Fatores de Risco

A osteoporose é uma doença complexa, onde existem certos fatores que estão associados a um maior risco para o seu desenvolvimento. Dos fatores de risco major fazem parte a história familiar de fratura do colo do fémur, idade superior a 65 anos,

meses, menopausa precoce, hipogonadismo e hiperparatiroidismo primário. O baixo aporte de cálcio na dieta, a artrite reumatoide, o hipertiroidismo, o consumo excessivo de cafeína, de bebidas alcoólicas e o consumo de tabaco, apresenta-se como fatores de risco minor para o desenvolvimento da osteoporose [34, 35].

1.2.3. Manifestação da doença

Como supracitado, a osteoporose é “silenciosa” pelo que, muitas vezes, os primeiros sintomas são decorrentes de fraturas ósseas, sejam elas traumáticas ou simplesmente decorrentes do processo degenerativo da doença [36,37]. As fraturas mais frequentes ocorrem a nível do punho, anca e vértebras. As fraturas vertebrais podem originar um quadro de dor crónica, perda de estatura, assim como restrição da capacidade respiratória, com perda de qualidade de vida para as atividades diárias do doente [37].

1.2.4. Diagnóstico

Na maioria das situações, é difícil reconhecer clinicamente a osteoporose. A radiografia só é positiva e útil quando existem já fraturas ósseas à data de realização da mesma [38].

Por outro lado, a densitometria óssea (DO) é um exame simples, seguro e não invasivo, que utiliza uma tecnologia inovadora de raios-X, conhecida como absormetria radiológica de dupla energia ou DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry), que permite medir a densidade dos ossos para diagnosticar a osteoporose e avaliar o risco de fratura [39].

A avaliação pelo DEXA deverá ser feita em mulheres com idade superior a 65 anos e homens com idade superior a 70 anos, mulheres pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos e homens com idade superior a 50 anos, que apresentem 1 fator de risco major ou 2 minor e, a mulheres pré-menopáusicas e homens com idade inferior 50 anos, se houver causas de osteoporose secundária ou fatores de risco major [40,41].

Os resultados do DEXA serão avaliados tendo em conta a idade, o sexo e a raça e, em função da análise de dois valores, o t-score e o z-score.

O t-score faz uma comparação com o pico de densidade mineral óssea (DMO) média do adulto jovem, saudável, do mesmo sexo. Um t-score inferior a -2,5 indica a presença de osteoporose [41]. Na Figura 4, encontra-se representada a classificação da OMS, tendo em conta o t-score.

A utilização de marcadores de remodelação óssea tem-se mostrado efetiva no auxílio do diagnóstico e acompanhamento de casos de osteoporose [41].

Figura 4: Classificação da OMS baseada no t-score. Adaptada de [41, 92]

1.2.5. Tratamento

Os agentes terapêuticos utilizados no tratamento da osteoporose podem ser divididos em duas classes, os fármacos anabólicos, que intensificam a ação dos osteoblastos, aumentando a deposição de matriz osteoide e, os fármacos antireabsortivos, que por sua vez inibem a ativação dos osteoclastos [42].

A teriparatida e o fluoreto de sódio são fármacos anabólicos, que atuam estimulando a formação do osso. No caso do fluoreto de sódio, apresenta a desvantagem de a dose tóxica estar situada muito próxima da dose efetiva, limitando assim a utilização do fármaco. No caso da teriparatida, uma vez que se trata de um medicamento caro, deverá ser reservado para casos de osteoporose grave [42].

Dentro dos fármacos antireabsortivos, encontram-se os bifosfonatos, os modificadores seletivos do recetor dos estrogénios (raloxifeno) e a calcitonina.

Os bifosfonatos apresentam-se como o tratamento de primeira linha, inibindo a ação dos osteoclastos. Reduzem fraturas vertebrais, não vertebrais, incluindo as da anca, sendo capazes de aumentar a densidade do osso. Resumidamente, os bifosfonatos inibem o recrutamento dos osteoclastos na superfície óssea, bem como a sua atividade, acabando por induzir a morte celular, encurtando assim o ciclo de vida dos osteoclastos. Podem ter uma administração oral (alendronato, risedronato, ibandronato) ou IV (ibandronato, ácido zolendrónico), diária ou semanal (alendronato, risedronato), mensal ou trimestral (ibandronato) ou anual (ácido zolendrónico). O tempo de semi-vida dos bifosfonatos é bastante curto, sendo que a presença de alimentos é um fator que afeta ainda mais a absorção, devendo estes ser administrados após uma noite de jejum, sendo que o utente precisará de permanecer trinta minutos sem se alimentar e em posição ortostática de forma a evitar o refluxo [43, 44, 45].

O raloxifeno está indicado em casos de osteoporose pós-menopáusica com predomínio vertebral, apresentando uma ação agonista dos estrogénios no osso, que permite assim uma redução do número de fraturas. Para além disso, diminui a incidência

do cancro da mama e os valores do colesterol LDL. Contudo, aumenta os sintomas vasomotores associados à menopausa [46].

A calcitonina é uma hormona tireoideia que é libertada quando o cálcio sérico aumenta. Atua por inibição da reabsorção óssea, apresentando uma redução pouco marcada de fraturas de osso trabecular. Apesar disso, dado o seu efeito antiálgico, poderá ter interesse em situações pós-fratura [47, 48, 49].

O principal interesse da terapêutica hormonal de substituição é atenuar os sintomas vasomotores da menopausa. A administração de estradiol ou tibolona parece reduzir o número de fraturas tantos vertebrais como não vertebrais. A terapêutica hormonal de substituição aumenta o risco cardiovascular e de cancro da mama [50, 51]. O ralenato de estrôncio funciona como uma alternativa aos bifosfonatos, em casos de intolerância ou contraindicação. Este aumenta a densidade mineral óssea, tanto por inibição da reabsorção, como por estímulo da formação óssea. O ralenato de estrôncio permite a redução de fraturas vertebrais e, em idosos com baixa DMO, as não vertebrais, incluindo da anca. Uma vez que absorção é relativamente baixa, deve ser ingerido preferencialmente em jejum [52].

1.2.6. Prevenção

Para o sucesso do tratamento farmacológico da osteoporose, é fundamental que este esteja associado a mudanças do estilo de vida do doente [43].

No que diz respeito à alimentação, esta deve ser equilibrada, sendo o cálcio e a vitamina D importantes na regulação do turnover ósseo. A ingestão de alimentos ricos nestes nutrientes durante a infância, poderá prevenir a osteoporose numa idade adulta. Quando já há osteoporose, a ingestão destes nutrientes, quer da dieta quer em suplementos, são importantes de forma a evitar a progressão da doença [41].

O consumo proteico deverá ser ajustado às necessidades, e o consumo de sódio deverá ser reduzido, uma vez que este aumenta a excreção de cálcio na urina.

O consumo excessivo de cafeína e de álcool deverá ser evitado, já que ambos também favorecem a excreção de sódio pela urina e, no caso do álcool, o seu consumo aumenta a propensão para a ocorrência de quedas [41].

1.2.6.1. Exercício físico

A prática regular de exercício físico é muito importante para a saúde dos ossos, em todas as fases da vida. Durante o crescimento e até aos 35 anos de idade, o exercício físico ajuda a obter um bom pico de massa óssea, sendo que a partir dessa idade contribui para que a perda óssea seja mais lenta ou até estabilize [53].

Assim, o exercício físico apresenta inúmeras vantagens, desde a manutenção da densidade óssea e redução do risco de fratura, à melhoria da força muscular, permitindo uma melhor postura e equilíbrio, com diminuição do risco de quedas e redução da dor por fraturas.

O exercício físico deverá ser individualizado e supervisionado por um profissional. Os melhores tipos de exercícios para quem tem osteoporose são exercícios com carga, como marcha, dança e aeróbica de baixo impacto e, exercícios com resistência, utilizando pesos livres, aparelhos ou fitas de borrachas [53,54].

1.2.6.2. Prevenção de quedas na 3ª idade

As fraturas são uma das principais consequências clínicas da osteoporose, sendo assim importante que se realize uma avaliação do ambiente domiciliário para identificar e eliminar riscos, funcionando como uma estratégia de prevenção de quedas, uma vez que que estas são responsáveis por mais de 85% das fraturas [55].

As quedas são os eventos mais frequentes e com maior morbilidade em idosos. Os custos com as quedas são elevados, tanto para o indivíduo, como para os cuidadores e sociedade [55,56].

Os desafios para os profissionais de saúde, nomeadamente para o farmacêutico, estão na identificação dos fatores de risco para a osteoporose, na educação e intervenção junto da comunidade, ao longo de toda a vida dos utentes.

Assim, é importante educar a população de modo a evitar a ocorrência de quedas. O uso de dispositivos ortopédicos como protetores de anca, exercícios com marcha e exercícios com carga são importantes para o fortalecimento muscular e treino da postura e equilíbrio [56].

Será importante proceder-se a uma revisão da farmacoterapia, uma vez que existem fármacos que podem causar problemas de equilíbrio e postura, como sedativos e ansiolíticos. Fármacos como anti-hipertensores, prescritos na maioria dos idosos, podem causar hipotensão postural, com risco de quedas [57].

De forma a minimizar alguns fatores de risco ambientais, as seguintes medidas de proteção deverão ser tidas em atenção: colocação de corrimões ou barras de apoio nas escadas; colocação de tapetes antiderrapantes na banheira; o chão deverá estar limpo, mas não escorregadio; os tapetes deverão ser evitados nos locais comuns de passagem ou deverão estar bem aderentes ao pavimento; e a casa deverá ter uma boa iluminação. O calçado mais indicado será um de tacão baixo e que apresente um bom suporte, evitando-se ao máximo andar de meias em casa [58].