Hábitos de visão nos novos estudantes da Universidade do Minho

Universidade do Minho

Escola de Ciências

Cátia Alexandra Dias Gomes

outubro de 2017

Hábitos de Visão nos Novos Estudantes

da Universidade do Minho

Cátia Alexandra Dias Gomes

Hábitos de V isão nos No vos Es tudantes da Univer sidade do Minho UMinho|2017

Universidade do Minho

Escola de Ciências

Cátia Alexandra Dias Gomes

Hábitos de Visão nos Novos Estudantes

da Universidade do Minho

Trabalho realizado sob orientação do

Professor Doutor Jorge Manuel Martins Jorge

e do

Professor Doutor José Manuel González-Méijome

Dissertação de Mestrado

DECLARAÇÃO

Nome: Cátia Alexandra Dias Gomes

Endereço eletrónico: cadgoms@hotmail.com Número do Bilhete de Identidade: 14373889 5 ZY6

Título da Dissertação de Mestrado: Hábitos de Visão nos Novos Estudantes da Universidade do Minho

Orientadores:

Professor Doutor Jorge Manuel Martins Jorge Professor Doutor José Manuel González-Méijome Ano de conclusão: 2017

Designação do Mestrado: Optometria Avançada

De acordo com a legislação em vigor, não é permitida a reprodução de qualquer parte desta dissertação.

Universidade do Minho, ___/___/______

“Viva como se fosse morrer amanhã. Aprenda como se fosse viver para sempre.” Mahatma Gandhi

AGRADECIMENTOS

Este pequeno espaço não me permite agradecer a todas as pessoas que, direta ou indiretamente me ajudaram a concluir mais uma etapa da minha formação académica. Contudo, expresso algumas palavras de reconhecimento àquelas que tiveram um importante papel nesta fase.

Aos meus orientadores, Professor Doutor Jorge Manuel Martins Jorge, e Professor Doutor José Manuel González-Méijome, agradeço a orientação e competência científica demonstradas, a disponibilidade e encorajamento que permitiram a elaboração deste trabalho. Agradeço ainda pela contribuição para o enriquecimento da minha formação académica.

À minha mãe, pai, irmãos e avô pelo apoio e ajuda constante, pela paciência e por mostrarem que sempre acreditaram em mim. Ainda um agradecimento sentido pela oportunidade e esforço demonstrado para a conclusão de mais uma etapa. A eles dedico este trabalho.

Um agradecimento de forma especial ao Rui Martins pelo apoio incondicional e carinho diários, por me fazer acreditar que seria capaz, pela força e confiança transmitida em todos os momentos e por me mostrar que tudo vale a pena.

Um Muito Obrigada às minhas amigas e companheiras de Mestrado, Andreia, Diana e Joana pela entreajuda, apoio e pela amizade acima de tudo. Agradeço pela preocupação nos momentos mais difíceis e pela partilha de ótimos momentos. Ao João Gonçalves pela contribuição numa das partes mais difíceis para mim, pela atenção e dedicação em tudo o que faz.

À Bruna e ao Alexandre, afilhados do coração, por tornarem tudo 1000 vezes melhor do que é, pelo apoio e carinho nos bons e maus momentos, pela genuinidade e afeto. Um enorme obrigado por caminharem comigo para todo o lado.

Por fim, agradeço a todos os participantes que fizeram parte da amostra deste estudo, tornando-o possível.

“A grandeza não consiste em receber honras, mas em merecê-las…” (Aristóteles)

RESUMO

Objetivo: Este estudo tem como objetivo avaliar a influência que os diversos hábitos de visão dos novos alunos que ingressaram para o ensino superior têm nos diferentes erros refrativos. Este estudo pretende analisar hábitos como as atividades ao ar livre, as atividades dentro de casa como leitura, ver televisão ou estar no telemóvel, dormir com a luz acesa e também as diferenças dos erros refrativos nos diferentes tipos e zonas de residência.

Métodos: Para este estudo foram recrutados 908 alunos com média de idades de 19,6± 2,83 anos que fizeram a sua primeira inscrição no ensino superior, nomeadamente na Universidade do Minho no ano letivo 2016/2017. Destes alunos foram excluídos cerca de 15,5% devido a reportarem valores incoerentes. Foi realizado a todos os participantes um inquérito acerca dos seus hábitos de visão, com base nos fatores de risco associados ao aparecimento e progressão dos erros refrativos. Foram obtidos valores de refração através do autorrefratómetro de campo aberto, sem recorrer a ciploplégico e os alunos foram avaliados também com o Biómetro de Coerência Ótica (IOL Master) onde era obtida a dimensão ocular (valor do comprimento axial do olho). As forias em visão próxima foram obtidas através da Asa de Maddox.

Resultados: Observou-se que uma grande parte dos participantes eram emetropes (58,2%), 29,1% eram míopes e apenas 12,7% eram hipermetropes. O sexo feminino está associado com refrações mais miópicas (p=0,018) e também a atividades como ler (p<0,001) ou estudar (p<0,001). O sexo masculino passa mais tempo em atividades ao ar livre (p=0,021) e em atividades interiores como estar no computador (p<0,001) e jogar videojogos (p<0,001). Os participantes que precisam de óculos relacionam-se com o facto dos pais e irmãos também precisarem (p<0,001 para irmãos e pais). Um maior tempo dedicado a atividades exteriores está associado com um CA mais pequeno (p=0,001) e maior tempo em atividades de interior a um CA maior (p=0,001 para computador, p<0,001 para videojogos e p=0,050 para ver televisão). Endoforias estão associada com a presença de miopia, enquanto exoforias foram observadas mais no grupo dos hipermetropes (p=0,005).

Conclusão: De entre aqueles que apresentavam erros refrativos a miopia foi o mais prevalente e esta prevalência é maior no sexo feminino. Existe um fator hereditário que influência a necessidade de usar óculos. Atividades ao ar livre estão associados a comprimentos axiais menores, enquanto as atividades no interior relacionam-se com comprimentos axiais maiores.

ABSTRACT

Objective: This study aims to evaluate the influence of the different habits of vision of the news students who have entered higher education on the different refractive errors. This study intends to analyze habits such as: indoor activities (e.g. reading, watching television, being on the phone), outdoor activities, sleeping with the light on or even differences of refractive errors in different types and areas of housing.

Methods: For this study, 908 students who made their first enrollment in higher education and with an average age of 19,6 ± 2,83 were recruited, namely at the University of Minho, in the 2016/2017 school year. Within this sample, about 15,5% were excluded due to incoherent values. All participants were interviewed about their vision habits with a questionnaire based on the risk factors associated to the onset and progression of refractive errors. Refractive values were obtained through the open field autorrefratometer, without recourse to cycloplegia. The biometric parameters were evaluated with the Optical Coherence Biometer (IOL Master), where the ocular dimension was obtained (value of the axial length of the eye). The near-vision in phoria was obtained with a Maddox wing.

Results: It was possible to conclude that the vast majority of the survey respondents were emmetropes (58,2%), while 29,1% and 12,7% were myopes and hypermetropes, respectively. It was also possible to infer that the biggest levels of myopic refractions were associated not only to the female gender (p=0,018), but also to some activities such as reading (p<0,001) and studying (p<0,001). Moreover, we verified that the male survey respondents spend more time in outdoor activities (p=0,021) as well as in both computer (p<0,001) and videogame-based activities (p<0,001). Statistical correlation analyses show that whenever an individual wear glasses its parents and brothers wear too (p<0,001 for brothers and fathers). In addition, smaller and higher levels of axial length were obtained for individuals who spend more time in outdoor (p=0,001) and indoor activities (p=0,001 to computer, p<0,001 videogames and p=0,050 watch TV), respectively. Regarding endophoric states, these ones are generally associated to myopic phenomena, whereas exophoric states observer with a higher frequency in hypermetropic individuals (p=0,005).

Conclusion: Throughout the sample space, the most common refractive error analyzed was myopia, which presents higher levels in the female gender. Additionally, there exists a hereditary factor that has influence on the necessity of wearing glasses. This study also concludes

that outdoor activities are statistical related to higher axial lengths, whereas indoor activities suggest smaller axial lengths.

Conteúdo

ÍNDICE DE TABELAS ... xvii

1. Revisão Bibliográfica ... 19

1.1 Análise global da prevalência dos erros refrativos nas crianças e adolescentes .... 20

1.2 Influência sazonal nas mudanças de refração ... 26

1.3 Diferenças étnicas e geográficas na prevalência da miopia ... 29

1.3.1 Diferenças na prevalência da miopia entre etnias e/ou regiões geográficas ... 29

1.3.2 O elevado e rápido aumento da prevalência de miopia no Leste Asiático ... 31

1.3.3 Estudo da prevalência em populações caucasianas não europeus ... 34

1.3.4 Estudos da prevalência de miopia em populações Indianas ... 34

1.3.5 Estudos da prevalência de miopia em populações Africanas ... 35

1.3.6 Estudos sobre a prevalência de miopia em populações de origem predominantemente europeia... 36

1.4 Hipermetropia ... 38

1.4.1 Fatores de risco associados à Hipermetropia ... 38

1.5 Astigmatismo ... 40

1.5.1 Fatores de risco associados ao Astigmatismo ... 41

1.6 Miopia ... 43

1.6.1 Fatores de risco associados á progressão e aparecimento da miopia. ... 44

2. Hipótese e objetivos de trabalho ... 63

2.1 Hipótese ... 63

2.2 Objetivo ... 63

3. Metodologia e Material ... 65

3.1 Tipo de Estudo ... 65

3.2 Seleção e descrição da Amostra ... 65

3.3 Descrição metodológica dos dados recolhidos ... 66

3.3.1 Inquérito sobre os hábitos de visão dos novos alunos ... 66

3.3.2 Instrumentação utilizada na obtenção de dados ... 68

3.4 Análise Estatistica ... 69

3.4.1 Testes paramétricos ... 70

3.4.2 Testes não paramétricos ... 70

3.4.3 Correlações ... 71

4. Resultados obtidos ... 73

4.1 Descrição da amostra ... 73

4.1.1 Resultados obtidos através do questionário ... 77

4.1.2 Correlações ... 84

5. Discussão dos Resultados ... 97

6. Conclusão ...103

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...105

ABREVIATURAS

Ret S/C – Retinoscopia sem cicloplégico Ret C/C – Retinoscopia com cicloplégico D – Dioptria

UL – Unilateral BL – Bilateral

NR – resultados não reportados Δ – Dioptrias prismáticas OD – Olho Direito OE – Olho esquerdo CA – Comprimento Axial VP – Visão de Perto VL – Visão de Longe

J0 – Componente do astigmatismo no meridiano horizontal e vertical J45 – Componente do astigmatismo no meridiano de 45º e 135º

p – Significância estatística HO – Hipótese nula

H1 – Hipótese alternativa DP – Desvio Padrão Eixo – Eixo do cilindro LE – Left eye

RE – Right eye AL – Axial Length N – Número da Amostra LC – Lentes de Contacto

Kmédio – Raio de curvatura médio

R1 – Raio de curvatura no meridiano horizontal R2 – Raio de curvatura no meridiano vertical mm – milímetros

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1.1. Nível de prevalência da miopia nos diversos países participantes PISA 2009…………..43

Figura 1.2. Relação da quantidade de proteína animal consumida no grupo de tratamento e da alteração da miopia (Gardiner 1958)………..……...55

Figura 3.1 Asa de Maddox (à esquerda) e IOL Master (à direita) ………..69

Figura 4.1. Distribuição da amostra por género………..………..………73

Figura 4.2 Distribuição da amostra por Distrito de Nascimento………...74

Figura 4.3 Distribuição da amostra pelo país onde nasceu………..………...……….74

Figura 4.4 Distribuição da amostra por curso em que se inscreveram………76

Figura 4.5 Distribuição da amostra pelo tempo passado em atividades dentro de casa por dia...81

Figura 4.6 Gráfico da relação entre a foria e o tipo de ametropia observada………84

Figura 4.7 Correlação entre as horas a jogar videojogos por dia e o sexo dos participantes………..86

Figura 4.8 Correlação entre o tempo passado no exterior e a idade em que começou a usar óculos...………...87

Figura 4.9 Correlação entre a idade dos participantes e a sua média de entrada na Universidade do Minho……….…..88

Figura 4.10 Correlação entre a ametropia verificado no OD e o sexo dos participantes……….90

Figura 4.11 Ametropia verificado no OD e o sexo dos participantes (0- sexo masculino; 1- sexo feminino)………90

Figura 4.12 Correlação entre o raio de curvatura no meridiano horizontal (R1) no OD e as horas passadas por dia, pelos participantes, a jogar videojogos………..……...92

Figura 4.13 Correlação entre o R1 no OD e as horas passadas por dia, pelos participantes, a estudar……….……..92

Figura 4.14 Correlação entre o comprimento axial (mm) e o sexo dos participantes……….94 Figura 4.15 Correlação entre o CA (mm) e as horas passadas no computador, por dia………..95 Figura 4.16 Correlação entre o CA (mm) e as horas passadas a jogar videojogos, por dia………….95 Figura 4.17 Correlação entre o tipo de ametropia e o tipo de foria observada……….95

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1.1. Estudos acerca da prevalência de miopia e hipermetropia em populações jovens (crianças e adolescentes) ……… ………..………21 Tabela 1.2 Prevalência dos erros refrativos em crianças obtidas através de amostras e procedimentos semelhantes………..………24 Tabela 4.1. Cateterísticas da População Amostral……….………75 Tabela 4.2 Distribuição da amostra pelo tipo de nascimento………77 Tabela 4.3 Distribuição da amostra pelas doenças oculares, psicológicas e gerais e ainda pela necessidade de compensação ocular……….……78 Tabela 4.4 Distribuição da amostra pelo local e tipo de habitação e pela sua história familiar...80 Tabela 4.5 Distribuição da população pelo seu regime alimentar e início de regime alimentar que não o normal………82 Tabela 4.6 Distribuição da amostra pelas condições ergonómicas na leitura (Inclinação da cabeça e aproximação do plano de leitura) ……….……82 Tabela 4.7 Resumo dos valores médios de refração, comprimento axial e forias obtidos…………83 Tabela 4.8 Tabela de correlações relativamente às atividades de interior e exterior……….……85 Tabela 4.9 Tabela de correlações relativamente à idade, doenças psicológicas, presença de gêmeos e irmão com óculos………..………87 Tabela 4.10 Tabela de correlações relativamente aos valores de refração para visão de longe (M, J0, J45 e Ametropia) ………89 Tabela 4.11 Tabela de correlações relativamente aos parâmetros oculares do OD…………..………91 Tabela 4.12 Tabela de correlações relativamente aos parâmetros oculares do OD (continuação na página seguinte) ……….………93

1. Revisão Bibliográfica

A maior parte de toda a informação que chega até nós é através do nosso sistema visual. Os erros refrativos estão entre as anomalias que mais facilmente podem ser tratadas e são eles a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo1.

O estado refrativo é uma variável complexa que é determinada pelo balanço do poder ótico da córnea e do cristalino e o comprimento axial do olho2. A ametropia é a razão mais frequente da

redução da acuidade visual devido à inadequada compensação desta que pode levar a défices do conforto visual1. Na maioria dos casos trata-se de uma ametropia longitudinal onde o comprimento

axial do olho se afasta do valor considerado normal para a potência dos componentes óticos córnea e cristalino. Um comprimento excessivo induz miopia e se este for reduzido pode causar hipermetropia1.

Vários têm sido os estudos que pretendem relacionar diversos fatores com o aparecimento e progressão da miopia. São encontradas relações com a idade, o género, a história familiar de miopia e a influência das atividades ao ar livre3. Além disso as atividades de visão de perto mostram

uma grande influência na progressão da miopia4 5 6, assim como a alimentação789 que pode ter um

papel importante neste processo ou até o contributo dos ciclos de luz e a escuridão101112. O estatuto

socioeconómico, segundo alguns autores, tem também alguma influência neste campo e o mesmo acontece quando falamos da educação4, ou até do quociente de intelectualidade. Contudo, além de

existirem evidências fortes acerca da influência de alguns destes fatores na progressão da miopia, nem todos os estudos concordam com estas observações e a controvérsia persiste quanto a alguns destes fatores13.

Diversos estudos apontam para o facto de a miopia ser uma condição cada vez mais frequente em todo o mundo, mais particularmente na Ásia214 1516, como é o caso das crianças em

Hong Kong17. Para além disso, as crianças da Ásia apresentam também valores médios do

comprimento axial do olho maiores18. No leste da Ásia, os míopes moderados têm uma forma ocular

mais prolata e estas diferenças no formato ocular podem desempenhar um importante papel na maior propensão que estes têm para o desenvolvimento e progressão da miopia19.

Este assunto apresenta ainda alguma controvérsia e disparidade nos achados apesar dos diversos pontos de partida das diferentes investigações. Como tal, estudos indicam a inexistência

da associação da miopia com o tempo a ver televisão ou com videojogos13, com o género5, idade5 ou

miopia parental5. O mesmo acontece com as atividades ao ar livre que não mostram qualquer

correlação com a progressão da miopia5.

Ambos os fatores, atividades ao ar livre e atividades de visão de perto, podem estar relacionados e alterarem-se durante o período escolar, uma vez que este percurso os condiciona. Assim sendo, têm sido estudadas, em vários países, as alterações que ocorrem nos parâmetros refrativos durante os meses escolares 20 21, onde também se encontrou uma progressão da miopia e

um crescimento axial, em crianças míopes, mais lento durante o período do Verão20.

Um outro fator, mais controverso, que tem vindo a mostrar também uma influência significativa no aparecimento e desenvolvimento da refração central é a desfocagem da retina periférica19.

1.1 Análise global da prevalência dos erros refrativos nas crianças e adolescentes

A deficiência visual causada pelos diferentes erros refrativos não corrigidos, tanto nas crianças como nos adolescentes, é um dos mais importantes e mais comuns problemas nas populações em idade escolar e também um dos maiores contributos para a origem da cegueira tratável em vários países22. Para reduzir esta ocorrência, surge a necessidade de obter informações

epidemiológicas sobre os erros refrativos e sobre outras doenças oculares entre as crianças em idade escolar23.

Apesar de tudo, os diversos estudos realizados acerca da prevalência e tendências dos erros refrativos ao longo do tempo podem não ser diretamente comparáveis devido ao facto de, as estratégias de amostragem, os métodos que utilizam para obter a refração e também as características da população em estudo, diferirem entre si24. Estas comparações dos diversos

investigadores no âmbito das prevalências dos erros refrativos em todo o mundo tornam-se cada vez mais complexas devido ao facto de não haver um padrão único dos procedimentos na realização destes trabalhos, nomeadamente em relação ao método utilizado para obtenção da medida do erro refrativo, do uso ou não de cicloplégico, nos critérios e definições destas ametropias ou mesmo na composição e dimensão da amostra utilizada24 25 26 27.

Como já referido, a definição dos limites dióptricos para as diferentes ametropias varia conforme os diversos estudos realizados neste âmbito. Segundo Fan et al.17, a hipermetropia pode

ser definida como o equivalente esférico (M) igual ou superior a +2,00D, enquanto num estudo realizado em Singapura, para diferentes autores, esta pode ser definida como o equivalente esférico igual ou superior a apenas +0,50D28. Quando falamos em miopia, não existe tanta discrepância

entre as definições, sendo vários os estudos que a definem como o equivalente esférico igual ou inferior a -0,75D ou -0,50D1823 2930.

Na tabela que se segue encontram-se as diferentes prevalências de miopia e hipermetropia obtidas em alguns estudos, na qual estão também especificados os métodos utilizados e critérios envolvidos.

Tabela 1.1. Estudos acerca da prevalência de miopia e hipermetropia em populações jovens (crianças e adolescentes)

M - equivalente esférico; Ret – Retinoscopia; AR – Autorrefratómetro; C/C – com cicloplégico; UL - Unilateral; BL – Bilateral; NR – resultados não reportados.

País Tamanho _{Amostral (anos)} Idade _utilizado Método Prevalência da miopia Prevalência de hipermetropia Critério % Critério % Suécia29 1045 12-13 Ret C/C M ≤-0.50D 44,4 M ≥ +1,00 D 8,4 Irão30 4106 7 AR C/C M ≤ -0.50D 3,04 M > +2,00 D 6,2 EUA31 2583 6-14 AR C/C M≤ -0,75D M≤ -0.50D 10,1 11,6 M ≥ +1,25 D 8,6 EUA16 2523 5-17 AR C/C M≤ -0,75 D 9,2 M ≥ +1,25 D 12,8 Afro- Americano 534 6,6 6,4 Asiático 491 18,5 6,3 Hispânico 463 13,2 12,7 Brancos 1035 4,4 19,3 Austrália32 1765 5-8 AR C/C M≤ -0.50D 1,43 M ≥ +0,50 D 91,0 Austrália18 2353 11-15 AR C/C M≤ -0.50D 11,9 M ≥ +2,00 D 3,5 M≤ -1.00D 8,0 Yongchuan23 3070 6-15 Ret C/C M≤ -0.50D 13,8 M ≥ +2,00 D 3,26 Singapura33 1453 7 AR C/C M≤ -0.50D 29,0 M ≥ +1,00 D NR 8 34,7 9 53,1 Hong Kong17 7560 5-16 AR C/C M≤ -0.50D 36,7 M ≥ +2,00 D 4,0 Malabo34 (África) 425 6-16 AR C/C M≤ -0.50D UL M≤ -0.50D BL 10,4 M ≥+2,00 D UL 5,2 M ≥+2,00 D BL 3,1 1,6 Nepal35 5067 5-15 Ret C/C M≤ -0.50D 1,2 M ≥ +2,00 D 1,4 AR C/C M≤ -0.50D 1,2 M ≥ +2,00 D 2,1

Na tabela anterior, pode observar-se que os autores encontraram prevalências de miopia diferentes utilizando critérios distintos, sendo que estas são mais elevadas quando o critério M≤ -0,50D é utilizado29,17,33.

Segundo o estudo de Villarreal et al., utilizando o método de retinoscopia com cicloplégico, observou-se que os adolescentes Suecos possuem uma prevalência de miopia maior (44,4%). Neste caso não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o sexo masculino e feminino29.

Analisando ainda a tabela, verifica-se que tanto na Austrália18 como nos Estados Unidos da

América (EUA)31, a prevalência da miopia é superior com uma definição de miopia de -0,50D ou

mais, ou seja, um critério menos restritivo, do que quando utilizado uma definição de miopia de -0,75D ou mais no caso dos EUA31, ou de -1,00D ou mais miopia no estudo realizado na Austrália18.

Nestes mesmos estudos, observou-se uma prevalência de hipermetropia maior, 8,6%, na população amostral dos EUA utilizando o critério de +1,25D ou mais, do que na Austrália, onde a prevalência de hipermetropia foi de apenas 3,5% com uma definição de +2,00D ou mais de hipermetropia. No que diz respeito ao género, existe uma maior tendência para prevalências de miopia superiores e hipermetropias menores em raparigas australianas do que em rapazes, mas o mesmo não se aplica na população dos EUA.

Num outro estudo realizado nos EUA e utilizando a autorrefração com recurso a cicloplégico, foram analisadas crianças e adolescentes de 4 etnias diferentes em relação ao erro refrativo. Verificou-se a existência de diferenças significativas em função da etnia e em relação á miopia, os Asiáticos possuem a maior prevalência de 18,5% seguidos dos Hispânicos com 13,2%. A população branca possui a menor percentagem de 4,4%, mas não muito diferente dos Afro-Americanos com apenas 6,6%16.

Na Austrália, os estudos apresentados32,18 mostram um aumento da prevalência da miopia

nas crianças de 1,43% para 11,9% em adolescentes, utilizando o mesmo critério de definição de miopia. No que toca á hipermetropia, verificou-se uma diminuição da prevalência desde 91% em crianças, com um critério de hipermetropia de +0,50D ou mais, para 3,5% em adolescentes mas com um critério diferente de +2,00D ou superior.

Num estudo diferente, foram também recolhidos dados sobre os erros refrativo de crianças australianas com idades de 6 e 12 anos e verificou-se de igual modo, através de autorrefração com cicloplégico, uma hipermetropia mais elevada em crianças de 6 anos (13,2%), comparado com apenas 5,0% em crianças com 12 anos36.

Em Hong Kong verificou-se uma maior percentagem para a emetropia de 53,9% (-0,50 D <M< +2,00 D), seguida da miopia com 36,7% (M≤ -0.50D) e do astigmatismo com 18,1% (≤-1.00D). Por último, foi encontrada uma prevalência de hipermetropia de apenas 4,0% (M≥ +2,00D). Relativamente á miopia, os resultados deste estudo mostram uma positiva correlação entre a sua prevalência e a idade entre os 5 e os 11 anos. O género masculino teve, em média, um erro refrativo mais miópico do que as raparigas, sendo esta diferença estatisticamente não significativa17. O estudo

realizado em Singapura verifica a mesma relação entre a idade e a progressão de miopia, observando-se que as crianças mais velhas, com 9 anos de idade, têm uma prevalência de miopia superior (53,1%) quando comparadas com crianças de 7 anos, cuja prevalência é de 29,0%33.

Através dos estudos referidos anteriormente consegue-se detetar uma maior prevalência de miopia em áreas urbanas como é o caso de Singapura33 e Hong Kong17. Estes valores de prevalência

são menores em zonas como a Austrália32, o Irão30, os EUA31 e o Nepal35. Ainda assim, e como já foi

dito anteriormente, esta comparação entre investigações torna-se difícil devido á diversidade de métodos e critérios utilizados.

Em 2000, Negrel et al. desenvolveram um modelo, o “Refractive Error Study in Children”, que permite comparar a prevalência dos erros refrativos e a dificuldade visual em crianças com idades entre os 5 e os 15 anos, de diferentes etnias e contextos culturais. Esta comparação é facilitada uma vez que, tanto a estratégia de amostragem, como os procedimentos e os critérios utilizados nas diferentes investigações foram semelhantes, permitindo um confronto de dados mais fiável27.

Na tabela 1.2 estão representadas as diferentes percentagens dos erros refrativos (miopia e hipermetropia) obtidas através dos métodos de retinoscopia ou autorrefratómetro com cicloplégico, utilizando amostras e procedimentos de obtenção de medidas muito semelhantes. Nesta tabela estão incluídas populações de crianças e também de adolescentes com diferentes etnias, onde são especificados os intervalos de idade da amostra e ainda, para além do país onde

Tabela 1.2 Prevalência dos erros refrativos em crianças obtidas através de amostras e procedimentos semelhantes

AR – autorrefratómetro; Ret – retinoscopia; C/C – com cicloplégico; M – equivalente esférico; M* - sexo masculino; F – sexo feminino

O estudo realizado na Malásia por Goh et al., avaliou o erro refrativo de crianças de várias etnias, numa área suburbana no distrito de Gombak. Medidas de refração realizadas com cicloplégico mostraram uma deficiência visual maioritariamente causada pela miopia, com uma prevalência particularmente maior entre as crianças chinesas. Verificou-se também que a prevalência da miopia é bastante superior em crianças com 15 anos de idade (32,5%) do que em crianças com apenas 7 anos (10,0%) e está associada ao sexo feminino. Contrariamente, a prevalência da hipermetropia é maior em crianças do que em adolescentes37.

Nas áreas urbanas da China a prevalência de miopia em crianças de 5 anos volta a ser baixa com apenas 5,7%, ainda mais baixa do que na Malásia. Aos 15 anos de idade verifica-se uma prevalência de miopia bastante superior com 78,4%, enquanto, relativamente á hipermetropia, nesta idade existe menos de 1%42. Tal como na Malásia37, o risco de miopia é significativamente maior nas

mulheres42.

Segundo um estudo realizado numa área rural da China, observou-se que o sexo feminino tem um risco significativamente maior tanto para a miopia como para hipermetropia15. Já na Índia,

País Região/ área Tamanho _amostral Idade Método _{de miopia (%)} Prevalência Prevalência de hipermetropia (%) Malásia37 Gombak/

Suburbana 4634 7 AR C/C

M ≤-0,50D M ≥+2,00D M*F: 10,0 M*F: 5,0 China15 Shunyi/ rural 5884 5 Ret C/C M*F: 0,0 M*: 8,8

F:19,6 Índia38 New Delhi

/Urbana 6447 5 Ret C/C M*F: 4,68 M*F: 15,6 Nepal35 Mechi/ rural 5067 5 Ret C/C M*: ≈1,0

F: ≈0,0 M*:≈1,8 F:≈2,0 Índia39 Andhra Pradesh/rural 4074 7 Ret C/C M*F: 2,8 M*F: 0,70 Chile40 La Florida/ suburbana 5303 5 Ret C/C M*F: 3,4 M*: 22,7 F: 26,3 África41 Durban/ metropolitano 4890 5 AR C/C M*F: 3,2 M*F: 2,7 China42 Guangzhou/ urbano 4364 5 AR C/C M*F: 5,7 M*F: 17,0

escolaridade39 e esta última relação é também verificada no Sul de África41. Existe também um

aumento da miopia com o aumento da idade e uma diminuição da hipermetropia para os grupos com 15 anos de idade15. O mesmo foi verificado num estudo realizado na Índia, em Nova Deli, onde

a prevalência de miopia era maior em adolescentes com 15 anos e a hipermetropia era mais frequente em crianças com 5 anos de idade38.

Tanto no Nepal35 como no Chile40, foi observado um maior risco de hipermetropia associado

ao sexo feminino e, tal como nos estudos anteriormente analisados, a miopia é associada a sujeitos de mais idade. No Chile verificou-se um decréscimo na prevalência de hipermetropia de 22,7% para 7,1% no sexo masculino, enquanto no sexo feminino o decréscimo foi de 26,3% para 8,9%, sendo que as mulheres têm um risco de hipermetropia significativamente maior do que os homens40. No

que diz respeito á miopia, esta aumenta desde 3,4% em crianças de 5 anos, até aos 19,4% em rapazes e 14,7% nas raparigas com 15 anos de idade40. Nas idades escolares no Nepal, devido à

existência de erros refrativos corrigíveis, a prevalência da redução da visão é muito baixa. Aqui o risco de hipermetropia, tal como verificado no Chile, é maior para o género feminino e o risco de miopia encontra-se relacionado com sujeitos de mais idade35.

Através da pesquisa realizada, verifica-se que as zonas urbanas possuem uma percentagem de miopia mais elevada quando comparadas com as zonas rurais que, em certos países como a China15 e o Nepal35, têm uma prevalência de miopia quase nula em crianças de 5 anos. Na China15,

esta prevalência de miopia aos 15 anos de idade aumenta para 36,7% e 55,0% para o sexo masculino e feminino, respetivamente. Relativamente á hipermetropia, acontece o contrário, existe uma diminuição desta prevalência desde 8,8% em rapazes e 19,6% em raparigas para menos de 2% em ambos os sexos15. Na Malásia, em zonas urbanas a prevalência já é de 10,0% para crianças

com 7 anos de idade37. Ainda assim, no geral, estes estudos evidenciam uma baixa prevalência de

miopia mas uma prevalência maior de hipermetropia nestas mesmas crianças37-42.

Relativamente a dados obtidos na Europa, um estudo realizado na Grécia verificou uma percentagem de miopia (M <-0,25D) de 29,0% sendo mais comum no sexo feminino do que no sexo masculino. Foi observado também um percentagem elevada de emetropia (-0,25 <M< +0,25), de mais de metade da amostra avaliada (56,1%)43.

Na tentativa de determinar a prevalência dos erros refrativos em crianças, adolescentes e adultos na Alemanha, Jobke et al. verificaram uma variação significativa da prevalência de miopia

(M ≤ -0,50D) entre os diferentes grupos etários, onde dos 2 aos 6 anos esta prevalência foi de aproximadamente 0%, aumentando para 21,0% nos adolescentes (12 aos 17 anos) até 41,3% nos adultos44. Inversamente, verificou-se um decréscimo dos valores da prevalência para a hipermetropia

(M ≥ +0,50D), atingindo o maior valor entre os 2 e os 6 anos, com 6,4%, diminuindo para 3,7% dos 12 aos 17 anos e sendo menor em adultos (2,9%)44. Neste estudo verificou-se uma prevalência de

miopia significativamente maior em mulheres (23,6%) do que em homens (14,6%).44

Na Bulgária, foi encontrada uma prevalência de miopia de 14,1% em crianças do ensino primário enquanto no ensino secundário esta prevalência de miopia diminui para os 13,0%45. A

mesma investigação avaliou crianças da Grécia e verificou prevalências de miopia mais elevadas, com 28,9% e 46,9% no ensino primário e secundário respetivamente. Este estudo, mais uma vez, verificou uma maior tendência da miopia em adolescentes do sexo feminino, sendo essa tendência estatisticamente significativa apenas nas Crianças da Grécia45.

Um outro estudo realizado na Europa, no Reino Unido, com crianças entre os 8 e os 10 anos, verificou uma prevalência de 24,3%46, maior do que os valores obtidos nas crianças na

Alemanha44.

1.2 Influência sazonal nas mudanças de refração

O estudo das tendências da refração em grupos populacionais são de cada vez maior importância47. Para muitas crianças, o tempo de férias significa menos tempo passado em atividades

de visão próxima e mais tempo gasto em atividades ao ar livre, embora nem sempre seja assim. Uma vez que existem estudos que revelam que mais horas de leitura foram associadas a uma progressão mais rápida da miopia48, investigações no sentido de observar os efeitos das variações

sazonais na progressão da miopia tornam-se cada vez mais interessantes para estes autores. A maioria das crianças na América do Norte e na Europa tem um longo período de férias nos meses de verão enquanto não frequentam a escola. Este conhecimento de como pode a taxa de progressão da miopia variar nos meses de trabalho próximo mais intenso e nos meses onde este é menos intenso, pode ajudar imenso a estabelecer uma ligação de causa entre a miopia e o trabalho de perto49.

Fulk et al., 1996 citado por Fulk. et al., 2002, e Goss et al., 1998 citado por Fulk et al., 2002, em trabalhos sobre a progressão da miopia na América do Norte, relataram a existência de

um abrandamento da progressão da miopia durante um período de 6 meses que incluiu todas as férias de Verão quando comparado com um período de 6 meses que não incluiu quaisquer férias de Verão49.

Com o propósito de averiguar a influência das variações sazonais na progressão da miopia e no alongamento ocular na idade escolar, Fulk et al., em 2002 avaliaram 71 crianças e verificaram que a progressão da miopia e o aumento da profundidade da câmara vítrea foram significativamente mais lentos durante os períodos de 6 meses que incluíam as férias de Verão do que durante os restantes 6 meses do ano. No grupo de 37 crianças e adolescentes usuários de lentes monofocais, a taxa de progressão da miopia em dois Verões foi de -0,15D, em média, e de -0,32D ao longo de 3 Invernos. Quanto ao grupo de 34 crianças e adolescentes com óculos bifocais, as taxas de progressão no Verão e no Inverno foram de –0,07D e -0,30D, respetivamente. Quanto aos efeitos sazonais no aumento do comprimento axial, estes foram semelhantes mas não atingiram significância estatística49.

No Japão, avaliaram 92 estudantes míopes divididos em 2 grupos, conforme o uso de óculos monofocais ou progressivos. Foram seguidos durante 1,5 anos e avaliados a cada 6 meses. Contrariamente ao verificado em muitos artigos aqui apresentados, a progressão da miopia não foi influenciada pelas variações sazonais naquele país, ou seja, esta progressão não é mais lenta no verão, enquanto o alongamento axial foi significativamente influenciado pela época sazonal. Embora o alongamento axial seja ligeiramente menor no verão, a progressão da miopia parece ser muito estável ao longo do ano21.

Em Singapura, num estudo realizado com 168 crianças, foram realizadas 5 medidas de refração com cicloplégico durante os 10 meses em que foram seguidas. Apurou-se a existência de um efeito sazonal sobre a progressão da miopia, uma vez que esta foi mais rápida no mês de Janeiro, período imediatamente após a realização dos exames escolares anuais. Esta tendência pode ser interpretada como um efeito tardio do intenso trabalho de perto associado á preparação para estes mesmos exames finais. Este efeito atingiu uma significância estatística para as crianças míopes mais jovens, com 7 anos de idade50.

Pointer em 2001, publicou um estudo longitudinal realizado com uma amostra de 41 crianças caucasianas com idades entre os 6 e os 13 anos, onde foram avaliadas a cada ano durante um período de 6 anos. Neste período de seguimento verificou-se que 73,2% da amostra mostrou

uma redução do equivalente esférico de -0,80 ± 0,80D. Aos 7 anos de idade existiam 2 sujeitos com refração miópica (M ≤ -0,50D) mas aos 13 anos este número aumentou para 12 sujeitos, pelo mesmo critério. Aqui o aumento miópico foi de -1,32 ± 0,99 D. O número de sujeitos hipermetrópicos manteve-se inalterado durante o estudo mas o número de emetropes diminuiu desde os 7 anos com 32 sujeitos, para 22 apenas aos 13 anos, com uma variação média de refração de -0,30 ± 0,28D. Ao considerar a amostra completa (41 sujeitos), a variação verificada foi de -0,54 ± 0,82 D, ou uma variação de -0.09D por ano.47

Na China avaliaram a progressão do erro refrativo e a incidência de miopia em 4662 crianças e adolescentes entre os 5 e os 13 anos de idade. Estas crianças foram avaliadas através de autorefração com cicloplégico, inicialmente em 1998 e reexaminadas depois em 2000. Zhao et al., em 28,5 meses, verificou uma variação médio de erro refrativo de -0,42 ± 0,68 D. Foi estimada uma taxa de progressão de miopia de -0.17D por ano que é consideravelmente menor do que a encontrada em estudos realizados, por exemplo, em Hong Kong em crianças entre os 7 e os 12 anos de idade que foram seguidas durante um período de 5 anos e avaliadas também anualmente. Neste estudo observou-se uma progressão de miopia de -0,32 D por ano. Ainda em Hong Kong, num estudo realizado durante 2 anos com crianças e adolescentes com idades entre os 6 e os 17, verificou-se também uma taxa de progressão de miopia anual de -0,32 D51. Em Singapura, a

progressão anual de miopia em crianças com 7, 9 e 12 anos que foram seguidas durante 10 meses foi de -0,87D, como já falado anteriormente50.

Em Portugal, Jorge et al., comparou a prevalência da miopia em estudantes universitários do primeiro ano em 2002 e 2014 na Universidade do Minho. Em 12 anos, verificou-se um aumento desta prevalência de 23,4% para 41,3%. O valor do comprimento axial também aumentou de 23,40 ± 0,93 mm em 2002 para 23,74 ± 1,19 mm em 2014. Esta investigação põe a hipótese deste aumento na prevalência da miopia ser devido às alterações do estilo de vida desta população de estudantes52.

Em 2004, Fan et al., estudaram a prevalência, incidência e progressão da miopia em crianças de Hong Kong, com idades entre os 6 e os 15 anos, e verificaram uma progressão de miopia de -0,63D por ano em crianças que tinham miopia enquanto as crianças que não tinham miopia no início do estudo, esta progressão foi de -0,29D17.

Um estudo publicado por Anderson et al., com uma amostra populacional de 114 estudantes míopes, de diversas etnias, com idades entre os 7 e os 13 anos mostrou um erro refrativo médio no primeiro ano de -2,45 ± 0,95 D que aumentou para -4,77 ± 1,85 D no décimo ano de avaliação. Estes autores avaliaram também a foria em visão próxima e verificaram uma alteração de endoforia no primeiro ano do estudo, em média de 2,4 dioptrias prismáticas (Δ), para exoforia de 4 dioptrias prismáticas no décimo ano de estudo53.

Shih et al., na tentativa de comparar a progressão da miopia em crianças na Tailândia entre áreas rurais e áreas urbanas, utilizou uma população amostral de crianças e adolescentes com idades entre os 6 e os 18 anos divididas por idade, sexo e zona de residência. Este estudo verificou que a progressão de miopia foi superior no grupo de adolescentes que residem em áreas urbanas em comparação com os que residem em áreas rurais. Nas crianças que frequentam a escola primária, nas áreas urbanas verificou-se uma taxa de progressão da miopia de cerca de -0,20D por ano nos rapazes e de -0,27D para as raparigas. A progressão da miopia foi muito mais rápida em crianças do ensino secundário (idades entre os 13 e os 15 anos), com cerca de -0,45D por ano em áreas urbanas e -0,28D em áreas rurais, sendo que em ambos esta progressão foi maior no sexo feminino. Em todos os grupos se verificou que a progressão da miopia foi maior nos míopes do que nos hipermétropes ou emétropes54.

1.3 Diferenças étnicas e geográficas na prevalência da miopia

1.3.1 Diferenças na prevalência da miopia entre etnias e/ou regiões geográficas

Os erros refrativos não corrigidos são uma das principais causas de deficiência visual em crianças em todo o Mundo e como tal, a “World Health Organisation” atua com a prioridade de eliminar, mundialmente, a cegueira que é evitável até 202055. Alguns estudos tentam separar a

população amostral por grupos étnicos a fim de perceber se o fator étnico condiciona a prevalência dos diferentes erros refrativos.

O padrão de distribuição geográfico da prevalência da miopia tornou-se, nos últimos anos, cada vez mais evidente24. A prevalência de miopia varia entre populações de diferentes regiões e

etnias56. A miopia é a maior comum causa de deficiência visual em todo o mundo, especialmente

na Ásia Oriental e são vários os estudos longitudinais que indicam que mais de 70% dos adolescentes que vivem em áreas urbanas são afetados57. Existe uma preocupação pelo fato de, nas

sociedades industrializadas do Oeste, a prevalência de miopia nos adolescentes estar a aumentar substancialmente nas últimas décadas e chega mesmo a aproximar-se de cerca de 10-25%, sendo que em outros países já ultrapassou largamente esses valores26.

Contrariamente, noutras regiões como em Vanuatu (ilha do Pacífico), a percentagem de miopia toma valores muito menores, sendo de apenas 1,3%58 (M ≤ -0,25D) em crianças estudantes

em 1983 e, Garner et al. verificaram apenas 2,9% (M ≤ -0,25D) de prevalência de miopia nas crianças em Melanésia59. Nas ilhas Salomão, esta prevalência é das mais baixas60.

Relativamente às diferenças étnicas, Wu et al., em Singapura, analisaram recrutas militares, com idades entre os 16 e os 25 anos, para verificar as diferenças na prevalência de miopia nas diversas raças. A prevalência de miopia (M <-0,50D) obtida por autorrefração sem uso de cicloplégico, foi mais elevada no grupo de etnia chinesa, com 82,2%, seguida da etnia indiana com 68,7% e por último os malaios com 65,0%61. Na Austrália, examinaram a distribuição dos erros

refrativos numa amostra de crianças entre os 11 e os 15 anos que se dividia em 60% caucasianos europeus, 15,0% do leste da Ásia, 7,1% do Média Oriente e 5,5% do Sul Asiático. Através de avaliações com autorrefração cicloplégica observou-se uma prevalência de miopia (M≤ -0,50D) superior no grupo de crianças do Leste de Ásia com 39,5%, e de apenas 4,6% na raça caucasiana da Europa, ficando de seguida o Médio Oriente com apenas 6,1%18.

Um outro estudo realizado na Austrália com crianças de 12 anos de idade, europeus caucasianas e também asiáticos, avaliou a associação entre a miopia e o efeito da urbanização em residentes de áreas urbanas do centro da cidade de Sidney e em áreas suburbanas externas á cidade. Este estudo conduziu a valores de prevalência de miopia superiores nos dois grupos éticos residentes nas áreas urbanas (dentro da cidade de Sidney), onde existe maior densidade populacional em relação às áreas suburbanas exteriores á cidade. Nas áreas urbanas, a prevalência de miopia (M≤ -0,50D) foi de 8,1% na raça caucasiana e de 55,1% no grupo asiático, já nas áreas suburbanas as prevalências ficam pelos 1,9% e 29,2% na raça caucasiana e asiática, respetivamente. Este estudo sugere que as diferenças ambientais moderadas num ambiente predominantemente urbano podem estar associadas ao aumento da probabilidade de miopia62.

Investigações sobre populações que residem na China mostram uma prevalência de miopia maior nas áreas urbanas56.

Rudnika et al., em 2010 avaliaram uma amostra multiétnica de crianças britânicas com 10 e 11 anos de idade. Entre 2006 e 2008 foram analisadas 1179 crianças da Ásia do Sul, de raça negra Afro-Caribenhos e de raça branca de origem europeia. Após autorrefração com cicloplégico, observou-se que a prevalência de miopia (M <-0,50D) foi mais elevada nas crianças do sul da Ásia com 25,2%. Os restantes grupos atingiram valores de prevalência mais baixos como 10,0% nas crianças Afro-Caribenhas negros e apenas 3,4% nas crianças brancas europeias63. Um estudo que

analisou uma amostra multirracial da área metropolitana de Birmingham, Inglaterra confirmou os resultados do estudo de Rudnika. Logan et al. verificaram uma prevalência superior no grupo étnico asiático (36,8%) de seguida a raça negra (27,5) e por último, com a menor prevalência de miopia, o grupo de raça branca europeia (18,6)64.

Um estudo mais antigo, o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), contraria os resultados obtidos tanto por Logan et al.64 como por Rudnika et al.63, tendo obtido uma

prevalência de miopia superior na raça branca de 25,8% e 25,6% no olho direito (OD) e olho esquerdo (OE) respetivamente, em relação aos adolescentes dos 12 aos 17 anos de idade. Na raça negra, no mesmo grupo etário, a prevalência de miopia foi de apenas 12,0% e 11,4% no OD e OE respetivamente65.

1.3.2 O elevado e rápido aumento da prevalência de miopia no Leste Asiático

Nos últimos 30 a 40 anos, verificaram-se rápidos aumentos da prevalência de miopia em vários dos países pertencentes ao Leste Asiático e em populações de origem asiática66.

A tendência geral das taxas de prevalência de miopia é maior nas áreas urbanas da Ásia como Hong Kong, Singapura28 e Tailândia e mais baixa em áreas rurais.24

Em Taiwan tem-se observado um crescente aumento da população de estudantes com miopia67. Lin et al., de modo a determinar a tendência de miopia na Tailândia em 10889

adolescentes chineses, verificaram que houve um aumento da taxa de miopia (M ≤-0,25D) de aproximadamente 20,0% na escola primária e de 81% no ensino secundário em 200014. Em crianças

com 12 anos detetou-se um aumento de 36,7% em 1983 para 61% no ano de 2000. Embora exista um crescente aumento desta prevalência nas crianças e adolescentes, o mesmo não parece acontecer com os adultos mais velhos onde a prevalência de miopia é muito menor, cerca de 19,4% para um critério de miopia de -0,50D ou menos68.

Alguns dos estudos realizados em Singapura baseiam-se na obtenção de dados através de investigações onde o alvo de análise são estudantes do sexo masculino alistados no serviço militar61.

Estudos mais recentes mostram uma percentagem de 79,3% de miopia nos jovens adultos do sexo masculino, em Singapura, e 13,1% na categoria de miopia severa (> -6,00D), apresentando assim uma das mais elevadas prevalências de miopia observadas61. Foi realizado um estudo recente com

os alunos do 9º e 10º ano de escolaridade com idades entre os 15 e os 19 anos em Singapura onde, no geral, a percentagem de miopia (M ≤ -0,50D) foi de 73,9% com 5,7% de alunos com miopia elevada (M ≤ -6,00D). Esta prevalência foi maior em raparigas do que em rapazes e também maior na população Chinesa do que nos estudantes malaios ou indianos61. Um estudo realizado por Wong

et al. em 2000 examinou adultos Chineses com mais de 40 anos em Singapura e apurou que a prevalência geral da miopia foi de 38,7% e no que diz respeito á miopia elevada, esta atinge os 9,1%. Neste estudo o sexo feminino volta a ter valores significativamente maiores do que os rapazes. O grupo amostral dos 40 aos 49 anos de idade teve o maior valor de prevalência de miopia, ficando perto dos 50%, com uma definição de miopia de -1,00D ou menor28.

Na China, em cidades como Hong Kong69 70 e Guangzhou42, a prevalência de miopia é elevada

a níveis comparáveis com os reportados em Singapura e nas áreas urbanas de Taiwan, sendo de 78,4% e de 82,8% em Hong Kong e Guangzhou, respetivamente. Foram verificados valores de prevalência mais baixos em estudos realizados em Shunyi15 e também nas áreas rurais e urbanas

de Xiamen71. De um total de 5884 crianças avaliadas, a prevalência de miopia (M ≤ -0,50D) em

crianças de 5 anos é quase ausente mas aumenta para 55,0% no sexo feminino com 15 anos de idade15. Já em Xiamen, a prevalência de miopia, em crianças com 6 e 7 anos, assume valores de

9,1% na cidade e nas áreas rurais apenas 3,9%, documentando assim, uma clara diferença urbano-rural na prevalência de miopia71.

Em Hong Kong, uma população com idades entre os 7 e os 17 anos mostrou um aumento da prevalência de miopia72 e, estudos como os realizados por Goh em 199469 ou Lam70 apoiam este

rápido aumento. Um destes estudos abrange uma população dos 19 aos 39 anos e verifica mesmo que a prevalência da miopia tem uma maior tendência na população jovem de Hong Kong quando comparado com a população de adultos mais velhos69.Um estudo mais recente em Hong Kong de

2004 investigou estudantes dos 13 aos 15 anos e observou um aumento da prevalência de miopia de cerca de 25% desde 199173.

Diversos dados baseados em populações de crianças indicam que as populações Asiáticas, especialmente as de etnia Chinesa, podem ser mais suscetíveis á presença de miopia quando comparadas com as populações Ocidentais5674. No entanto, quando falamos de populações adultas,

a situação é mais complexa e diferente56. A prevalência da miopia, em idades semelhantes, em

adultos Chineses de Singapura é apenas ligeiramente maior do que em populações brancas56. Sendo

a prevalência da miopia elevada na Ásia, esta torna-se ainda maior em raparigas Chinesas de áreas rurais com 15 anos, assumindo uma percentagem de 55%15 enquanto no Nepal foi observada uma

prevalência de menos de 3% em crianças de áreas rurais também35.

No Japão, investigaram as alterações na prevalência da miopia em estudantes dos 3 aos 17 anos deste 1984 até 1996. A comparação entre os exames destas datas mostraram um aumento considerável na incidência de miopia para as crianças com 7 ou mais anos de idade. Este estudo revela uma idade precoce no aparecimento da miopia e um recente aumento na proporção de estudantes míopes. No décimo terceiro ano de estudo a prevalência da miopia aumentou de 49,3% para 65,6%75. Estes dados mostram um padrão semelhante ao observado em Taiwan66. Numa área

rural do Japão, esta prevalência foi significativamente menor, com apenas 0,3% aos 3 anos de idade e 4,9% aos 11 (M ≤ -1,00D). Utilizando um critério de miopia de -2,00D ou mais, esta prevalência baixa para menos de 1% em idades dos 6 aos 9 anos76. Shimizu et al., verificou, numa população

mais velha de 2168 com idades entre os 40 e os 79, uma prevalência de miopia de 45,7% nos homens e 38,3% em mulheres. No grupo dos 40 aos 49 anos, a prevalência de miopia foi superior a 60%, enquanto no grupo dos 70 aos 79 esta prevalência ficou abaixo dos 30%77.

Um estudo populacional de adultos com 40 anos de idade ou mais, na Mongólia, relatou prevalências de miopia muito mais baixas do que aquelas usualmente relatadas em populações do leste da Ásia, com uma prevalência de 17,2% (M <-0,50 D), sendo que no grupo dos 40 aos 49 esta prevalência foi de 15,6%, mas entre o grupo com mais de 70 anos de idade atingiu um valor de miopia de 26,5%. No grupo dos 40 aos 49 anos de idade a prevalência de miopia, com o mesmo critério, foi de 11,8% para o sexo masculino e 18,4% para o sexo feminino78.

Em vários países do Leste da Ásia e em várias populações que têm origem asiática, a prevalência da miopia mostra-se elevada e existem evidências de que houve uma tendência para o aumento da prevalência da miopia, nos últimos 50 anos66.

1.3.3 Estudo da prevalência em populações caucasianas não europeus

Os dados sobre populações da África do Norte e de origem na Ásia Ocidental são limitados66.

A prevalência da miopia nas escolas em Oman, avaliando crianças dos 6 aos 12 anos de idade, revelou ser muito baixa. Aos 6 anos de idade verificou-se uma prevalência de miopia (M ≤-1,00D) de apenas 0,56% e aos 12 anos esta prevalência aumentou para 5,16%. Nas áreas rurais, remotas, a prevalência deste erro refrativo foi significativamente menor no grupo com mais idade (12 anos), comparativamente ao resto do país79.

Estudos mais antigos na Europa e nos Estados Unidos documentam valores de prevalência de miopia também elevadas nas populações Judaicas66. Em Londres, um estudo realizado com

populações judaicas e não judaicas verificou que a miopia é bastante mais comum entre as crianças judaicas com 25,2%, enquanto em crianças não judaicas foi de 20,2%. A prevalência da miopia nos rapazes aumentou de 21% (grupo dos 5 aos 9 anos) para 55,7% (dos 10 aos 14 anos) contra apenas 18,6% (dos 5 aos 9 anos) para 39,6% (dos 10 aos 14 anos) no caso das raparigas80.

Em Israel também têm sido realizados vários estudos. Num deles realizado por Hyams et al., foram recrutados 8102 adultos com mais de 40 anos de idade. Nesta população adulta rural, 18,4% eram míopes e a miopia mais baixa era mais comum no sexo masculino do que no sexo feminino. A prevalência de miopia não alterou a partir dos 40 anos até aos 70 anos, mas após os 70 diminuiu81. Ainda em Israel, Rosner verificou uma prevalência de miopia de 15,8% numa

população de 157748 rapazes entre os 17 e os 19 anos de idade82. Em ambos os estudos

verificou-se uma moderada prevalência de miopia66.

1.3.4 Estudos da prevalência de miopia em populações Indianas

Foram realizados estudos baseados em populações de crianças e adultos, tanto no norte como no sul da Índia668384. Em alguns dos estudos, a prevalência de miopia é relativamente baixa

quando comparada com os valores reportados no Este da Ásia66. Dandona et al., estudaram a

prevalência dos erros refrativos em populações urbanas no Sul da Índia e observaram que no grupo com 15 anos ou menos, a prevalência de miopia foi de 4,44% e foi maior naqueles com idades entre os 10 e os 15 anos. No grupo com mais de 15 anos a prevalência aumentou para 19.39%83. Em

2002 Dandona et al., verificaram uma prevalência de miopia (M <-0,50D) nos participantes com 15 anos de idade ou mais, de 3,19%. Nesta faixa etária verificou-se um acréscimo da miopia com o

aumento da idade que foi mais prevalente na área urbana. No grupo com mais de 15 anos de idade esta prevalência foi de 19,45%, sendo mais comum no sexo masculino84.

Estudos detalhados sobre a prevalência da miopia foram realizados em populações indianas em Singapura onde se observou prevalências muito maiores do que aquelas reportadas na Índia61.

Wu et al. verificaram uma prevalência de miopia (M <-0,50D) de 68,7% em 447 adolescentes indianos61. Este valor foi bastante maior do que o valor encontrado por Murthy numa população em

New Delhi, na Índia, de crianças dos 5 aos 15 anos onde foi verificada uma prevalência de miopia (M ≤-0,50D) de 7,4%. No entanto, em crianças mais velhas, com 15 anos, esta prevalência atinge os 10,8%38. O facto de existir uma prevalência de miopia significativamente mais alta em populações

de origem indiana em Singapura em comparação com as prevalências observadas na Índia sugerem a existência de fortes efeitos de viver em ambientes urbanos do leste asiático sobre a prevalência da miopia66.

Ainda na Índia, um outro estudo observou uma prevalência da miopia de 7,4% em áreas urbanas e apenas 4,1% em áreas rurais39, sendo, por isso, a redução da visão devido a um erro

refrativo não corrigido, um grande problema de saúde pública em crianças em idade escolar urbana na Índia38.

1.3.5 Estudos da prevalência de miopia em populações Africanas

Os dados sobre a prevalência da miopia na África são limitados858641, no entanto, geralmente

sugerem uma prevalência baixa66. Lewallen et al., conduziram um estudo com dois grupos

populacionais, um com agricultores de áreas rurais e outro com estudantes numa área urbana. No geral, a prevalência de miopia foi baixa, apenas com 2,5% (M≤ -0,50D), sendo a miopia mais comum no grupo de estudantes da área urbana. Estes resultados sustentam a noção de que a miopia é incomum nas sociedades não industrializadas85. Na Tanzânia, foram avaliados 2511 estudantes com

idades entre os 11 e os 27 anos e a miopia atingiu uma prevalência de apenas 5,6%86 enquanto em

crianças no Sul de África esta prevalência foi ainda menor, com apenas 4,0% (M≤ -0,50D), no geral, subindo para os 9,6% no grupo dos 15 anos de idade41. Av-Shalom examinou vários grupos etários

e amostras populacionais e das 1020 crianças da Monróvia avaliadas, 1,76% tinham miopia (M <-0,50D) e apenas 2 crianças (0,2%) tinhas altas miopias (M <-5,0D). Em relação às crianças de Dar es Salaam, 1,2% apresentavam baixo grau de miopia enquanto apenas 0,18% tinham miopia

Os valores de prevalência de miopia obtidos pelos estudos em África são consideravelmente mais baixos do que os valores obtidos em pessoas negras em Baltimore88. Para além deste estudo,

um outro realizado com uma população negra em Barbados, apresentou valores de prevalência de miopia de cerca de 21%, valor ainda maior do que os relatados em relação às populações africanas89.

1.3.6 Estudos sobre a prevalência de miopia em populações de origem predominantemente europeia

Foram realizados estudos abrangentes de populações transversais, em populações adultas de origem europeia na América no Norte. Sperduto et al., avaliaram uma amostra dos Estados Unidos e observaram uma prevalência de miopia significativamente menor no sexo masculino do que no sexo feminino, mas esta diferença não está presente após os 35 anos de idade. Pessoas brancas possuem prevalências de miopia superiores (26,3%) em relação às pessoas negras (13,0%)65. Numa população adulta entre os 23 e os 78 anos de idade, a prevalência da miopia

diminuiu de 60% no grupo dos 23 aos 43 anos para 20% no grupo com mais de 65 anos90.

Attebo et al. recrutaram residentes adultos e idosos de Sydney, na Austrália e verificaram uma prevalência de miopia geral de apenas 15% que diminui com o aumento da idade. Em pessoas com menos de 60 anos a prevalência foi de 21% e diminuiu para 10% em pessoas com mais de 80 anos de idade91. Em Victoria, na Austrália os valores não diferem muito. A população foi dividida em

residentes urbanos e rurais e verificou-se, no geral, uma prevalência de miopia (M <-0,50D) de 17%. Aqui a prevalência também diminui do grupo dos 40 aos 49 anos de idade para o grupo dos 70 aos 79 anos e a miopia foi significativamente maior em pessoas com níveis educacionais elevados92.

Kempen et al., 2004, citado por Morgan et al., 200566, verificaram que a prevalência da

miopia na população branca na Europa e América do Norte ronda os 40-45%, aproximando-se da observada em estudos do Leste Asiático. A Prevalência da miopia foi maior na população branca do que nas populações hispânica e negra. Existem evidências notáveis de aumentos na prevalência de miopia nos Estados Unidos. Lee et al., 2022 citado por Morgan el al., 200566 verificaram mudanças

no erro refrativo médio de cerca de 1,00D por década em diferentes anos de nascimento, com as medidas obtidas na mesma idade, sendo as diferenças maiores nos anos de nascimentos mais recentes. Esta evidência é consistente com os altos valores de prevalência de miopia (M <-1,00D) como os cerca de 60% documentados no estudo Framingham Offspring Eye em 19969066.

Em todos estes estudos conseguiu-se verificar que a prevalência de miopia na Austrália é inferior aos valores reportados para a Europa e para o Norte da América66. Contudo, McCarty e Taylor

estimaram a existência de um aumento de quatro vezes na prevalência de miopia, na Austrália, ao longo do século passado93. Embora os dados não sejam conclusivos, parece haver um aumento

substancial da miopia que sustenta a ideia de que a prevalência de miopia tem vindo a aumentar na Austrália94.

Um estudo observacional com 4 grupos etários diferentes, Afro-americanos, Asiáticos, Hispânicos e brancos verificou uma prevalência de miopia mais alta entre as crianças Asiáticas, com 18,5%, seguidos dos Hispânicos com 13,2% tendo a população branca obtido a menor prevalência de miopia (4,4%) não significativamente diferente dos Afro-Americanos16.

Dados da população da Escandinávia dão uma imagem semelhante ao abordado anteriormente e estudos mais recentes confirmam que a miopia ocorre e se desenvolve mais frequentemente durante a idade escolar. A frequência da miopia é mais alta em estudantes do ensino médio e universitário mas menor nos grupos com níveis culturais mais baixos. Um estudo realizado por Goldschmidt 1968, citado por Goldschmidt, 1981, numa população Dinamarquesa, não mostrou alterações significativas na prevalência de miopia ao longo de quase 100 anos mas dados mais recentes sugerem a existência de um aumento desta devido ao stress educacional9596.

Uma vez que é esperado um aumento contínuo da prevalência de miopia para além dos 12-13 anos, a prevalência de miopia destas crianças em adultos será significativamente maior atingindo níveis comparáveis aos valores do Leste Asiático66. Esta ideia é consistente com relatos recentes de

prevalências de miopia mais altas do que o esperado em populações de jovens adultos na Noruega com 35,0%97.

O facto de se verificar uma menor prevalência de miopia na Austrália em comparação com a América do Norte e a Europa, aponta para um impacto considerável dos fatores ambientais. Relativamente a estes fatores não existem evidências de que a pressão educacional sentida nos estudantes seja menos intensa na Austrália do que na Europa ou na América do Norte, uma vez que dados comparativos internacionais sugerem que os resultados educacionais na Austrália são comparáveis aos dos países europeus mais bem-sucedidos e até mesmo superiores aos alcançados nos Estados Unidos. Isto revela que outros fatores ambientais estão envolvidos nestas diferenças de prevalência (OECD, 2001 citado por Morgan et al. 2005).

1.4 Hipermetropia

A hipermetropia é um erro refrativo com elevada prevalência entre as crianças mais pequenas e também comumente se encontra associada ao desenvolvimento precoce da ambliopia e estrabismo98.

No que diz respeito à área da hipermetropia infantil, ainda existe alguma incerteza quanto à sua prevalência e também à frequência com que está associada ao desenvolvimento visual anormal, quer seja na ausência ou presença de correção ótica99. Segundo Atkinson a hipermetropia

infantil está associada a ligeiros atrasos relativamente ao desenvolvimento cognitivo e visual-moto98. Alguns estudos longitudinais como o de Mutti apoiam a hipótese de que a modulação do

crescimento axial em relação ao erro refrativo inicial é o fator mais influente no processo de emetropização, sendo por isso, apoiada a ideia de que muitas hipermetropias infantis se resolvem através deste processo, durante o primeiro ano de vida100.

Ingram observou que não existem evidências que indiquem que a quantidade de hipermetropia diminua entre os 1 e os 3 anos de idade101. Na verdade, apesar de Wood mostrar que

o erro refrativo se torna menos hipermetrópico durante o primeiro ano de vida, existe uma grande dispersão entre os 3 e os 6 meses de idade onde cerca de metade dos hipermétropes se tornam ainda mais hipermétropes102. Foi apurado também que os hipermétropes, durante a maior parte do

primeiro ano de vida, têm uma tendência para que o erro refrativo hipermetrópico diminua linearmente com o aumento do comprimento axial103, sendo que, esta taxa de recuperação à qual

se dá o nome de emetropização, depende também do nível inicial da ametropia, ocorrendo mais rapidamente quando o erro de refração inicial é maior104.

1.4.1 Fatores de risco associados à Hipermetropia

Em populações de mais idade, a hipermetropia parece estar sob um forte controlo genético105, 106. Além disso, estudos indicam que a prevalência da hipermetropia aumenta com a

idade, até aos 75 anos, mantendo-se estável posteriormente105. Wojciechowski em 2005 verificou

também que os homens negros eram significativamente menos propensos a terem hipermetropia do que mulheres negras ou homens e mulheres brancas105.

De acordo com alguns estudos, a hipermetropia está inversamente correlacionada com a idade42,37,107,40,108. Relativamente a fatores como a hereditariedade, nível económico, atividades ao ar

livre, ler, ver televisão ou jogar videojogos, estes não estão associados á hipermetropia108.

Estudos verificaram que crianças que passam mais horas por semana em atividades de perto, como estudar, ler ou usar o computador, são menos hipermetrópicas do que aquelas que não dispensam muitas horas por semana nestas tarefas109,110. Para além disso, este fator mostra

diferenças entre diversas etnias.

No que diz respeito às atividades ao ar livre, investigadores mostraram que, em oposição ao afirmado anteriormente, crianças que passam mais tempo no exterior estão associadas a refrações mais hipermetrópicas do que aquelas que passam mais tempo no interior10. Uma das

explicações para isto é o facto de a maior quantidade de luz a que as crianças estão expostas em atividades ao ar livre, estimular a libertação de dopamina que, por sua vez, inibe o crescimento ocular111,10.

Apesar de pequena, é possível encontrar diferenças de prevalência de hipermetropia entre homens e mulheres ou entre etnias distintas37, sendo que as mulheres apresentam um risco

significativamente mais elevado de ter hipermetropia do que os homens 40,108. A hipermetropia é

também mais comum em crianças caucasianas do que em crianças de outras etnias36,18,112,108.

1.4.1.1 Relação entre o défice de atenção e hiperatividade

O défice de atenção e hiperatividade é um transtorno do desenvolvimento neurológico caraterizado por um aumento da distração por parte da pessoa113. Vários estudos observaram que

crianças com estes défices mostram uma maior taxa de anormalidades oculares114,115.

Mezer et al, detetaram uma significante ametropia em 39% dos seus pacientes diagnosticados com défice de atenção e hiperatividade113. No entanto, a relação entre a

hipermetropia e as dificuldades de aprendizagem continua a ser bastante controversa. Alguns estudos apontam para o facto de a hipermetropia estar correlacionada com diferentes dificuldades de desenvolvimento e desempenho escolar116,117, apesar de outros não encontrarem qualquer

Normalmente as crianças hipermetrópicas têm uma boa acuidade visual para longe, mas quando querem ver objetos próximos fazem um esforço acomodativo extra116. É este esforço extra

que pode causar défices de atenção, hiperatividade e dificuldades de aprendizagem119,117,98.

Williams et al. verificaram resultados de desempenho significativamente menores em crianças com hipermetropias superiores a +1.25D116. Bebés hipermetrópicos apresentam défices

pequenos, mas significativos, em muitos testes visuo-cognitivos, espaciais, visuo-motores e de atenção que podem causar efeitos persistentes no início dos anos escolares.98 No entanto, Fabian

et al. não encontraram associação entre hipermetropia e défice de atenção ou hiperatividade120 e

para alguns autores a base desta associação ainda não é conhecida, podendo ser originado pelo desenvolvimento neurológico ou por consequência da hipermetropia no desenvolvimento cognitivo e motor98.

1.4.1.2 Relação com a dislexia

A dislexia é caraterizada pela incapacidade que uma pessoa tem para ler normalmente, embora tenha um nível de inteligência normal ou superior a qualquer outra121.

Existe ainda um grande desentendimento no que diz respeito à etiologia desta condição uma vez que muitos destes pacientes possuem danos cerebrais e muitos outros não, sendo que o mesmo acontece quando falamos de anomalias oculares121.

Alguns oftalmologistas estudaram cuidadosamente os pacientes com dislexia a fim de tentar reconhecer se alguns defeitos visuais podem estar na origem das suas falhas na leitura121,122. Parece

haver um consenso quando dizemos que a hipermetropia não é compatível com uma boa leitura. Além disso, uma grande quantidade de tempo a estudar revela uma maior incidência de hipermetropia entre o grupo com a condição do que nos outros casos sem condição121.

1.5 Astigmatismo

O astigmatismo é um transtorno da visão comum que leva a uma visão turva, uma vez que o sistema ocular não é capaz de formar uma imagem clara e focada na retina123.

Numa ametropia cilíndrica, a potência refrativa é diferente nos distintos meridianos resultando assim numa imagem distorcida em forma de linha do objeto puntiforme original1.