Farmácia Ribeirão
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia de Ribeirão
1 de março de 2018 a 14 de julho de 2018
Pedro Miguel da Silva Mesquita
Orientador: Dr.ª Conceição Faria Santos
Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 17 de julho de 2018
Agradecimentos
A realização deste relatório não teria sido possível sem o contributo, direto ou indireto, de algumas pessoas, pelo que venho deste modo registar o meu agradecimento.
Posto isto, quero expressar a minha gratidão para com toda a equipa da Farmácia Ribeirão, que me acolheram com toda a simpatia e me proporcionaram excelentes condições de estágio, permitindo o meu crescimento pessoal.
Gostaria de agradecer à Dra. Conceição Faria Santos, por todo o empenho e dedicação que demostrou e vontade de transmitir conhecimento e experiência. Agradeço também à Dra. Vânia Dias e à Dra. Teresa Julião, por toda a disponibilidade e paciência que tiveram para me transmitir muito do seu conhecimento científico assim como toda a simpatia que tiveram sempre para comigo.
Queria também agradecer à Sandra Santos, à Ana Pereira e à Luísa Azevedo, pela boa disposição e convivência e por todo o conhecimento sobre gestão e o funcionamento logístico da farmácia.
Deixo ainda um agradecimento especial à Dra. Andreia Alves, à Dra. Tânia Figueiredo, à Dra. Joana Amorim e ao Dr. João Azevedo, por toda a paciência, pela partilha de conhecimento e experiências e por toda a ajuda e apoio durante o período de estágio. Todos são sem dúvida uma inspiração e um exemplo a seguir.
Não poderia deixar de agradecer à Sílvia Sousa por toda a sua vontade de ensinar e, por toda a disponibilidade que sempre teve para me tirar dúvidas. Agradeço especialmente pela boa disposição. Algumas das memórias mais engraçadas que levo estão relacionadas com ela.
Gostaria de deixar uma nota de agradecimento à minha tutora de estágio, a Dra. Irene Rebelo, por todo o esforço e tempo que dedicou e por toda a ajuda durante o estágio e na execução do relatório.
A todos o meu sincero obrigado.
Resumo
A atividade farmacêutica engloba diversas áreas de atuação profissional, tais como a farmácia comunitária, a farmácia hospitalar, a distribuição, a farmácia industrial, entre outras.
O farmacêutico comunitário apresenta um papel fundamental no que diz respeito à saúde pública, uma vez que, devido a sua posição privilegiada, consegue contribuir para a promoção do uso responsável do medicamento e prestar esclarecimentos acerca da utilização dos mesmos, detetar de uma forma precoce diversas doenças e promover estilos de vida saudáveis.
O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas envolve um período de estágio curricular em Farmácia Comunitária, onde o estudante contacta pela primeira vez com a vida profissional. Neste estágio, é esperada não só a aplicação prática de conhecimentos teóricos aprendidos ao longo do curso, mas também a aprendizagem de muitos outros aspetos fundamentais para a formação de um farmacêutico.
O presente estágio decorreu na Farmácia Ribeirão, sob a orientação da Dra. Conceição Faria. Este estágio foi essencial para me dar a conhecer o funcionamento de uma farmácia comunitária e me permitir o contacto com a realidade profissional. Durante estes 4 meses e meio, tive a oportunidade de desempenhar várias atividades inerentes à profissão farmacêutica.
A primeira parte deste relatório incide sobretudo nas atividades desenvolvidas e conhecimentos aplicados. Já na segunda parte, falo de forma detalhada sobre cada projeto que desenvolvi ao longo do período de estágio.
Índice
Agradecimentos ... iv
Resumo ... v
Lista de abreviaturas... ix
Índice de figuras ... x
Parte 1 – Atividades desenvolvidas em Farmácia Comunitária ... 1
1. Introdução ... 1
2. Farmácia Ribeirão... 2
2.1. Localização geográfica e horário de funcionamento ... 2
2.2. Espaço físico ... 2
2.2.1. Área de atendimento ao público ... 3
2.2.2. Gabinete de atendimento personalizado ... 3
2.2.3. Área de receção, verificação de encomendas e armazenamento do stock principal ... 3
2.2.4. Armazém ... 4
2.2.5. Laboratório e outros locais do espaço interior da farmácia ... 4
2.3. Recursos Humanos ... 4
2.4. Sistema Informático, Biblioteca e fontes de informação ... 4
3. Gestão em Farmácia Comunitária ... 5
3.1. Gestão de stocks ... 5
3.2. Realização, receção e conferência de encomendas ... 6
3.3. Armazenamento... 8
3.4. Controlo de prazos de validade ... 9
3.5. Gestão de devoluções ... 9
4. Dispensa de produtos em Farmácia Comunitária ... 9
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ... 10
4.1.1. A receita médica ... 10
4.1.2. Validação, Conferência e Verificação do Receituário ... 11
4.1.3. Sistemas de saúde, subsistemas e comparticipações... 12
4.1.4. Psicotrópicos e estupefacientes ... 12
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ... 13
4.2.1. Automedicação e aconselhamento farmacêutico ... 13
4.3. Medicamentos e produtos manipulados ... 14
4.4. Medicamentos e produtos de uso veterinário ... 14
4.6. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial ... 16
4.7. Dispositivos médicos ... 16
4.8. Medicamentos homeopáticos ... 16
5. Outros serviços e atividades prestadas na Farmácia Ribeirão ... 17
5.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ... 17
5.1.1. Medição da pressão arterial ... 17
5.1.2. Testes bioquímicos rápidos... 17
5.1.3. Determinação da altura e peso ... 17
5.2. Administração de vacinas e de injetáveis ... 18
5.3. Consultas de nutrição ... 18
5.4. ValorMed ... 18
5.5. Cartão das Farmácias Portuguesas (Cartão Saúda) ... 18
6. Meios de Comunicação/Divulgação e Marketing ... 19
7. Formações ... 19
Parte 2 – Projetos desenvolvidos durante o estágio ... 20
Tema 1: Osteoporose ... 20
1.1. Enquadramento ... 20
1.2. A Osteoporose ... 20
1.2.1. O osso e a fisiopatologia da osteoporose ... 20
1.2.2. Fatores de Risco ... 21 1.2.3. Manifestação da doença ... 22 1.2.4. Diagnóstico ... 22 1.2.5. Tratamento ... 23 1.2.6. Prevenção ... 24 1.2.6.1. Exercício físico ... 24
1.2.6.2. Prevenção de quedas na 3ª idade ... 25
1.3. Projeto ... 26
1.3.1. Promoção da adesão à terapêutica e monitorização da osteoporose ... 26
Tema 2: Cuidados ao Sol – A importância da proteção solar ... 28
2.1. Enquadramento ... 28
2.2. A pele e os fototipos ... 29
2.2.1. A pele da criança ... 30
2.3. Exposição solar e os seus efeitos ... 30
2.4. Cuidados ao sol ... 31
Tema 3: Saúde Masculina – a Disfunção Erétil ... 33 3.1. Enquadramento ... 33 3.2. O pénis ... 33 3.3. A ereção peniana ... 34 3.4. Disfunção Erétil ... 34 3.4.1. Fatores de risco ... 34 3.4.2. Fisiopatologia ... 35 3.4.3. Manifestação e diagnóstico ... 36 3.4.4. Tratamento ... 36 3.4.5. Prevenção ... 37 3.5. Projeto ... 37
4 - Outros projetos desenvolvidos ... 38
4.1. Doenças do Sistema Cardiovascular – Caminhada Solidária pelo Coração ... 38
4.2. Diabetes – Sessão de Esclarecimento sobre a Diabetes Mellitus ... 39
Conclusão ... 40
Referências bibliográficas ... 41
Lista de abreviaturas
ANF Associação Nacional das Farmácias AVC Acidente Vascular Cerebral
BPF Boas Praticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária DE Disfunção Erétil
DM Diabetes Mellitus
DMO Densidade Mineral Óssea EAM Enfarte Agudo do Miocárdio FR Farmácia Ribeirão
HTA Hipertensão Arterial IMC Índice de Massa Corporal IVA Imposto de Valo Acrescentado MG Medicamentos genéricos
MNSRM Medicamentos não sujeitos a receita médica MR Medicamentos de referência
MSRM Medicamentos sujeitos a receita médica
NO Óxido Nítrico
OMS Organização Mundial de Saúde OTC Over the counter
PCHC Produtos cosméticos e de higiene corporal PV Prazo de validade
PVA Preço de venda ao armazenista PVF Preço de venda à farmácia PVP Preço de venda ao público RSP Receitas sem papel SI Sistema informático
Índice de figuras
Figura 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio ... 1
Figura 2: Logotipo da Farmácia Ribeirão ... 2
Figura 3: Formações assistidas durante o período de estágio ... 19
Figura 4: Classificação da OMS baseada no t-score ... 23
Figura 5: Constituição da pele ... 29
Parte 1 – Atividades desenvolvidas em Farmácia Comunitária
1. Introdução
A atividade farmacêutica engloba diversas áreas de atuação profissional, tais como a farmácia comunitária, a farmácia hospitalar, a distribuição, a farmácia industrial, entre outras [1]. Os primeiros farmacêuticos terão surgido em Portugal por volta do século XIII. Denominados por boticários, eram responsáveis pela preparação oficinal e venda de medicamentos. Atualmente, a atividade do farmacêutico centra-se cada vez mais no cidadão, ocorrendo o desenvolvimento de serviços de apoio à comunidade pela farmácia.
O farmacêutico comunitário apresenta um papel fundamental no que diz respeito à saúde pública, uma vez que, devido a sua posição privilegiada, consegue contribuir para a promoção do uso responsável do medicamento e prestar esclarecimentos acerca da utilização dos mesmos, detetar de uma forma precoce diversas doenças e promover estilos de vida saudáveis [2].
O presente estágio decorreu entre 1 de março a 14 de julho de 2018, na Farmácia Ribeirão (FR), sob a orientação da Dra. Conceição Faria. Este estágio foi essencial para me dar a conhecer o funcionamento de uma farmácia comunitária e me permitir o contacto com a realidade profissional. Durante estes 4 meses e meio, tive a oportunidade de desempenhar várias atividades inerentes à profissão farmacêutica, representadas na Figura 1.
Figura 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio
março abril maio junho julho Atividades desenvolvidas durante o estágio
Receção de encomendas
Armazenamento de produtos e reposição de stock Controlo dos prazos de validade
Gestão de devoluções
Avaliação de parâmetros fisiológicos de bioquímicos Atendimento com supervisão
Atendimento sem supervisão Formações
Projeto I – Osteoporose
Projeto II – Cuidados ao Sol – A importância da proteção solar Projeto III – Saúde Masculina – Disfunção Erétil
2. Farmácia Ribeirão
2.1. Localização geográfica e horário de funcionamento
A FR, cujo logotipo se encontra representado na Figura 2, localiza-se na Rua Quinta Igreja nº9, em Ribeirão, no concelho de Vila Nova de Famalicão.
Figura 2: Logotipo da Farmácia Ribeirão
A farmácia está inserida perto de uma série de serviços e pontos de interesse, tais como uma escola básica, um centro de saúde, uma igreja, as piscinas municipais e alguns cafés e restaurantes, o que permite uma grande diversidade do público-utente, embora, na sua maioria, sejam idosos, que já se encontram fidelizados há vários anos. O facto de ser a única farmácia localizada na vila de Ribeirão permitiu-me o contacto não só com utentes idosos, mas também com a restante população da vila, que se dirigia à farmácia, não só para adquirir os seus medicamentos e outros produtos, mas também para se aconselhar relativamente à sua saúde e estilo de vida. A FR detém ainda um Posto Farmacêutico Móvel em Monte Córdova, Santo Tirso.
A FR está aberta ao público nos dias úteis das 9h ás 20h, aos sábados, das 9h às 13h, e nos dias de serviço estipulados, de acordo com a escala emitida pela Associação Nacional de Farmácias (ANF) e a respetiva Administração Regional de Saúde do Norte, em colaboração com as restantes farmácias da área.
O meu horário de estágio durante o primeiro mês foi das 10h às 18h, com uma hora de pausa para almoço (das 13h às 14h), de segunda a sexta feira. A partir de abril, o horário habitual foi das 10h às 19h, também com uma hora de pausa para almoço. A partir de junho, o horário foi estendido até as 20h. Este horário permitiu-me o contacto com diferentes utentes que se dirigiram à farmácia, em função da altura do dia.
2.2. Espaço físico
As instalações da FR obedecem aos requisitos legais e orientações das Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF) [2, 3].
Relativamente ao exterior, a FR é facilmente identificada pela presença da “cruz verde”, da inscrição “Farmácia” e do nome no toldo, que se encontram iluminados durante a noite, quando a farmácia se encontra de serviço. Além disso, no exterior da
farmácia, existe ainda informação exposta em zona visível sobre o horário de funcionamento, uma placa com o nome da diretora técnica e informação sobre as farmácias em regime de serviço permanente, assim como a sua localização [4]. A FR possui duas grandes montras de vidro onde se encontram divulgadas campanhas publicitárias de alguns dos seus produtos. Em termos de acessibilidade, a FR encontra-se ao mesmo nível da rua, ocupando o rés-do-chão de um edifício habitacional, encontra-sendo de fácil acesso aos utentes, incluindo os de mobilidade reduzida.
No que concerne ao interior da farmácia, a mesma apresenta um espaço calmo, bastante amplo, agradável, que se encontra devidamente iluminado e ventilado. Todos os farmacêuticos e restantes colaboradores estão devidamente identificados, com o cartão com o nome e o respetivo título profissional. Na farmácia existem ainda sistemas de segurança, como câmaras de vigilância e alarme.
2.2.1. Área de atendimento ao público
Na área de atendimento ao público não deverão existir elementos que dificultem a comunicação entre o farmacêutico e o utente, devendo existir uma separação física entre os vários balcões de atendimento [2]. O espaço de atendimento ao público na FR (Anexo I) é composto por 6 balcões de atendimento, estando cada um deles equipado com um computador e um sistema de leitura de códigos de barras. É neste espaço que se encontram expostos e organizados por áreas, uma série de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), de acesso exclusiva à equipa da FR.
2.2.2. Gabinete de atendimento personalizado
De acordo com as BPF, deverá existir uma sala de consulta farmacêutica, que permita um diálogo confidencial e privado com o doente e a prestação de outros serviços farmacêuticos [2]. Na FR, este local (Anexo II) encontra-se reservado para a determinação rápida de parâmetros bioquímicos, tais como a glicémia, o colesterol total e triglicerídeos, bem como a medição da pressão arterial. Esta área é ainda utilizada para a realização de reuniões com delegados de informação médica e a realização de pequenas formações.
2.2.3. Área de receção, verificação de encomendas e armazenamento
do stock principal
A área de receção, verificação de encomendas e armazenamento do stock principal (Anexo III) é de acesso exclusivo aos colaboradores da farmácia. Encontra-se
preços e códigos de barras. Este local destina-se à realização de tarefas ligadas à encomenda de produtos, e à sua conferência e receção.
Neste espaço, é também feito o armazenamento de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), existindo para esse efeito dois armários com gavetas.
A FR possui um frigorífico onde são armazenados produtos, como vacinas e insulinas, que necessitam de temperaturas entre os 2-8 ºC, de forma a garantir a sua conservação.
2.2.4. Armazém
Neste espaço é realizado o armazenamento do excesso dos produtos que não tem lugar nas gavetas. Este local encontra-se também dividido em medicamentos de referência (MR) e medicamentos genéricos (MG), estando ainda repartido por laboratórios. Nesta área existem as secções de ginecológicos, pomadas, oftálmicos, nasais, injetáveis, ampolas e os over the counter (OTC). De modo a garantir o escoamento dos produtos com menor prazo de validade, a arrumação é feita segundo o princípio First expired, First out.
2.2.5. Laboratório e outros locais do espaço interior da farmácia
O laboratório destina-se para a preparação de medicamentos manipulados, contendo todo o material e reagentes necessários para esse efeito.
A FR apresenta ainda um gabinete da diretora técnica e uma sala dos colaboradores, onde guardam os seus pertences pessoais.
2.3. Recursos Humanos
De acordo com Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto, de modoa promover a qualidade e melhoria contínua dos serviços prestados aos utentes, a direção técnica de uma farmácia deverá ser assegurada por um farmacêutico sujeito a regras deontológicas próprias e exigentes [4]. No caso da FR, a direção técnica encontra-se ao encargo da Dra. Conceição Faria. A restante equipa da FR é bastante jovem, sendo constituída por uma farmacêutica adjunta, cinco farmacêuticos, duas técnicas de farmácia, duas técnicas auxiliares de farmácia e uma auxiliar de limpeza.
2.4. Sistema Informático, Biblioteca e fontes de informação
Na FR, o sistema informático (SI) utilizado é o Sifarma 2000®. Desenvolvido pela Glintt, torna-se fundamental para o bom funcionamento das farmácias.
O Sifarma 2000® foi desenvolvido para a gestão diária de uma farmácia, auxiliando nos processos de gestão e no atendimento ao utente, sendo utilizado a nível do armazém para a gestão e receção de encomendas, controlo dos prazos de validade (PV), controlo do stock, devoluções, controlo dos preços e no atendimento e dispensa de medicamentos através do processamento das receitas, tanto eletrónicas como manuais e acompanhamento do doente, permitindo uma rápida consulta de informações do medicamento, interações, precauções, grupo farmacoterapêutico, posologia e indicações [5].
As fontes bibliográficas são uma auxílio valioso no exercício da profissão farmacêutica. Desta forma, na FR existe um pequeno local onde se pode encontrar a Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico e o Formulário Galénico Português.
3. Gestão em Farmácia Comunitária
A gestão apresenta um papel fundamental em qualquer atividade. Nos dias de hoje, gerir uma farmácia é um grande desafio. A mudança dos tempos exige que os farmacêuticos assumam o papel de gestores, havendo a necessidade de aprofundar conhecimentos e adotar estratégias para aumentar a rentabilidade, não esquecendo nunca a componente ética e a responsabilidade associada à profissão [6].
3.1. Gestão de stocks
Uma boa gestão é fundamental para responder de forma adequada e satisfatória às necessidades dos utentes. Uma gestão rigorosa dos stocks permite garantir a existência de medicamentos em quantidade adequada à sua procura, evitando a rutura de stock e o armazenamento de produto sem vendas, havendo assim um controlo dos gastos no aprovisionamento. Assim, todos os produtos disponibilizados numa farmácia devem ter parametrizados um stock mínimo e máximo, que são variáveis e definidos tendo em conta a rotatividade do produto. Quando um produto atinge o seu stock mínimo, automaticamente é sugerida uma encomenda que será depois avaliada e validada pelo responsável de compras. Os valores de stock mínimo e máximo devem ser revistos e alterados sempre que necessário, podendo haver uma variação destes valores devido à época do ano, a existência de campanhas promocionais ou devido a boas condições comerciais por parte dos fornecedores.
Desta forma, é necessária uma verificação regular dos stocks físicos, de modo a garantir que estes se encontram concordantes com os stocks informáticos. As discrepâncias que possam eventualmente existir, podem ser devidas a erros na entrada
de encomendas, na dispensa dos produtos ou até mesmo casos de furto, devendo ser corrigidas.
Durante o período de estágio, tive a oportunidade de realizar a verificação e a correção de erros de stocks.
3.2. Realização, receção e conferência de encomendas
A aquisição de medicamentos e de outros produtos de saúde é um processo que se realiza diariamente numa farmácia, estando as encomendas dependentes de fatores como o poder económico da farmácia, os seus níveis de stock, os históricos de vendas e a sazonalidade dos produtos.
Os fornecedores de uma farmácia são os distribuidores grossistas e os laboratórios, que podem enviar os seus produtos diretamente ou através de um armazenista. Estes fornecedores são definidos tendo em conta a qualidade do serviço, a eficiência na entrega e as condições comerciais que são disponibilizadas. Relativamente à FR, os distribuidores grossistas principais são a Alliance Healthcare®, a Cooprofar e a Medicanorte.
As encomendas diárias têm por base os stocks mínimos e máximos dos produtos, pelo que são encomendados automaticamente quando atingem o valor mínimo. Desta forma, sempre que é atingido o ponto de encomenda, o número de unidades necessárias para atingir o stock máximo é transferido automaticamente para a encomenda diária. Posteriormente, a encomenda é verificada e enviada ao respetivo fornecedor, estando definido para cada produto qual o armazém que proporciona uma melhor condição. No caso da FR, a responsável pelas compras da farmácia, a Dra. Conceição, aquando a verificação das encomendas diárias, pode aumentar ou diminuir a quantidade requisitada, conforme as necessidades da farmácia, os descontos e as bonificações. Os produtos que entram nestas encomendas, de um modo geral, correspondem aos produtos que foram vendidos no dia anterior, de forma de manter constante os stocks, para que não faltem produtos. Na FR são feitas duas encomendas diárias, uma no final da manhã e outra no final do dia.
No que diz respeito às encomendas instantâneas, estas destinam-se a produtos que a farmácia por norma não possui, sendo normalmente efetuadas durante o atendimento, correspondendo assim, geralmente, a reservas dos utentes.
As encomendas via gadget são efetuadas num software específico da Cooprofar, havendo a possibilidade de consultar a disponibilidade dos produtos.
As encomendas de reforço de stock são feitas diretamente aos laboratórios, sendo a sua frequência variável. Estas encomendas, geralmente, são realizadas presencialmente no decorrer da visita dos delegados de informação médica ou
eventualmente por via telefónica ou e-mail, havendo a elaboração de uma nota de encomenda. Relativamente a estas encomendas, as condições comerciais são mais favoráveis, uma vez que se tratam de grandes quantidades de produtos, e para alem disso, não existe uma margem de lucro para o grossista.
As encomendas chegam em contentores apropriados, conhecidos como “banheiras”, ou em caixas de cartão, sendo acompanhados pela fatura em duplicado ou guia de remessa, onde constam dados como o número da fatura, identificação do fornecedor e dos produtos, com o respetivo Código Nacional do Produto (CNP), número de unidades, valor total a faturar, valor total de Imposto de Valor Acrescentado (IVA), Preço de Venda ao Armazenista (PVA), Preço de Venda à Farmácia (PVF), Preço de Venda ao Público (PVP), descontos ou bonificações.
Os produtos que requerem refrigeração são acondicionados em banheiras especiais, que contém cuvetes de gelo e se encontram revestidas por esferovite, de forma a garantir as condições de conservação. Estes produtos deverão ser rapidamente colocados no frigorífico após a sua chegada.
Na receção das encomendas, que é realizada através do Sifarma 2000®, procede-se à leitura do CNP de cada produto, através do leitor ótico ou por introdução manual. Na receção, é importante verificar a integridade de todos os produtos e confirmar ou alterar os prazos de validade, se necessário. Em relação aos produtos de venda livre, o PVP é definido pela farmácia, tendo em conta as margens de lucro, havendo um ajuste do mesmo, conforme necessário. Aquando a chegada de um produto novo no mercado, há a necessidade de criar uma ficha do produto.
Após a leitura de todos os produtos, verifica-se se o número de unidades rececionadas corresponde ao número de unidades faturadas e se o valor monetário da futura coincide com o valor obtido no SI. Após a receção da encomenda, os stocks dos produtos rececionados são atualizados.
Se durante a receção dos produtos, aparecerem produtos cujo stock correspondente seja negativo, significa que estes já se encontram pagos pelos utentes. Assim, os mesmos são separados e guardados numa prateleira, no back office da farmácia, sendo anexado aos mesmos, uma folha com o nome do utente, o número de embalagens e a respetiva data. Os produtos reservados são arrumados numa prateleira separada. Na FR, as reservas são guardadas por um período de 3 dias, a partir do qual a reserva é cancelada.
Relativamente as benzodiazepinas e aos medicamentos com substâncias psicotrópicas e estupefacientes, uma vez que estão sujeitos a um controlo estreito, necessitam de uma guia de requisição especifica, em duplicado, que é assinada pelo farmacêutico responsável. O requisitante mantém a guia original, sendo o duplicado
entregue ao fornecedor. Estas guias deverão ser conservadas durante pelo menos 3 anos.
Durante o estágio, uma das minhas primeiras tarefas foi dar entrada de pequenas encomendas, nomeadamente encomendas instantâneas. Com o decorrer do tempo, tive a oportunidade de dar entrada de várias encomendas, sentindo-me assim cada vez mais confiante nesse processo.
3.3. Armazenamento
De forma a rentabilizar o trabalho na farmácia e diminuir a probabilidade de troca dos medicamentos e o tempo gasto na recolha dos mesmos durante o atendimento, os produtos deverão ser armazenados no seu local correspondente na farmácia. A arrumação dos produtos é feita de forma organizada e rigorosa, seguindo os princípios
First expired, First out e First in, First out.
Após o armazenamento dos produtos de frio no frigorifico, todos os restantes produtos devem ser armazenados em locais com temperatura e humidade inferiores a 25ºC e 60%, respetivamente, recorrendo-se a dispositivos que monitorizam e registam estes parâmetros [2]. O armazenamento de MSRM é feito com recurso a dois armários, com gavetas, onde são guardados, separadamente, os MG e os MR. Nas gavetas, os produtos estão divididos por ordem alfabética, conforme o nome comercial ou conforme o princípio ativo, no caso dos MG. Existe ainda um armário, onde são armazenados xaropes, soluções orais e pós para suspensões orais, organizados também por ordem alfabética.
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes possuem uma gaveta própria onde são guardados.
Todos os medicamentos que não tenham espaço nas gavetas ou nos armários habituais são armazenados no armazém da farmácia, dispostos também em prateleiras por ordem alfabética e forma farmacêutica, divididos consoante se são de marca ou genéricos.
No que diz respeito aos MNSRM, estes encontram-se na zona do atendimento ao público, atrás dos balcões, e estão organizados por indicação terapêutica. Os produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC), encontram-se organizados por marca, no restante espaço da zona de atendimento ao público.
O armazenamento foi a primeira tarefa que realizei durante o estágio, permitindo-me a familiarização com os produtos e com a organização da farmácia.
3.4. Controlo de prazos de validade
De acordo com o Decreto-Lei nº 171/2012 de 24 de janeiro, as farmácias não podem dispensar ao utente produtos que excedam o seu PV, devendo ser garantido o estado de conservação dos mesmos [2].
Relativamente ao controlo dos PV, este é feito em duas ocasiões; durante a receção das encomendas e no final de cada mês, no qual é emitida uma listagem de todos os produtos existentes na farmácia cujo PV expire dentro de dois meses. Posteriormente, estes produtos são separados e devolvidos aos fornecedores juntamente com uma nota de devolução e respetiva justificação.
O controlo mensal dos PV acaba por ser uma ótima oportunidade para fazer a contagem física dos produtos, verificando-se o stock real dos produtos e ver se este se encontra de acordo com o SI. No fim, os dados atualizados são introduzidos no SI.
Ao longo do período de estágio, tive a oportunidade de emitir a listagem dos produtos com validade a terminar e fazer a devida separação dos produtos em causa.
3.5. Gestão de devoluções
A devolução dos medicamentos e produtos de saúde pode dever-se a diversos fatores, tais como, prazo de validade reduzido, embalagens danificadas, defeitos detetados na receção da encomenda ou circulares de suspensão da comercialização de um produto emitidas pelo INFARMED.
De modo a proceder à devolução de um produto, recorre-se à criação de uma nota de devolução no menu “Gestão de Devoluções” do Sifarma 2000®, sendo identificado o distribuidor, o produto devolvido, quantidade, motivo e a fatura de origem. Posteriormente, são emitidas 3 vias, que têm de ser carimbadas, datadas e assinadas pelo farmacêutico responsável. O original e o duplicado seguem com o produto para o armazenista, permanecendo na farmácia o triplicado da nota de devolução.
Caso a devolução seja aceite é emitida uma nota de crédito ou é efetuada a troca do produto. Se a devolução for recusada, o produto é reenviado para a farmácia.
Durante o estágio, acompanhei e realizei o processo de devolução de medicamentos e produtos de saúde (Anexo IV).
4. Dispensa de produtos em Farmácia Comunitária
A principal responsabilidade do farmacêutico é para com a saúde e o bem-estar geral dos utentes, promovendo o direito a um tratamento com qualidade, eficácia e segurança. Enquanto profissional que integra o sistema de saúde, o farmacêutico
deverá incentivar o uso racional do medicamento, bem como monitorizar os seus utentes.
A dispensa de medicamentos é o ato profissional em que o farmacêutico cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos utentes, podendo este ato ser realizado perante uma prescrição médica, em regime de automedicação ou por indicação farmacêutica.
Durante a dispensa dos produtos, o farmacêutico deverá avaliar a medicação dispensada, de forma a identificar e resolver qualquer problema relacionado com o medicamento, de modo a proteger o doente de possíveis resultados negativos associados ao tratamento [2].
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
Nos termos do Estatuto do Medicamento, são considerados MSRM todos aqueles que apresentam, pelo menos, uma das condições a seguir apresentadas: risco para a saúde do doente, de forma direta ou indireta, mesmo sob vigilância médica; risco para a saúde quando empregues para fins diferentes daqueles a que se destinam; contenham substâncias cujas possíveis reações adversas e a atividade necessitam de ser estudadas de forma mais aprofundada; destinem-se a ser administrados por via parentérica [7].
Assim, todos os medicamentos que se encontrem englobados nesta categoria, apenas podem ser vendidos nas farmácias, mediante a apresentação de receita médica, devendo ter um PVP fixo. Em casos particulares, normalmente aplicado a utentes regulares na farmácia, a dispensa destes medicamentos pode ser feita em venda suspensa, em que o utente fica com um prazo de 30 dias para apresentar a receita médica e regularizar a situação.
4.1.1. A receita médica
No que diz respeito à prescrição médica, esta pode surgir na forma de receitas materializadas (impressas em papel) que podem ser eletrónicas ou manuais, ou desmaterializadas, sem qualquer suporte físico [8].
Relativamente às receitas materializadas eletrónicas, são prescrições impressas e elaboradas com recurso a um software próprio. Apresentam uma validade de 30 dias com a exceção de poder tratar-se de um tratamento de longa duração, apresentando nesses casos 3 vias com a validade de 6 meses [8].
As receitas materializadas manuais não podem ser rasuradas nem podem estar escritas com cores diferentes. Obrigatoriamente têm de apresentar a vinheta do local
de prescrição e do prescritor, assim como a sua assinatura. Após a sua emissão, são validas até 30 dias e não podem ser renováveis. Este tipo de prescrição é apenas aceite em casos especiais e justificáveis, especificamente em casos de falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio, ou prescrição máxima de 40 receitas por mês [8].
As receitas desmaterializadas ou sem papel (RSP) são aquelas em que a prescrição está acessível e é interpretável por equipamentos eletrónicos.
O acesso a estas receitas pode ser efetuado através de códigos que são enviados ao utente, como o número da receita, código de dispensa e código de opção, ou por via telemóvel ou via e-mail, ou através de uma guia de tratamento em papel que contém esses mesmos códigos. A validação deste tipo de receita não implica a dispensa de todos os medicamentos prescritos, podendo ser dispensada por partes e em diferentes farmácias, possibilitando desta forma o levantamento dos medicamentos consoante as necessidades do utente [9].
4.1.2. Validação, Conferência e Verificação do Receituário
Durante o atendimento, no momento da receção da prescrição médica, deverá verificar-se se a receita cumpre ou não os requisitos necessários para a dispensa de medicamentos ser validada.
No que diz respeito às receitas manuais, para além da presença de vinheta identificativa do médico prescritor, da data e assinatura manuscrita e a vinheta do local de prescrição, assim como a justificação da prescrição, é ainda obrigatório verificar o número da receita, o local de prescrição, a identificação do médico prescritor, os dados do utente (nome, número de identificação e de beneficiário), a entidade comparticipante, o regime especial de comparticipação, através da letra R (Pensionistas) ou O (outro), a identificação dos medicamentos (por DCI ou nome da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e apresentação), a posologia e duração do tratamento, o número de embalagens, a presença de justificação técnica (das alíneas a) medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito, b) reação adversa prévia, c) continuidade de tratamento superior a 28 dias) e a data da prescrição e presença da assinatura do médico [8].
No final do dia, com a exceção das RSP, todas as receitas materializadas são conferidas, confirmando a dispensa correta, carimbando, datando e assinando posteriormente. As receitas são separadas por plano e lote, com um máximo de 30 receitas. Assim que um lote é preenchido, procede-se à impressão do verbete de identificação, que identifica todas as receitas deste lote do qual é feita uma lista. No final do mês, procede-se ao fecho da faturação, sendo as receitas do SNS enviadas para o
Centro de Conferência de Faturas e as outras para a Associação Nacional das Farmácias (ANF).
4.1.3. Sistemas de saúde, subsistemas e comparticipações
Os sistemas de comparticipação de medicamentos destinam-se a adquirir uma melhor equidade no valor dos medicamentos que são dispensados aos utentes, sendo a comparticipação realizada de acordo com a entidade de saúde a que o utente pertence. O Decreto-Lei nº19/2014, de 5 de fevereiro, refere-se à comparticipação de medicamentos pelo SNS como sendo o financiamento por parte do Estado de uma determinada percentagem de PVP de um medicamento, sendo a restante parte paga pelo utente [10].
O sistema de comparticipação mais comum é o do Serviço Nacional de Saúde, que engloba o regime geral, onde a comparticipação do Estado é fixada entre 4 escalões, variando a percentagem cobrida do PVP, sendo de 90% para o escalão A, 69% para o B, 37% para o C e 15% para o D. O escalão D inclui os novos medicamentos e medicamentos com comparticipação ajustada.
O regime especial abrange pensionistas cujo rendimento total anual não excede em 14 vezes o salário mínimo nacional, e para o qual se verifica um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os restantes escalões.
Existem outros regimes de compartição, dos quais os utentes podem beneficiar, tais como o SAMS (Serviços de Assistência Médico Social), Multicare, EDP Sãvida e SSCGD (Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos) [11].
4.1.4. Psicotrópicos e estupefacientes
Os psicotrópicos apresentam propriedades ansiolíticas, sedativas e hipnóticas, causando uma depressão das funções do Sistema Nervoso Central.
Os estupefacientes são utilizados como analgésicos para aliviar dores mais intensas, podendo causar algum grau tolerância e dependência, e assim serem alvo de um uso indevido e abusivo.
Na dispensa ao utente, o farmacêutico deverá recolher as informações referentes ao utente adquirente e ao médico prescritor (nome, morada e número de identificação). Quando finalizada a venda é emitido um comprovativo que deve ser anexado à cópia da receita (se se tratar de uma receita materializada) e guardado, por 3 anos.
Mensalmente, até ao dia 8 do mês seguinte, deve ser enviada ao INFARMED a listagem com o registo de saídas destes medicamentos, emitida através do SI [11,12].
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)
Os MNSRM são os medicamentos que podem ser adquiridos sem a apresentação de uma receita médica. Contudo, estes medicamentos têm de possuir indicações terapêuticas destinadas a situações de automedicação.
Os MNSRM podem ou não serem comparticipados pelo SNS, sendo que nos casos em que tal acontece, o seu PVP encontra-se fixado e exposto na cartonagem, tal como acontece com os MSRM [13].
Ao farmacêutico é atribuído um papel de extrema importância na dispensa dos MNSRM, sendo importante informar acerca de alternativas não-farmacológicas e da automedicação responsável, apelando sempre ao uso racional do medicamento [2].
A venda dos MNSRM é influenciada pela sugestão ao balcão por parte do farmacêutico. Os produtos vendidos variam de acordo com a época do ano, sendo que na Primavera, os produtos mais procurados eram os antigripais, soluções de lavagem nasal ou xaropes antitússicos, e no Verão, os produtos mais requisitados eram os cremes para a cicatrização de pele com eritema solar ou para tratamento de picada de insetos.
4.2.1. Automedicação e aconselhamento farmacêutico
A automedicação consiste na toma de medicamentos, por iniciativa própria do doente e, representa um dos maiores perigos para a saúde pública, uma vez que poderá não só piorar o estado de saúde do doente, como também levar a riscos para a saúde dos outros [14].
Assim, é necessário a garantia de um bom aconselhamento farmacêutico, de forma a proporcionar uma automedicação segura.
O farmacêutico, quando confrontado com um pedido de um MNSRM específico por parte do utente, deverá tentar perceber qual a causa que leva o utente a procurar tal medicamento, avaliando a sintomatologia e se é, ou não, efetivamente adequada a sua dispensa.
Depois de tentar perceber quais os sintomas, há quanto tempo duram, outros problemas de saúde, medicação que possa estar ligada ao problema e outros dados que ache pertinente, o farmacêutico deve tomar a decisão de dispensar um MNRSM, dando a conhecer tudo o que é necessário para o bom uso do medicamento, ou reencaminhar para o médico.
Durante o período de estágio, os casos mais ocorrentes estavam relacionados com constipações, alergias e problemas de sono. Depois de algum estudo e de alguma ajuda por parte dos colegas da FR, quando confrontado com estas situações, era capaz
de questionar o doente acerca de informações que eram consideradas pertinentes e assim tomar a decisão de dispensar ou não o MNSRM.
4.3. Medicamentos e produtos manipulados
Os medicamentos manipulados são definidos como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Sendo um preparado oficinal “qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina (…) destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia (…)” [15].
Na FR, a preparação de medicamentos manipulados é sempre acompanhada da elaboração de uma ficha de preparação, que apresenta o nº de registo, denominação do medicamento manipulado e quantidade, nome do utente, composição do medicamento, procedimento e prazo de validade. Todos os passos devem ser descritos e rubricados pelo operador. O produto é acondicionado em material de embalagem apropriado. Na ficha de preparação, calcula-se também o PVP, conforme indicado na Portaria nº 769/2004, de 1 de julho [15].
Após a preparação destes medicamentos, estes recebem um rótulo da FR, onde constam informações como o nome do medicamento, quantidade, preço, prazo de validade e a inscrição “Uso externo”, quando necessário, conforme a legislação em vigor [15].
Todas fichas de preparação, assim como outros documentos necessários são arquivados numa pasta que se encontra presente no laboratório da FR.
Apesar de na FR não ser habitual a preparação de medicamentos manipulados, durante o estágio, tive a oportunidade de estar no laboratório e presenciar todos os passos necessários para a produção dos mesmos. Alem disso, tive a oportunidade de elaborar as respetivas fichas de preparação (Anexo V).
4.4. Medicamentos e produtos de uso veterinário
Os medicamentos veterinários são recursos cruciais para a defesa da saúde e do bem-estar dos animais e também para a proteção da saúde pública.
Estes medicamentos são definidos como “toda a substância, ou conjunto de substâncias, que apresentem propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal de forma a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [16].
Os medicamentos de uso veterinário disponibilizados na FR são os desparasitantes de uso interno e externo, anticoncecionais orais, produtos de limpeza e desinfestação de superfícies e alguns antibióticos.
Durante o estágio, o contacto com medicamentos para uso veterinário foi muito habitual. De todos os medicamentos e produtos veterinários que estavam disponíveis na farmácia, aqueles que mais frequentemente contactei foram os desparasitantes e os produtos de desinfestação.
4.5. Produtos cosméticos e de higiene corporal e produtos de
puericultura
Os PCHC são definidos como “qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (…) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou corrigir os odores corporais” [17].
Cada vez mais a população tem modificado os seus hábitos e investindo um pouco mais na sua imagem, existindo uma maior preocupação das pessoas com o seu bem-estar e cuidados pessoais.
A FR tem em conta este grande crescimento da área de cosmética, trabalhando com várias marcas como a Vichy®, La Roche-Posay®, Caudalie®, Ducray ®, entre outras. Dos vários produtos disponíveis na FR, destacam-se os produtos para cuidados específicos de rosto (acne, antirrugas, anti manchas) e de corpo (cremes esfoliantes e hidratantes), assim como soluções de limpeza e produtos de proteção solar. Existem ainda outros produtos, por exemplo, direcionados à saúde oral (colutórios, pastas dentífricas) e também capilar (champôs anti queda, controlo de oleosidade, anticaspa). Tradicionalmente, a puericultura é definida como um conjunto de técnicas empregues de forma a assegurar o perfeito desenvolvimento físico e mental da criança [18,19].
O espaço de puericultura da FR apresenta papas e leites das marcas Aptamil®, Nutribén® e Nestlé® e outros produtos relacionados com a higiene do bebé e com a amamentação das marcas Mustela®, Uriage®, Isdin®, entre outras.
Durante o meu estágio na FR, estes dois setores foram aqueles em que senti uma maior dificuldade durante o atendimento. Contudo, fui aprendendo as diferenças entre os vários tipos de leites e as suas finalidades, e com o auxílio da equipa da FR e pelas formações a que fui assistindo, fiquei mais seguro no aconselhamento de produtos de higiene e cosmética durante o atendimento.
4.6. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial
Os suplementos alimentares são definidos como “géneros alimentares que se destinam a complementar e ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinação das substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico (…) [20].
Uma vez que os suplementos alimentares são considerados géneros alimentícios e não medicamentos, não podem ser alegadas propriedades terapêuticas nem profiláticas, pertencendo ao farmacêutico a responsabilidade de esclarecer o utente acerca destes produtos e alerta-lo para eventuais contraindicações [20].
Relativamente à FR, os principais suplementos dispensados são os destinados à fadiga física e mental, suplementos energéticos para desportistas, multivitamínicos (como o Centrum®) e suplementos de magnésio (Magnesiocard®ou Magnesona®).
De acordo com a legislação, os produtos para alimentação especial destinam-se à alimentação, parcial ou exclusiva, de pessoas com necessidades nutricionais particulares como perda de peso ou doenças metabólicas [21].
Ao longo do estágio, o contacto com este tipo de produtos foi uma constante, tendo sido possível verificar as várias possibilidades existentes no mercado, principalmente a nível hiperproteico e hipercalórico
4.7. Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos são definidos como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação (…) cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos” [22]. São vários os dispositivos médicos presentes na FR, sendo os mais dispensados, os destinados a pequenas lesões como pensos, compressas e ligaduras, os ortopédicos, como meias de compressão e de descanso, e também fraldas para a incontinência urinária. Outros dispositivos médicos dispensados na farmácia são o soro fisiológico, seringas, preservativos e dispositivos para o controlo da glicémia (seringas, agulhas e lancetas).
Ao longo do estágio, tive a possibilidade de contactar com estes produtos, especialmente com os destinados para o controlo da glicémia e para as pequenas lesões.
4.8. Medicamentos homeopáticos
Um medicamento homeopático é um medicamento obtido a partir de stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na
farmacopeia europeia, ou na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado-membro, e que pode ter vários princípios [23]. A FR tem disponíveis alguns produtos que são por vezes solicitados pelos utentes da farmácia, nomeadamente dos laboratórios Boiron®.
5. Outros serviços e atividades prestadas na Farmácia Ribeirão
As farmácias não são apenas um local de venda de medicamentos. Hoje em dia, apresentam-se como importantes espaços de saúde e têm evoluído no sentido de promoverem o bem-estar e a saúde dos seus utentes. Os serviços farmacêuticos permitem ao farmacêutico e outros colaboradores da farmácia acompanhar e monitorizar os seus utentes.
5.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
5.1.1. Medição da pressão arterial
A medição da pressão arterial é um dos serviços mais procurados na FR. Este serviço é de grande importância, uma vez que possibilita um aconselhamento por parte do farmacêutico, para mudanças de estilo de vida e o incentivo para cumprir a posologia adequada.
Permite ainda verificar a adesão à terapêutica e, potencial inadequação das doses às necessidades dos utentes.
No decorrer das medições, é fornecido um cartão onde ficam registados os valores detetados naquele dia, sensibilizando sempre os utentes para realizarem uma monitorização e um registo de forma habitual.
5.1.2. Testes bioquímicos rápidos
A execução de testes bioquímicos é um dos serviços que a FR disponibiliza aos seus utentes. Assim, é possível a medição colesterol total, triglicerídeos, glicemia e ácido úrico. Estes testes são feitos, habitualmente, apenas da parte da manhã.
5.1.3. Determinação da altura e peso
No interior da FR, encontra-se um dispositivo capaz de medir a altura e o peso, permitindo o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC).
Durante o período de estágio, tive a oportunidade de realizar a medição da pressão arterial, bem como a medição da glicemia e colesterol total. Depois da análise
dos resultados e tendo em conta o historial do utente, sempre que necessário, procedia ao aconselhamento da melhor forma possível, tanto ao nível de medidas não farmacológicas como no incentivo à adesão à terapêutica.
5.2. Administração de vacinas e de injetáveis
Um dos serviços oferecidos aos utentes da FR é a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação e outros medicamentos injetáveis (intramuscular ou subcutânea). Este serviço permite ao utente a administração do medicamento logo após a finalização da compra, oferecendo-lhe desta forma uma maior comodidade.
5.3. Consultas de nutrição
Em dias convencionados, o gabinete de atendimento personalizado da FR é ocupado por uma nutricionista que acompanha um grande número de utentes, sendo feito um plano alimentar personalizado e um diagnóstico nutricional durante as consultas.
5.4. ValorMed
A VALORMED apresenta-se como uma sociedade sem fins lucrativos, responsável por gerir os resíduos das embalagens vazias e medicamentos fora de uso, sendo que a sua intervenção engloba todo o território nacional.
O utente entrega as suas embalagens vazias e medicamentos fora de uso na farmácia, sendo estes produtos depois colocados em contentores, que são posteriormente recolhidos pelos distribuidores e encaminhados para um centro de triagem, onde são separados e classificados, de forma a serem reencaminhados para estações de tratamento adequadas [24]. Na FR, estão disponíveis dois contentores de recolha. Sempre que o contentor se encontra completo, é fechado e devidamente identificado, sendo então encaminhado por algum dos distribuidores, no caso da FR, ou pela Cooprofar ou pela Alliance. Imediatamente é preparado um novo contentor.
5.5. Cartão das Farmácias Portuguesas (Cartão Saúda)
O cartão Saúda é um cartão das farmácias portuguesas, que permite ao utente acumular pontos nas compras que realizar em produtos de saúde e bem-estar, MNSRM e serviços farmacêuticos. Estes pontos podem ser trocados diretamente por produtos que constam num catálogo de pontos e que estão disponíveis na farmácia, ou podem
ser transformados em vales de dinheiro e serem utilizados para pagar a conta do utente na farmácia [25]. A maioria dos utentes da FR possuem este cartão, sendo que os que não possuem são aconselhados no sentido de aderir ao projeto.
6. Meios de Comunicação/Divulgação e Marketing
A FR dispõe de uma página de Facebook e de um site de acesso livre. A página de Facebook tem como principal objetivo a divulgação de serviços, campanhas promocionais, eventos e alguns produtos disponibilizados.
Durante o estágio, participei na realização de várias publicações no Facebook, tendo em conta a sazonalidade e assuntos diários que fossem relevantes. Para além disso, tive a oportunidade de contribuir para a divulgação de alguns eventos que ocorreram na farmácia. Nos Anexos VI, VII, VIII, encontram-se as publicações, da minha autoria, que foram publicadas na página de Facebook da FR.
7. Formações
De acordo com o Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos, o farmacêutico deverá manter atualizadas as suas capacidades técnicas e científicas, de forma a melhorar e aperfeiçoar constantemente a sua atividade. Desta forma, com o decorrer do meu estágio, tive a oportunidade de realizar várias formações, cuja lista se encontra representada na Figura 3.
Parte 2 – Projetos desenvolvidos durante o estágio
Tema 1: Osteoporose
1.1. Enquadramento
Das várias patologias que acometem os indivíduos no envelhecimento, a osteoporose é a que mais se destaca, uma vez que se encontra diretamente relacionada com o movimento.
Cerca de 200 milhões de pessoas em todo o Mundo sofrem com osteoporose. Em mulheres a partir dos 45 anos de idade, a osteoporose é responsável por internamentos mais prolongados, comparativamente a doenças como o enfarte ou até mesmo a diabetes [26].
Em Portugal, cerca de 500 mil pessoas são afetadas pela osteoporose. estimando-se que depois dos 50 anos, uma em cada três mulheres ou um em cada cinco homens terão uma fratura óssea provocada por osteoporose até ao fim da sua vida [27].
A osteoporose é conhecida como a "doença silenciosa", uma vez que a perda da densidade óssea, por si só, não causa qualquer tipo de sintomas. Os doentes podem assim ser assintomáticos por anos, até que comecem a ocorrer fraturas [28].
A osteoporose é considerada um problema grave de saúde pública, estando associada dor e incapacidade e, com o aumento da longevidade da população, a incidência da doença tenderá a aumentar.
1.2. A Osteoporose
1.2.1. O osso e a fisiopatologia da osteoporose
O tecido ósseo é constituído por células (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos), e material extracelular calcificado, a matriz óssea.
Os osteoblastos são as células responsáveis por produzir a matriz óssea, estando associados à síntese de colagénio, osteocalcina e proteoglicanos. Os osteoclastos são células multinucleadas, responsáveis pela degradação dessa mesma matriz óssea. Já os osteócitos são responsáveis por secretar substâncias necessárias para a manutenção do osso. No que diz respeito à matriz óssea, esta é constituída por 2 partes: a parte orgânica (40%), formada por colagénio, osteocalcina, proteoglicanos e fatores de crescimento e, a parte inorgânica (60%), constituída por hidroxiapatite, magnésio, sódio, carbonato de cálcio, entre outros [29].
O osso é uma estrutura dinâmica, cuja matriz é sintetizada e reabsorvida constantemente, estando esta remodelação óssea depende do bom funcionamento dos osteoblastos e dos osteoclastos, sendo fundamental para a manutenção da estrutura óssea e do equilíbrio fosfocálcico [30, 31].
Durante a fase de crescimento, a síntese excede a reabsorção, pelo que a massa do esqueleto aumenta. Mais ou menos até aos 30-40 anos, há um equilíbrio dinâmico entre a taxa de formação com a taxa de reabsorção. A partir dessa idade, a taxa de formação diminui lentamente, ou seja, a capacidade de síntese dos osteoblastos é ligeiramente menor do que a ação lítica dos osteoclastos, resultando num balanço ósseo negativo. Quando o organismo não é capaz de regular o seu conteúdo mineral, os ossos tornam-se menos densos e mais frágeis, levando ao aparecimento da osteoporose [30, 31,32].
De acordo com a OMS, a osteoporose define-se como “uma doença do esqueleto caraterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso, que conduzem ao aumento da fragilidade óssea e do consequente risco de fratura” [33].
A osteoporose pode ser classificada de acordo com a etiologia, como primária ou secundária, dependendo da existência ou não de uma condição clínica que proporcione perda de densidade óssea [32].
A osteoporose primária pode dividir-se em dois tipos. A tipo I instala-se nas mulheres durante os primeiros 5-10 anos após a menopausa, uma vez que níveis baixos de estrogénios estimulam a secreção de interleucina-1 (IL-1), indutor potente da atividade dos osteoclastos. A osteoporose primária do tipo II está relacionada com o avançar da idade, surgindo nos adultos após os 65 anos e tendo como complicação mais frequente, a fratura do colo do fémur. A osteoporose idiopática, embora rara, pode aparecer em crianças e adultos jovens, manifestando-se através de dores nas costas e extremidades, dificuldades na marcha e fraturas múltiplas [32].
A osteoporose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas como processos inflamatórios, nomeadamente a artrite reumatoide, alterações endócrinas, como hipertireoidismo, distúrbios adrenais, entre outros [32].
1.2.2. Fatores de Risco
A osteoporose é uma doença complexa, onde existem certos fatores que estão associados a um maior risco para o seu desenvolvimento. Dos fatores de risco major fazem parte a história familiar de fratura do colo do fémur, idade superior a 65 anos,
meses, menopausa precoce, hipogonadismo e hiperparatiroidismo primário. O baixo aporte de cálcio na dieta, a artrite reumatoide, o hipertiroidismo, o consumo excessivo de cafeína, de bebidas alcoólicas e o consumo de tabaco, apresenta-se como fatores de risco minor para o desenvolvimento da osteoporose [34, 35].
1.2.3. Manifestação da doença
Como supracitado, a osteoporose é “silenciosa” pelo que, muitas vezes, os primeiros sintomas são decorrentes de fraturas ósseas, sejam elas traumáticas ou simplesmente decorrentes do processo degenerativo da doença [36,37]. As fraturas mais frequentes ocorrem a nível do punho, anca e vértebras. As fraturas vertebrais podem originar um quadro de dor crónica, perda de estatura, assim como restrição da capacidade respiratória, com perda de qualidade de vida para as atividades diárias do doente [37].
1.2.4. Diagnóstico
Na maioria das situações, é difícil reconhecer clinicamente a osteoporose. A radiografia só é positiva e útil quando existem já fraturas ósseas à data de realização da mesma [38].
Por outro lado, a densitometria óssea (DO) é um exame simples, seguro e não invasivo, que utiliza uma tecnologia inovadora de raios-X, conhecida como absormetria radiológica de dupla energia ou DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry), que permite medir a densidade dos ossos para diagnosticar a osteoporose e avaliar o risco de fratura [39].
A avaliação pelo DEXA deverá ser feita em mulheres com idade superior a 65 anos e homens com idade superior a 70 anos, mulheres pós-menopáusicas com idade inferior a 65 anos e homens com idade superior a 50 anos, que apresentem 1 fator de risco major ou 2 minor e, a mulheres pré-menopáusicas e homens com idade inferior 50 anos, se houver causas de osteoporose secundária ou fatores de risco major [40,41].
Os resultados do DEXA serão avaliados tendo em conta a idade, o sexo e a raça e, em função da análise de dois valores, o t-score e o z-score.
O t-score faz uma comparação com o pico de densidade mineral óssea (DMO) média do adulto jovem, saudável, do mesmo sexo. Um t-score inferior a -2,5 indica a presença de osteoporose [41]. Na Figura 4, encontra-se representada a classificação da OMS, tendo em conta o t-score.
A utilização de marcadores de remodelação óssea tem-se mostrado efetiva no auxílio do diagnóstico e acompanhamento de casos de osteoporose [41].
Figura 4: Classificação da OMS baseada no t-score. Adaptada de [41, 92]
1.2.5. Tratamento
Os agentes terapêuticos utilizados no tratamento da osteoporose podem ser divididos em duas classes, os fármacos anabólicos, que intensificam a ação dos osteoblastos, aumentando a deposição de matriz osteoide e, os fármacos antireabsortivos, que por sua vez inibem a ativação dos osteoclastos [42].
A teriparatida e o fluoreto de sódio são fármacos anabólicos, que atuam estimulando a formação do osso. No caso do fluoreto de sódio, apresenta a desvantagem de a dose tóxica estar situada muito próxima da dose efetiva, limitando assim a utilização do fármaco. No caso da teriparatida, uma vez que se trata de um medicamento caro, deverá ser reservado para casos de osteoporose grave [42].
Dentro dos fármacos antireabsortivos, encontram-se os bifosfonatos, os modificadores seletivos do recetor dos estrogénios (raloxifeno) e a calcitonina.
Os bifosfonatos apresentam-se como o tratamento de primeira linha, inibindo a ação dos osteoclastos. Reduzem fraturas vertebrais, não vertebrais, incluindo as da anca, sendo capazes de aumentar a densidade do osso. Resumidamente, os bifosfonatos inibem o recrutamento dos osteoclastos na superfície óssea, bem como a sua atividade, acabando por induzir a morte celular, encurtando assim o ciclo de vida dos osteoclastos. Podem ter uma administração oral (alendronato, risedronato, ibandronato) ou IV (ibandronato, ácido zolendrónico), diária ou semanal (alendronato, risedronato), mensal ou trimestral (ibandronato) ou anual (ácido zolendrónico). O tempo de semi-vida dos bifosfonatos é bastante curto, sendo que a presença de alimentos é um fator que afeta ainda mais a absorção, devendo estes ser administrados após uma noite de jejum, sendo que o utente precisará de permanecer trinta minutos sem se alimentar e em posição ortostática de forma a evitar o refluxo [43, 44, 45].
O raloxifeno está indicado em casos de osteoporose pós-menopáusica com predomínio vertebral, apresentando uma ação agonista dos estrogénios no osso, que permite assim uma redução do número de fraturas. Para além disso, diminui a incidência
do cancro da mama e os valores do colesterol LDL. Contudo, aumenta os sintomas vasomotores associados à menopausa [46].
A calcitonina é uma hormona tireoideia que é libertada quando o cálcio sérico aumenta. Atua por inibição da reabsorção óssea, apresentando uma redução pouco marcada de fraturas de osso trabecular. Apesar disso, dado o seu efeito antiálgico, poderá ter interesse em situações pós-fratura [47, 48, 49].
O principal interesse da terapêutica hormonal de substituição é atenuar os sintomas vasomotores da menopausa. A administração de estradiol ou tibolona parece reduzir o número de fraturas tantos vertebrais como não vertebrais. A terapêutica hormonal de substituição aumenta o risco cardiovascular e de cancro da mama [50, 51]. O ralenato de estrôncio funciona como uma alternativa aos bifosfonatos, em casos de intolerância ou contraindicação. Este aumenta a densidade mineral óssea, tanto por inibição da reabsorção, como por estímulo da formação óssea. O ralenato de estrôncio permite a redução de fraturas vertebrais e, em idosos com baixa DMO, as não vertebrais, incluindo da anca. Uma vez que absorção é relativamente baixa, deve ser ingerido preferencialmente em jejum [52].
1.2.6. Prevenção
Para o sucesso do tratamento farmacológico da osteoporose, é fundamental que este esteja associado a mudanças do estilo de vida do doente [43].
No que diz respeito à alimentação, esta deve ser equilibrada, sendo o cálcio e a vitamina D importantes na regulação do turnover ósseo. A ingestão de alimentos ricos nestes nutrientes durante a infância, poderá prevenir a osteoporose numa idade adulta. Quando já há osteoporose, a ingestão destes nutrientes, quer da dieta quer em suplementos, são importantes de forma a evitar a progressão da doença [41].
O consumo proteico deverá ser ajustado às necessidades, e o consumo de sódio deverá ser reduzido, uma vez que este aumenta a excreção de cálcio na urina.
O consumo excessivo de cafeína e de álcool deverá ser evitado, já que ambos também favorecem a excreção de sódio pela urina e, no caso do álcool, o seu consumo aumenta a propensão para a ocorrência de quedas [41].
1.2.6.1. Exercício físico
A prática regular de exercício físico é muito importante para a saúde dos ossos, em todas as fases da vida. Durante o crescimento e até aos 35 anos de idade, o exercício físico ajuda a obter um bom pico de massa óssea, sendo que a partir dessa idade contribui para que a perda óssea seja mais lenta ou até estabilize [53].
Assim, o exercício físico apresenta inúmeras vantagens, desde a manutenção da densidade óssea e redução do risco de fratura, à melhoria da força muscular, permitindo uma melhor postura e equilíbrio, com diminuição do risco de quedas e redução da dor por fraturas.
O exercício físico deverá ser individualizado e supervisionado por um profissional. Os melhores tipos de exercícios para quem tem osteoporose são exercícios com carga, como marcha, dança e aeróbica de baixo impacto e, exercícios com resistência, utilizando pesos livres, aparelhos ou fitas de borrachas [53,54].
1.2.6.2. Prevenção de quedas na 3ª idade
As fraturas são uma das principais consequências clínicas da osteoporose, sendo assim importante que se realize uma avaliação do ambiente domiciliário para identificar e eliminar riscos, funcionando como uma estratégia de prevenção de quedas, uma vez que que estas são responsáveis por mais de 85% das fraturas [55].
As quedas são os eventos mais frequentes e com maior morbilidade em idosos. Os custos com as quedas são elevados, tanto para o indivíduo, como para os cuidadores e sociedade [55,56].
Os desafios para os profissionais de saúde, nomeadamente para o farmacêutico, estão na identificação dos fatores de risco para a osteoporose, na educação e intervenção junto da comunidade, ao longo de toda a vida dos utentes.
Assim, é importante educar a população de modo a evitar a ocorrência de quedas. O uso de dispositivos ortopédicos como protetores de anca, exercícios com marcha e exercícios com carga são importantes para o fortalecimento muscular e treino da postura e equilíbrio [56].
Será importante proceder-se a uma revisão da farmacoterapia, uma vez que existem fármacos que podem causar problemas de equilíbrio e postura, como sedativos e ansiolíticos. Fármacos como anti-hipertensores, prescritos na maioria dos idosos, podem causar hipotensão postural, com risco de quedas [57].
De forma a minimizar alguns fatores de risco ambientais, as seguintes medidas de proteção deverão ser tidas em atenção: colocação de corrimões ou barras de apoio nas escadas; colocação de tapetes antiderrapantes na banheira; o chão deverá estar limpo, mas não escorregadio; os tapetes deverão ser evitados nos locais comuns de passagem ou deverão estar bem aderentes ao pavimento; e a casa deverá ter uma boa iluminação. O calçado mais indicado será um de tacão baixo e que apresente um bom suporte, evitando-se ao máximo andar de meias em casa [58].
