Estudos Incluídos

No total, 3.944 títulos foram considerados relevantes a partir das buscas nas referidas bases de dados, destes 617 titulos eram duplicados. Dos 3.327 títulos analisados, 2.744 foram excluídos pois não tinham relação com a pesquisa, restando 583 resumos que foram lidos e, após sua leitura, 24 textos completos foram selecionados para leitura na íntegra. Após a leitura, 21 artigos foram excluídos por não apresentarem os resultados, por não analisarem a psicoterapia de base psicanalítica, não terem intervenção, tratamento comparador ou por não terem dados suficientes (Tabela 1). Portanto, três textos completos foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa, os quais podem ser observados na Tabela 2, que descreve qualitativamente os principais aspectos metodológicos dos estudos selecionados. É possível observar que todos estudos foram realizados nos Estados Unidos e em anos diferentes, com populações semelhantes (mulheres com diagnóstico de DPP) e utilizaram dois tipos de instrumentos (BDI e EPDS). Por fim, todos o fluxo de busca e seleção dos estudos é apresentado na Figura 1.

Tabela 1 - Textos completos excluídos da análise.

AUTORES ANO LOCAL MOTIVO

1. MEAGER e MILGROM. 1996 Austrália Não analisa a psicoterapia de base psicanalitica

5. HIGHET e DRUMMOND. 2004 Austrália Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

6. MATTHEY et al. 2004 Austrália Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

7. ZAYAS; McKEE e JANKOWSK. 2004 USA Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

8. REAY et al. 2006 Austrália Não houve comparador

9. WEISSAN. 2007 Uganda Não houve comparador

10. DOESUM et al. 2008 Holanda Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

11. CROCKETT, K.; et a. 2008 Mississipi Dados Insuficientes

12. NYLEN et al. 2010 USA Não houve comparador

13. FRISCH et al. 2011 Suiça Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

14. LEUNG e LAM. 2012 Hong Kong Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

15. NANZER, N.; et al 2012 Genebra Dados Insuficientes

16. ALHUSEN; HAYAT e GROSS. 2013 USA Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

17. GOODMAN; GUARINO e PRAGER. 2013 USA Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

18. NORMAN. et al. 2014 Melbourne Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

19. LENZE; RODGERS e LUDY. 2015 Missouri Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

20. MESCHINO et al. 2015 Canadá Não analisa a psicoterapia de base

psicanalítica

21. STELLENBERG e ABRAHAMS. 2015 África Não analisa a psicoterapia de base psicanalítica

_______________________________________________________________________________________________

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Tabela 2 - Descrição dos estudos incluídos na pesquisa.

AUTORES ANO LOCAL N TIPO DE

INTERVENÇÃO

TEMPO DE TRATAMENTO

INSTRUMENTO

ZLOTNICK et al. 2006 USA 99 TIP* 3 meses BDI**

GROTE et al. 2009 USA 53 TIP* 3 meses EPDS/BDI**

GOODMAN, et al. 2014 USA 42 PPD* 3 a 4 meses EPDS**

*TIP: Psicoterapia Interpessoal; PPD: Psicoterapia Perinatal Diádica

** BDI: Inventário Beck de Depressão; EPDS: Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Figura 1. Fluxograma de busca e seleção dos artigos.

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Na Tabela 3 apresenta-se os dados dos estudos incluídos na metanálise que utilizaram o instrumento EPDS, especificamente, número de participantes,

média e desvio padrão do grupo experimental e controle pré e pós-intervenção, bem como a diferença da média e do desvio padrão entre os grupos.

Tabela 2. Intensidade da Depressão Pós-Parto avaliada pelo EPDS.

Intensidade media da depressão pós-parto Pré-teste e Pós-teste Grupo

Experimental e Grupo Controle da Escala de Depressão de Edimburgo.

AUTOR/A

Fonte: Dados da pesquisa 2018.

1 Diferença da Média Padronizada e do Desvio Padrão

Já na Tabela 4, apresenta-se os estudos que utilizaram o instrumento BDI, especificamente, número de participantes, média e desvio padrão do grupo experimental e controle pré e pós-intervenção, bem como a diferença da média e do desvio padrão entre os grupos.

Tabela 4. Intensidade da Depressão Pós-Parto avaliada pelo BDI.

Intensidade media da depressão pós-parto Pré-teste e Pós-teste Grupo

Experimental e Grupo Controle do Inventário de Depressão de Beck.

AUTOR/A Fonte: Dados da pesquisa (2018).

1 Diferença da Média Padronizada e do Desvio Padrão

Os escores apresentados nas tabelas 3 e 4, representam a distribuição aleatória dos participantes nas pesquisas, divididos em dois grandes grupos: o grupo das mães que foram submetidas a psicoterapia (grupo experimental) e o grupo em que as mães foram submetidas aos cuidados de rotina (grupo controle). Cada um destes grupos foi, por sua vez, dividido em dois subgrupos:

PSICOTERAPIA CUIDADOS DE ROTINA

PSICOTERAPIA CUIDADOS DE ROTINA

pré e pós-intervenção. O grupo pré-intervenção significa que a avaliação foi realizada antes da intervenção ser realizada, já o pós-intervenção significa que foram realizadas avaliações após a intervenção para determinar o resultado do tratamento experimental.

4.2 Avaliação do Risco de Viés

A análise da qualidade dos artigos incluídos, e consequentemente do risco de viés, é apresentada no Quadro 4. A partir da ferramenta Cochrane foram avaliados os 7 itens indicados pela. Três dos sete itens apresentaram baixo risco em todos os estudos: 1) geração de sequência aleatória, 2) ocultação de alocação e 3) outras fontes de viés.

No item cegamento dos avaliadores, de acordo com Carvalho et al.

(2013), devem ser descritas todas as medidas utilizadas para cegar os avaliadores de desfecho. Neste item Goodman et al. (2014) apresentou alto risco de viés, comprometendo assim os resultados finais do estudo, pois poderia ter utilizado critérios metodológicos mais rigorosos. Já o estudo Grote et al., (2009), neste mesmo quesito, apresentou baixo risco, tornando o estudo mais criterioso e fiel aos critérios metodológicos, e, por fim, o estudo de Zlotnick et al., (2006) apresentou risco incerto.

No item desfechos incompletos Goodman et al., (2014) apresentou risco baixo, enquanto que o estudo de Grote et al., (2009) apresentou alto risco e, por fim, o estudo de Zlotnick et al., (2006) apresentou risco incerto. Portanto, quanto aos desfechos incompletos apenas o estudo de Goodman et al., (2014) apresentou risco baixo, tornando os resultados fidedignos, enquanto os outros dois estudos (GROTE et al., 2009; ZLOTNICK et al., 2006) apresentaram risco incerto nos desfechos de seus estudos.

Quadro 04. Qualidade dos estudos, segundo a ferramenta de avaliação de risco de viés para estudos clínicos randomizados da Cochrane.

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

4.3 Análise de Dados

A metanálise foi conduzida com três estudos que analisaram a intensidade da DPP com dois instrumentos diferentes (EPDS e BDI) e com dois tipos de intervenções (TIP e a PPD). A primeira metanálise realizada envolveu

os três estudos, entretanto, como Grote et al., (2009) utilizou as duas escalas no seu estudo, ele é mencionado duas vezes na metanálise, como Grote et al.

(2009a) com o instrumento EPDS e Grote et al. (2009b) com o instrumento BDI.

Os resultados podem ser observados na Figura 2, que apresenta a diferença média padronizada entre os escores de 0,68 pontos, na comparação entre os grupos experimental e controle, com IC 95% entre -0,09 e 1,45 pontos. O teste para efeito geral obteve um valor de p de 0,08 não sendo significativo. A heterogeneidade I² foi igual a 88% (p<0,0001).

Figura 2- Metanálise com a comparação geral dos Grupos Experimentais e Controles:

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Posteriormente, foi realizada a metanálise com o sub-grupo dos estudos que utilizaram como instrumento o EPDS, que pode ser observada na Figura 3.

Nela é possível observar a diferença média padronizada entre os escores de 0,93 pontos, na comparação entre os grupos experimental e controle, com IC 95% entre -0,66 e 2,52 pontos. O teste para efeito geral obteve o valor de p de 0,25 não sendo significativo. A heterogeneidade I² foi igual a 92% (p<0,0003).

Figura 3- Metanálise com a comparação dos artigos que utlizaram o Instrumento EPDS:

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Em seguida foi realizada a metanálise com o sub-grupo de estudos que utilizaram o instrumento BDI, apresentada na Figura 4. Nela pode-se observar a diferença média padronizada entre os escores de 0,44 pontos, na comparação entre os grupos experimental e controle, com IC 95% entre -0,47 e 1,35 pontos.

O teste para efeito geral obteve o valor de p de 0,34 não sendo significativo. A heterogeneidade I² foi igual a 86% (p<0,008).

Figura 4 - Metanálise com a comparação dos artigos que utlizaram o Instrumento BDI:

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

Por fim, foi realizada a metanálise com o su-grupo de estudos que utilizaram a TIP como intervenção, o que é apresentado na Figura 5. Nela pode-se obpode-servar a diferenças média padronizada entre os escores de 0,87 pontos, na comparação entre os grupos experimental e controle, com IC 95% entre -0,15 e 1,89 pontos. O teste para efeito geral obteve o valor de p de 0,10 não sendo significativo. A heterogeneidade I² foi igual a 91% (p<0,0001).

Figura 5 - Metanálise com a comparação dos artigos que utilizaram Intervenção TIP:

Fonte: Dados da pesquisa (2018).

5 DISCUSSÃO

A presente revisão sistemática encontrou 583 estudos que exploram a temática acerca da DPP. No entanto, dentre os artigos lidos na íntegra, apenas três apresentavam os dados necessários para a síntese quantitativa (metanálise) e se configuravam em ensaios clínicos randomizados (ECR). Foi possível observar que estes artigos (ZLOTNICK et al., 2006; GROTE et al., 2009;

GOODMAN et al., 2014) foram desenvolvidos no Estados Unidos, o que revela uma carência de pesquisas sobre a temática, com critérios rigorosos nos demais países. Além disto, estes estudos foram publicados entre os anos de 2006 e 2014, apesar de não haver limitação de ano na busca realizada.

Quanto aos instrumentos, encontrou-se que a Escala de Depressão de Edimburgo (EPDS) foi utilizada em 1 estudo (GOODMAN et al., 2014) e o Inventário de Depressão de Depressão de Beck (BDI) em 1 estudo (ZLOTNICK et al., 2006). Já GROTE et al., (2009) utilizou os dois instrumentos em seu estudo. Assim obteve-se dois estudos realizados com cada instrumento. Esse baixo número de artigos aponta para a necessidade de novos trabalhos que utilizem, preferencialmente, as duas escalas.

Esperava-se que a PBP fosse mais eficaz que os cuidados de rotina, pois a literatura destaca a eficácia destas intervenções no contexto da depressão pós-parto (NILLNI et al., 2018; OMS 2016; GOODMANN et al., 2013). Entretanto, os dados estatísticos realizados através da metanálise não evidenciaram diferenças estatísticas entre as duas ténicas empregadas, revelando que nenhuma delas é mais eficaz que a outra. Acredita-se que estes resultados não estejam relacionados a não eficácia da técnica em si e sim a heterogeneidade dos estudos que foi elevada na metanálise geral (88%) e em seus subgrupos (EPDS 92%; BDI 86%; TIP 91%). Estes dados permitem compreender que os estudos não apresentam homogeneidade metodológica, dificultando a comparação estatística entre eles, o que configura-se como uma limitação desse estudo.

Pereira e Galvão (2014) sugerem que seja utilizada a técnica de metarregressão com o objetivo de avaliar o efeito de múltiplos fatores na heterogeneidade, e enfatizam que essa técnica deve ser utilizada quando se tem um número mínimo de dez estudos para realizar a análise. Porém, não foi

possível realizá-la neste trabalho, haja vista que apenas três estudos foram metanalisados. Os autores enfatizam ainda que a incompatibilidade entre os desfechos quantitativos dos estudos clínicos randomizados leva à heterogeneidade estatística, podendo esta ser ocasionada por diferenças clínicas, metodológicas, ou até por fatores não testados ou desconhecidos.

Pode-se supor também que a qualidade dos estudos tenha levado a limitações na análise estatística, pois todos aprentaram viés em algum item da ferramenta Cochrane. O estudo de Zlotnick et al. (2006) apresentou três riscos incertos; Grote et al. (2009) apresentou 1 alto risco e 1 risco incerto, já o estudo de Goodman et al., (2014) apresentou 1 item com alto risco. De forma geral consideramos que a presença de algum viés já compromete a qualidade do estudo.