MEEM – Mini Exame do Estado Mental (FOLSTEIN et al., 1975)

O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi concebido como escala de demência, para graduá-la, como sugere o título da publicação original (“Mini-Mental State” – a pratical method

for grading the mental state of patients for clinicians). Porém, os clínicos têm usado como teste

neuropsicológico ou de funções nervosas superiores e ele não serve a esse propósito.

O MEEM (FOLSTEIN et. al., 1975) provavelmente é o teste de rastreio de comprometimento cognitivo mais utilizado no mundo por ser um teste extremamente simples, cuja aplicação não demanda mais que 5 ou 10 minutos, um lápis e uma folha de papel. Ele pode ser aplicado seriadamente e apresenta baixa variabilidade entre examinadores. Sua aplicação é quase auto-explicativa e requer pouco treinamento do examinador.

O MEEM tornou-se tão popular que é sugerido como teste de rastreio para um dos conjuntos de critérios para o diagnóstico de doença de Alzheimer mais utilizado atualmente (MCKHANN et. al., 1984), mas é importante ter em mente que baixos escores também podem ser visto em outras situações como o delirium e em distúrbios psiquiátricos, como a depressão.

Como instrumento de pesquisa, tem sido largamente empregado em estudos epidemiológicos populacionais, fazendo parte integrante de várias baterias neuropsicológicas, tais como as do CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) (MORRIS et. al., 1989), CAMDEX (Cambrigde Mental Disorders of the Elderly Examination) (ROTH et. al., 1986) e SIDAM (Structured Interview for the Diagnosis of Dementia of Alzheimer’s type,

subdivididas em seus itens que avalia orientação espacial e temporal, registro (memória imediata), cálculo, memória recente e linguagem (onde são avaliadas agnosia, afasia, apraxia e habilidade construcional). Para cada acerto é somado um ponto ao total de 30 pontos.

É importante salientar que o desempenho no MEEM é fortemente influenciado pela escolaridade, recomendando-se o emprego de notas de corte diferenciadas conforme o nível educacional. Vários estudos foram publicados verificando principalmente os escores médios e/ou medianos por escolaridade em nossa população.

As notas de corte descritas na literatura variam conforme o estudo e a população avaliada. Bertolucci et. al. (1994) avaliaram o desempenho de uma população que procurou o serviço de triagem médica de um hospital. Foram encontrados pontos de corte diferenciados para o diagnóstico de declínio cognitivo, em função do nível de escolaridade: 13 pontos para os analfabetos, 18 para baixa e média escolaridade e 26 para alta escolaridade, com sensibilidade de 82.4%, 75.6% e 80% e especificidade de 97.5%, 96.6% e 95.6%, respectivamente. Da mesma forma e com o mesmo objetivo, Almeida et. al. (1998) avaliou indivíduos com 60 anos ou mais de idade, atendidos num ambulatório de saúde mental e concluiu pela necessidade de se utilizar pontos de corte diferenciados segundo o histórico escolar prévio. Entre idosos sem escolaridade o ponto de corte 19/20 (sensibilidade 80% e especificidade de 70.9%) e, entre aqueles com histórico escolar, o ponto de corte 23/24 (77.8% e 75.4% de sensibilidade e especificidade, respectivamente). Um estudo realizado por Lourenço e Veras (2006) avaliando idosos em unidades ambulatoriais gerais de saúde sugeriram para fins de rastreamento cognitivo os pontos de corte para o MEEM de 18/19 e 24/25, segundo a ausência ou presença de instrução escolar formal prévia, respectivamente.

Nas recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia (NITRINI et. al., 2005) para avaliação cognitiva e funcional no diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil o Mini-Exame do Estado Mental é recomendado para a avaliação cognitiva global. As heterogeneidades educacional e cultural da população brasileira condicionam características peculiares ao diagnóstico da doença de Alzheimer no Brasil. Este consenso teve o objetivo de recomendar condutas baseadas em evidências para este diagnóstico. Ele sugeriu o uso de uma única versão do MEEM em nosso país para uniformizar as avaliações, diminuindo possíveis diferenças e possibilitando a comparação

entre estudos e até a união para estudos multicêntricos (BRUCKI et. al., 2003). Esta versão mostrou-se adequada tanto para uso institucional quanto para uso em estudo populacional.

No trabalho de Brucki e colaboradores (2003) os escores medianos por escolaridade foram: para analfabetos, 20; de 1 a 4 anos, 25; de 5 a 8 anos, 27; de 9 a 11 anos, 28; e para indivíduos com escolaridade superior a 11 anos, 29.

Como não existe, até o momento, um estudo definitivo na determinação dos pontos de corte com relação a escolaridade, uma sugestão é utilizar na prática clínica notas de corte um pouco mais altas que as relatadas nos estudos brasileiros, com o intuito de privilegiar a sensibilidade do instrumento e, dessa forma, evitar que um caso de demência inicial deixe de ser detectado. Esta foi justamente a conduta adotada em estudo epidemiológico realizado na cidade de Catanduva-SP em que foi determinada a prevalência de demência na população idosa.

No nosso trabalho um dos critérios de exclusão eram idosos analfabetos, mas não excluíamos aqueles com escolaridade informal e adotamos como notas de corte para o MEEM as seguintes: 17 para escolaridade informal (indivíduos que sabiam ler e escrever apesar de não haverem freqüentado a escola), 22 para 1 a 4 anos de escolaridade, 24 para 5 a 8 anos de escolaridade e 26 para 9 ou mais anos de escolaridade. Esses valores foram estabelecidos através do trabalho de Brucki et. al. (2003) onde tomamos as medianas, de acordo com cada escolaridade, e subtraímos um desvio padrão. Quando utilizamos pontos de corte muito altos os poucos escolarizados pontuam como demenciados e na verdade não são, assim perde-se em especificidade. E para pesquisas (onde tenta-se entrevistar sujeitos sem demência) significa perder sujeitos que não deveriam ser dispensados.

O MEEM é um instrumento de rastreio, sugerindo-se que sujeitos com escores inferiores aos das medianas descritas sejam submetidos a melhor avaliação quanto a eventuais perdas funcionais em relação ao nível prévio, bem como sejam encaminhados para avaliação neuropsicológica mais detalhada.

Um último aspecto a ser destacado em relação ao MEEM seria o declínio esperado no envelhecimento normal para os escores no MEEM. Essa informação poderia ser útil para, prospectivamente, separar demência inicial de outras causas de alteração de memória. Em pessoas com alta escolaridade considerou-se significativo um declínio de mais de cinco pontos, mas possivelmente esse valor não pode ser generalizado e, de fato, em pessoas mais idosas (acima de 85 anos) e menos escolarizadas o declínio pode ser maior.