessão do R.R. ... 126

Anexo H – Exemplos de sessões do R.R. ... 130

Anexo H – Apresentação de Núcleo de Estágio “Resiliência, Fatores de risco e proteção e Vulnerabilidade” ... 138

Anexo I – Apresentação de Núcleo de Estágio “Cognição social na esquizofrenia: Teoria da Mente” ... 147

Anexo J – Apresentação de núcleo de estágio “Risco de esquizofrenia”... 161

Anexo K – Apresentação de Núcleo de Estágio “Apresentação de um caso clínico: Utente R.R.” ... 172

Anexo L – Apresentação de uma sessão clínica no Serviço de Psiquiatria do HFF ... 191

Índice de tabelas

Tabela 3 - Dados de identificação do N.B. ... 49

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Tabela 5 - Objetivos gerais e específicos para a intervenção com N.B. ... 54

Tabela 6 - Dados de identificação de R.R. ... 61

Tabela 7 - Áreas fortes e fracas de R.R. ... 68

Tabela 8 - Objetivos gerais e específicos para a intervenção com R.R. ... 69

Índice de Gráficos

Gráfico 2 - Avaliação inicial e final da SCL-90 do R.R. ... 75

Índice de Figuras

Figura 2 - Desenho do corpo de N.B. (avaliação final) ... 59

Figura 3 - Desenho do corpo de R.R. (avaliação inicial) ... 65

Figura 4 - Esquema de tensões do R.R. (avaliação inicial I) ... 67

Figura 5 - Esquema de tensões do R.R. (avaliação inicial II) ... 68

Figura 6 - Desenho do corpo de R.R. (avaliação final) ... 74

Figura 7 - Esquema de tensões do R.R. (avaliação final I)... 77

1

I - Introdução

Este relatório de estágio engloba as atividades realizadas no âmbito do Ramo de Aprofundamento de Competências Profissionais (RACP), referente ao Mestrado de Reabilitação Psicomotora (RPM), da Faculdade de Motricidade Humana (FMH), na Universidade de Lisboa. O estágio referente a este relatório realizou-se no serviço de Psiquiatria do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca (HFF), mais precisamente no espaço@com.

O presente relatório de estágio visa: estimular o domínio do conhecimento aprofundado no âmbito da RPM, nas suas vertentes científicas e metodológicas, promovendo uma competência reflexiva multidisciplinar; desenvolver a capacidade de planeamento, gestão e coordenação de serviços e/ou programas de Reabilitação Psicomotora, nos diferentes contextos e domínios de intervenção; e desenvolver a capacidade para prestar um contributo inovador na conceção e implementação de novos conhecimentos e novas práticas, bem como no desenvolvimento de novas perspetivas profissionais e políticas, visando o desenvolvimento do enquadramento profissional e científico da área (Martins, Simões, Brandão & Espadinha, 2015).

O relatório aborda seis capítulos distintos: a introdução, o enquadramento da prática profissional, a realização da prática profissional, a conclusão e perspetivas para o futuro, as referências bibliográficas e os anexos.

O enquadramento da prática profissional procura uma contextualização teórica em relação às abordagens encontradas no estágio, assim como as diversas psicopatologias. Assim, existe um enfoque nos conceitos de saúde mental, psicomotricidade, as metodologias mais presentes no estágio, as psicopatologias com que existiu maior intervenção e a caracterização da instituição.

Na realização da prática profissional existe uma contextualização mais prática do estágio vivenciado, incluindo a descrição das atividades realizadas, do espaço de intervenção, dos instrumentos utilizados, da análise dos estudos de caso selecionados para uma análise mais profunda e das atividades complementares de formação. Nas conclusões e perspetivas futuras existe uma reflexão sobre as aprendizagens ao longo deste estágio, assim como, dos aspetos mais e menos positivos desta etapa, possibilitando melhorias para uma futura intervenção.

2

II - Enquadramento da prática profissional

Neste capítulo, realiza-se uma revisão da literatura com base nos conceitos, psicopatologias e intervenções que se considerou mais pertinentes para a realização do estágio no espaço@com, permitindo uma contextualização do ambiente no mesmo. De seguida, apresenta-se a caracterização do local de estágio, englobando o Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, o seu serviço de Psiquiatria e o próprio espaço@com.

1. Revisão da literatura

Neste tópico, apresenta-se a revisão bibliográfica referente aos conceitos,

perturbações e intervenções considerados os mais pertinentes no decorrer deste estágio. Assim, existe uma análise dos conceitos da saúde mental e do seu enquadramento legal, da psicomotricidade, da psicomotricidade na saúde mental, das intervenções realizadas no estágio (terapias expressivas, técnicas de relaxação e técnicas gnoso-práxicas), a descrição das psicopatologias existentes no espaço@com e a intervenção aconselhada para cada uma delas.

1.1. Saúde Mental

O conceito de Saúde relaciona-se com um bem-estar global a nível físico, mental e social (WHO [World Health Organization], 2014), abrangendo convicções, por exemplo, a nível das aptidões de auto-eficiência, autonomia, competência e autorrealização do potencial de cada um (OMS [Organização Mundial de Saúde], 2001).

Este bem-estar consiste num direito de todos, independentemente da etnia, religião, princípios políticos e possibilidades sociais e económicos (WHO, 2014).

A saúde mental não corresponde apenas à inexistência de doença mental, estando correlacionada com a saúde física e com o comportamento (WHO, 2005). Este conceito resulta da interação entre diversos fatores biológicos, psicológicos e sociais, nomeadamente, as condições inerentes ao emprego, à educação, à pobreza e aos seus condicionamentos, à habitação/urbanização, conflitos e desastres (e.g. ambientes de guerra), contextos familiares e ambientais, ao género, à idade, à existência (ou não) de doenças físicas graves, às experiências na infância e o contexto familiar, à exclusão social e ao estigma, à cultura e ao stress (Alves & Rodrigues, 2010; OMS, 2001). Para além dos fatores sociais, culturais, económicos, políticos e envolvimentais, existem outros determinantes para a saúde ou doença mental, como a capacidade de controlar os próprios pensamentos, emoções, comportamentos e as

3 relações com terceiros (WHO, 2013). Desta forma, este conceito emerge do bem-estar e da capacidade funcional a nível individual e na comunidade (WHO, 2005).

Mesmo em casos em que o ambiente envolvente não corresponde ao mais adequado, é possível desenvolver-se uma vida saudável, indo ao encontro do conceito de resiliência (Pesce, Assis, Santos & Oliveira, 2004). A resiliência corresponde a um método dinâmico que permite uma adaptação positiva a envolvimentos com uma elevada adversidade (Luthar, Cicchetti & Becker, 2000). Neste conceito deve-se ter em conta três elementos: a ideia de adversidade, de trauma, de risco ou de ameaça ao desenvolvimento do indivíduo; a adaptação positiva ou a ultrapassagem da adversidade; e a relação entre as componentes emocionais, cognitivas e socioculturais que interferem no desenvolvimento do indivíduo. Por outro lado, temos o conceito de vulnerabilidade que representa uma predisposição do indivíduo que enfatiza os efeitos resultantes de algo que causa stress (Garmezy & Masten, 1994, cit in Cecconello & Koller, 2000), existindo assim respostas que não são bem adaptadas e que irão resultar em consequências negativas para o desenvolvimento a nível psicológico (Zimmerman & Arunkumar, 1994).

Existem dois tipos de fatores que influenciam esta capacidade de resiliência: os fatores de proteção e de risco. Existem 3 tipos de fatores de proteção: os fatores individuais (e.g. auto-estima positiva, autocontrolo, autonomia e caraterísticas de natureza afetuosa e flexível); fatores familiares (e.g. coesão, estabilidade, respeito, apoio); e fatores relacionados ao apoio do meio envolvente (e.g. bom relacionamento com pessoas significativas que têm um papel de referência) (Brooks, 1994; Emergy & Forehand, 1996¸cit in Pesce, Assis, Santos & Oliveira, 2004). Estes fatores permitem uma redução do impacto dos riscos, uma redução das reações negativas face ao confronto com a situação de risco, estabelecer e manter a auto-estima e a autoeficácia através das suas relações seguras e de realização de tarefas com sucesso e criar oportunidades que combatam os efeitos do stress (Rutter, 1987).

Os fatores de risco correspondem a eventos individuais ou ambientais que promovem a vulnerabilidade do indivíduo, que provoca consequências negativas no seu desenvolvimento (Engle, Castle & Menon, 1996), como por exemplo condições de pobreza, dificuldades familiares, experiências de violência, experiências de doença no próprio ou no seio familiar e perdas importantes (Pesce, Assis, Santos & Oliveira, 2004).

Relativamente à incidência das doenças a nível mental, no Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental (Caldas de Almeida & Xavier, 2013), verificou-se que 22,9%

4 da amostra entrevistada tinha sofrido de algum tipo de perturbação mental nos últimos 12 meses, sendo que Portugal representa um dos Países da Europa com a taxa mais elevada de predomínio de doença de foro psiquiátrico. A ansiedade representa a perturbação com mais preponderância a nível nacional, sendo que a depressão de humor aparece em segundo lugar nas prevalências. Neste estudo foi possível observar-se que 5,3% dos entrevistados apresentam comorbilidade de duas doenças psiquiátricas, e 2,9% com comorbilidade de 3 ou mais doenças deste foro. Esta comorbilidade está correlacionada com a gravidade dos casos, sendo que a percentagem dos casos graves com um diagnóstico é de 10,2%, quando existem dois diagnósticos o predomínio dos casos graves passa para 20% e com três ou mais diagnósticos passa para 50,2%.

Esta predominância das doenças mentais também foi verificada pela OMS (2001), indicando que este tipo de doenças corresponde a uma porção de 12% no todo das doenças mentais. No entanto, apesar desta prevalência, existe menos de 1% dos gastos para a saúde mental (OMS, 2001).

No mesmo estudo, verificou-se que o género feminino acarreta um maior risco para a manifestação de doenças depressivas e de ansiedade e, o género masculino, de perturbações de controlo de impulsos e de abuso de substâncias. A prevalência do aparecimento deste tipo de perturbações é mais evidenciada em idades entre os 18 e os 34 anos, com uma percentagem de 50,1% dos casos, assim como em casos de pessoas separadas ou viúvas (OMS, 2001).

É, ainda, importante salientar que, neste estudo de Caldas de Almeida e Xavier (2013), quase 65% das pessoas que manifestaram uma perturbação mental nos últimos 12 meses não receberam qualquer tipo de tratamento e que, também foi conferido que uma percentagem considerável dos indivíduos que apresentavam sintomas antes do estudo, mas não o suficiente para um diagnóstico, que obtiveram cuidados no ano anterior, não expressou nenhuma perturbação.

As perturbações mentais são as que mais contribuem para a medida da carga da doença no quotidiano (ano ajustado vivido com incapacidade – Disability Adjusted

Life-Year), em particular a perturbação afetiva unipolar e bipolar, as relacionadas com o

excesso de consumo de substâncias e/ou álcool, a esquizofrenia e a demência (Prince et al., 2007).

Os indivíduos com doenças mentais apresentam uma probabilidade maior de

5 cardiovasculares, endócrinos e obesidade (Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010) e, ainda, apresentam uma maior taxa de alguma deficiência ou mortalidade, e.g., pessoas com depressão major e esquizofrenia manifestam uma taxa entre 40 a 60% de morte prematura, a comparar com a população em geral, resultado de problemas da saúde física que muitas vezes não são tratados e dos suicídios cometidos por esta população (Who, 2013). Esta situação também é verificada por Knapen e pela sua equipa (2003) que indicou que as perturbações psiquiátricas são normalmente acompanhadas com baixa aptidão física, pouca saúde física e baixa auto-estima.

A proteção exagerada por parte dos progenitores poderá corresponder a um preditor do aparecimento posterior de sintomas funcionais somáticos (sendo que a proteção por parte da figura parental masculina está mais associada ao aparecimento destes sintomas em rapazes, e por parte da figura parental feminina nas raparigas), assim como o stress na parentalidade da mãe (Janssens, Oldehinkel & Rosmalen, 2009). Observa-se uma necessidade de implementação de programas que promovam a saúde mental e a prevenção das perturbações mentais, reduzindo os seus fatores de risco, assim como a promoção de estilos de vida mais ativos (Alves & Rodrigues, 2010). Esta ideia de prevenção das doenças mentais e da promoção de comportamentos mais saudáveis, também é identificada pela WHO (2005).

1.1.1. Enquadramento legal

Relativamente à legislação em vigor, a Lei da Saúde Mental (Lei n.º36/98) determina os fundamentos gerais da política da saúde mental, fomentando a prestação dos serviços de cuidados neste âmbito na comunidade, evitando a separação dos utentes do seu meio conhecido e auxiliando a sua reabilitação e reinserção, de forma menos exclusiva possível. Os casos de internamento deverão ocorrer, de preferência, em hospitais gerais e os casos de reabilitação psicossocial deverão ser acompanhados em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinserção profissional, de forma adequada às necessidades de cada utente, de forma comparticipada pelo Estado.

De forma a determinar os princípios para a orientação da organização, gestão e avaliação dos serviços no âmbito da Psiquiatria e da Saúde Mental, criou-se o Decreto-Lei n.º35/99. Este Decreto-Lei volta a realçar a importância da adaptação da prestação destes serviços consoantes as necessidades dos indivíduos, a nível social, educacional e profissional, de forma preferencial, em hospitais gerais e de forma menos restrita possível.

6 Com o mesmo objetivo, mais tarde estabeleceu-se o Decreto-Lei 304/2009, englobando as duas legislações anteriores, assim como as alterações relacionadas com o Plano Nacional de Saúde Mental e modificação da orgânica do Ministério da Saúde.

O Decreto-Lei mais recente é o n.º8/2010 que visa a criação de estruturas de saúde mental, articuladas com a rede nacional de cuidados continuados integrados, assim como, os serviços locais de saúde mental. A prestação dos serviços de saúde mental, começam a ser da responsabilidade de equipas multidisciplinares, em estruturas de equipas de apoio domiciliário, unidades sócio-ocupacionais e unidades residenciais.

1.2. Psicomotricidade

A psicomotricidade incorpora as interações físicas, emocionais, simbólicas e cognitivas na capacidade de ser e de estar de cada indivíduo no seu contexto biopsicossocial, existindo uma adoção de uma visão holística na relação entre o corpo e a mente. Desta forma, tem-se em consideração o envolvimento ecológico, sócio-histórico e cultural (Fonseca, 2010) e as interações que interferem com o seu desenvolvimento (psicomotor) (EFP - European Forum of Psychomotricity, 2012). Resulta, assim, no campo transdisciplinar que estuda e investiga a relação do corpo/motricidade e o psíquico de uma forma holística (Fonseca, 2010), englobando as funções cognitivas, sócio-emocionais, simbólicas, psicolinguísticas e motoras (APP, s.d.).

Desta forma, estuda a expressão corporal e dirige a intervenção para o foco no “eu corporal”, promovendo vivências corporais de forma a modificar a sua personalidade com base no seu envolvimento e, assim, promovendo a sua capacidade adaptativa (Maximiano, 2004). Estas vivências corporais podem resultar de um toque terapeuta-utente, ou por mediação por objetos, que representam um cariz de transição ou por automassagem, sendo mais securizante (Maximiano, 2004). O terapeuta torna-se no espelho que comprova a existência do outro (Buxant, 1982, cit in Maximiano, 2004). A terapia psicomotora foca-se na união do corpo e da mente, abrangendo as esferas cognitivas, emocionais e físicas, na capacidade de ser e de agir no ambiente psicossocial (EFP, 1995, cit in Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010), i.e., na capacidade do indivíduo agir consigo próprio, com os objetos e com terceiros (APP, s.d.). A terapia psicomotora centra-se no movimento e na intervenção orientada para o corpo, de forma a promover a funcionalidade psicossocial e a melhoria na saúde mental, em todos as faixas etárias (EFP, 2012), permitindo uma mudança no próprio indivíduo e nos seus contextos envolventes (Ballouard, 2003, cit in Maximiano, 2004).

7 A psicomotricidade pode ter um cariz de intervenção nas áreas de educação, reeducação e terapêutico/reeducativo (APP, s.d.; Lussac, 2008).

Esta terapia utiliza técnicas adaptadas às caraterísticas dos indivíduos, entre as quais se encontram as técnicas expressivas e de relaxação (Maximiano, 2004) e consciencialização corporal, educação gestual e postural, técnicas neuro-motoras ou de movimento, técnicas lúdicas (APP, s.d.). Assim, utiliza-se atividades corporais, técnicas de relaxação e exploração e expressão corporal (Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010).

A intervenção do psicomotricista tem como principais instrumentos os próprios corpos, a relação, o espaço, o tempo, os ritmos e os diversos objetos que podem ser utilizados pela sua funcionalidade como pelo seu valor simbólico. O objeto pode encarregar-se de ser um substituto do corpo do outro, uma projeção do corpo no espaço ou um mediador das trocas de cariz afetivo e emocional (Martins, 2001).

O indivíduo é visto pela sua componente psíquica, somática e o meio em que se insere (Abreu, 2015). Assim, os processos emocionais acarretam alterações de foro fisiológico, provando esta mesma ligação entre o corpo e a mente (Abreu, 2015). Estas técnicas podem ser implementadas em sessões individuais ou de grupo e, em alguns casos, poderá existir sessões ao domicílio (APP, s.d.) e poderá ter uma abordagem reabilitacional, educacional, reeducacional e terapêutica (Fonseca, 2010). O papel do psicomotricista visa a avaliação e diagnóstico do perfil do desenvolvimento psicomotor, assim como a prescrição, planeamento, avaliação e implementação de programas de psicomotricidade, manifestando o conhecimento dos modelos e técnicas de aptidão e reabilitação psicomotora (em populações com necessidades especiais ou em situações de risco). O terapeuta de psicomotricidade poderá facultar formação, supervisão e orientação a outros técnicos e estruturar serviços direcionados para a sua área de intervenção. Ainda poderá criar propostas de adaptação, quer no âmbito familiar quer no escolar, de forma a potencializar as respostas terapêuticas e reeducativas implementadas (APP, s.d.).

A escala de observação de Louvain, por exemplo, baseia a sua observação em 9 pilares, permitindo a construção dos objetivos psicomotores: relações emocionais, auto-confiança, relaxação, controlo motor, atenção focada na situação, expressão corporal, comunicação verbal e regulação social (Simons, 1987, cit Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010; Coppenolle, Simons, Pierloot, Probst & Knapen, 1989).

8 Consoante os objetivos, o terapeuta pode optar por uma intervenção orientada para a ação e/ou para a experiência (Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010). A primeira é dirigida para o desenvolvimento de competências mentais e físicas e para apoiar o desenvolvimento pessoal, enquanto na segunda os indivíduos participam de forma ativa nas atividades motoras, sendo confrontados com as emoções e pensamentos manifestados (Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010). A reflexão acerca das experiências apresenta uma função pertinente no processo de mentalização. Esta intervenção é aconselhada para pessoas com problemas ao nível do comportamento alimentar ou com perturbações da personalidade.

A intervenção orientada para a experiência foca-se na aprendizagem, no desenvolvimento e na manutenção de diversas competências, nomeadamente competências psicomotoras, sensoriomotoras, percetuais, cognitivas, sociais e emocionais. Esta intervenção foca-se nas capacidades de praxia fina e global, na coordenação oculomanual, no equilíbrio, na perceção, na noção do tempo e do espaço, na atenção, na interação com os materiais, no reconhecimento de estímulos, na diminuição da passividade, alteração comportamental, nas relações sociais, na tomada de responsabilidade, em colocar-se no lugar de terceiros, consistindo numa intervenção orientada para determinados objetivos e com base na relação entre ação e resultado. Esta intervenção é a sugerida para as populações com depressão e esquizofrenia (Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010).

Para o delineamento da intervenção, não se pode descurar os objetivos, a frequência e duração das sessões e a metodologia a utilizar (EFP, 2012), de forma a utilizar as técnicas mais adequadas, com componente expressiva, dramática e simbólica (Maximiano, 2012). Se necessário, existe, ainda, a discussão do plano com o envolvimento social do utente, normalmente com a sua família (EFP, 2012). O objetivo desta intervenção será a melhoria na perceção corporal assim como na relação entre as emoções e o corpo (Maximiano, 2004).

Numa fase inicial existe uma entrevista, possibilitando a recolha de dados observáveis (e.g. a postura), assim como o conhecimento do historial pessoal e familiar (Maximiano, 2004) e, depois uma avaliação psicomotora, com instrumentos qualitativos e/ou quantitativos de forma a avaliar aspetos psicomotores (EFP, 2012), como a tonicidade e as paratonias (através de mobilizações passivas), sincinésias, o discurso verbal, o olhar, as expressões faciais e consciência corporal e imagem corporal (Maximiano, 2004). Também existe o desenho do corpo, de forma a

observar-9 se, essencialmente, a representação corporal do indivíduo (Bergès & Bounes, 1985, cit

in Maximiano, 2004).

No final das sessões existe espaço para a reflexão das vivências corporais experienciadas, quer seja de forma verbal como expressiva (Maximiano, 2004).

A comunicação representa um fator importante na intervenção, uma vez que é através desta e das modulações tónicas que se origina o diálogo corporal na relação entre o indivíduo e o terapeuta (Maximiano, 2004). A linguagem possibilita a concretização da racionalidade e do pensamento, acedendo ao plano do simbólico (Maximiano, 2004). A comunicação não-verbal, através da sua relevância a nível simbólico, representa assim, um papel fulcral para o decorrer do processo de intervenção terapêutica (Rey & Schwab-Reckmann, 1994 cit in Martins, 2015). O olhar também representa um papel essencial ao longo da intervenção, uma vez que possibilita o psicomotricista analisar as dificuldades ao nível relacional e intervir de forma a permitir um espaço seguro e de confiança, promovendo o sentido de pertença e de identificação (Martins, 2002, cit in Maximiano, 2004).

A motricidade consiste no conjunto das manifestações corporais, gestuais e motoras que irão corresponder às exteriorizações do psiquismo (Fonseca, 2010). O movimento corresponde, assim, ao vínculo que, através do corpo, perceções e sensações, permite a aquisição de conhecimentos sobre o seu envolvimento (Oliveira, 2001, cit in Lussac, 2008). Os exercícios de movimento baseiam-se na consciência corporal através de exercícios de relaxação, por exemplo (Øien, Iversen & Stensland, 2007). O indivíduo é visto como um resultado psicossomático ou psicocorporal singular e evolutivo, onde a motricidade e movimento são vistos como inseparáveis das componentes afetivas, relacionais, linguísticas e cognitivas (Fonseca, 2010).

Os sintomas manifestados fisicamente estão associados com experiências subjetivas do sujeito, i.e., relacionam-se com aspetos cognitivos, emocionais, da personalidade e outros elementos psicológicos (Sun, 2013, cit in Zeng, Sun, Yang, Shen & Liu, 2016). Os sintomas somáticos são vistos como reações orgânicas às emoções, sendo vistos como uma intermédio para a libertação do conflito interno (Zeng et al., 2016). Freud acreditava que estes sintomas consistiam na defesa do organismo para atenuar esse conflito interior (Strain, 1979 cit in Zeng et al., 2016).

Desta forma, o corpo é visto como um intermediário entre experiências passadas, traumas, stress, personalidade e emoções e, através da exploração, procura-se

10 compreender o que estes sintomas pretendem transmitir (Øien, Råheim, Iversen & Steihaug, 2009).

A dificuldade na consciência corporal corresponde a existência de memória fragmentadas na infância ou há inexistência de memórias, assim como à dificuldade de mentalização das próprias experiências (Ekerholt, Schau, Mathismoen & Bergland, 2014). Quando existe uma maior atenção e consciência em relação às sensações do próprio corpo e às reações emocionais e corporais com os outros, existe a promoção da capacidade de mentalizar e verbalizar as suas experiências. Desta forma, existe um enfoque na intervenção na consciência corporal e nas experiências corporais. Alguns sintomas somáticos sem explicação, aparentam estar relacionados com o

stress psicológico, nomeadamente com a ansiedade e depressão (Simon, Gater,

Kisely & Piccinelli. 1996).

Nesta terapia estão integrados diversas componentes, entre os quais: a perceção, a coordenação, a praxia, a lateralização, a integração espácio-temporal, o esquema e a imagem corporal, a emoção, a comunicação não-verbal, o movimento, o brincar e a interação com os outros e com os objetos (EFP, 2012).

Aquando esta intervenção existe a criação de um espaço de segurança e de contenção (Martins, 2015), onde deverá existir a exploração consoante as caraterísticas de cada indivíduo em causa, proporcionando uma vivência lúdica mas pertinente ao nível afetivo (Donnet, 1993 cit in Martins, 2015) e onde exista a vivência dos estados emocionais sem barreiras (Maximiano, 2004). Estas experiências permitem a escuta do próprio corpo, promovendo a sensibilidade ao nível interoceptivo, propriocetivo e exterocetivo (Martins, 2015).

Assim, existe a promoção da agentividade do próprio indivíduo perante o seu envolvimento, sendo que o terapeuta representa o facilitador desta vivência de estados corporais, transmitindo confiança, estimulando a exploração, a tomada de iniciativa e os processos criativos (Martins, 2015).

Existe o estudo da função tónica, o envolvimento corporal, a exploração espacial, a distância interpessoal, os deslocamentos, a expressões e as emoções manifestadas (Martins, 2015).A função tónica, nesta terapia, muitas vezes representa a via de comunicação através da expressão emocional, representando a base para a construção da função simbólica e da linguagem (Martins, 2015). As componentes fisiológicas adjacentes do tónus são inerentes às condições afetivas (Martins, 2015).

11 A tonicidade representa a manifestação da nossa organização emocional e exteriorização comportamental (Martins, 2015). É o tónus, o principal condutor de comunicação na intervenção psicomotora e que interfere “com a estruturação temporal das interações” (Maximiano, 2004).

O diálogo tónico-emocional representa um método de comunicação, orientado pelo corpo e pelo desejo, permitindo a interação. Está vinculado com os processos medulares e reflexos, subcorticais e automáticos, e com as transferências ao nível afetivo, entre a mãe e a criança, mediante os processos de assimilação (Martins, 2015).

Devido à imaturidade do sistema nervoso central, o bebé depende do outro para garantir a sua sobrevivência, sendo através dos seus movimentos sem controlo e, ainda, desprovidos de intencionalidade, que tenta comunicar. Desta forma, ainda não conseguindo utilizar a componente do pensamento para gerir as ocorrências internas e externas, reage às mesmas de forma tónica através da tensão e distensão (Martins, 2015). É este corpo que corresponde ao único meio para manifestação de emoções e de integração das sensações, que irão ser desenvolvidas ao nível do plano psíquico (Martins, 2015). O bebé começa então a criar a sua linguagem através do contacto, do toque e do diálogo tónico-emocional que suporta a estrutura psico-afetiva (Maximiano, 2004).

Quando existe uma repetição e consequente consciencialização de uma experiência positiva, possibilita-se o desenvolvimento de novos circuitos neurais e que novas memórias sejam vistas como referências (Martins, 2015). Novas experiências, irão resultar em emoções que irão promover o desenvolvimento, mediante as variações tónico-posturais e as suas sensações (Wallon, 1998, cit in Maximiano, 2004). As emoções correspondem assim ao primeiro sistema de comunicação por intermédio da capacidade sensorial e tónica (Boscaini, 1998, cit in Maximiano, 2004).

1.2.1. Psicomotricidade em Saúde Mental

Na saúde mental, a psicomotricidade utiliza técnicas de relaxação e expressivas (APP; s.d.; Maximiano, 2004), de forma a minimizar os sintomas corporais adjacentes da perturbação, favorecendo a gestão e estruturação de emoções (APP, s.d.). Isto ocorre através da consciência e reflexão sobre os sintomas corporais e a sua relação com a componente psíquica, promovendo a capacidade de autorregulação e gestão sobre os sintomas (APP, s.d.; Probst & Vliet, 2005). Esta intervenção permite, assim, a promoção da afirmação da identidade do indivíduo, assim como, da capacidade de comunicação, quer seja verbal quer não-verbal (APP, s.d.).

12 Na intervenção psicomotora, no âmbito da saúde mental, a palavra ocupa um papel pertinente, uma vez que permite conferir o significado e a associação ao nível simbólico, às sensações experienciadas (por diálogo corporal) ao longo da sessão (Maximiano, 2004). Esta intervenção utiliza o corpo como meio de tomada de consciência da perturbação diagnosticada, e fomenta a criação de sensações de prazer e bem-estar, promovendo a perceção e reelaboração da imagem corporal (APP, s.d.). Assim, existe o enfoque na capacidade de sentir e de pensar o próprio corpo, permitindo conferir um significado de cariz emocional a um sintoma físico e incidir nas suas causas (APP, s.d.).

Para além das técnicas anteriormente citadas, também são utilizadas atividades gnoso-práxicas e atividades de promoção de competências sociais (Probst & Vliet, 2005). Estas atividades permitem a exploração das diferentes possibilidades do próprio corpo, a relação com o outro, com os objetos e em processos de representação e.g. através do desenho (Mila, Cherro, Ferres, Léon & Peceli, 2000). Esta terapia, no âmbito da saúde mental, pode intervir em clínicas privadas ou em equipas multidisciplinares de hospitais, nos serviços de psiquiatria, psicogeriatria e gerontopsiquiatria, quer seja em contexto de ambulatório, de internamento ou de área de dia e, ainda, em residências (sénior) e centros de dia (APP, s.d.).

Na Saúde Mental, a psicomotricidade apresenta um cariz de prevenção e terapêutico, com foco nas perturbações psicopatológicas, nomeadamente, perturbações da ansiedade, perturbações do humor, perturbações do comportamento alimentar, perturbações somatoformes, problemas psicomotores específicos, perturbações psicóticas e perturbações do esquema e imagem corporal (APP, s.d.).

Os objetivos desta terapia no contexto da saúde mental são: tomada de consciência do corpo como meio de expressão e comunicação, no espaço e no tempo; favorecer o relacionamento com o outro num espaço corporal e espacial sentido e percebido; reconstruir e organizar as perceções e ações dentro de uma estruturação espácio-temporal adaptada à realidade; melhorar a auto-estima por meio da vivência positiva da sua imagem corporal, estimulando o equilíbrio, a coordenação, a capacidade de relaxação e do controlo respiratório; desenvolver estratégias para gerir os défices crónicos e irreversíveis; promover a autonomia na realização de tarefas; e a manutenção da capacidade funcional (APP, s.d.).

13 A terapia psicomotora é vista como uma terapia complementar e que pode ser integrada e diversas abordagens psicoterapeutas (e.g. terapia cognitiva) (Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010), e.g., a psicoterapia verbal (APP, s.d.).

O estudo de Breitve, Hynninen e Kvåle (2010) demonstrou que a terapia psicomotora, a médio-longo termo, permite uma redução dos sintomas como a ansiedade, depressão, insónias e fadiga, proporcionando uma melhoria na qualidade de vida. No estudo de Ekerholt e da sua equipa (2014), existiu o foco nas sensações corporais de forma a promover a mentalização consciente de experiências relacionais. Quando existiu a melhoria nessa consciência e estabilidade corporal, através de exercícios de controlo, proporcionou-se a possibilidade de relaxar (Ekerholt, Schau, Mathismoen & Bergland, 2014). Essa consciência das sensações corporais, acompanhada das respetivas reflexões dessas experiências, permite uma melhoria na consciência das emoções e sentimentos (Ekerholt, Schau, Mathismoen & Bergland, 2014).

O stress prolongado, a depressão e o trauma pode afetar a consciência de experiências corporais, assim como as emoções e pensamentos, visto que estas experiências provocam alterações ao nível psicológico e bioquímico (Kirkengen, 2001,

cit in Ekerholt, Schau, Mathismoen & Bergland, 2014).

O estudo de Jain e da sua equipa (2007), demonstrou que a relaxação somática promove a redução do stress, melhorando os estados de humor e atenuando os sintomas psicológicos negativos, baseando-se na consciência corporal, com técnicas de relaxação autogénicas (de Schultz), relaxação progressiva, técnicas de respiração e imaginação guiada focada na relaxação corporal.

Os indivíduos com perturbações psiquiátricas, normalmente, manifestam alterações na motricidade, nomeadamente (Correia, 2014): alterações nos movimentos espontâneos que se se podem exteriorizar através da hiperatividade (e.g. agitação psicomotora), hipoatividade (e.g. lentificação e inibição psicomotora), paracinesias, maneirismos, tiques, entre outros; alterações nos movimentos induzidos (e.g. ecopraxia); alterações da postura; e efeitos extrapiramidais secundários resultado dos psicofármacos (e.g. acatisica, distonia ou discinesia).

No estudo de Knapen e da sua equipa (2003), a intervenção psicomotora consistiu na implementação de um programa que englobava desportos e jogos, atividades físicas e relaxação e, demonstrou, que este tipo de intervenção permite a melhoria na auto-perceção física. Verificou-se que esta melhoria na auto-auto-perceção física estava

14 diretamente relacionada com a melhoria na auto-estima e na diminuição dos níveis de depressão e ansiedade, demonstrando a sua importância no decorrer na intervenção (Knapen et al., 2005).

Zarco e Perez (2000) defenderam que os programas no âmbito da intervenção psicomotora permitem a promoção de diversas capacidades psicomotoras, nomeadamente a motricidade, o equilíbrio, a lateralidade e o esquema corporal. A promoção destas atividades proporciona a atenuação dos efeitos neurolépticos, o aumento das capacidades sociais e cognitivas, permitindo uma melhor adaptação ao envolvimento.

Os mesmos autores também apoiam que as atividades de desporto e de expressão corporal (e.g. o teatro e a dança) favorecem a participação e a integração nos contextos sociais (Zarco & Perez, 2000).

1.3. Metodologias de intervenção

De seguida iremos abordar as três diferentes vertentes de intervenção que a estagiária colocou em prática neste estágio: as técnicas de relaxação, as técnicas expressivas e as técnicas gnoso-práxicas.

1.3.1. Técnicas de relaxação

A relaxação consiste numa técnica de mediação corporal, que funciona como instrumento regulador de emoções, afetando a intensidade da exteriorização destas e organiza a relação entre a ação e a sua expressão emocional e cognitiva (Martins, 2001).

Assim, a relaxação permite a relação entre o que é sentido e o que é vivido na experiência corporal, baseando-se fundamentalmente no âmbito não-verbal e tónico-emocional, promovendo a sua interiorização por intermédio da associação de significado através da palavra (Boscaini, 2003; Martins, 2001).

A relaxação é utilizada de forma a aumentar a atividade do sistema parassimpático (Rothschild, 2003, cit in Ekerholt, Schau, Mathismoen & Bergland, 2014), a atenuar o stress ao nível neurológico e hormonal e a estabilizar a homeostasia (Seaward, 2009). Esta técnica tem como finalidade, não só a descontração, mas também a redução da excitabilidade neurofisiológica (Benson, 1975, cit in Smith, 2007), reduzindo os estados de tensão, de fadiga e de aflição (Smith, 2007).

Desta forma, a relaxação foca-se na consciencialização corporal, que integra as funções gnósicas e práxicas, permitindo a reelaboração do esquema e da imagem

15 corporal (Bergès & Bounes, 1985, cit in Martins, 2001). Este aumento da consciência resulta do contraste entre a função tónica e a motora, da identificação e reconhecimento dos estados tónicos, da mudança de instantes de atividade e de passividade (promovendo, através da propriocetividade, a representação corporal na ausência de movimento), permitindo estabelecer a relação entre o tónus, a emoção, a palavra e a representação entre a tríade do corpo vivido, do corpo agido e do corpo representado (Boscaini, 1998; Martins, 2001). Existe, assim, na relaxação, experiências que proporcionam uma consciência dos estados tónicos, através do contraste e da complementaridade entre a componente motora e tónica e da componente sensorial e percetiva. O aumento da consciência corporal possibilita o reconhecimento das tensões corporais e o movimento em si, permite a redução da mesma (Martins, 2001).

No âmbito da saúde mental, a relaxação apresenta um papel fundamental, promovendo o autocontrolo dos gestos, das posturas e das emoções, a possibilidade da eliminação das tensões musculares, assim como a construção da imagem e do esquema corporais (Aragón, 2011).

Esta intervenção possibilita a consciência dos distintos estados corporais como mediador de representação mental e regulação emocional (Martins, 2001). Desta forma, permite a diferenciação entre a função tónica e a motora e potencializa o conhecimento do próprio corpo mediante as relações espaciais entre os segmentos, as alterações de posição e as aferências, quer as propriocetivas, que as exterocetivas (Martins, 2001).

Os processos internos, para além dos externos, também são um enfoque nesta técnica, ou seja, a interação entre a componente tónica, as emoções e as representações geradas no corpo vivido, agido e representado (Martins, 2001).

Os elementos cognitivos e emocionais condicionam os estados corporais, influenciando o acesso à relaxação. Estes podem dificultar o processo de relaxação, quando existe uma maior atenção para fatores externos, ou podem potenciar o conhecimento dos mecanismos internos, com o confronto das experiências em sessão e as do quotidiano em que existe os mesmos pensamentos e emoções (Martins, 2001).

A cognição e a emoção condicionam a perceção do envolvimento, uma vez que existe a representação a nível mental sobre as possibilidades de ação, assim como do valor emocional que lhe é conferido (Martins, 2001).

16 O tónus representa um papel de suporte e de regulação emocional (Martins, 2001). Desta forma, o diálogo tónico-emocional acarreta uma grande importância, espelhando os efeitos das experiências corporais relativamente ao desenvolvimento e à função tónica (Boscaini, 2003).

O diálogo tónico-emocional é determinado com base em movimentos de proximidade ou afastamento e do tipo de mobilizações realizadas pelo terapeuta em relação ao indivíduo, permitindo novas descobertas esquemáticas, cognitivas e espaciais do próprio corpo, e em relação à sua imagem e representação subjetiva. Estes processos têm em conta o olhar do outro sobre o próprio e o sentimento perante esse mesmo olhar (Boscaini, 2003; Martins, 2001).

Este diálogo começa a ser organizado na relação entre o bebé e a sua mãe, apresentando repercussões consoante a sua qualidade, i.e., caso as relações precoces correspondam às necessidades e segurança necessárias, na idade adulta existem estados de calma e descontração ou, se essas relações não corresponderam às necessidades afetivas e de segurança, proporciona mais tarde estados de hipertonia e de descarga motora (Martins, 2001). No caso das relações precoces em que existe o cuidado, o envolvimento, o carinho, a contenção e a compreensão emocional, existe a promoção da confiança na criança (Martins, 2015). Este tipo de relações permite uma organização da imagem corporal de forma benéfica, assim como a estabilidade emocional, viabilizando a correspondência do estado de tensão a sentimento de prazer, uma vez que nestes casos a criança encontra a satisfação das suas necessidades por parte da sua mãe (Martins, 2015).

É através desta díade que a criança aprende os seus próprios limites corporais e que identifica a sua pele como um elemento de contenção (Martins, 2001).

Na relaxação, a exploração da relação entre o utente e o terapeuta, permite a agentividade na mesma por parte do utente. Se o indivíduo manifestar uma postura mais passiva, poderá introduzir-se atividades de contenção, através da mobilização pelo próprio utente ou por parte do terapeuta, permitindo maior segurança e confiança e, desta forma, possibilitando a tomada de iniciativa na ação com o outro e conhecer as possibilidades dessa relação. Através da relação reciproca e de causalidade, existe a consciência do que é sentido pelo próprio e pelo outro, permitindo o respeito pelo espaço e pelo ritmo de cada um, e a compreensão do outro. Estas etapas permitem atingir a relação de segurança entre ambos, que potencializa o seu transfer para outros domínios de vida (Martins, 2001; Maximiano, 2004).

17 Assim, numa primeira instância existe experiências baseadas na vulnerabilidade e na dependência e, depois, na ação voluntária e intencional, com a capacidade de auto-avaliação, permitindo uma alteração na forma de estar e na sua relação nos seus contextos sociais e interpessoais. Esta progressão ocorre devido às distinções entre a passividade e atividade, dependência e agentividade (Martins, 2001).

Vários são os fatores que condicionam a interação entre o terapeuta e o utente, tais como, a gestão da proxémia (contacto confortável entre ambos), a fluência, a tonalidade e a projeção vocal e os ritmos pessoais (Martins, 2001; Maximiano, 2004). O elemento da palavra, na relaxação, que induz imagens que proporcionam sentimentos de descontração e de segurança, sendo um elemento que assegura a presença contínua do terapeuta e que permite a quantificação da vivência ao nível tónico (Martins, 2001). A passagem do que é sentido para a palavra, permite a consciência das dificuldades do indivíduo e do seu funcionamento, sendo que essa consciência, das sensações corporais e das reações, são o que permitem a mudança no funcionamento associado a sentimentos de bem-estar e de tranquilidade (Martins, 2001).

A relaxação pode ser aplicada de forma mais neuromuscular ou mais relacionada com a evocação de imagens, e.g., através do controlo respiratório, contração e descontração muscular, sugestões de imagens e de sensações corporais e imaginação guiada (Loyce-Moniz, 2010).

Também é possível a utilização de elementos externos, como a música, e imagens, assim como as sensações corporais que estes provocam, de forma a promover o estado de relaxação (Bosky, 1990).

No caso das perturbações psicóticas, os métodos de relaxação mais utilizados são os baseados na contração e descontração muscular. A relaxação ativa de Martenot proporciona a tomada de consciência das sensações que advém do movimento ou imobilidade, existindo o foco da atenção nessas sensações, aceitando os pensamentos e imagens que possam surgir. Desta forma, existe a promoção da consciência dos movimentos e sensações, permitindo uma agentividade mais intencional (Bosky, 1990). Os movimentos instintivos são tidos em conta neste método, uma vez que quando existe a consciência nos mesmos, existe uma maior eficácia, permitindo um alívio, utilizando, por exemplo, a automassagem no rosto, o estiramento, o bocejo e o suspiro (Bosky, 1990).

18 A relaxação progressiva (de Jacobson), incidindo na contração e descontração de grupos musculares, de forma isolada e sucessiva, permite o foco da atenção em duas sensações opostas: a tensão que advém da contração e a ausência da tensão através da descontração voluntária (Loyce-Moniz, 2010).

As técnicas utilizadas no âmbito da relaxação deverão ser ajustadas às caraterísticas de cada indivíduo, de forma a potencializar as melhorias ao nível do seu bem-estar (Seaward, 2009; Smith, 2007), permitindo uma melhoria na perceção corporal e na relação entre o corpo e a componente emocional (Maximiano, 2004; Martins, 2001). Estas técnicas promovem sensações e emoções no corpo, potencializando e, através das reflexões realizadas sobre as mesmas, o indivíduo tem a possibilidade de atribuir significado ao que é sentido, permitindo a adoção de estratégias mais adaptativas em contextos de maior dificuldade (Martins, 2001).

1.3.2. Técnicas expressivas

Existem diversos elementos que podem ser utilizados como mediadores na intervenção psicomotora, nomeadamente a música, a dança, o movimento, as expressões plásticas, que também deverão ser utilizados consoante as caraterísticas dos indivíduos e dos objetivos estabelecidos (Malchiodi, 2005).

As técnicas expressivas consistem num facilitador na expressão emocional (Szulc, 2001, cit in Hoffman, 2016), uma vez que confrontam o indivíduo com os seus pensamentos, sonhos e desejos (Martins, 2001). Assim, apresentam um papel importante na intervenção psicomotora devido às dificuldades sentidas na exteriorização das emoções (Martins, 2001).

Através da expressão artística existe, assim, a reflexão das experiências e sentimentos individuais, possibilitando o pensamento sobre os desejos do próprio. Esta expressão permite exteriorizar as experiências e sentimentos individuais numa forma mais simbólica (Hoffmann, 2016).

O teatro é visto como um meio facilitador para exteriorizar emoções contidas, que quando são compreendidas, transformam a autoimagem, melhoram a segurança e autoconfiança nas suas capacidades (Hoffmann, 2016).

A música poderá ser empregada como (Aragón, 2011): uma componente de motivação, de atração e de estimulação no acesso à relaxação; como elemento principal nas atividades de expressão corporal, de improviso ou de organização espacial e temporal dos movimentos; como recurso auxiliar de forma a marcar um determinado ritmo ou na organização da tarefa.

19 A dança permite facilitar a expressão e a espontaneidade, assim como a coordenação dinâmica dos movimentos a nível espacial e temporal (Aragón, 2011) e o movimento permite a expressão de emoções reprimidas, a promoção das competências motoras, a organização da imagem corporal (Siegel, 1986), a melhoria da criatividade, da imaginação e da empatia (Hoffmann, 2016). Estas técnicas permitem que o indivíduo se observe e se sinta, promovendo a exteriorização dos sentimentos mais encobertos, existindo a manifestação de aspetos relacionados com a personalidade (Siegel, 1986). Existe, também a modificação do funcionamento do próprio indivíduo devido à observação comportamental e do movimento do próprio, proporcionando a tomada de consciência do seu funcionamento e à exploração de diferentes maneiras de agir (Siegel, 1986).

A expressão plástica, pode ser utilizada através de elementos como o desenho, a manipulação de elementos como a plasticina e, permite a manifestação do estado interior e da criatividade, permitindo uma interpretação do produto final (Aragón, 2011). Nas técnicas expressivas existe a conexão entre o corpo e a mente, uma vez que a mente influência as funções corporais (Malchioni, 2005). Estas representam um recurso terapêutico pertinente na promoção da autoaceitação, autoestima, atenuação da ansiedade e promoção das competências sociais, através da facilidade de aceder às próprias emoções (Hoffmann, 2016). No campo da Saúde Mental, as técnicas expressivas representam benefício em perturbações como as da ansiedade, depressão e psicóticas (Hoffmann, 2016).

Estas técnicas devem ser acompanhadas da verbalização, uma vez que é esta a componente que permite a consciência das emoções e pensamentos que vão surgindo ao longo da intervenção, assim como a sua integração (Malchiodi, 2005).

1.3.3. Técnicas gnoso-práxicas

As atividades gnoso-práxicas apresentam uma interação entre as competências cognitivas (e.g. a perceção, a representação, a antecipação e o planeamento) e a qualidade da praxia ao nível espacial e temporal, integrante da modulação, dos estados tónicos e da ação (Martins, 2001). Estas atividades englobam atividade de coordenação dinâmica e interpessoal, assim como, de orientação espacial e temporal (Probst & Vliet, 2005).

Esta técnica permite a tomada de consciência do plano de ação, começando no domínio da praxia e visando atingir o domínio cognitivo, estimulando aptidões como a memória, a atenção e as funções executivas (APP, s.d.; Probst & Vliet, 2005).

20 A gnosia torna possível o reconhecimento de elementos como um objeto ou um evento por intermédio das perceções das informações sensoriais do ambiente envolvente (Bloch et al., 1997, cit in Sage, Crosnier, Soppelsa & Galliano, 2011).

A praxia, representando o movimento ou o gesto, com intenção, é o facultador da ação sobre os elementos nesse mesmo ambiente envolvente (Sage, Crosnier, Soppelsa & Galliano, 2011).

Os exercícios corporais permitem o foco na concentração e na focalização da atenção

para elementos corporais, sem ser os patológicos (Probst & Vliet, 2005)

.

1.4. Descrição da população atendida

Após a abordagem das intervenções, de seguida irão ser contextualizadas as perturbações observadas de uma forma mais intensa neste estágio: a perturbação da ansiedade, a perturbação depressiva e a esquizofrenia.

1.4.1. Perturbação da ansiedade

Antes de abordarmos a definição das perturbações de ansiedade, é pertinente diferenciarmos estas do stress. Este último conceito é definido como uma resposta orgânica que permite a resposta às exigências de uma situação percecionada como sendo perigosa (Selye, 1926, cit in Everly & Lating, 2013). O stress resulta da perceção de que o sujeito não consegue responder às exigências do meio envolvente (Serra, 2000), ativando os instintos de sobrevivência (Harrison, Ahn & Adolphs, 2015). A ansiedade consiste numa reação que resulta de uma perceção excessiva de algum acontecimento perigoso ou de uma antecipação de uma ameaça generalizada, provocando estados de hipervigilância, com aumento da tensão muscular e da vigilância, fazendo que a pessoa esteja numa constante preparação para o perigo. Este mecanismo é de ação prolongada, podendo estender-se temporalmente e não precisa de um estímulo específico para a sua origem (APA - American Psychiatric Association, 2013; Sylvers, Lilienfeld & Laprairie, 2011).

Esta reação pode ser manifestada em diversas perturbações, sendo mais evidente nas perturbações da ansiedade, sendo o seu sintoma mais destacado (Cowen, Harrison & Burns, 2012).

A ansiedade pode ser vista como um traço ou como um estado. No primeiro caso, a ansiedade faz parte da personalidade do indivíduo, i.e., existe uma propensão para vivenciar essa reação. A segunda, representa uma emoção transitória, consistindo num nível de ansiedade, vivenciado num determinado momento devido ao contexto

21 em que o indivíduo se encontra. Existe maior possibilidade de experienciar estados de ansiedade quanto mais evidente for a ansiedade traço (Spielberger, 1972, cit in Barlow, 2002).

O DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition)

carateriza as perturbações da ansiedade pela manifestação exagerada do medo e da ansiedade, através do comportamento. No entanto, estes sentimentos podem surgir de forma natural e positiva ao longo da vida do indivíduo, promovendo a ação e a procura de proteção e de bem-estar (APA, 2013; Kaplan & Sadock, 1998; Paulino & Godinho, 2005).

Este sentimento de ansiedade é visto como patológico quando ocorrem respostas excessivas e que não são transitórias, persistindo de forma intensa durante cerca de 6 meses, na idade adulta (DSM-V). É importante realçar que o contexto no âmbito cultural permite diferenciar o saudável e o patológico, sendo necessário avaliar o meio em causa para qualificar a adequação do comportamento (APA, 2013).

Segundo o DSM-V, existem diversos tipos de perturbações de ansiedade: perturbação de ansiedade de separação, mutismo seletivo, fobia específica, perturbação de ansiedade social (fobia social), perturbação de pânico, agorafobia, perturbação da ansiedade generalizada, perturbação de ansiedade induzida por medicação ou abuso de substâncias, perturbação de ansiedade resultante de outra condição médica, perturbação de ansiedade com outra especificação e perturbação não especificada (APA, 2013).

A perturbação da ansiedade é descrita pelo acumular de tensões internas e de medos, quando não existe um objeto ameaçador (André, Benavidès & Canchy-Giromini, 1996), existindo uma atribuição de maior importância aos acontecimentos de perigo (APA, 2013).

A prevalência desta perturbação é maior no género feminino, com uma proporção de 2/1 (APA, 2013) e é considerada uma das mais prevalentes doenças mentais (Almeida & Xavier, 2013; Swinson et al., 2006).

Os sintomas da ansiedade poderão manifestar-se no corpo do indivíduo, demonstrando os conflitos internos que o próprio não consegue resolver mediante a mentalização, provocando grandes estados de tensão a nível corporal e emocional (Martins, 2001). Assim, a ansiedade pode ser caracterizada por (André, Benavidès & Canchy-Giromini, 1996): hiperexcitabilidade, hipertensão psíquica (sentimento de insegurança, fraqueza e sensação de tensão permanente), hipertonia muscular (e.g.

22 contrações espasmódicas, rigidez e falta de controlo nos movimentos voluntários) e hiperreatividade (reações exageradas a determinados estímulos).

Para além destas manifestações, a ansiedade também é caracterizada por sintomas de carácter físico, emocional, cognitivo e comportamental. Os sintomas físicos abrangem as palpitações, sensação de fraqueza, níveis elevados de tensão muscular, náuseas, dores de cabeça, hiperventilação e outros sintomas resultantes da ativação do sistema nervoso autónomo e incidentes a nível gastrointestinal, respiratório, cardiovascular e genitourinário. Emocionalmente, os sintomas que poderão surgir são o medo, a inquietude, a antecipação de situações indesejadas, a ruminação, os pesadelos e a irritabilidade. Relativamente à cognição, poderão existir preocupações relacionadas com o que o indivíduo mais receia ou dificuldades ao nível da concentração. Comportamentalmente, por exemplo, o indivíduo poderá evitar situações que considera como desagradáveis e roer as unhas (Amajuoyi, Joseph & Udoh, 2013; André, Benaviès & Canchy-Giromini, 1996; Cowen, Harrison & Burns, 2012; Paulino & Godinho, 2005).

Os sintomas anteriormente referidos influenciam a vida do indivíduo, provocando modificações a nível fisiológico e psicológico e condicionam o pensamento, a percepção e a aprendizagem (Kaplan & Sadock, 1998). Existe, também, a dificuldade na criação de relações afetivas que promove o indivíduo a declinar qualquer expressão de agressividade, comprometendo a expressão dos seus pensamentos e desejos. Desta forma, existe o receio da escuta do próprio corpo, resultado do anseio pela relação com o outro e, ao mesmo tempo, do medo de falhar na mesma, resultando num acumular de tensão (André, Benaviès & Canchy-Giromini, 1996). Na perturbação da ansidedade existe a perceção de um corpo frágil que não consegue responder às ameaças externas, resultados dos estados de hipertonia, de astenia e do medo exagerado e infundamentado (André, Benaviès & Canchy-Giromini, 1996). Relativamente à etiologia, é necessário ter em apreciação a predisposição genética e os facores relacionados com o temperamento e com o envolvimento (APA, 2013). Existem, assim, factores que influenciam a propensão para o desenvolvimento de uma perturbação da ansiedade generalizada, como os genéticos e os envolvimentais, que desde infância promovem a experiência da ansiedade (Cowen, Harrison & Burns, 2012). Desta forma, existem fatores de risco como a superprotecção/indiferença por parte das figuras paternais, situações adversas no período da infância, inibição comportamental, abuso de carácter físico ou sexual (APA, 2013; Debray & Nollet, 2004; Janssens, Oldehinkel & Rosmalen, 2009; Martins 2001). Por exemplo, a rejeição