Fadiga como manifestação de doença neurológica

A fadiga é um sintoma típico das doenças neurológicas e é muito incapacitante na esclerose múltipla, pós-poliomielite, pós-AVC e na Síndrome da Fadiga Crônica.

Aumento da percepção do esforço e tolerância limitada para sustentar atividade física e mental são as principais características da fadiga central. Lesões metabólicas e estruturais que rompem o processo habitual nas vias interconectando o gânglio basal, tálamo, sistema límbico e centros corticais superiores estão implicados nos processos fisiopatológicos da fadiga central.

Um sentimento constante de exaustão é uma característica da fadiga central. A lista das doenças neurológicas associadas com esse sintoma é vasta. A gravidade da fadiga central não está associada com a natureza ou gravidade da doença concomitante.

1.8.10. Depressão

Inúmeras vezes idosos são levados a consulta médica, geralmente, acompanhados por seu cuidador familiar, que antecipa o diagnóstico de depressão baseado na observação dos sintomas do paciente. Relatam que os pais perderam o interesse para realizar várias atividades que eram prazerosas, passam horas sentados no sofá olhando para o infinito, a televisão fica ligada a sua frente e não enxergam a programação, tornam-se menos comunicativos e monossilábicos em suas respostas, relutam para sair de casa, sentem-se fracos e com dificuldade para deambular, queixam-se de mal-estar na cabeça que traduzem como tonturas, irritam-se com muitas pessoas no mesmo ambiente, dormem menos à noite, perdem interesse pela leitura e surgem problemas com a memória recente. Esses sintomas relatados e diagnosticados pelo cuidador como depressão nada mais são que manifestações de vários transtornos mentais que ainda não se tornaram evidentes e podem, na verdade, serem as manifestações de um transtorno depressivo.

A depressão é vista por muitos como uma conseqüência inevitável do processo de envelhecimento. Sonenreich (1994), por exemplo, sugere que “a velhice é um triste inventário de perdas e limitações”. Entretanto, esse ponto de vista pessimista em relação ao envelhecimento não parece ser partilhado pela maioria dos idosos de países desenvolvidos. De fato, estudos recentes mostram que a maioria deles acredita que a velhice venha sendo mais positiva do que haviam esperado.

Estudos epidemiológicos avaliando a prevalência de depressão entre idoso apresentam resultados muito variados. Isto se deve ao uso de critérios diagnósticos distintos e também ao uso

de sintomas depressivos isolados para a identificação de casos. Aproximadamente 10 a 15% dos idosos vivendo na comunidade apresentam sintomatologia depressiva enquanto que apenas 2 – 3% apresentam transtorno depressivo maior. Durante a velhice não se observa a clássica preponderância de mulheres sobre homens. Além disso, nonagenários exibem surpreendentemente menos sintomatologia depressiva que indivíduos de grupo etários mais jovens. De outro modo, doença física parece aumentar o risco de depressão entre idosos, como conseqüência, transtorno depressivo maior está presente em 15 a 25 % dos idosos internados em hospital geral (ALMEIDA et. al., 1997).

Nos idosos a depressão cursa com um amplo cortejo de sintomas clínicos e queixas somáticas, interfere negativamente na morbidade por doenças físicas, aumenta o risco de morte por causas médicas, aumenta o grau de incapacidade e dependência. Idosos deprimidos procuram assistência médica, 5 a 10% em maior proporção que idosos sem depressão, apresentam queixas médicas inespecíficas 3 a 4 vezes maior que outros grupos, têm em média duas consultas médicas a mais e apresentam maior freqüência de comorbidades.

A predominância de sintomas somáticos, a freqüência de comorbidades clínicas e neurológicas faz com que a maioria dos idosos não procure assistência médica especializada, sendo acompanhados por clínicos gerais que tendem a subdiagnosticar depressão. Em recente levantamento epidemiológico, Volkers et. al. (2004) constataram que quase todos os pacientes deprimidos (96,42%) tiveram contato com seu clínico geral nos 12 meses anteriores e somente 20,8% receberam diagnóstico de depressão. Estudo realizado por Gazalle et. al. (2004) verificaram, mediante um delineamento transversal, que a depressão em idosos é pouco investigada em ambientes clínicos; 76,6% dos idosos entrevistados informaram que em sua última consulta seu médico não perguntou se eles se sentiam tristes ou deprimidos.

A maioria das doenças mentais inicia-se na primeira metade da vida. As que se iniciam tardiamente possuem fatores etiológicos distintos daqueles que envelheceram com a doença mental crônica. Isto é particularmente importante para os transtornos depressivos e psicóticos tardios em que os processos neuropatológicos do envelhecimento preponderam sobre as anormalidades do neurodesenvolvimento geneticamente determinados. Em graus variáveis, os fatores etiológicos de diferentes níveis (neurobiológicos, psicossociais, etc.) interagem com a idade, afetando o risco de acometimento por um determinado transtorno psiquiátrico.

No idoso, por exemplo, o transtorno depressivo não se manifesta como no adulto jovem. Além dos sintomas disfóricos e melancolia, pouco proeminentes, ocorrem queixas de memória ou concentração combinadas com desinteresse, apatia e problemas físicos. A maioria desses transtornos não se encaixa nos critérios do DSM-III para depressão (BLAZER et. al., 1987). Todo esse contexto torna difícil a diferenciação com transtornos mentais orgânicos em estágios iniciais como na demência tipo Alzheimer (PARMELEE et. al., 1991; RUBIN et. al., 1991).

Apesar das diferenças clínicas entre a depressão no adulto jovem e no idoso, demonstra-se a importância da diferenciação entre a depressão que se inicia no adulto mais jovem e recorre na idade avançada (early-onset depression) e a depressão que surge pela primeira vez no idoso (late-

onset depression). Existem diferenças significativas na sintomatologia entre depressão recorrente

de início precoce e a depressão de aparecimento tardio nos idosos, como também entre idosos e adultos jovens, independentemente da idade de aparecimento da depressão (BROWN et. al., 1984; RUEGG et. al., 1988).

Em 1990, Alexopoulos propôs que a depressão de início tardio engloba uma alta porcentagem de pacientes com transtornos cerebrais neurológicos. Os estudos de Krishnan e McDonald (1993; 1995) sugerem que a doença cerebrovascular pode contribuir para o desenvolvimento da síndrome de depressão de início tardio. A hipótese de depressão vascular é sustentada por: 1. altas taxas de depressão em pacientes com hipertensão, diabetes e doença coronariana (RABKIN et. al., 1983; CARNEY et. al., 1987); 2. altas taxas de depressão em pacientes que tenham tido um acidente vascular cerebral (LIPSEY et. al., 1986; ROBINSON et. al., 1984); 3. a ocorrência de acidente vascular silencioso e a hiperdensidade de substância branca em depressão de início tardio; e 4. falta de história familiar de transtornos do humor em depressão ocorrendo no contexto do AVC silencioso.

A depressão na demência refere-se aos casos onde sintomas depressivos são considerados parte integrante da demência, tanto como uma reação psicológica à experiência de perda de funções cognitivas e suas conseqüências na vida do indivíduo, como conseqüência direta do distúrbio orgânico cerebral da demência. Pode-se supor que ao menos uma parcela dos quadros de depressão de início tardio sejam uma forma de depressão na demência, onde a última ainda não se manifestou clinicamente (STOPPE, 1997).

Sintomas depressivos afetam uma minoria considerável de pacientes com demência em algum momento durante o curso da demência. Muitos estudos em pacientes com doença de

Alzheimer mostram humor depressivo numa freqüência em torno de 40 a 50%, sendo que o transtorno depressivo maior é menos comum e varia de 10 a 20% (WRAGG & JESTE, 1989). Um estudo longitudinal de 5 anos em pacientes com doença de Alzheimer mostrou taxas de recorrência de 85% de sintomas depressivos após 1 ano (LEVY et. al., 1996). A história pré- morbida de depressão aumenta a possibilidade de desenvolver depressão com doença de Alzheimer (HARWOOD et. al., 1999).

O diagnóstico de depressão pode ser difícil, particularmente, em pacientes com formas moderadas e graves da demência. Nas demências iniciais os sintomas de humor depressivo podem ser listados de acordo com o DSM-IV durante a entrevista com o paciente.

Nos casos de demência na depressão, os distúrbios cognitivos associados à depressão podem ser muito pronunciados, com o quadro clínico assemelhando-se ao de demência. Supõe-se que, nestes pacientes não esteja presente um distúrbio mental orgânico e que a depressão em si seja responsável pela apresentação clínica com aspecto demencial. Nestes casos, a associação entre depressão e demência ocorreria apenas no que diz respeito aos aspectos clínicos.

O termo pseudodemência tem sido extensivamente utilizado nestes casos. Kiloh (1961) usou o termo pseudodemência para descrever doenças psiquiátricas com sintomas predominantemente cognitivos simulando quadros demenciais, mas que revertiam com tratamento adequado. Com a evolução do conceito de demência, principalmente pelo fato de não ser mais considerada necessariamente irreversível, o termo pseudodemência depressiva passou a ser inadequado. Diversos autores consideram este quadro uma forma de demência reversível ou tratável. Este conceito também é contestado, pois a definição de demência nos principais códigos diagnósticos pressupõe a existência de uma base orgânica. Outros autores sugerem o uso do termo “síndrome demencial da depressão” (LAUTER & DAME, 1991).

É difícil estabelecer uma clara distinção conceitual entre o que é doença psiquiátrica e o que é doença neurológica. Várias doenças, tais como mania, esquizofrenia, histeria e principalmente depressão, podem simular demência, sendo então utilizado o termo pseudodemência. Os sintomas mais freqüentes da pseudodemência depressiva incluem: retardo psicomotor, baixa capacidade de concentração, esquecimento, fadiga e humor depressivo.