Fatores Psicológicos

Em termos etiológicos, a PPB é muitas vezes associada a traumas precoces. Algumas ideias derivadas da Psicanálise têm recebido algum suporte empírico e o papel etiológico dos traumas infantis tem-se tornado evidente. O abuso infantil e a negligência são extremamente comuns entre a população com PPB: segundo Frías e Palma (2014), 40-71% foram abusados sexualmente e 25-71% foram abusados fisicamente. Um outro estudo revelou que numa amostra de adultos em tratamento psiquiátrico diagnosticados com PPB 81% reportam histórias de trauma interpessoal na infância, incluindo abuso físico (71%), abuso sexual (68%) e testemunho de violência doméstica (62%). Também foi referido que adultos com PPB têm maior probabilidade de reportar abuso emocional infantil, negligência e maus cuidadores, quando comparados, quer com população não clínica, quer com população clínica com outras patologias (Cloitre, Gavert, Weiss, Carlson, & Bryant, 2014). Há ainda evidência de que os pacientes com PPB têm dificuldades em modular as emoções, o que se parece associar a traumas precoces (Frías & Palma, 2014). Além disso, o trauma, na forma de abuso sexual, está fortemente correlacionado com as automutilações nos pacientes borderline (Herman, Perry, & Van der Kolk, 1989). A automutilação costuma ser frequentemente uma experiência em que não há relato de dor, o que sugere que tem lugar num estado dissociativo. Esta combinação entre trauma severo e o fenómeno dissociativo na PPB levou alguns investigadores a ligá-la com a PPST (Cloitre, Gavert, Weiss, Carlson, & Bryant, 2014).

De facto, os sobreviventes de traumas infantis, especialmente de traumas estendidos no tempo, parecem apresentar maior probabilidade de sofrer de PPST e trauma complexo (cPPST). O cPPST apresenta muitas semelhanças com a PPB, nomeadamente ao nível da desregulação afetiva, impulsividade, ideação suicida, sentimentos de vazio e outros problemas identitários, dificuldades interpessoais crónicas, problemas de abandono, raiva e dissociação. Por estas razões, houve autores que propuseram que a PPB constitui uma forma complexa e crónica de PPST, apesar desta proposta ser controversa (Roth et al., 1997; Pearlman, 2001; Van der Kolk et al., 2005; citados por MacIntosh, Godbout, & Dubash, 2015).

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2.6. Comorbilidade

Como já foi referido anteriormente, uma das maiores críticas levantadas ao diagnóstico da PPB, e que levou alguns autores a duvidar da sua validade diagnóstica, foi a sua elevada comorbilidade (MacIntosh, Godbout, & Dubash, 2015).

A PPB apresenta comorbilidade com perturbações do humor, abuso de substâncias, perturbações do controlo dos impulsos, perturbações alimentares, disforia de género, défice de atenção e PPST (Gunderson & Zanarini, 1987; van der Kolk, 1987; Herman, Perry, & van der Kolk, 1989; Widiger & Frances, 1989; citados por Adams, Bernat, & Luscher, 2002).

Além disso, a PPB coexiste frequentemente com outras PP, especialmente as do Grupo B. Tal faz algum sentido, já que existem alguns elementos comuns subjacentes a este grupo, como o comportamento dramático ou errático e a falta de controlo dos impulsos (Adams, Bernat, & Luscher, 2002). Por exemplo, Widiger e Trull (1993) demonstraram que muitos indivíduos que recebem o diagnóstico de PPB recebem também o diagnóstico de uma outra PP. Alguns investigadores sugeriram que este problema poderia ser resolvido ao substituir o sistema categorial por um sistema dimensional, já que num sistema categorial é relativamente fácil que as perturbações se sobreponham (Widiger, 1993).

2.7. Prevalência

Dentro da população geral, Gunderson (2009) estima que 2-3% dos indivíduos tenham esta perturbação; dentro da população psiquiátrica, a prevalência é de 25% nos doentes em regime de internamento e 15% nos doentes em regime de ambulatório. Dentro da população clínica, 75% dos pacientes diagnosticados com PPB são mulheres, apesar desta percentagem parecer ser menor em amostras da população geral (Gunderson, 2009). Widiger (1998) afirma que há um enviesamento de género no diagnóstico da PPB e que os clínicos tendem a aplicar um estilo enviesado no diagnóstico da mesma, especialmente porque certas características da perturbação são estereotipicamente mais atribuídas às mulheres. Esta influência do enviesamento sexual foi suportada por um estudo de Becker e Lamb (1994; citados por Adams, Bernat, & Luscher, 2002).

2.8. Medição do constructo

A PPB tem sido avaliada de diversas formas, com os diversos instrumentos a terem também na sua base uma visão própria.

Clinicamente, a forma mais comum de avaliar esta perturbação é através da entrevista não estruturada (Western, 1997; citado por Adams, Bernat, & Luscher, 2002), apesar do modelo preferível ser a entrevista semiestruturada ou estruturada. Existem diversas entrevistas semiestruturadas e estruturadas para o diagnóstico categorial da PPB (Adams, Bernat, & Luscher,

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2002). Alguns clínicos preferem ainda utilizar instrumentos de triagem, já que a aplicação destas entrevistas toma muito tempo. Alguns destes instrumentos, como o Inventário Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II) e o Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota – 2 (MMPI-2) são menos específicos mas têm demonstrado bom suporte empírico, podendo-se derivar dos mesmos dimensões que parecem subjacentes à fenomenologia borderline: instabilidade afetiva, problemas identitários, relações negativas e comportamentos autodestrutivos (Adams, Bernat, & Luscher, 2002).

Em termos da investigação, a maior parte dos estudos que consultámos utilizam os critérios do DSM-IV (Winston, 2000) e instrumentos como a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM (SCID-II; Bandelow, et al., 2005; Cloitre, Gavert, Weiss, Carlson, & Bryant, 2014) ou o Índice de Severidade para a Perturbação de Personalidade Borderline-IV (BPDSI-IV) (van Dijke, et al., 2012). Estes instrumentos têm subjacente uma visão categorial.

Como já referido anteriormente, há também inúmeros estudos que utilizam instrumentos dimensionais, como o NEO-PI-R, para a avaliação da PPB (O'Connor, 2002; Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson, & Costa Jr, 2002).

Alguns estudos mais recentes já incluem o PID-5 (Calvo, et al., 2016). A versão original tem mostrado adequada consistência interna (α > .70) para a maior parte das facetas e a sua estrutura fatorial tem sido replicada em diferentes amostras. Além disso, tem também demonstrado adequada validade convergente com outras medidas e modelos de personalidade. No entanto, e apesar da universalidade das propriedades do PID-5, este instrumento ainda só foi testado em poucas culturas de língua não inglesa. Além disso, e apesar de ser um instrumento que pretende avaliar a personalidade patológica, o instrumento tem sido maioritariamente estudado com voluntários saudáveis, estudantes universitários e amostras de população geral (Calvo, et al., 2016). No que concerne à avaliação da PPB, dentro daquilo que é o conhecimento da autora, apenas três tentaram avaliar a PPB com o PID-5, um deles com uma amostra de estudantes universitários (Anderson & Sellbom, 2015), outro com uma amostra clínica (Sellbom, Sansone, Songer, & Anderson, 2014) e apenas um com pacientes diagnosticados com PPB (Calvo, et al., 2016). Os estudos que têm sido realizados com o PID-5 mostram que há convergência com o algoritmo proposto, apesar dos estudos realizados com amostras clínicas terem encontrado discrepâncias. Calvo et al. (2016) só encontraram como potencialmente relevantes os domínios Desinibição e Afetividade Negativa e as facetas Labilidade emocional, Impulsividade e (falta) de Afetividade restrita. Já Sellbom, Sansone, Songer e Anderson (2014) encontraram que para além dos domínios propostos, o domínio Psicoticismo também explicava uma grande parte da variância relativa à PPB, especialmente a faceta Desregulação cognitiva e percetual.

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3. Problematização

Pelo exposto anteriormente, é fácil apercebermo-nos como o diagnóstico de PPB é, em si, um desafio. Os doentes borderline são um grupo altamente heterogéneo, não só em termos de sinais e sintomas, mas também em termos de capacidade de adaptação ao mundo externo e mesmo aos programas terapêuticos. Pela sua instabilidade, os borderline são um desafio aos clínicos e aos investigadores.

Mas a investigação que circunda esta PP também revela grande heterogeneidade, talvez como espelho das características da própria perturbação.

Há linhas de investigação, especialmente as que se inserem numa visão categorial, que buscam aprimorar os critérios diagnósticos e as formas de avaliação dos mesmos. Estes investigadores pretendem encontrar formas de estabelecer um diagnóstico diferencial, definindo com o maior rigor possível as fronteiras diagnósticas.

Outros autores, como os da escola psicodinâmica, centram-se mais no esquema de funcionamento mental e interpessoal destes doentes, focando-se em variáveis como as relações objetais, o sistema defensivo, a regulação emocional e as formas de estar e evoluir no processo psicoterapêutico.

Há equipas que, fazendo recurso à análise fatorial, tentam encontrar traços e dimensões que possam ser relevantes para a caracterização dos doentes com PPB.

Estas várias abordagens permitem olhar o doente borderline de vários prismas e, assim, colocar hipóteses sobre os fatores etiológicos, apontar linhas de prevenção e também estratégias de intervenção terapêutica mais consentâneas com as necessidades destes doentes.

A presente investigação pretende dar o seu contributo para estas problemáticas ao caracterizar uma amostra de doentes com PPB da população portuguesa, através de uma perspetiva dimensional. Desta forma, pretende-se entender que traços e dimensões são específicos deste grupo e que os diferenciam de outros grupos clínicos. Para tal, utilizar-se-á o modelo alternativo de avaliação da personalidade para a PPB, no intuito de a compreender melhor e também de seguir as diretrizes propostas pela APA. A APA encoraja explicitamente a realização de investigações com este modelo e com os instrumentos que dele derivam, no sentido de averiguar as potencialidades e limitações do mesmo na avaliação da personalidade patológica.

Adicionalmente, esta investigação pretende aferir a prevalência do abuso sexual nestes doentes quando comparados com outros doentes sem PPB, já que este fator é inúmeras vezes apontado como um fator etiopatogénico importante no desenvolvimento da PPB.

Espera-se que esta caracterização possa ser útil para uma melhor compreensão da PPB, para o delineamento de investigações futuras e para uma estruturação mais eficaz dos tratamentos com estes doentes.

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CAPÍTULO 2

OBJETIVOS E HIPÓTESES

1. Objetivos

O objetivo central desta investigação é caracterizar a PPB à luz de modelos dimensionais, procedendo à análise dos traços e dimensões encontrados como preponderantes numa amostra clínica da população portuguesa. Pretende-se também perceber se o PID-5 consegue discriminar entre os pacientes com PPB e pacientes com outras perturbações psiquiátricas e de que forma; e, assim, contribuir para a validação do instrumento, bem como para a compreensão das suas limitações e potencialidades enquanto instrumento de avaliação da personalidade patológica.

Investigar-se-á ainda a prevalência de abuso sexual infantil (anterior aos 18 anos de idade), pretendendo-se com isto contribuir para o estudo da importância deste fator no desenvolvimento da patologia, bem como replicar dados encontrados por diversos autores.

2. Hipóteses

De acordo com a revisão de literatura efetuada, foram definidas as seguintes hipóteses (H): H1: O NEO-FFI discrimina os doentes com PPB dos doentes com outras perturbações psiquiátricas. H2: Nos resultados do NEO-FFI, os doentes com PPB apresentam as dimensões Neuroticismo e Abertura à Experiência mais elevadas e as dimensões Amabilidade e Conscienciosidade mais baixas do que os participantes com outras perturbações psiquiátricas.

H3: A dimensão Neuroticismo é a mais relevante na caracterização dos doentes com PPB. H4: O PID-5 discrimina os doentes com PPB de doentes com outras perturbações psiquiátricas. H5: Os domínios Afetividade Negativa, Desinibição e Antagonismo são os mais relevantes da caracterização dos doentes com PPB.

H6: O domínio Psicoticismo também é relevante na caracterização de doentes com PPB, apesar de não estar previsto pelo algoritmo proposto.

H7: De acordo com algoritmo proposto pelo Modelo Alternativo do DSM-5 para as PP, espera-se que as facetas Labilidade Emocional, Ansiedade e Insegurança de Separação, Depressividade, Impulsividade, Envolvimento em Comportamentos de risco e Hostilidade estejam mais elevadas nos doentes com PPB do que nos doentes com outras perturbações psiquiátricas.

H8: As facetas Impulsividade, Comportamentos de Risco e Hostilidade são as mais relevantes na caracterização dos doentes com PPB.

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CAPÍTULO 3 MÉTODO

1. Participantes

Este é um estudo transversal que conta com a participação de 205 indivíduos. Os participantes são pacientes seguidos em Psiquiatria (Grupos Terapêuticos e Internamento parcial) e em Comunidades Terapêuticas, muitas das quais especializadas no tratamento de adictos. Os pacientes foram diagnosticados pelo seu clínico de referência, tendo-se solicitado ao mesmo que fizesse o diagnóstico de acordo com os critérios do DSM-5.

Na sua maioria os participantes são do sexo masculino (72.1%), com um nível de instrução equivalente ao 12º ano (28.8%), desempregados (65.9%) do ponto de vista laboral, com uma situação económica nada satisfatória (37.1%) e solteiros (55.1%). A amostra apresenta idades compreendidas entre os 18 e os 68 anos (M = 43.55, DP = 11.43). O Quadro 4 apresenta as características sociodemográficas da amostra.

Quadro 4. Características sociodemográficas da amostra (N=205).

Ausentes M DP Mínimo Máximo Idade (anos) 7 43.55 11.43 18 68 Frequência Percentagem Sexo 1 Masculino 147 72.1 % Feminino 57 27.9 % Nível de Instrução 1 < 4º ano 26 12.7 % 4º ano 9 4.4 % 6º ano 31 15.1 % 9º ano 45 22.0 % 12º ano 59 28.8 % Licenciatura ou mais 34 16.6 % Estatuto Laboral 4 Empregado 43 21.0 % Desempregado 135 65.9 % Reformado 13 6.3 % Estudante 9 4.4. % Situação Económica 1 Muito satisfatória 11 5.4 % Satisfatória 48 23.4 % Pouco satisfatória 69 33.7 %

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Nada satisfatória 76 37.1 %

Estado Civil 1 Solteiro 113 55.1 %

Casado ou a viver como tal 25 12.2 %

Viúvo 5 2.4 % Divorciado ou separado 60 29.3 % Agregado Familiar (vive com...) 5 Só 75 36.6 % Com o cônjuge 23 11.2 %

Com o cônjuge e terceiros 14 6.8 %

Com terceiros 19 9.3 %

Com os pais 43 21.0 %

Outro 26 12.7 %

Filhos 3 Não 95 46.3 %

Sim 107 52.2 %

Quanto à distribuição de diagnósticos, os mesmos foram reorganizados, criando-se uma nova variável. Alguns participantes apresentavam comorbilidade. No entanto, por forma a manter alguma relevância estatística e uma certa compreensibilidade, procedeu-se a esta reorganização dos dados tendo em conta o diagnóstico principal atribuído pelo clínico. O Quadro 5 apresenta a distribuição dos diagnósticos na amostra, depois de reorganizada.

Quadro 5. Distribuição dos diagnósticos da amostra clínica.

Diagnóstico Frequência Percentagem

Abuso de Substâncias 74 36.1 % PPB 54 26.3 % Perturbação Depressiva 34 16.6 % Outras PP 20 9.8 % Perturbação Bipolar 13 6.3 % Perturbação de Ansiedade 6 2.9 % Esquizofrenia 3 1.5 % Jogo Patológico 1 0.5 % Total 205 100.0 %

De forma a comparar entre os doentes com e sem PPB, criaram-se dois subgrupos com base no diagnóstico atribuído pelos clínicos. Sendo assim, os participantes foram divididos nos seguintes subgrupos: (1) grupo de pacientes com PPB e (2) grupo de pacientes com outras perturbações

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psiquiátricas (que não a PPB).

Dentro do grupo dos doentes com PPB, alguns dos doentes apresentavam comorbilidade com outras perturbações, especialmente Abuso de substâncias (42.6%). No presente estudo agrupar-se-ão os pacientes puros e com comorbilidade. Por um lado, é difícil garantir que os doentes que foram exclusivamente diagnosticados pelos clínicos com PPB tenham apenas este diagnóstico. Isto porque a maior parte das recolhas foram realizadas em Centros ou Comunidades especializadas no tratamento de adictos e é pouco provável que muitos dos doentes PPB que surgem como puros não apresentem também perturbação de Abuso de substâncias. Por outro lado, o Abuso de substâncias pode ser visto como um comportamento de risco que é muito típico nos borderline. Adicionalmente, porque, ao recorrer a MANOVAs com os instrumentos utilizados e separando os dois grupos (puros e com comorbilidade) não se encontraram diferenças estatisticamente significativas. Para o NEO-FFI, entre borderlines puros e borderlines com comorbilidade, obteve-se: Traço de Pillai = .06, F(5,48) = 0.60, p = .70, i.e., não significativo. Para o PID-5, (ao nível das facetas), entre borderlines puros e borderlines com comorbilidade, obteve-se: Traço de Pillai = .53, F(25,28) = 1.24, p = .29, i.e., não significativo. Note-se que estas análises foram realizadas tendo em conta os diagnósticos fornecidos pelos clínicos, devendo-se ainda considerar as ressalvas apontadas anteriormente. No Quadro 6 apresenta-se a caracterização do grupo dos doentes com PPB no que concerne às comorbilidades.

Quadro 6. Caracterização da amostra PPB no que concerne às comorbilidades.

Diagnóstico Frequência Percentagem

Puros 27 50.0 % Abuso de Substâncias 23 42.6 % Perturbação Depressiva 2 3.7 % Bulimia 1 1.9 % Perturbação Ansiedade 1 1.9 % Total 54 100.0 %

Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos no que concerne ao sexo, χ2

(1) = 1.91, p = .17. Também não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos no que concerne ao autorrelato de doença, χ2(1) = 0.09, p = .76; estado de saúde, t(203) = 0.33, p = .74; nível de ensino, t(202) = 0.51, p = .61.; situação económica, t(84) = 0.39, p = .70; grau e qualidade de contacto com familiares, t(202) = .30, p = .76, e t(200) = .08, p = .94, respetivamente; e grau e qualidade de contacto com amigos, t(199) = 0.91, p = .36, e

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t(198) = .79, p = .43, respetivamente.

Encontraram-se diferenças nas idades (medidas em anos) de pacientes borderline (M = 45.0, DP = 0.9) e não borderline (M = 39.8, DP = 1.6), sendo que os primeiros se apresentam, em média, mais jovens. Esta diferença de 5.2 anos, BCa 95% CI [1.5,8.6], é estatisticamente significativa, t(196) = 2.90, p < .01, d = 0.46.

2. Instrumentos e Medidas

Todos os pacientes foram avaliados com um protocolo que incluía diversos questionários (como já referido anteriormente, o presente trabalho insere-se numa investigação mais alargada) e pelos clínicos assistentes, que os diagnosticaram de acordo com os critérios do DSM-5. Dos questionários aplicados são relevantes para esta investigação o Inventário de Personalidade NEO-FFI (Magalhães et al., 2014; Pedroso-Lima et al., 2014) e o Inventário de Personalidade do DSM-5 (PID-5; Krueger, Derringer, Markon, Watson & Skodol, 2012), bem como o questionário sociodemográfico.