A responsabilidade pelo financiamento do Subsistema de Saúde Indígena é da União, conforme a dicção do art. 19-C da Lei 9836/99 que determina: “Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, financiar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena”.
A responsabilidade da União pela implementação da política de saúde indígena não significa que os Estados e os Municípios não tenham que prestar de forma complementar apoio ao custeio das ações de saúde indígena.É o que diz o art. 19-E da Lei nº 9836/99.
Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governamentais e não- governamentais poderão atuar complementarmente no custeio e execução das ações (BRASIL,1999).
Neste sentido, os recursos orçamentários recebidos pelo Distrito Sanitário Especial Indígena – DSEI Ceará são oriundos basicamente do governo federal.
Entre os anos de 2014 e 2016, o volume de recursos repassados ao DSEI Ceará, conforme Gráfico 2, foi respectivamente R$ 7.576.042,03, R$ 8.919.2016,19 e R$ 12.011.663,95.
12 A Comissão Intersetorial de Saúde Indígena - CISI foi instituída pela Resolução CNS nº 011, de 31 de outubro de 1991. Atualmente a sua composição está definida na Resolução CNS nº 380, de 14 de junho de 2007. Esta composição inclui a diversidade regional das populações indígenas, instituições de pesquisa, ensino e extensão e segmentos do controle social. São 11 (onze) titulares e os respectivos suplentes, mais o coordenador e coordenador adjunto que, por força regimental, são conselheiros nacionais. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/Web_comissoes/cisi/index.html. Acesso em: 24 de out. 2017.
Gráfico 2
Fonte: DSEI Ceará/SESAI/MS, 2017. '
Conforme se pode visualizar no gráfico acima, houve uma evolução crescente e significativa de repasse de recursos que correspondeu com o crescimento da população indígena no Ceará entre os anos de 2010 - com 20.697 indígenas, segundo dados do IBGE, - e 2016 – com uma população indígena estimada em 29.211 que vivem nas
aldeias/comunidades, segundo informações do próprio DSEI Ceará; consoante visto no tópico 6.1 deste trabalho.
Apesar do volume crescente no repasse de recursos, isso não significa na prática que esses recursos são efetivamente aplicados em sua totalidade. Para se ter uma ideia, segundo dados do Sistema Integrado de Administração Financeira – SIAFI, fornecidos pelo DSEI Ceará, em 2014, dos recursos recebidos houve anulação de R$ 1.544.337,58 em empenhos; em 2015 a anulação foi R$ 2.144.961,26 e em 2016 foi de R$ 862.385,70.
Essas informações demonstram que há um desafio na gestão do financiamento dos Subsistema de Saúde Indígena no Ceará, mais precisamente na aplicação dos recursos. Contudo, não há como precisar, a partir das informações disponibilizadas os reais motivos da não aplicação dos recursos e quais ações ficaram descobertas.
As perspectivas em relação ao financiamento do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, apesar do aumento no volume de recursos para o DSEI Ceará, nos últimos três anos, é de um cenário mais ortodoxo, com maior austeridade, o que certamente terá impactos na saúde pública como um todo, e consequentemente na política de saúde indígena.
A promulgação da Emenda Constitucional nº 95/2016, que limita por 20 anos os gastos públicos e cujo regime valerá para os orçamentos fiscal e da seguridade social e para todos os órgãos e Poderes da República é um exemplo da austeridade da atual política13
13 Disponível em: <https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2016/12/15/promulgada-emenda- constitucional-do-teto-de-gastos>. Acesso em 01 de nov. de 2017.
Exercício de 2014 Exercício de 2015 Exercício de 2016 0 5000000 10000000 15000000 R$ 7.576.042,03 R$ 8.919.216,19 R$ 12.011.663,95 Evolução dos Recursos Recebido pelo DSEI Ceará de 2014 - 2016
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A política pública de saúde no Brasil ganhou de fato novos contornos a partir da década de 1970, com a ascensão do movimento pela reforma sanitária no país.
O ápice deste movimento ocorreu em 1986 com a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, que formulou as bases do Sistema Único de Saúde (SUS) que seria incorporado no texto da Constituição de 1988.
O direito à saúde, na Constituição Federal de 1988, passou a ser um direito fundamental previsto em vários trechos da Carta Maior, formando conjunto de normas constitucionais que passou a orientar como este sistema de saúde seria estruturado, financiado e como se daria sua gestão e funcionamento, mas principalmente passou a ser a garantia de que o Estado deveria promover o acesso à saúde de maneira universal e a garantia de participação social nas questões de saúde.
A regulamentação do Sistema Único de Saúde não ocorreu de imediato e, ainda, permanece em um processo complexo e dinâmico de construção.
Foram longos os períodos para os avanços que ocorreram no sistema, o que demonstra a complexidade da política de saúde e a necessidade da participação constante da sociedade no processo de implementação e consolidação do SUS, em um movimento dialógico com o Estado, que é o responsável pelo fomento da política pública de saúde.
A legislação infraconstitucional cuidou de regulamentar como seria implementada a descentralização e a participação da comunidade, diante da regionalização do sistema de saúde, o que possibilitou um melhor delineamento de como implementar a política de saúde.
É relevante afirmar que o direito à saúde, enquanto direito de todos os cidadãos, em que pese esteja na Carta Magna como fundamental, nas normas infraconstitucionais e normas infralegais, precisa necessariamente da política pública para que tenha efetividade, ou seja, a efetividade do direito necessita da eficácia da política pública; sem olvidar que a política pública carece sobremaneira, em sua construção e implementação, da participação da sociedade, caso contrário está destinada ao revés.
As soluções para os problemas de interesse coletivo ou de interesse público, como é o caso da saúde pública, devem ser encontrados em um campo em que estejam efetivamente presentes e atuantes o Estado e a sociedade.
Esse processo dinâmico, que está inserido a política de saúde, comporta também a saúde de segmentos da população mais específicos, como é o caso da política de saúde indígena que busca, a partir de seus fundamentos, traduzir o respeito à alteridade, tomando o
cuidado devido de não tratar as populações indígenas como uma população homogênea, em se tratando de saúde. Ou seja, a saúde indígena merece o cuidado de ser tratada de forma diferenciada, pois, é intrínseca ao próprio debate que envolve a temática indígena o princípio da diversidade de povos que há no Brasil.
A política de saúde indígena, apesar de ter parâmetros a serem seguidos, deve respeitar a realidade de cada povo. Eis o desafio constante da saúde indígena, o embate entre duas visões de mundo, do índio e do não índio, que se soluciona apenas no plano local, em uma relação sensível de compressão do outro.
Essa diversidade cultural e o respeito à alteridade possibilitaram a construção do Subsistema de Saúde Indígena como um sistema de saúde diferenciado. Isso significa dizer que o direito à saúde, apesar do seu caráter difuso, comporta uma diversidade intrínseca que deve ser notada e respeitada, quando do seu exercício e efetivação, ainda que trate da população não indígena, mas sobretudo quando lida com saúde indígena.
A equidade foi um dos princípios significativos trazidos pelo novo modelo de política de saúde, pois revela a necessidade de abordar aspectos acerca da diversidade étnica e cultural, existente no país, sobretudo em relação aos povos indígenas, e no reconhecimento de que estes povos devem ter igualdade de tratamento quando se fala em garantia de direitos.
É possível afirmar que a observância desse componente é a própria valorização e manutenção de um patrimônio cultural expressos em conhecimentos e saberes tradicionais diversos do conhecimento científico construído no mundo ocidental, como é o caso da medicina tradicional e do uso de plantas medicinais. Em que pese alguns desses povos indígenas tenham atravessado um violento processo de assimilação cujo o objetivo era unicamente integrá-los à comunhão nacional, como foi o caso dos Povos Indígenas no Nordeste, não é correto dizer que não possuem um modo de vida diverso da cultura do não índio, pois no interior de seus grupos resistiram e reconstruíram suas identidades étnicas e suas culturas.
Não se pode perder de vista que as questões indígenas são transversais, perpassam por vários campos de atuação. Têm, por exemplo, uma forte interação com o processo de demarcação das terras indígenas, com os processos de organização social de cada povo e com a luta pela educação diferenciada. É esse o tratamento que a Constituição de 1988 dá à temática indígena quando se observam as normas constitucionais que alcançam os direitos indígenas.
Apesar do tratamento sistêmico dado pela Constituição 1988, na prática há uma dificuldade enorme dos órgãos, que atuam na política indigenista, em estabelecer um diálogo
entre as políticas públicas implementadas na área de saúde indígena com outras áreas. As políticas de educação indígena pouco interagem com as políticas de saúde indígena; debates sobre etnodesenvolvimento e atividades produtivas nos territórios indígenas também sofrem com essa falta de integração de políticas públicas; alternativas de regularização fundiária para indígenas que estão fora de seus territórios também são discutidos sem a devida interação.
A discussão segmentada das questões indígenas embaça o caráter interdisciplinar da temática. Estabelecer o diálogo entre as políticas públicas direcionadas aos povos indígenas é fundamental, pois estes determinantes sociais – terra, moradia, geração de renda, educação, segurança alimentar – impactam diretamente a saúde das populações indígenas.
O subsistema de saúde indígena representou a faceta da capilaridade do SUS, por meio da aplicação dos princípios que são inerentes ao sistema, sobretudo a descentralização dos serviços de saúde e a regionalização da saúde indígena, possibilitando que através do sistema de saúde se criassem mecanismos de política pública para atingir a maior parte da população indígena.
O subsistema de saúde indígena, portanto, seguiu por simetria o SUS, com as peculiaridades que são devidas às questões de saúde indígena. Não poderia ser diferente, pois, o que se busca é exatamente a integração e o fortalecimento do sistema público de saúde.
E foi com o modelo assistencial de distrito sanitário que a política de saúde indígena pôde instrumentalizar e operacionalizar sua atuação nas terras onde há comunidades indígenas, incrementando a presença estatal e garantindo o acesso das populações indígenas a serviços públicos de saúde o mais próximo quanto possível de suas vidas em comunidade.
A política pública de saúde adotada pelo Estado também deu um impulso à participação indígena na gestão dos serviços de saúde através do controle social, não somente com realização das reuniões de conferências, de conselhos locais e distritais de saúde, mas pela própria presença e atuação dos conselheiros locais e distritais de saúde indígena no dia a dia dos serviços realizados e pela atuação dos agentes indígenas de saúde e agentes indígenas de saneamento no seu trabalho cotidiano e no enfrentamento das questões locais.
A própria presença dos agentes indígenas de saúde e agentes indígenas de saneamento na composição das equipes multidisciplinares de saúde colabora para maior proximidade com a realidade das comunidades indígenas e para uma resposta, do órgão que atua na saúde indígena, mais condizente com as demandas postas pelas populações indígenas afetadas pela aplicação da política pública.
A aplicação da política de saúde indígena no Ceará segue as orientações estabelecidas nas leis orgânicas do SUS, ou seja, ao mesmo tempo que está integrada ao
Sistema Único de Saúde, considera as especificidades das populações indígenas espalhadas em 18 municípios do estado.
A participação social, de lideranças indígenas e do movimento político-social, denominado movimento indígena, teve um papel crucial no reconhecimento dos indígenas no Ceará e, por consequência, da implantação do modelo de assistência à saúde diferenciada, qual seja, o Distrito Sanitário Especial Indígena.
Não resta dúvida de que há inúmeros desafios à plena implementação do SUS, e consequentemente à plena implementação do Subsistema de Saúde Indígena, - até mesmo pela permanente dinâmica de construção desses sistemas, e pela compreensão equivocada de que o SUS é um sistema falido e que a solução para saúde é o retorno a um modelo privatista de venda de serviços. Mas é inegável que o sistema público de saúde, de caráter universal, trouxe inúmeros benefícios à população mais carente no Brasil, incluindo neste contexto as populações indígenas.
Neste sentido, a precarização do SUS, como, por exemplo, pela limitação de seu financiamento do sistema, tornaria ainda mais graves os problemas já existentes, afetando diretamente o investimento na saúde indígena.
As estratégias de enfrentamento e de busca de soluções para os desafios postos em face da política de saúde indígena devem surgir necessariamente da atuação mais efetiva do Estado e da participação mais contundente da sociedade, de um movimento indígena mais politizado, do controle das políticas públicas e da vontade de fazer cumprir a Constituição Federal de 1988.
É mister ter o convencimento de que, quanto mais próxima da realidade dos cidadãos estiverem os processos decisórios acerca das políticas de saúde, e de outras políticas como de educação, segurança pública, alimentação, ambiental, por exemplo, maior chance de êxito, e maior força e efetividade terão as normas constitucionais que versam sobre direitos sociais.
A conquista pela implementação da saúde indígena diferenciada, por fim, não deve ser vista como favor do Estado, ao contrário, deve servir, ao restante da sociedade, como lição de conquistas resultantes do exercício da cidadania, em um momento tão sensível e de investidas tão contundentes aos direitos fundamentais tão caros à democracia no Brasil.
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