Fatores de risco associados á progressão e aparecimento da miopia

Existem alguns estudos que tentam relacionar o fator género e o fator idade com o aparecimento e progressão da miopia. Alguns dados epidemiológicos mostram que o desenvolvimento refrativo é um processo dinâmico e que as mudanças na refração ocorrem ao longo da vida, com diferentes taxas de progressão144. Aos 5 anos de idade, muitos autores

consideram as crianças emétropes10066. Isto deve-se a um processo denominado por emetropização

onde o crescimento do olho é regulado através de um mecanismo de feedback visual144. A

distribuição dos erros refrativos muda gradualmente durante os anos escolares, com tendência para o aparecimento de miopia com o aumento da idade144. A incidência de miopia tende a aumentar a

partir dos anos de escola e normalmente atinge um pico por volta dos 9 aos 12 anos de idade17145.

O género também tem sido associado a alterações verificadas na prevalência dos erros refrativos e muitas vezes esta diferença é explicada devido à puberdade que é alcançada por raparigas e rapazes em períodos diferentes146. Yip et al. em 2012 verificaram que existia, tanto no

sexo feminino como no sexo masculino, uma associação entre o pico de crescimento típico durante a puberdade e o aparecimento ou progressão da miopia146.

Morgan et al. verificaram valores de prevalência de miopia muito maiores em crianças chinesas com 15 anos de idade (70%) quando comparadas com as de apenas 5 anos (3%). Na Austrália, foi verificada uma maior prevalência de miopia no sexo feminino comparativamente ao sexo masculino em crianças com uma média de idade de 6,732. Quando falamos numa população

com idades dos 11 aos 15, ainda na Austrália, a prevalência de miopia já é mais elevada18. Estes

dois artigos mostram uma associação e maior fator de risco para o sexo feminino e a miopia e revela também que esta tende a aumentar com o avançar da idade na Austrália1832. O mesmo foi verificado

na Ásia, onde as crianças de Hong Kong com 11 anos de idade tinham quase 15 vezes mais probabilidade de ter miopia do que as crianças com menos de 7 anos17. Na Malásia a prevalência

da miopia mostra novamente ser superior no sexo feminino (22,5% no sexo feminino e 19,0% no sexo masculino) e maior em adolescentes com 15 anos (34,4%) do que em crianças com 7 anos (9,8%)37. Estas associações são também encontradas no Sul da China147, na Tailândia148 e também

em populações caucasianas31. Contrariamente, numa população urbana na Índia (New Delhi) não

foram encontradas quaisquer diferenças entre o sexo feminino e o sexo masculino38. O mesmo foi

verificado numa área suburbana no Chile (La Florida)40, na África do Sul41 e também no Leste do

Nepal35.

Hyam et al. verificaram que a taxa de progressão da miopia no sexo feminino, em média, é mais rápida do que no sexo masculino, sendo que nas raparigas esta progressão foi 0,16D maior do que nos rapazes149.

1.6.1.2 Atividades de visão de perto e atividades ao ar livre

A identificação dos fatores que podem afetar a taxa de progressão da miopia é extremamente útil na compreensão e desenvolvimento da miopia assim como também na procura de soluções para retardar e, em última instância, evitar o desenvolvimento inicial da miopia49.

A questão da natureza e nutrimento do desenvolvimento da miopia tem sido estudada durante séculos e são poucos os autores que questionam os vários fatores que contribuem para o desenvolvimento da miopia24. O trabalho de perto ocorre como um dos fatores de risco da miopia

resultados obtidos em vários estudos acerca da influência do trabalho de perto na progressão da miopia em crianças que já são míopes são menos consistentes24.

No que diz respeito á influência do trabalho de perto na progressão da miopia, este tema continua ainda a ser muito controverso. Num estudo realizado com crianças míopes de 12 anos residentes em Singapura, o trabalho de perto não foi associado à progressão de miopia152, enquanto,

na Finlândia, crianças míopes que passam mais tempo a ler têm uma progressão da miopia mais rápida153.

Recentemente, fatores como o aumento da competitividade educacional tem tido um impacto aumentado no que diz respeito ao alargamento das atividades em visão de perto24. Para

além disso, as taxas de prevalência da miopia em jovens adultos e as taxas de progressão da miopia são mais elevadas em grupos de indivíduos que passam longas horas em intensivo trabalho de perto154155.

Existem evidências marcantes para o rápido aumento da prevalência da miopia. Estas elevadas prevalências de miopia nas cidades do Este da Ásia mostram-se estar associadas ao aumento da pressão educacional, combinado com as alterações do estilo de vida que têm vindo a reduzir, cada vez mais, o tempo que as crianças passam ao ar livre2. Há cerca de 50 anos atrás,

Sorsby A, 1962; citado por Morgan IG et al., 2012, apoiou a hipótese de que a miopia tinha uma influência maioritariamente genética, com uma influência mínima dos fatores ambientais.

Foram relatadas associações consistentes entre a miopia e os anos de escolaridade e os resultados escolares66 verificando-se que a miopia aumenta com o aumento dos anos de educação,

sendo esta relação mais forte entre a população branca88. O aumento da prevalência da miopia na

Ásia Oriental urbana pode estar associado ao aumento da intensidade educacional. Para além disso, os países do leste Asiático com elevada miopia dominam agora os rankings internacionais de desempenho educacional. O aumento da acomodação durante um intensivo trabalho de perto, como ler ou escrever, pode mediar a associação entre a miopia e a escolaridade, mas o suporte epidemiológico para esta ideia não é forte141. Esta relação não foi encontrada, por exemplo, entre o

trabalho de perto e a miopia. Por outro lado, países como Shanghai, Hong-Kong, Japão e Singapura localizam-se entre os países com maior prevalência de miopia e todos eles foram classificados no quartil superior do desempenho educacional141.

Numa outra perspetiva, existem países com baixa prevalência de miopia associado a uma elevada performance educacional, como é o caso da Finlândia e Austrália, onde os trabalhos de perto após as aulas são reduzidos141. Pelo contrário, com elevada performance educacional mas

elevada prevalência de miopia encontram-se diversos países, onde as tarefas de visão de perto após as aulas são muito exigentes e ocupam grande parte do dia141. Isto mostra que o excesso de

atividades de visão de perto pode ser um marco no ambiente educacional que determinam elevados níveis educacionais141. Esta mesma relação não foi encontrada, tanto em alunos no ensino primário

como do ensino secundário156.

Apesar de ter sido verificado que crianças em Singapura, com idades entre os 7 e os 9 anos que leem mais que 2 livros por semana têm mais probabilidade de ter miopia elevada do que aqueles que leem menos, um estudo sobre miopia feito em Singapura, mostra que o trabalho de perto por si só é um fraco fator, mas as crianças que leem constantemente ou que o fazem a uma curta distância são mais suscetíveis de serem míopes109. Ip et al. quantificaram o trabalho de visão

de perto (VP) em estudantes australianos com 12 anos de idade. Verificaram que os alunos despendiam mais tempo em visão de perto a fazer trabalhos de casa, com uma média de 7,6 horas por semana e despendiam 6,4 horas por semana no computador. As raparigas relataram gastar significativamente mais tempo em atividades como trabalhos de casa, ler livros e estar no computador. As crianças de etnia caucasiana europeia contaram que gastaram menos tempo em trabalhos de visão próxima, com uma média de 26,0 horas por semana, do que as crianças do Leste da Ásia com uma média de 32,5 horas por semana. Os autores verificaram também que as crianças que liam de forma contínua por mais de 30 minutos tinham 1,5 vezes mais probabilidade de desenvolver miopia do que aquelas crianças que liam menos de 30 minutos de forma interrupta. Do mesmo modo, as crianças que liam a uma distância inferior a 30 cm foram 2,5 vezes mais propensas ao desenvolvimento de miopia quando comparadas com aquelas que liam a uma distância maior109.

Outras investigações sobre miopia mostram um significante efeito do aumento das horas de trabalho de perto110, como o tempo gasto na leitura e na escrita5 6 e mostram também uma

associação dos valores da refração inicial com a progressão anual dos valores de miopia5. Nesta

altura a literatura divide-se em 2 pontos, no sentido em que, embora a associação entre a miopia e a educação seja forte e consistente, a ligação biológica entre escolaridade e miopia não é clara157158.

desenvolvimento da miopia, minimizando assim o risco aumentado de miopia associado ao trabalho de perto ou à existência de pais míopes10. O efeito de proteção está, então, associado ao tempo total

passado ao ar livre e não a uma ocupação específica com desporto. Resultados de um estudo realizado com crianças entre os 6 e os 7 anos de idade, de ancestrais chineses e residentes em Singapura e Sydney, mostraram que a prevalência de miopia em Sydney é muito menor quando comparada com Singapura159. Além disso as crianças em Sydney leem mais livros por semana, mas

também passam mais tempo em atividades ao ar livre, o que reforça a conclusão anteriormente referida, onde o único fator ambiental que se correlaciona com a prevalência elevada da miopia em Singapura é apenas o tempo passado ao ar livre159. O mesmo parece acontecer com estudantes do

ensino primário no centro da cidade de Pequim, onde elevados níveis de atividades ao ar livre são associados a uma refração menos miópica156 e atuam no sentido de prevenção da progressão e

início da miopia160. Estas atividades mostraram ter um efeito proeminente no que diz respeito ao

controlo da miopia em crianças não míopes, mas não em crianças míopes3.

Por outro lado, outros estudos realizados no mesmo sentido não encontraram correlação entre o tempo gasto em atividades no exterior e a progressão da miopia5 nem qualquer conexão na

redução do risco de início desta6. Na Noruega observou-se uma forte associação entre a leitura de

literatura científica e a progressão da miopia ao encontrar uma alteração significativa do estado refrativo no sentido miópico durante o período de seguimento13. No entanto, a mesma associação

não se verificou entre o tempo dispensado em videojogos ou computador e a ver televisão135 63.

Contrariamente a este, um estudo realizado com universitários espanhóis, que estudou o impacto do uso de dispositivos de ecrã digital na progressão da miopia, verificou que o aumento da exposição a estes aumenta o risco de desenvolvimento e progressão deste erro refrativo4. Para além disto, um

elevado alcance educacional pode estar também associado a um maior tempo gasto na realização de trabalhos de perto e consequentemente menos em atividades ao ar livre4.

Outra investigação feita durante 5 anos, avaliou 1318 crianças com idades entre os 6 e os 14 anos e os autores observaram que, entre os grupos, as horas por semana que gastaram a ler ou a usar o computador não diferiu antes do início de miopia. O mesmo aconteceu com atividades como estudar e ver televisão. Este estudo não observou evidências de uma relação entre as atividades de visão de perto e o desenvolvimento da miopia161.

Isto acontece porque os míopes passam menos tempo em atividades vigorosas e mais tempo sedentário162.

Para tentar relacionar o trabalho de perto, a distância intermédia e as atividades ao ar livre com a miopia, Rose et al. avaliaram uma amostra de crianças entre os 11 e os 14 anos de idade recrutada de escolas em Sydney e verificaram que níveis elevados de atividades ao ar livre (> 2,8 horas por dia) são associados a uma média refrativa mais hipermetrópica (M = 0,56 D) em crianças com 12 anos de idade. Alunos que despendiam mais tempo em trabalhos de visão de perto e menos em atividades ao ar livre apresentam uma menor refração hipermetrópica, de cerca de +0,27 D. Este estudo observou associações protetoras significativas com o aumento da atividade ao ar livre10.

Em Singapura, analisaram a relação entre as atividades ao ar livre e a miopia em adolescentes dos 11 aos 20 anos de idade e verificaram que a média total de tempo gasto em atividades ao ar livre foi de 3,24 horas por dia. Observou-se uma associação negativa significativa entre a miopia e as atividades ao ar livre, após o ajuste para idade, sexo, etnia, número de livros lidos por semana, altura, miopia parental, educação parental e nível de QI. Concluíram que os adolescentes que passaram mais tempo ao ar livre eram menos propensos a ser míopes, verificando-se uma proteção contra o desenvolvimento de miopia em crianças163.

Nem todos os autores têm a mesma opinião. Constatou-se num estudo que as atividades de visão de perto tiveram pouco impacto sobre a refração e não foi encontrado também nenhum efeito dos desportos praticados em espaço fechado com a progressão da miopia. Isto sugere que mais tempo ao ar livre em vez que desporto por si só funciona como um fator de proteção10.

1.6.1.3 A influência da Luz

A duração relativa das fases da luz e de escuridão podem influenciar o crescimento do comprimento axial e o desenvolvimento dos erros refractivos164 165. Existe ainda algumas dúvidas

sobre se o facto de crianças e adolescentes dormirem com a luz acesa ou apagada tem alguma influência sobre o erro refrativo.

Na Universidade da Pensilvânia, alunos de Direito míopes que sofreram uma menor exposição à escuridão diária, são mais propensos a progressões de miopia maiores e mais rápidas,

principalmente para aqueles que já tinham miopia antes de entrarem na Universidade, quando comparados com estudantes com maior exposição a escuridão diária11. Contrariamente às

observações referidas anteriormente, um estudo realizado com crianças de diferentes etnias, verificou que a miopia não se desenvolve como resultado da exposição à iluminação noturna enquanto crianças, durante os seus 2 primeiros anos de vida ou até mais tarde, uma vez que se obtiveram prevalências de miopia semelhantes tanto em crianças que dormem com iluminação noturna como em crianças que dormem no escuro166. O mesmo se passou com crianças em

Singapura, onde se verificou que na população asiática a presença de luz à noite não estava associada à miopia. Não foram verificadas diferenças na prevalência da miopia entre crianças que foram expostas a luz durante o período noturno (33,1%) e crianças que dormem no escuro (31,4%), antes dos 2 anos de idade167.

Guggenheim e Yam, em 2008, num estudo mais recente observaram que, em 122 estudantes universitários do Reino Unido com idades entre os 18 e os 40 anos, a miopia ocorreu aproximadamente com a mesma frequência nos estudantes que dormiam com e sem exposição à luz durante o período noturno. Este estudo veio suportar a hipótese de alguns outros autores de que a exposição à luz durante a noite na infância não é um fator de risco importante no desenvolvimento de miopia na maioria dos grupos populacionais168.

Rose et al. verificaram que a maior intensidade da luz ao ar livre quando comparado com atividades de interior, pode ser um fator importante na proteção da miopia10, isto devido ao aumento

da libertação do transmissor retiniano dopamina que é estimulado pela luz e que é conhecido como um inibidor do crescimento do olho111.

Quinn et al. em 1999, observaram que, em crianças até aos 2 anos após o nascimento, a prevalência da miopia alta é fortemente associada à exposição à luz ambiente durante o sono no período noturno12. Além disso, a relação entre a exposição à luz e o desenvolvimento da miopia foi

considerada dependente do tempo de exposição, uma vez que grande parte das crianças que dormem regularmente com luz no quarto se tornaram míopes e o mesmo não aconteceu com aquelas que dormem apenas com uma luz noturna ou na escuridão. Isto acontece pois a luz visível é transmitida através das pálpebras dos humanos adultos e crianças, ainda que a transmissão seja atenuada, atuando como um filtro169. No entanto esta relação não se verifica após os dois anos de

conseguir estabelecer uma relação de causa, a associação entre a exposição à luz durante a noite e a miopia infantil sugere que a ausência de um período diário de escuridão durante a infância pode ser um fator potencial para o desenvolvimento de miopia12.

Na idade escolar, um estudo realizado a crianças na China com idades entre os 6 e os 14, verificou que elevados níveis de iluminação nas salas de aula têm um efeito significativo no início da miopia, na diminuição da refração e no crescimento axial, sendo que, níveis de luz ambiente mais elevados nas salas de aula protegem os estudantes não míopes do início de miopia, diminuem o valor do erro refrativo e retardam o crescimento axial tanto para estudantes míopes como não míopes160.

Para além destes estudos, outros que estudaram também os diversos fatores que contribuem ou retardam a progressão da miopia, verificaram que a luz violeta pode ser uma estratégia de prevenção contra a progressão da miopia170.

1.6.1.4 História familiar de Miopia

A elevada prevalência da miopia em certos grupos étnicos, como nas populações Chinesas e Japonesas, sugerem que os genes têm um papel fundamental na alteração desta prevalência24,

mas este assunto ainda gera alguma controvérsia e existem alguns estudos que não apoiam esta ideia de interação entre a progressão da miopia e a miopia parental5.

Em Singapura, um estudo realizado com crianças verificou uma interação entre a leitura e a miopia parental no aumento do risco de miopias elevadas152. No entanto, Zadnik et al., 1994;

citado por Saw, 2003, não encontraram qualquer interação entre o trabalho de perto e a miopia parental em crianças na Califórnia.

Jenny et al., num estudo com crianças Australianas de 12 anos de idade verificaram um acréscimo da prevalência da miopia com o aumento do número de pais míopes171. Identificou

também uma interação significativa entre a miopia parental e a etnia para valores de equivalente esférico e também valores de comprimento axial, uma vez que com o aumento do número de pais míopes os valores de refração eram mais míopes e os valores de comprimento axial mais elevados. Em crianças não míopes, estas correlações não foram verificadas171.

Através de métodos de autorrefração sem recurso a cicloplégico e também de questionários, foi avaliada a influência da miopia parental em crianças chinesas entre os 7 e os 17 anos de idade, verificando-se que a existência de miopia na família, como pais ou avôs, aumenta a probabilidade destas crianças terem miopia, mostrando assim uma influência genética72.

A fim de quantificar o grau de associação entre a miopia juvenil e a miopia parental, Mutti et al. observaram que a prevalência de miopia em crianças com dois pais míopes foi de 32,9%, diminuindo para 18,2% nas crianças com famílias onde apenas um dos seus pais é míope e foi de apenas 6,3% em crianças sem pais com miopia110.

Um estudo com crianças australianas verificou que a miopia parental estava significativamente associada à refração e também ao comprimento axial (CA). O estudo foi realizado com crianças de etnia do Leste da Ásia e também com caucasianos europeus. A prevalência da miopia aumenta com o número de pais míopes, sendo de 43,6% em crianças com dois pais míopes, 14,9% com um só pai míope e apenas 7,6% para crianças sem nenhum pai míope. O risco de desenvolver miopia é significativamente mais alto em crianças com um dos pais míopes e ainda maior quando os dois pais são míopes. O mesmo foi verificado no comprimento axial, onde foi mais longo nas crianças com um ou dois pais míopes.171

Wu et al. avaliaram a prevalência de miopia em três gerações diferentes de chineses, os pais, os filhos e os avós, a fim de distinguir os fatores genéticos e ambientais. Observou-se uma prevalência de miopia maior na terceira geração, nos filhos, com 26,2%, que diminui para 20,8% na segunda geração (pais) e passa a apenas 5,8% na primeira geração, dos avós. Verificou-se que a probabilidade de ter miopia é 6 vezes maior na terceira geração quando comparada com a primeira geração. A maior prevalência de miopia encontrada na terceira geração, provavelmente ocorreu devido a fatores ambientais como o desenvolvimento industrial e sociocultural, o aumento das tarefas de perto e também a redução do tempo passado ao ar livre72.

No entanto, nem em todas as investigações esta correlação é assim tão forte. Uma elevada