Estudo de Caso II: R.R

Antes de existir uma análise detalhada das avaliações realizadas, das hipóteses explicativas e do plano terapêutico proposto, é necessário uma visão holística do

61 utente e, como tal, é necessário uma atenção aos dados identificados do utente e da sua história pessoal e clínica. Os dados de identificação do R.R. encontram-se indicados na Tabela 6.

Tabela 6 - Dados de identificação de R.R.

Género Masculino

Data de nascimento 28/12/1994

Habilitações académicas A completar o 12.º ano (análises

laboratoriais)

Situação Profissional Desempregado

Diagnóstico/Motivo de encaminhamento

Ansiedade generalizada & Perturbação de Controlo de Impulsos

Data de início de acompanhamento no

espaço@com (avaliação conjunta) 14 Novembro de 2016

Número de sessões planeadas de PM

(individuais) 28

Número de sessões realizadas de PM

(individuais) 28

4.2.1. História Pessoal e Clínica

O R.R. começou o processo terapêutico aos 22 anos e o motivo do seu encaminhamento foi o diagnóstico de Ansiedade Generalizada e de Perturbação de Controlo de Impulsos (heteroagressividade e adição a jogo patológico com raspadinhas). O utente estava a apresentar sintomas de inquietação psíquica e motora, e estava enquadrado em situações familiares disfuncionais, entre os quais a separação dos pais, a manifestação de episódios de exteriorização de agressividade. Os pais de R.R. encontram-se separados desde 2013, sendo que vive com o pai, devido à mãe o ter expulsado de casa devido a conflitos comportamentais, como agressividade dirigida a objetos; porém, o utente espera poder voltar a viver com a mãe. O R.R. tem uma irmã mais nova, que vive com a mãe e o seu pai por vezes partilha a casa com a sua companheira e com os seus filhos. A companheira do pai é descrita como sendo agressiva verbalmente para o utente, assim como o seu filho mais velho, referindo frases como “Por mim, podes arder aí na lareira”.

A relação com o seu pai é a mais conflituosa uma vez, que por vezes, manifesta-se através de violência física para com o utente e de “negligência” emocional/relacional. Foi verificado um isolamento social e uma escassez de relações com os pares neste utente, apresentando uma dificuldade acentuada na expressão dos sentimentos.

62 Quanto ao contexto profissional e académico, o R.R. estava a terminar um curso de análises laboratoriais (falta apenas entregar um trabalho) e pretendia inscrever-se para um curso de mecânica.

O utente esteve sempre em escolas de regime mais protegido e, quando passou para a secundária, evidenciou-se o isolamento social, apesar de manter ainda alguns contatos. Segundo os seus pais, o utente era extrovertido em criança, mas este comportamento veio a ser comprometido ao logo do seu desenvolvimento. Atualmente esses contatos sociais são raros e, quando ocorrem, envolvem substância ilícitas. Teve uma namorada mas atualmente não mantém nenhum relacionamento.

No momento intermédio da intervenção, estava a trabalhar numa oficina de um amigo do seu pai, depois de algumas tentativas de trabalhar com o seu pai numa das suas papelarias. O pai do utente descreveu uma situação em que, devido à sua adição do seu filho aos jogos de raspadinhas, fechou a loja e exteriorizou violência física ao seu filho.

O R.R. gosta de consumir bebidas alcoólicas, por vezes sem nenhuma razão específica, e de fumar substâncias ilícitas.

O utente praticou atividades extracurriculares, como o judo/karaté e natação na sua infância e mais tarde ginásio, mas durante poucos meses.

Relativamente ao seu historial médico, anteriormente ao aparecimento de condições psiquiátricas, foram registos os seguintes episódios: uma alergia ao pó doméstico; um atropelamento por uma carrinha comercial (em Outubro de 2007, resultando num traumatismo do mento, face anterior do tórax arcada dentária superior e região occipital); uma deslocação ao Serviço de Urgência Pediátrica, apresentando uma cefaleia frontal e parestesia das mãos e pés, com vómitos (em Maio de 2012, indicando que “olhava para as coisas e havia coisas que não conseguia ver”, acompanhado de episódios de vómito); e agressão em contexto de assalto, com trauma periorbitário esquerdo e crânio-encefálico (em Janeiro de 2013).

Em Junho de 2015, R.R. é diagnosticado com Distúrbio do controlo de impulsos, não especificado, sendo que em 24 de Maio e 5 de Julho de 2016, acrescentou-se a este diagnóstico a manifestação de Episódios depressivos.

No fim de Julho o diagnóstico foi alterado para Perturbação generalizada da ansiedade com manifestação de Episódios depressivos. Este diagnóstico manteve-se até

63 Fevereiro de 2017 que passou a ser Perturbação generalizada da ansiedade e Distúrbio do controlo de impulsos. Quanto à medicação, começou a tomar citolaprum. Numa instância inicial, o utente foi referenciado para duas intervenções terapêuticas:

Terapia Ocupacional – Orientação vocacional/profissional; e Terapia Psicomotora –

Psicomotricidade e relaxação terapêutica (individual) e psicomotricidade e relaxação

terapêutica (grupo – dirigido a indivíduos com perturbação da ansiedade, depressão,

perturbação de somatização entre outras). No entanto, visto as caraterísticas e dificuldades do utente em vez, atualmente apenas se aplicam as duas primeiras vertentes terapêuticas, no âmbito individual.

4.2.2. Avaliação inicial

Nas primeiras sessões foram avaliados os itens da Bateria Psicomotora que demonstravam ser pertinentes para o projeto terapêutico.

Aparentemente o utente não apresenta nenhum desvio postural. Numa primeira análise parece apresentar um perfil corporal ectomorfo, devido à sua forma física mais magra. Quando se pediu ao utente para realizar as respirações com os olhos fechados, apresentou sincinésias nos olhos (fechando-os com força). Com os olhos abertos, realizou-as sem presença de qualquer dificuldade.

Relativamente à passividade, esta é mais evidenciado nos membros inferiores, existindo um maior abandono muscular, apesar de existir uma tensão nos joelhos, a sua articulação encontrava-se fixa, bloqueando o movimento; nos membros superiores, existia um controlo do movimento, essencialmente no braço esquerdo (não dominante). Quanto à Paratonia, o utente revelou, nos membros superiores, um controlo nos movimentos, não existindo relaxação dos mesmos; quando se diminuiu a amplitude de queda, sentiu-se uma diminuição da contração e curtos períodos de descontração muscular. Nos exercícios das diadococinésias, o utente quando se aumentava a velocidade, dificultava o seu movimento, provocando um atraso no movimento, mas automaticamente tentava corrigir os erros e voltar ao movimento correto.

Na imobilidade verificou-se algumas oscilações com presença de rigidez muscular, mas mantendo-se ereto. No equilíbrio na ponta dos pés essas oscilações aumentaram mas manteve-se na posição. Na marcha verificou-se rigidez muscular, essencialmente nos membros superiores (ombros elevados) mas não se notou dificuldades de equilíbrio. Estas dificuldades foram verificadas no equilíbrio unipedal, com elevado número de oscilações e uma dificuldade no controlo postural. Todos estes exercícios,

64 quando requisitados para se realizar de olhos fechados (exceto a marcha) manifestaram um aumento das oscilações e da dificuldade no controlo postural.

Apesar de não ter existido a avaliação das atividades propostas na Bateria Psicomotora relativamente à lateralidade, nas primeiras sessões foi possível observar que existe uma lateralidade dominante do utente do lado direito, quer pedal e manual. Na estruturação rítmica o R.R. conseguiu realizar 3 das 5 sequências, existindo a antecipação da ação mal terminada a demonstração, sendo por vezes necessária uma segunda demonstração.

Na dissociação dos movimentos, com os membros superior e inferiores, existia uma verbalização da instrução verbal com posterior ação motora. Quando implicava a ação entre os membros distintos (superior e inferior) existia uma lentificação da ação. Na agilidade o utente não manifestou nenhuma dificuldade.

No tamborilar, persistiram algumas hesitações na ação, com correções quando se apercebia do erro e com um movimento mais lento na sua mão esquerda (não dominante).

Quanto ao tópico da noção do corpo na auto-imagem o utente não apresentou qualquer dificuldade, nem de olhos fechados. Na imitação de gestos, existiram algumas dificuldades, seno necessário a repetição da demonstração de três figuras, não conseguindo reproduzir a última figura. No desenho do corpo, observou-se a busca da “perfeição”, sendo que o utente apagava inúmeras vezes o que já tinha desenhado por achar que não estivesse bem, demorando cerca de 20 min só para desenhar o esboço dos membros inferiores e terminando o mesmo em casa.

No primeiro dia da realização do desenho do corpo, o utente estava constantemente a apagar e a desenhar os membros inferiores (durante 20 min, no fim da sessão), referindo que não tinha muito jeito para desenhar. De forma a não causar mais ansiedade ao utente, ficou de terminar o desenho em casa e trazer na próxima sessão. No entanto, nessa sessão esqueceu-se mas trouxe na terceira. No seu desenho, o utente apenas desenhou uma das orelhas, representou inconscientemente os ombros tensos que correspondem à realidade, desenhou o número 2 na zona abdominal e um 2 “R” na zona peitoral esquerda. Quando questionado acerca desta escolha de número e letra, o utente referiu que escolheu o dois porque era um número que gostava (mas sem um significado lógico) e que foi colocado na zona abdominal para tapar o umbigo que tinha desenhado anteriormente; quando ao “R” corresponde à inicial do seu nome e está a tapar o peitoral esquerdo, que também tinha desenhado

65 anteriormente, deixando o direito sem qualquer elemento a tapar. Apesar de ser um indivíduo magro, ele desenhou uma personagem que aparenta mais musculada do que a realidade (figura 3).

GOC

Através dos resultados obtidos pela GOC, é possível verificar-se alguns comportamentos pertinentes para a realização do projeto terapêutico.

No parâmetro ‘O comportamento e desempenho na sessão’ foi observado que o utente apresentava maior motivação nas atividades mais ativas, i.e., de maior movimento e, por outro lado, que a ansiedade estava mais presente nas atividades mais passivas. O comportamento passivo era manifestado nomeadamente no início das atividades, tendo-se rindo inclusive de algumas atividades mais expressivas. No fim e no início das sessões, onde existia o diálogo entre a estagiária e o utente, o mesmo não desenvolvia as suas respostas e respondia muitas vezes “não sei” a algumas questões colocadas. O estímulo era necessário, principalmente no início das atividades, de forma a promover a sua adesão às mesmas, não existindo também uma tomada de iniciativa por parte do R.R. No entanto, o utente aparentava realizar as atividades apenas porque seria o correto e não por desejo próprio. Demonstrava, assim, uma maior preferência por atividades propostas pelos outros. O R.R. por vezes verbalizava a tarefa antes de a realizar, planeando assim a sua ação. Por vezes, era necessário a repetição da instrução ou mesmo da demonstração para que o utente

Figura 3 - Desenho do corpo de R.R. (avaliação inicial)

66 conseguisse realizar de forma correta a tarefa. Apesar de no ambiente de sessão o utente persistir perante o insucesso nas tarefas de sessão, a família referiu que o mesmo não reage bem à frustração em casa (e.g. agressividade). Quanto à memória, o R.R. era capaz de mencionar e explicar algumas atividades realizadas, principalmente as atividades em que sentiu maior dificuldade e com algum apoio verbal.

Na componente “Relação” foi verificado que o utente demonstra alguma resistência ao toque, menos evidente nos membros inferiores. Ao longo das sessões iniciais adotou uma postura dependente da estagiária, no sentido em que precisava de constante demonstração e intervenção por parte da mesma. Foi observada uma dificuldade da exposição da sua opinião e nas sensações experienciados ao longo das sessões. A relação com os pares foi um campo que não foi possível de observar em sessões iniciais, uma vez que se tratavam de sessões individuais.

Relativamente às “Componentes Psicomotoras” e indo de encontro à avaliação da BPM, verificou-se as competências com mais dificuldade, nomeadamente a tonicidade e o equilíbrio.

SCL-90

O preenchimento do SCL-90 foi realizado em forma de entrevista, de forma a ser possível uma explicação, quando necessária, dos itens em causa. Porém, este tipo de aplicação pode ter comprometido a total sinceridade do utente dos seus reais sintomas.

No preenchimento do SCL-90 existiram alguns itens que se destacaram pela sua maior evidência na vida do utente, tais como: “Preocupações acerca de estar desmazelado ou negligente”(4), “Sentir-se facilmente aborrecido ou irritado” (3), “Pensamentos de acabar com a vida” (3), “Sentir-se solitário” (4), “Aborrecer-se demasiado com as coisas” (3), “Ficar facilmente ferido nos seus sentimentos” (3), “Dificuldades em adormecer (e acordar)” (4), “Fazer-se um vazio no seu espírito” (3/4), “Sentir-se sem esperança para o futuro” (3), “Dificuldades em concentrar-se” (3), “Sono não repousante ou perturbado” (3/4), “Sentir-se inquieto (envergonhado) no meio da multidão, tal como nas compras ou no cinema” (4), “Sentir-se desconfortável quando bebe ou come em público” (3), “Sentir-se tão inquieto e que não pode estar parado” (3), “Sentir-se sem valor ou indigno” (3), “Sensação de que alguma coisa má lhe vai acontecer (e que acontece)” (3), “Ideias de que deve ser castigado pelos seus

67 pecados” (3), “Pensamentos ou imagens assustadoras” (3), “Ideia de que está algo mal com o seu corpo” (3) e “Ideia de que alguma coisa está mal na sua cabeça” (3). Com base nas suas respostas, verifica-se uma ansiedade relacionada com os acontecimentos sociais, com possíveis acontecimentos futuros e com a sua desvalorização pessoal. Existem também alguns itens preocupantes, relacionados com as ideias assustadoras ou de que algo está errado na sua cabeça, sendo que o utente não explica os mesmos, podendo ser indício de algum tipo de psicose.

Esquema de tensões

O esquema de tensões de seguida apresentado, foi avaliado nas primeiras sessões com o R.R. e denotou-se uma grande dificuldade quanto à consciencialização e foco nos diversos segmentos corporais.

A figura 4 consistia na avaliação inicial elaborada antes do scan corporal, de forma a tentar compreender se o utente era capaz de focar-se no seu próprio corpo. Na imagem seguinte, já teria ocorrido o scan corporal, acompanhado pelas instruções verbais da estagiária.

Na primeira imagem observamos que a cabeça, frontalmente, não foi consciencializada e, que de uma forma geral, o utente se encontrava descontraído, uma vez que o desenho encontra-se maioritariamente a verde. Porém, era notório a contração nos seus ombros, uma vez que mesmo em posição bípede, apresentava-os mais elevados que o habitual.

Na segunda imagem (figura 5), apesar de não ter sido consciencializada nenhuma parte da cabeça, existiram mais partes do corpo a amarelo, o que poderá significar

que focou-se nas mesmas de forma mais consciente.

68

Figura 5 - Esquema de tensões do R.R. (avaliação inicial II)

4.2.3. Perfil intra-individual e objetivos terapêuticos

Para a realização do plano de intervenção de terapia psicomotora é necessário uma visão holística do cliente e das suas áreas fortes e das suas áreas que necessitam de maior intervenção.

Observando a tabela 6 é possível observar-se as áreas fortes do R.R. e as áreas que precisavam de ser melhoradas.

Tabela 7 - Áreas fortes e fracas de R.R.

Áreas fortes Áreas fracas

Assíduo nas sessões Postura defensiva

Adere às atividades propostas Comunicação verbal e não-verbal

Noção do corpo Acesso à passividade

Lateralização Equilíbrio

Praxias (global e fina) Procura pelo perfeccionismo (e.g.

desenho do corpo)

Dificuldade na consciência corporal Pouca tomada de iniciativa

69 Depois de se observar as componentes que são necessárias serem evidenciadas aquando o período de intervenção, é pertinente definir os objetivos para a mesma (tabela 8).

Tabela 8 - Objetivos gerais e específicos para a intervenção com R.R.

Objetivos gerais Objetivos específicos

Promover a tomada de iniciativa Aumentar o número de vezes em que

o utente tem iniciativa numa atividade

Promover a capacidade de reflexão Estimular a exposição da sua opinião

Promover a capacidade de justificar a sua opinião

Promover a criatividade Estimular a capacidade expressiva

espontânea

Promover, de forma progressiva, a expressão não-verbal das suas vivências

Melhorar a comunicação Melhorar a capacidade justificativa

das suas escolhas na sessão Promover a expressão verbal, conseguindo manter um diálogo

Promover a consciência corporal e do movimento

Melhorar o foco sustentado no próprio corpo

Melhorar a expressão das tensões existentes no seu corpo

Melhorar o equilíbrio Aumentar o tempo em equilíbrio

estático e dinâmico com os olhos abertos

Aumentar o tempo em equilíbrio estático e dinâmico com os olhos fechados

Promover a estruturação espácio- temporal

Promover a reprodução de sequências de movimentos apresentados

Promover a reprodução de

sequências rítmicas apresentadas

Melhorar a regulação tónica Promover o acesso à passividade,

diminuindo a resistência sentida nos membros inferiores

Promover o acesso à passividade, diminuindo a resistência sentida nos membros inferiores

70 4.2.4. Plano de intervenção

A intervenção psicomotora com o R.R. decorreu em 28 sessões individuais, sendo que nas primeiras e nas últimas apenas existiram a aplicação dos instrumentos de avaliação, de forma a ser possível a planificação da intervenção e comparação dos resultados.

As sessões foram baseadas nos métodos de relaxação, de forma a potencializar o acesso à passividade e ao foco e consciência do próprio corpo. Também existiu a base nas terapias expressivas, de forma a procurar promover a criatividade e a capacidade de expressão verbal e não-verbal no utente.

De uma forma geral, o enfoque geral das sessões de Psicomotricidade com o R.R. foram a consciência propriocetiva e do movimento, a consciência dos ritmos internos e o acesso à passividade. No entanto, numa primeira instância utilizaram-se atividade que requeriam menos capacidade de foco por parte do utente e menos momentos de silêncio, uma vez que causava desconforto para o utente. Depois procurou-se utilizar atividades mais complexas e que requeriam maior foco interno.

No entanto, existiram outras componentes, também pertinente que foram trabalhadas ao longo do percurso terapêutico, nomeadamente a tomada de iniciativa, a comunicação verbal, a atenção e a memória.

Nos anexos G e H é possível analisar-se exemplos de planeamentos e de relatórios de sessão do R.R.

4.2.5. Discussão do estudo de caso

Como indicado na revisão bibliográfica, a perturbação da ansiedade pode caracterizar- se por diversos traços. No caso do R.R. a nível físico, esta ansiedade era evidenciada pelos níveis elevados de tensão muscular, observáveis através da contração/elevação dos ombros de forma sistemática e pela dificuldade no acesso à passividade.

Olhando para a história pessoal do R.R., é possível que esta ansiedade tenha sido fruto de questões envolvimentais, nomeadamente pelo seio familiar, existindo uma indiferença por parte das figuras paternais. Estas situações foram verificadas pela APA (2013), Cowen, Harrison e Burns (2012). A rejeição das figuras paternais, assim como o excesso de julgamentos pelos mesmos, poderá provocar sentimentos de insegurança e uma postura de submissão permanentemente, como foi verificado por Debray & Nollet (2004).

71 Com base nas dificuldades manifestadas pelo R.R. no que diz respeito à expressão de emoções e sentimentos, poderá ser um caso de alexitimia. Este conceito corresponde a um défice no processamento cognitivo e regulação emocional (Eizaguirre, Cabezón, Alda, Olariaga & Juaniz, 2004).

Assim como foi defendido pela APP (s.d.) e por Maximiano (2004), durante a intervenção em saúde mental utilizaram-se as técnicas de relaxação e expressiva. Neste caso em específico existiu o foco na consciência corporal, de forma a promover o acesso à passividade, assim como a consciência das emoções e dos sentimentos, tal como foi estudado por Ekerholt e pela sua equipa (2014). O enfoque na consciência corporal também foi evidenciado por Macatee e Cougle (2013). Alguns exercícios de consciência corporal basearam-se na relaxação progressiva e nas técnicas de respiração, métodos verificados por Jain e pela sua equipa (2007) como promotores da redução do stress e de diminuição dos sintomas psicológicos negativos.

Tal como estudado por Röhricht (2014), o objetivo da relaxação neste estudo de caso baseou-se na possibilidade de experiências corporais, no foco da consciência respiratória e dos movimentos, no desenvolvimento da expressão por meio de técnicas expressivas e na reestruturação da imagem corporal.

Numa primeira instância existiram exercícios de foro de contenção, de forma a promover a segurança e confiança do utente, possibilitando uma futura agentividade do próprio, tal como foi indicado por Martins (2001) e Maximiano (2004).

Também utilizaram-se terapias expressivas, como o desenho e a música, de forma a potencializar a expressão emocional, como referido por Szulc (2001, cit in Hoffman, 2016). A música foi um elemento de procura de motivação e interesse, e de potencializar a relaxação, a organização espacial e temporal e como auxiliar de marcação de ritmos. Estas componentes foram verificadas por Aragón (2011).

As melhorias denotadas neste estudo caso, como vamos verificar de seguida, foram ao encontro dos resultados obtidos por Zarco e Perez (2000), englobando as competências de equilíbrio e esquema corporal.

4.2.6. Avaliação final

De seguida, irão ser apresentados os resultados das avaliações finais do R.R. nas avaliações da BPM, da GOC, do SCL-90-R e do esquema de tensões.

72 Na avaliação final da BPM foram avaliados os mesmos itens que na avaliação inicial, de forma a verificar se existiram evoluções após a intervenção psicomotora.

Através da análise do gráfico 1 é possível verificar, que de uma forma geral existiram melhorias ao nível da tonicidade e equilibração, que os resultados da Noção do Corpo e Praxia Global mantiveram-se iguais e que existiu uma maior dificuldade presente na avaliação final relativamente à estruturação espácio-temporal. No entanto, é pertinente uma observação por item avaliado, de forma a perceber melhor as melhorias existentes.

Gráfico 1 - Avaliação inicial e final da BPM do R.R.