EDUARDO DEZIDÉRIO CHAVES
SAÚDE INDÍGENA NO BRASIL: A APLICAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DOS POVOS INDÍGENAS NO ESTADO DO CEARÁ
SAÚDE INDÍGENA NO BRASIL: A APLICAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DOS POVOS INDÍGENAS NO ESTADO DO CEARÁ
Monografia apresentada ao Curso de Direito da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Direito.
Orientador (a): Prof. (a) Dr. Felipe Braga Albuquerque
C438s Chaves, Eduardo Dezidério.
Saúde indígena no Brasil : a aplicação da política nacional de atenção à saúde dos povos indígenas no Estado do Ceará / Eduardo Dezidério Chaves. – 2017.
79 f. : il. color.
Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Direito, Curso de Direito, Fortaleza, 2017.
Orientação: Prof. Dr. Felipe Braga Albuquerque.
1. Direito à Saúde. 2. Política Pública. 3. Saúde Indígena. 4. Controle Social. I. Título.
SAÚDE INDÍGENA NO BRASIL: A APLICAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DOS POVOS INDÍGENAS NO ESTADO DO CEARÁ
Monografia apresentada ao Curso de Direito da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Direito.
Orientador (a): Prof. (a) Dr. Felipe Braga Albuquerque
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________ Prof. Dr. Felipe Braga Albuquerque (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
___________________________________________ Prof. Dr. William Paiva Marques Júnior
Universidade Federal do Ceará (UFC)
__________________________________________ Prof. Fabrícia Helena Linhares Coelho da Silva Pereira
Agradeço imensamente ao professor Felipe Braga que prontamente aceitou me orientar neste trabalho e que, mesmo sem saber, oportunizou-me, em suas primeiras aulas, repensar o tema do meu TCC, e perceber a importância da política pública para o direito.
Ao professor William Marques que me recebeu, nesta Faculdade de Direito, com a generosidade que lhe é peculiar.
À Fabrícia que aceitou fazer parte da banca examinadora.
À minha querida amiga e companheira de luta pelos direitos indígenas, Ceiça Pitaguary, liderança indígena, pelas infindáveis conversas sobre a luta dos índios no Nordeste. Aos meus colegas do curso de direito, especialmente a Laura e João Neto, pela força, ajuda e sugestões.
Ao Distrito Sanitário Especial Indígenas pelas informações prestadas.
À Fundação Nacional do Índio - Funai que possibilitou a minha vinda para o Ceará e conhecer a realidade dos índios no Nordeste: Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba, além do Ceará é claro. Realidade tão diversa e tão importante quanto à realidade dos povos indígenas da minha região amazônica.
estabelecidas livremente entre homens livres, quase sempre não foram mais do que instrumento das paixões da minoria, ou fruto do acaso e do momento, e nunca a obra de um prudente observador da natureza humana, que tenha sabido orientar a todas as ações da sociedade com esta finalidade única: todo bem-estar possível para a maioria”.
leis orgânicas do SUS, a Lei nº 9.836/99 que alterou na Lei nº 8.080/90, instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, e na Lei nº 8.142/90 que trata da participação e controle social. A Política de Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas dá o arremate para que essa política de saúde diferenciada seja aplicada aos povos indígenas. A metodologia utilizada neste trabalho envolve o levantamento bibliográfico, análise da legislação que regula a saúde indígena no Brasil, levantamento de dados no órgão estatal responsável pela saúde indígena no Ceará, tais como: dados quantitativos em relação a população indígena no Estado do Ceará, a quantidade de profissionais de saúde que atuam no DSEI Ceará e o volume de recursos aplicados na saúde indígena. A Saúde Indígena no Brasil é, portanto, o resultado da implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas e da, consequente, concretização da descentralização e regionalização da saúde pública. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, que integra o SUS, e respeita todos os seus princípios doutrinários e organizativos, em âmbito local, tem sua política de saúde executada, em todo Brasil, por 34 (trinta e quatro) Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). O DSEI Ceará é uma dessas unidades descentralizadas, que tem sua cobertura em 18 municípios no Estado do Ceará, atingindo uma população estimada em 29.211 indígenas, de 14 etnias diferentes. A participação das comunidades indígenas, fruto de um intenso processo de luta política e garantida por lei, é crucial para um funcionamento eficaz do DSEI Ceará e da gestão do sistema como um todo, seja no controle do financiamento, cuja responsabilidade principal é da União, seja na execução das ações de saúde nas comunidades.
the organic laws of SUS, Law no. 9,836 / 99, which amended in Law 8,080 / 90, instituting the Subsystem of Attention to Indigenous Health, and Law no. 90 that deals with participation and social control. The National Policy of Attention to the Health of the Indigenous Peoples gives the closing so that this differentiated health policy is applied to the indigenous peoples. The methodology used in this work involves a bibliographical survey, an analysis of the legislation that regulates indigenous health in Brazil, data collection in the state body responsible for indigenous health in Ceará, such as: quantitative data regarding the indigenous population in the State of Ceará, number of health professionals working in the DSEI Ceará and the volume of resources applied in indigenous health. Indigenous Health in Brazil is therefore the result of the implementation of the National Policy on Health Care for Indigenous Peoples and the consequent implementation of decentralization and regionalization of public health. The Subsystem of Attention to Indigenous Health, which integrates the SUS, and respects all its doctrinal and organizational principles, at the local level, has its health policy implemented throughout Brazil by 34 (thirty-four) Indigenous Special Sanitary Districts ( DSEI). The DSEI Ceará is one of these decentralized units, which has coverage in 18 municipalities in the State of Ceará, reaching an estimated population of 29,211 indigenous people, from 14 different ethnic groups. The participation of indigenous communities, which is the result of an intense process of political struggle and guaranteed by law, is crucial for the effective functioning of the Ceará DSEI and the management of the system as a whole, or in the execution of health actions in the communities
AISAN – Agente Indígena de Saneamento AIS – Agente Indígena de Saúde
CF – Constituição Federal
CISI - Comissão Intersetorial de Saúde Indígena CNS – Conferência Nacional de Saúde
DSEI - Distrito Sanitário Especial Indígena EC – Emenda Constitucional
EMSI – Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena EVS – Equipe Volante de Saúde
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz FUNAI – Fundação Nacional do Índio FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social MPF – Mistério Público Federal
MS – Ministério da Saúde
NOB – Norma Operacional Básica OMS – Organização Mundial de Saúde
SASI – Subsistema de Atenção à Saúde Indígena SESAI – Secretaria Especial de Saúde Indígena SUS – Sistema Único de Saúde
1 INTRODUÇÃO...12
2 POLÍTICA PÚBLICA E SAÚDE NA CONSTITUIÇÃO DE 1988...17
2.1 Constituição Federal de 88 e o direito à saúde...19
2.2 Reforma sanitária brasileira e a importância da 8º Conferência Nacional de Saúde...22
2.3 Saúde pública no Brasil: a evolução do Sistema Único de Saúde...24
2.3.1 Os princípios organizativos do sistema único de saúde...27
2.3.2 Descentralização dos serviços de saúde e o desafio da universalização do SUS...29
3 O SUBSISTEMA DE SAÚDE INDÍGENA NO BRASIL: PERSPECTIVAS E DESAFIOS ...35
3.1 O conceito de distrito sanitário no SUS...42
3.2 Os distritos sanitários especiais indígenas...44
3.3 A organização do distrito sanitário especial indígena...48
3.4 Participação e controle social na saúde indígena...50
3.5 Alguns dados quantitativos gerais sobre a saúde indígena no Brasil...51
4 A POLÍTICA DE SAÚDE INDÍGENA NO CEARÁ...54
4.1 A organização do Distrito Sanitário Especial Indígena no Ceará...55
4.1.1 Os profissionais de saúde indígena no DSEI Ceará...57
4.2 O papel dos conselhos locais e distrital de saúde indígena no DSEI Ceará...59
4.3 O financiamento do DSEI Ceará...61
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...63
REFERÊNCIAS...67
APÊNDICE A – CARTA DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES À COORDENAÇÃO DISTRITAL DE SAÚDE INDÍGENA...72
ANEXO A – DESPACHO...73
ANEXO B – MAPA DO DISTRITO SANITÁRIO INDÍGENA DO CEARÁ – 2017...75
ANEXO C – QUADRO DE PROFISSIONAIS DSEI-CE 2017...76
1 INTRODUÇÃO
A saúde indígena no Brasil, enquanto política sanitária, a despeito das conquistas alcançadas ao longo de décadas, continua se apresentando como um grande desafio pela complexidade de construção e da implementação, diante de uma diversidade de povos indígenas espalhados pelo território brasileiro, com especificidades culturais diversas; e pelo desafio e embate político e econômico para manutenção de uma política efetivamente diferenciada.
A compreensão da temática acerca da saúde indígena requer o entendimento de aspectos preliminares de como está estruturado o sistema de saúde no Brasil, suas características, qual o tratamento dado à saúde na Constituição Federal de 1988 e como essa política pública de saúde diferenciada, pelas suas especificidades, é executada no âmbito local, ou seja, junto às populações indígenas.
É neste sentido que o Capítulo 2, intitulado Política pública de saúde na Constituição de 1988, ponto de partida deste trabalho, traz uma abordagem preliminar, na qual se busca compreender alguns conceitos de políticas públicas, chegando-se ao entendimento de que estas são resultantes de um processo que envolve uma série de componentes interligados que se não observados comprometem o êxito na sua implementação. A política pública, portanto, é uma decisão política que envolve ações concretas e coordenadas pelo poder público, com uma finalidade determinada e setorial que busca atingir um determinado número de beneficiários em determinadas circunstâncias e condições preestabelecidas pelo governo, devendo ser necessariamente participativa, envolver e incluir os grupos interessados e afetados pela política pública. Ela deve observar, o tanto quanto possível - quando da decisão de sua elaboração e implementação junto aos grupos afetados pela política - a diversidade étnica, cultural, econômica e social.
No subtítulo 2.1 Constituição Federal de 88 e o direito à saúde, demonstrou-se como o direito à saúde foi positivado na Constituição Federal de 1988 como direito fundamental e que a saúde indígena, por consequência, deve ser encarada também como direito da mesma natureza, a partir de um conjunto normativo trazido pela Carta Constitucional (artigos 196 ao 200 da CF/88) que preconiza que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas.
movimentos sociais, sobretudo do movimento sanitarista, na construção do modelo de sistema único de saúde adotado constitucionalmente, estabelecendo os fundamentos e as diretrizes de uma nova política sanitária no país
Neste sentido, a mobilizações sociais impulsionaram um intenso debate sobre o direito à saúde e à participação social. A realização da 8º Conferência Nacional de Saúde, que ocorreu em 1986 no momento em que se discutia o processo de redemocratização no Brasil, foi emblemática e trouxe à tona o debate sobre a direito à saúde como a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional. Dos embates políticos travados nesta conferência de saúde construiu-se a realização da 1º Conferência de Saúde do Índio, também em 1986, que foi crucial para as discussões iniciais de implantação de um sistema de saúde diferenciado às populações indígenas.
A saúde pública no Brasil: a evolução do sistema único de saude, abordagem do subtítulo 2.3, procurou-se inicialmente demonstrar que a implementação do Sistema Único de Saúde teve seu início somente a partir da década de 1990 com a com a edição da Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, que reafirmou os princípios e as diretrizes do SUS e da Lei nº 8.142/1990, que dispôs sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
Ainda no capítulo 2, o subtítulo 2.3.1, “Os princípios organizativos do sistema único de saúde”, trata dos princípios doutrinários do SUS estabelecidos no art. 196 da CF/88 -universalidade, integralidade e equidade - e das diretrizes ou princípios organizativos do SUS, contidas no art. 198 da CF/88 - descentralização, regionalização, hierarquização e participação da comunidade – reafirmados no art. 7º da Lei nº 8.080/90 que definirão as bases da estrutura organizacional e funcionamento do Sistema Único de Saúde.
O Capítulo 3, intitulado O subsistema de saúde indígena no Brasil: perspectivas e desafios, traz como os avanços proporcionados na Carta Magna de 1988 na área da saúde foram relevantes, sobretudo para as populações mais vulneráveis, como é o caso das populações indígenas, pois permitiu o acesso dessas populações ao Sistema Único de Saúde (SUS) de forma gratuita, o que até então não ocorria. Traz-se ainda que somente no final da década de 1990 é que a saúde indígena foi de fato iniciada, nos moldes que fora reivindicada pelos índios, com a edição da Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999, chamada de Lei Arouca, sendo esta a porta de entrada para uma política de saúde diferenciada às populações indígenas no Brasil.
A Lei nº 9.836 acrescentou vários dispositivos à Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispondo sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes à saúde das populações indígenas, inserindo o Capítulo V, denominado “Do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena”. Além disso, esta lei determina que o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena como componente do Sistema Único de Saúde (SUS), caberia à União, que, com seus recursos próprios, financiará o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, levando em consideração a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde indígena deveria se pautar por uma abordagem diferenciada e global.
Neste capítulo 3, demonstra-se a quem foi destinada a responsabilidade pela saúde indígena até a criação da Secretaria de Saúde Indígena (SESAI), que passa a ter como missão a implementação de um novo modelo de gestão e de atenção no âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, articulado com o SUS (SasiSUS), descentralizado, com autonomia administrativa, orçamentária, financeira e responsabilidade sanitária dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs).
práticas sanitárias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social; o subtítulo 3.4 que aborda a “Participação e controle social na saúde indígena”, ao passo em que a participação da sociedade no campo das políticas, implementada pela Lei nº 8.142/1990, entendida como direito inerente à cidadania, teve espaço garantido na Constituição Federal de 1988, sobretudo no capítulo relacionado à saúde e seguridade social; e por fim o subtítulo 3.5 que indica alguns dados quantitativos gerais sobre a saúde indígena no Brasil referentes ao ano de 2015, obtidas no site do Ministério da Saúde e que dão conta do tamanho da Política de Saúde Indígena implementada pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, que demonstram a interface do Subsistema de Saúde Indígena com outras políticas públicas de saúde, implementadas no Sistema Único de Saúde.
O Capítulo 4, que trata da política de saúde indígena no CEARÁ surge como o último tópico do desenvolvimento deste trabalho. A parte inicial desse capítulo traz um cenário geral sobre a atuação do DSEI – Ceará que tem sua sede na cidade de Fortaleza/CE, possuindo autonomia financeira e administrativa, vinculado ao nível central à Secretaria de Saúde Indígena-SESAI, sediada em Brasília, sendo esta secretaria subordinada ao Ministério da Saúde.
O Distrito Sanitário Especial Indígena no Ceará tem em sua estrutura organizacional 09 (nove) polos base, atendendo uma população de aproximadamente 29.211 indígenas de 14 etnias, que vivem basicamente em aldeias, em uma base territorial e populacional cujas ações de saúde são desenvolvidas.
saúde. Por derradeiro, o subtítulo 4.3 trata do “O financiamento do DSEI Ceará”, demonstrando que a responsabilidade pelo financiamento do Subsistema de Saúde Indígena é da União, mas que Estados, Município e outras instituições governamentais e não-governamentais podem de forma complementar dar apoio às ações de execução da saúde indígena.
Para a demonstração da evolução do SUS e seus desafios, fez-se um levantamento histórico de como se construiu o Sistema Único de Saúde, demonstrando as influências políticas e a arenas de discussão do tema sobretudo a partir da década de 1970.
Para compreender a estrutura e funcionamento do Sistema Único de Saúde foi realizada uma abordagem do tratamento que a Constituição Federal de 1988 deu ao tema saúde, um levantamento da legislação do SUS: leis, decretos, normativas e portarias; a leitura de autores, livros e artigos científicos, que abordam o sistema de saúde no Brasil, além de dados, informações e notícias de órgão oficiais e de instituições não governamentais que atuam com política de saúde indígena.
A abordagem sobre a política nacional de saúde e do Sistema Único de Saúde teve como objetivo compreender como é a estrutura e a aplicação da política de saúde indígena no estado do Ceará e como é realizada a prestação dos serviços no Subsistema de Saúde Indígena.
2 POLÍTICA PÚBLICA E SAÚDE NA CONSTITUIÇÃO DE 1988
Inicialmente é mister abordarmos a concepção, ou as concepções de política pública, pelo fato de a saúde pública estar inserida no campo mais geral das políticas públicas. A definição de políticas públicas não é tarefa fácil, neste sentido este trabalho não tem a pretensão de esgotar qualquer debate sobre o tema. No entanto, é necessário se apropriar de alguns conceitos que servirão de parâmetro para a discussão trazida nesta pesquisa.
De uma maneira geral, pode-se entender que as políticas públicas tratam do conteúdo concreto e simbólico de decisões políticas, do seu processo de construção e da atuação dessas decisões e existe para enfrentar um problema público, ou seja, a razão para o estabelecimento de uma política pública é o tratamento ou a resolução de um problema entendido como coletivamente relevante em que outros atores não estatais também possam participar efetivamente dos processos decisórios (SECCHI, 2013).
Em geral as políticas públicas são elaboradas dentro do aparato institucional-legal do Estado, embora as iniciativas e decisões tenham diversas origens, relacionado a essa visão estão as teorias de governança pública, da coprodução do bem público e das redes de políticas públicas, em que Estado e sociedade se articulam em esquemas espontâneos e horizontais para a solução de problemas públicos. (SECCHI, 2013, p.3)
Outra definição sobre políticas públicas é a que nos informa que as políticas públicas representam os instrumentos de ação dos governos, numa substituição dos “governos por leis” pelos “governos por políticas”. O fundamento mediato e fonte de justificação das políticas públicas é o Estado social, marcado pela obrigação de implemento dos direitos fundamentais positivos, aqueles que exigem uma prestação positiva do Poder Público (BUCCI, 1996, p. 135).
Conforme ensina Maria Paula Dallari Bucci (BUCCI, 1996), as políticas públicas devem buscar como objetivos a coordenação de meios à disposição do Estado, harmonizando as atividades estatais e privadas para a realização de objetivos socialmente relevantes e politicamente predeterminados.
equitativa dos benefícios advindos da exploração ambiental. Esta foi a ideia base do movimento ambientalista em relação à política pública (ABRAÃO, 2011, p. 4).
O Estado deve ser o grande fomentador de políticas públicas. Não é possível, pelo menos em uma sociedade com Estado, que a política pública seja realizada sem a intervenção estatal; qualquer que seja o modelo ideológico adotado pelo Estado (CUNHA, 2011, p. 71). Senão vejamos:
A política pública do Estado será fundamental e determinante, pois, mesmo em um Estado que pretenda a preponderância do livre-mercado e da iniciativa privada, a política pública relativa à área econômica deverá cuidar para que a livre concorrência impere, para que não haja inflação, nem descontrole cambial e haja o crescimento da produção (FRISCHEISEN, 2000, p.80 apud. CUNHA, 2011, 71).
Esse mesmo entendimento pode ser estendido para outras áreas, como a saúde e educação, por exemplo.
A política pública também requer um intenso processo de planejamento que envolva necessariamente o Estado e a sociedade civil. A inobservância deste requisito contribui sobremaneira para a ineficácia das políticas públicas.
A maioria das políticas públicas, incluindo a política de segurança e lazer, quando não implementadas ou quando implementadas sem planejamento, de forma desordenada, sem avaliação de indicadores específicos, sociais e epidemiológicos, correm grande risco de não atenderem a padrões de efetividade e seus resultados nefastos repercutem diretamente na vida das pessoas e no sistema de saúde (REZENDE et al, 2003, p. 68).
Na seara jurídica, as políticas públicas são os instrumentos para a realização dos direitos fundamentais, que se materializam através de atividades institucionais e ações de sujeitos sociais que as realizam em cada contexto e condicionam seus resultados (CARVALHO FILHO, 2010, p. 9).
Da leitura das definições sobre políticas públicas trazidas neste tópico do trabalho podemos extrair algumas lições, das quais podemos caracterizar uma política pública. A política pública envolve aspectos, tais como:
a) ser uma decisão política;
b) são ações concretas e coordenadas pelo poder público; c) tem uma finalidade determinada e setorial;
d) busca atingir um determinado número de beneficiários em determinadas circunstâncias e condições preestabelecidas pelo governo;
política pública;
f) deve observar o tanto quanto possível, quando da decisão de sua elaboração e implementação junto aos grupos afetados pela política, a diversidade étnica, cultural, econômica e social, componentes típicos de um Estado Plural, como é o caso do Estado brasileiro.
2.1 Constituição Federal de 1988 e o direito à saúde
Os caminhos que levaram à promulgação da Constituição Federal de 1988 foram repletos de pressão e da mobilização social para inclusão de demandas relacionadas aos direitos da saúde de interesse da sociedade. Estas demandas reverberaram na Constituição de 1988, que criou um conjunto de normas que consolidaram os anseios sociais.
Este conjunto de normas constitucionais está presente em vários pontos do texto da CF/881, contudo, ficou consagrado na seção intitulada DA SAÚDE, que compreende os artigos que vão do 196 ao artigo 200 (BRASIL, 1988).
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo das assistenciais;
III – participação da comunidade.
[...]
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. [...]
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei;
1
A saúde foi inserida no rol de direitos fundamentais e está prevista no artigo 6º da CF/88 - São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015). Há referência também à saúde em outros
I – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II – executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III – ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV – participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V – incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico a inovação; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 85, de 2015)
VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendendo o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;
VII – participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substância e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII – colaborar na prestação do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. (grifou-se)
A Constituição Federal de 1988 inseriu em seu texto os fundamentos ou as diretrizes de uma nova política sanitária no país, deixando um canal para a consolidação do sistema único de saúde por meio de lei (art. 200 da CF/88).
A reforma sanitária brasileira implementada na Constituição de 1988 foi inovadora, teve caráter universal e contou com uma forte participação dos cidadãos usuários, movimentos sociais, universidades, partidos políticos progressistas (CARVALHO, 2013, p. 1-3), ocorreu de forma simultânea ao processo de redemocratização do país e sem o apoio do governo (PAIM, et al., 2012, p. 11).
No final da década de 1970, houve ainda a significativa participação de algumas prefeituras de municípios que instituíram em seus planos de governo questões sociais.
Nisso, em 1976, assumem as prefeituras alguns prefeitos, que colocaram como meta de seus governos voltarem-se para o social fugindo do modelo então vigente de “Prefeituras tocadoras de obras”. Estas prefeituras, onde se destacam Campinas, Niterói, Londrina, Rezende, São José dos Campos, Lages, montaram redes básicas de serviços de saúde e seus serviços de emergência. A maioria desses serviços se desenvolveu com ampla participação comunitária. Os recursos alocados por essas Prefeituras na área da Saúde foram recursos próprios, sem nenhuma ajuda dos governos federal ou estadual. […] Foi uma resposta formal dos administradores municipais às necessidades da população diante de governos estaduais e federal que praticamente deixaram de expandir seus serviços (CARVALHO, 1993, p. 10-11).
O debate em torno do direito à saúde trouxe a lume o embate entre dois modelos de saúde: um modelo que privilegiava a assistência médica curativa e de cunho privatista, até então dominante no Brasil, o qual se pautava na compra de serviços privados seja pelo pagamento direto daqueles que tinham condições materiais para fazê-lo, seja pelo pagamento indireto, realizado pela empresa a qual estava vinculado o trabalhador, e outro modelo, defendido pela Reforma Sanitária, que alterava a lógica vigente, qual seja, um modelo que tratasse a saúde como um direito de todos os cidadãos, que fosse dever do Estado e que possibilitasse o acesso da população a bens e serviços de saúde.
Em outras palavras, o acesso à saúde era restrito à quem podia pagar, era centralizado e privilegiava o modelo curativista; o que se propunha era um modelo de saúde universal, equitativo e integral, que levasse em conta a prevenção, sem deixar de considerar a cura, que descentralizasse a gestão administrativa e financeira, que permitisse maior participação e controle social; ou seja um novo modelo de saúde pública, com uma nova proposta de organização, e a saída para esse novo modelo era o Sistema Único de Saúde -SUS (CARVALHO, 1993, p. 15-21).
O direito à saúde, portanto, ganha relevância de direito fundamental, o que significa dizer, em primeiro lugar, que ele vincula Poderes Públicos (Legislativo, Executivo e Judiciário) e que ele não pode ser subtraído da Constituição, nem mesmo por emenda constitucional; também implica afirmar que no exercício desses poderes e dentro dos limites da realidade, o Estado está obrigado a promover a saúde na maior medida possível (RIOS, 2013, p.128).
Nesta direção, é por meio da política pública que há a possibilidade de se concretizar as tarefas impostas pela Constituição Federal de 1988, no sentido de tornar a saúde universal, integral e acessível. Ou seja, é com a implementação da política pública que o direito à saúde ganha efetividade.
As políticas públicas relacionadas ao direito à saúde, que são políticas de Estado, estão conformadas na Constituição Federal de 1988, e que estas normas constitucionais têm como características à perenidade, pois são bastante complexas a sua revogação ou alteração. Esta perenidade garante uma vida longa à política pública, como é o caso do Sistema Único de Saúde (DELDUQUE et al., 2013).
p.181)
2.2 Reforma sanitária brasileira e a importância da 8º Conferência Nacional de Saúde
O movimento sanitário, desde o contexto que antecedeu a redemocratização, era bastante heterogêneo, mobilizado e articulado; e detinha grande arcabouço histórico, consequência de vários anos de embates teórico e político, que possibilitou um repertório de propostas convergentes para um projeto de saúde alternativo ao modelo médico-assistencial, até então predominante. As condições históricas estabelecidas neste cenário, que antecederam à promulgação da Constituição de 1988, tornaram possível a realização, em março de 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 2006. p. 46).
As conferências de saúde foram criadas em janeiro de 1937 por meio da Lei nº 378/1937. Esta lei reorganizou o Ministério da Educação e Saúde Pública e instituiu em seu art. 90 a Conferência Nacional de Saúde. Diz o art. 90 da Lei nº 378/1937:
Art. 90. Ficam instituidas a Conferencia Nacional de Educação e a Conferencia Nacional de Saude, destinadas a facilitar ao Governo Federal o conhecimento das actividades concernentes á educação e á saude, realizadas em todo o Paiz, e a oriental-o na execução dos serviços locaes de educação e de saude, bem como na concessão do auxilio e da subvenção federaes.
Paragrapho unico. A Conferencia Nacional de Educação e a Conferencia Nacional de Saude serão convocadas pelo Presidente da Republica, com intervallos maximos de dois armas, nellas tomando parte autoridades administrativas que representem o Ministerio da Educação e Saude e os governos dos Estados, do Districto Federal e do Territorio da Acre (BRASIL, 1937)
As Conferências Nacionais de Saúde (CNS) constituem momentos importantes de avaliação da situação da saúde no país e de formulação de diretrizes para as políticas públicas no setor, reunindo cidadãos pela defesa da garantia de direitos, em atenção às necessidades da população.
Evidentemente que a tendência da contemporaneidade deve centrar-se na dimensão da proteção dos direitos metaindividuais da sociedade na perspectiva da saúde coletiva. Neste sentido, cada vez mais relevantes os avanços na construção do Sistema Único de Saúde através das Conferências Nacionais de Saúde e dos colegiados participativos (Conselho Nacional e Conselhos estaduais e municipais). Os conselhos são instâncias deliberativas, de acompanhamento e de caráter normativo do SUS (ROCHA, 2011, p. 20).
surgiram as propostas de municipalização do serviço de saúde com o intuito de ampliar a cobertura destes serviços, buscando dar maior capilaridade ao serviço (SOUZA, 2014, p. 29-31).
Em março de 1986, com a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, a qual trouxe como tema “Saúde como Direito Inerente à Cidadania e à Personalidade; Reformulação do Sistema Nacional de Saúde e do Financiamento do Setor de Saúde”, que a proposta de um novo modelo de saúde ganhou força, capitaneado por lideranças do Movimento de Reforma Sanitária.
No relatório final da 8ª CNS foi aprovado um novo conceito de saúde que procurava dar conta da complexidade do tema, em consonância com o conceito de saúde adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), e que orientou inclusão do novo modelo sanitário na elaboração da Constituição:
Tema 1 – Saúde como Direitos
1 – Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.
2 – A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas.
3 – Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. 4 – Esse direito não se materializa, simplesmente pela sua formalização no texto constitucional […].
[…]
10 – O Estado tem como responsabilidade básica quanto ao direito à saúde:
- a adoção de políticas sociais e econômicas que propiciem melhores condições de vida, sobretudo, para os segmentos mais carentes da população;
- definição, financiamento e administração de um sistema de saúde de acesso universal e igualitário;
- operação descentralizas de serviços de saúde;
- normatização e controle das ações desenvolvidas por qualquer agente público ou privado de forma a garantir padrões de qualidade adequados.
[…]
Tema 2 – Reformulação dos Sistema Nacional de Saúde
1 – A reestruturação do Sistema Nacional de Saúde deve resultar na criação do Sistema Único de Saúde que efetivamente represente a construção de um novo arcabouço institucional separando totalmente saúde de previdência, através de uma ampla Reforma Sanitária. (BRASIL, 1986. p. 5-10).
Nacionais de Saúde no Brasil, cada uma com temas específicos que retratam os avanços e desafios da política de saúde no país. A última CNS foi realizada em Brasília no ano de 2015 e teve como tema “Saúde Pública de qualidade para cuidar bem das pessoas: direito do povo brasileiro”.
O que é possível afirmar é que as propostas retiradas no 8ª Conferências Nacional de Saúde balizaram toda a discussão que foi travada no campo do direito à saúde e da reforma sanitária que se deu na Assembleia Constituinte e fundamentaram o texto final da Constituição de 1988 no que concerne ao direito à saúde, que rompeu com um modelo médico-hospitalar privatista predominante.
No que concerne à saúde indígena, a 8º Conferência Nacional de Saúde Indígena teve como desdobramento a realização da 1º Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, espaço no qual se traçou as estratégias para garantia ao direito à saúde diferenciada às populações indígenas e a instituição e um Subsistema de Saúde pautado no princípio da descentralização da saúde.
2.3 Saúde pública no Brasil: a evolução do Sistema Único de Saúde
O início da concretização do Sistema Único de Saúde veio apenas em 1990 com a com a edição da Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, que reafirmou os princípios e as diretrizes do SUS e da Lei n° 8.042/1990, que dispôs sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Estas duas legislações representaram um horizonte mais favorável na implementação da reforma sanitária proposta na 8ª Conferência Nacional de Saúde e nas diretrizes de saúde instituídas na Constituição de 1988.
A definição do SUS é encontrada no art. 4º da Lei nº 8.080/90 que o estabelece como:
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS). § 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde. § 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar. (BRASIL, 1990)
universalidade, integralidade, equidade, participação da comunidade (controle social) e descentralização, regionalização e hierarquização, denominados de princípios doutrinários e princípios organizativos respectivamente.
Os princípios doutrinários do SUS são aqueles dispostos no art. 198 da CF/88: universalidade, afirmando o direito de todas as pessoas ao atendimento, ou seja, a saúde é direito de cidadania e dever dos governos municipal, estadual e federal; equidade, reconhecendo que todo cidadão é igual perante o Sistema Único de Saúde e será atendido conforme as suas necessidades, permitindo a diminuição das desigualdades existentes; integralidade, cujas ações de promoção, proteção e de recuperação formam um todo indivisível que não pode ser compartimentalizado (BRASIL, 1988a).
Já os princípios organizativos estão presentes no art. 7º da Lei nº 8080/1990 que dispõe que as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), devem ser desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidadede assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XIV – organização de atendimento público específico e especializado para mulheres e vítimas de violência doméstica em geral, que garanta, entre outros, atendimento, acompanhamento psicológico e cirurgias plásticas reparadoras, em conformidade com a Lei n º 12.845, de 1 º de agosto de 2013. (Redação dada pela Lei nº 13.427, de 2017) (grifou-se).
Vale lembrar que o Sistema Único de Saúde é uma instituição jurídica do direito sanitários e está sujeito aos princípios que o orientam. As discussões sobre saúde pública no âmbito direito sanitário é essencial para a consolidação do SUS na medida em que define juridicamente os grandes princípios e diretrizes que devem direcionar a atuação de todas as instituições jurídicas, públicas ou privadas, que participem do sistema.
A Constituição Federal de 1988 criou uma estrutura organizacional para garantir o direito à saúde e foi além disso, deu a indicação de como deveria ser a gestão desse órgão administrativo, os objetivos que deveria perseguir, conferindo o esboço do que seria o Sistema Único de Saúde (MOURA, 2013). E coube ao artigo 200 da Constituição Federal de 1988 a definição constitucional do SUS.
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V - incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico e a inovação; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 85, de 2015)
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (BRASIL, 1988). (grifou-se)
Mesmo com a previsão constitucional, os procedimentos para o adequado funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como as atribuições específicas dos órgãos, só puderam ser concretizadas a partir da elaboração das Leis específicas da Saúde (MOURA, 2013).
Formou-se então um novo aparato institucional de gestão da política de saúde que consolidou a esfera pública no Brasil, apoiado na concepção de relevância pública das ações e dos serviços de saúde (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2013, p.128).
2.3.1 Os princípios organizativos do sistema único de saúde
A organização e a implementação do Sistema Único de Saúde seguem a lógica dos princípios estabelecida pelo art. 196 da CF/88 (universalidade, integralidade e equidade) e pelas diretrizes contidas no art. 198 (descentralização, regionalização, hierarquização e participação da comunidade) (BRASIL, 1988). Conforme nos ensina Sueli Gandolfi Brasil Dallari, se os princípios são os alicerces do Sistema, as diretrizes são seus contornos (DALLARI, 2006, p. 71).
As bases legais para a organização do Sistema Único de Saúde (SUS) também foram fixadas na Constituição, seguindo os princípios e diretrizes de universalidade, descentralização, integralidade da atenção, resolutividade, humanização do atendimento e participação social (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2013, p.128).
A descentralização do sistema de saúde representa o grande instrumento para universalização do sistema, por proporcionar a capilaridade necessária para que todos possam usufruir do SUS. Em outras palavras, as ações e os serviços públicos de saúde realizados pelo SUS devem ser acessíveis a todos os que deles necessitem e devem ser fornecidos de forma igual e equitativa. De tais princípios decorre que as ações e os serviços de saúde devem ser prestados sem discriminações de qualquer natureza e gratuitamente para que o acesso seja efetivamente universal (DALLARI, 2006, p. 71).
A regionalização “diz respeito a uma organização de sistema que deve focar a noção de territórios onde se determinam perfis populacionais, indicadores epidemiológicos, condições de vida e suporte social, que devem nortear as ações e serviços de saúde de uma região” e a hierarquização dos níveis de complexidade do tipo de atendimento requerido pelas necessidades das pessoas (MATTA, 2007, p. 75-76).
atividades preventivas, sem prejuízo das assistenciais”. A integralidade significa, em outras palavras, que as ações e os serviços públicos de saúde representam um importante instrumento de defesa do cidadão contra eventuais omissões do Estado, pois este é obrigado a oferecer, prioritariamente, o acesso às atividades preventivas de proteção da saúde (BRASIL, 1988b).
A equidade é tratada no inciso IV do art. 198 da CF/88 no sentido de promoção da igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. Nesta direção, a equidade possibilita o exercício da justiça na esfera pública, levando em conta a identificação de grupos ou categorias essenciais, adotando uma perspectiva de responsabilidade simétrica, comunicação e cooperação (HELLER, 1998 apud PAIM, 2010, p. 109-114).
A quarta diretriz oferecida pela Constituição para o SUS é a da participação da comunidade, reforçada pelo art. 7º da Lei no 8.080/90 e pela Lei nº 8.142/90. Trata-se de diretriz que impõe aos agentes públicos a criação de mecanismos de participação da comunidade na formulação, na gestão e na execução das ações e dos serviços públicos de saúde, incluindo aí a normatização.
O princípio de participação da comunidade na gestão das políticas públicas de saúde compreende a participação na elaboração, na regulamentação normativa, no planejamento e na execução das políticas públicas (BRASIL, 1990a).
Nessa medida, a superação dos problemas de saúde pública passa necessariamente por mudanças na forma de organização dessas sociedades. Encaminham a questão das condições de saúde dos segmentos majoritários e menos favorecidos desses países. Repensar os seus sistemas prestadores de serviços de saúde, optar por um paradigma socialmente mais conseqüente de pratica médica é lutar por essas transformações. Enquanto condições objetivas não se estabelecem para que elas ocorram, resta, a nível do setor saúde, buscar a sua politização, erigindo, como questão fundamental sua democratização, garantindo conseqüentemente a efetiva participação da população nas decisões que a ela digam respeito (PIRES, 1987, p. 68).
Em síntese, o SUS possibilita a hierarquização serviço de saúde em três níveis: baixa (unidades básicas de saúde), média (hospitais secundários e ambulatórios de especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários). Assim, o modelo SUS de hierarquização do sistema e de referência e contra-referência2 do paciente procura garantir ao cidadão acesso aos serviços do sistema público de saúde - desde o mais simples até o mais complexo -, de acordo com as reais necessidades do tratamento.
Todavia a descentralização do sistema merece um destaque especial, porquanto é por meio dela que é possível que os serviços de saúde se aproximem dos indivíduos, cheguem aos municípios mais distantes e que as comunidades, como as indígenas, tenham acesso à saúde pública por meio de um Subsistema de Saúde diferenciado, denominados Distritos Sanitários Especiais Indígenas/DSEI, por exemplo.
2.3.2 Descentralização dos serviços de saúde e o desafio da universalização do SUS
Um dos maiores desafios do SUS, desde sua criação em 1988, é garantir o acesso à saúde aos cidadãos de forma universal.
É fato que a Constituição de 1988 estabeleceu os princípios e diretrizes gerais do SUS e que as Lei nº 8.080/90 e Lei nº 8.142/90, denominadas Leis Orgânicas do SUS, regulamentam o sistema único, dando uma espécie de formatação de como dever funcionar o sistema de saúde.
Contudo, estas normas têm uma perspectiva genérica, trazem diretrizes gerais, isto é, nem a Constituição Federal de 1988, nem as normas infraconstitucionais referidas são suficientes para tornar, sozinhas, o sistema único universal e integral. As leis orgânicas do sistema de saúde não foram capazes de concretizar o desafio da descentralização, regionalização e hierarquização do sistema, em que pese tenham apontado rumos importantes
É necessário que o Estado, por meio das políticas públicas de saúde, viabilize a
2 O SUS hierarquiza o sistema público de saúde em três níveis: baixa (unidades básicas de saúde), média (hospitais secundários e ambulatórios de especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários). O paciente é atendido nas unidades de saúde de um ou outro nível, conforme a necessidade e a complexidade de seu quadro clínico. Assim, pacientes de alta complexidade atendidos, por exemplo, em unidades básicas de saúde ou em hospitais secundários, podem ser encaminhados (referência) para hospitais de alta complexidade (hospitais terciários). Depois de ter sua necessidade atendida e seu quadro clínico estabilizado, o paciente é reencaminhado (contra-referência) para uma unidade de menor complexidade, para dar seguimento ao tratamento. O modelo SUS de hierarquização do sistema e de referência e contra-referência do paciente procura garantir ao cidadão acesso aos serviços do sistema público de saúde - desde o mais simples até o mais complexo - , de acordo com as reais necessidades do tratamento. (grifou-se). Disponível
concretização do direito à saúde e o caminho para tornar o acesso ao serviço de saúde universal possível, como previsto nos arts. 196 e 198 da CF/88 e nas leis orgânicas do SUS, é colocar em prática e garantir a manutenção do processo de descentralização político-administrativa do SUS.
A dificuldade de implementação plena do SUS decorria da falta de clareza nas competências e responsabilidades da União, dos Estados e dos Município, “uma vez que a descentralização político-administrativa, no tocante à saúde, deve ter direção única em cada esfera do governo” (CANUT, 2011, p.110).
A própria Constituição de 88, em seu artigo 23, inciso II, diz que é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, o cuidado da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas com deficiência. Já o artigo 24, inciso XII, da Carta Maior de 88, estabelece que “Compete à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar sobre a proteção e a defesa da saúde (BRASIL, 1988).
Costa e Palotti (2009, p. 1) dissertando sobre políticas em assistência social, que sofrem dos mesmos dilemas das políticas de saúde, afirmam que
Os entes federados possuem assim autonomia – que pode variar entre os diversos modelos de sistemas federativos existentes – para fazer as escolhas políticas e de políticas públicas em seus territórios. A implementação de políticas públicas é caracterizada pelo dilema de assegurar a integridade política e autonomia dos diversos níveis de governo e, simultaneamente, coordenar ações para alcançar fins comuns.
Mas além das dificuldades em relação à “natureza, complexidade e abrangência das mudanças” no sistema de saúde vigente, havia um componente igualmente complexo a ser superado, qual seja, o “contexto político do final da Nova República o processo eleitoral e o início do governo Collor, não comprometido com a Reforma Sanitária”. Isto, sem sombra de dúvidas, dificultou a implementação da nova política de saúde (ALMEIDA, el al, 1998, p. 06)
Por isso, a sua regulamentação só ocorre no final de 1990, com as leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacam os princípios organizativos e operacionais do sistema, como a construção de modelo de atenção instrumentalizado pela epidemiologia, um sistema regionalizado com base municipal e o controle social.
reestruturação do Ministério da Saúde, e como consequência é instalado o Departamento do SUS; este subordinado à Secretaria Nacional de Assistência Social. No entanto, o que se vê, mesmo com essas alterações é o centralismo em suas novas formas organizacionais (ALMEIDA et al, 1998, p. 6). Basta dizer que o INAMPS3 só foi extinto de fato em 1993. E até está data conduziu boa parcela da política de saúde, inclusive editando normas que tinham interferência direta no sistema, mas que não tiveram o condão de descentralizá-lo.
Esse cenário precisava ser rediscutido e foi o que aconteceu com a realização da IX Conferência Nacional de Saúde, que ocorreu em agosto de 1992, mesmo com a resistência do governo. O tema da IX CNS foi tema central: Municipalização é o caminho, sendo que os temas específicos abordaram: 1. Sociedade, governo e saúde; 2. Implantações do SUS; 3. Controle social; 4. Outras deliberações e recomendações (FIOCRUZ, 2017). Esta IX Conferencia Nacional de Saúde foi
[…] organizada a partir de conferências municipais e estaduais, com intensa participação da sociedade (representantes de usuários, associações, movimentos populares e sindicais, entre outros), e se realiza praticamente às vésperas da votação do impeachment do presidente Collor. Assim, constituiu um importante ato político, seja de apoio ao movimento pela substituição do governo (Carta da IX Conferência Nacional de Saúde à Sociedade Brasileira), seja de luta contra o retrocesso e reforço da defesa dos avanços e conquistas jurídicas, institucionais e práticas da Reforma Sanitária e da implantação do SUS […] após a conferência o governo (Collor) é destituído e há a expectativa e esperança de um novo momento de avanço democrático, reformulação do aparelho estatal, desenvolvimento econômico e social, com sua especificação na área da saúde. Assume a gestão da saúde um grupo técnico-político do Movimento Sanitário à semelhança do que ocorrera no início da Nova República, mas agora em outra realidade da Reforma Sanitária. (ALMEIDA et al, 1998, p. 8).
Após a Constituição de 1988 a estratégia utilizada para a implementação dos SUS, além da edição da Lei nº 8080/90 e da Lei nº 8142/90, sobretudo no que diz respeito ao processo de sistematização do processo de descentralização, foi a criação das Normas Operacionais Básicas – NOBs, Normas Operacionais de Assistência à Saúde – NOAS e o Pacto pela Saúde, este último em 2006.
A Norma Operacional Básica do SUS nº 1/93, NOB93 de maio de 1993, num cenário mais favorável à discussão sobre a descentralização do sistema de saúde, foi a primeira a ser editada com a nítida preocupação em consolidar a descentralização. Juntamente com o documento “DESCENTRALIZAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE: A Ousadia de Cumprir a Lei4”, a NOB93, é um parâmetro na implantação do SUS, pois cumpriu a tarefa de estabelecer procedimentos reguladores de sistematização para a descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, “num esquema de transição, com diferentes níveis de responsabilidades para os Estados e municípios e, por relação, para o próprio nível federal” (ALMEIDA et al, 1998, p. 9).
Em sua introdução, a norma [NOB/93] estabelece como “disciplinar o processo de descentralização de gestão das ações e serviços de saúde na perspectiva de construção dos Sistema Único de Saúde” e reconhece que a construção do SUS é um processo em que ela deve ser feita gradativamente, sem bruscas rupturas. Por esse motivo, estabelece níveis de gestão com diferentes graus de complexidade e de responsabilidade, possibilitando situações e períodos de transição no processo de descentralização do SUS, entre a “situação atual” e a “situação desejada”, imagem objetiva de sua intervenção (ALMEIDA et al, 1998, p. 9). (grifou-se)
Em 1996, ocorre a edição de outra norma operacional básica, denominada NOB 96. Esta norma operacional buscou dinamizar a descentralização dos recursos federais em direção aos estados e municípios, o que representava a autonomia de gestão das esferas descentralizadas e o rompimento do produtivismo, política patrocinada pelo INAMPS que consistia no pagamento por produção de serviços comprados do setor privado (REIS, 2006, p.36). A NOB 96 incentivava os programas destinados às populações mais vulneráveis, como é o caso do Programa de agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa de Saúde da Família (PSF) (REIS, 2006, p.37).
Outra importante norma operacional, editada em 2002, foi a Norma Operacional de Assistência à Saúde, chamada de NOAS-SUS. A ênfase maior desta norma foi no que concerne à regionalização do Sistema Único de Saúde, feita a partir da ponderação de que a municipalização da gestão do sistema de saúde não estava a contento, “por não permitir uma definição mais clara dos mecanismos regionais de organização da prestação de serviços” (REIS, 2006, p.38).
Ministério da Saúde, deu “ênfase nas necessidades de saúde da população e que implicaria no exercício simultâneo de definição de prioridades articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS” (BRASIL, 2006).
O Pacto pela Vida, publicado em 2006, por sua vez, vinha como um “compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentassem impacto sobre a situação de saúde da população brasileira, sendo que estas prioridades deveriam ser definidas através de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais e que as prioridades estaduais ou regionais poderiam ser agregadas às prioridades nacionais, conforme pactuação local (BRASIL, 2006).
Por seu turno, o Pacto em Defesa do SUS deveria contemplar a articulação e apoio à mobilização social pela promoção e desenvolvimento da cidadania, na perspectiva de que a saúde é um direito; além disso, deveria promover o estabelecimento de diálogo com a sociedade, além dos limites institucionais do SUS e buscar a ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais, em especial os que lutam pelos direitos da saúde e cidadania (BRASIL, 2006).
Ao que concerne ao Pacto de Gestão, este buscou aprofundar o processo de descentralização, com ênfase em uma descentralização compartilhada. E é exatamente neste último componente que se pode observar a preocupação em consolidar a regionalização como eixo estruturante, de uma regionalização deveria ser solidária e cooperativa, com a capacidade de orientar a descentralização. Nesse cenário, configurado por esse terceiro componente, que deu ênfase à regionalização, alguns princípios mereciam ser observados como: a territorialização, na definição dos espaços regionais já existentes e os que precisavam ser desenhados; a flexibilidade, no sentido de que não há modelo único de regionalização de para todo país; a cooperação para que houvesse promoção conjunta entre todas as esferas do governo; a co-gestão, dado a necessidade de instituição de espaços permanentes de pactuação solidária e cooperativa e, por fim, o financiamento solidário, cujas implicações envolviam a destinação de recursos das três esferas do governo para apoiar as iniciativas e ações regionais (BRASIL, 2006).
3 O SUBSISTEMA DE SAÚDE INDÍGENA NO BRASIL: PERSPECTIVAS E DESAFIOS
O período que antecedeu à Constituição Federal de 1988 foi um momento de grandes discussões que permitiram mudanças significativas no cenário político nacional e na garantia aos direitos dos cidadãos, sobretudo nos direitos relacionados à saúde.
O movimento da reforma sanitária subsidiou as discussões sobre saúde e influenciou o legislador constituinte para que fossem incluídas normas que garantissem o direito à saúde em vários pontos do texto constitucional.
O debate sobre a indispensabilidade de se instituir um novo modelo de atenção básica à saúde da população indígena no Brasil ocorreu no mesmo contexto necessidade de se promover a Reforma Sanitária.
Em 1986, como desdobramento da 8ª Conferência Nacional de Saúde, a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio afirmou: 1) a necessidade urgente de implantação de um modelo de atenção que garanta aos índios o direito universal e integral à saúde; 2) a importância de respeitar as especificidades étnicas e sócio-culturais e práticas terapêuticas de cada grupo; 3) necessidade de garantir a participação indígena nas políticas públicas de saúde; e 4) a criação de uma agência específica para assuntos indígenas. (BUCHILLET, 2007, p. 7)
O texto final da 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio aprovado pela Plenária do dia 29 de novembro de 1986, no Auditório do Ministério da Saúde em Brasília, traz já em sua introdução o sentimento que os povos indígenas tinham em relação aos seus direitos, mas sobretudo, em relação ao seu direito uma saúde diferenciada em uma relação simbiótica com seus territórios tradicionais.
INTRODUÇÃO
A Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio constituiu um momento em que, pela primeira vez, o Estado reuniu representantes de várias nações indígenas, órgãos públicos, organizações da sociedade civil que atuam em apoio à causa indígena, para discutir uma proposta de Diretrizes relativas à Saúde do Índio.
Os participantes desta Conferência, reconhecendo a importância da elaboração de políticas para os indígenas com a sua participação, recomendam como princípio geral que esta participação deve ser extensiva a todos os momentos de decisão, tais como na formulação e no planejamento das ações e dos serviços de saúde, na sua implantação, execução e avaliação.
A Organização Mundial de Saúde entende a saúde como um completo estado de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência da doença. No caso da saúde indígena este conceito implica em considerar:
e na particularidade do seu contato com a sociedade nacional, pela forma de ocupação do seu território e adjacências;
- que a autonomia, a posse territorial e o uso exclusivo pelas nações indígenas dos recursos naturais do solo e subsolo, de acordo com as necessidades E especificidades etnoculturais de cada nação, bem como a integridade dos seus ecossistemas específicos, sejam assegurados e garantidos;
- que a cidadania plena, assegurando todos os direitos constitucionais, seja reconhecida como determinante do estado de saúde;
- que o acesso das nações indígenas às ações e serviços de saúde, bem como sua participação na organização, gestão e controle dos mesmos, respeitadas as especificidades etnoculturais e de localização geográfica, é dever do Estado5. (grifou-se)
As propostas da 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio de fato alcançaram a Constituição de 1988, entretanto, as transformações em relação a saúde das populações indígenas só começaram a surtir efeitos alguns anos após a promulgação da Constituição, tanto que até o início da década de 1990, estas populações eram atendidas pela Fundação Nacional do Índio-Funai, órgão que era responsável por toda política estatal que se referisse aos índios, denominada de política indigenista.
Até 1991, a política de atenção à saúde indígena no Brasil era essencialmente assumida pela Fundação Nacional do Índio (FUNAI) através de Equipes Volantes de Saúde (EVS) criadas em cada delegacia regional. AS EVS, compostas por um médico, um odontólogo, uma enfermeira, um bioquímico, um motorista ou piloto de barco e, eventualmente, um intérprete indígena, realizavam visitas esporádicas às comunidades indígenas de sua área de atuação, prestando assistência médica, aplicando esquemas básicos de vacinação supervisionando o trabalho do pessoal de saúde local geralmente formado por auxiliares ou atendentes de enfermagem. (BUCHILLET, 2007, p. 7)
A Constituição Federal de 1988 também foi um marco na relação do Estado com os índios, pois rompeu uma lógica integracionista que tinha como objetivo inserir os índios à comunhão nacional. Importantes direitos foram garantidos aos índios, como o direito originário às terras que tradicionalmente ocupam, à educação e à saúde diferenciada e o reconhecimento de sua capacidade civil e processual, sem a necessidade de serem assistidos pela Funai (Barreto 2011, p. 33-43). Basta observar a Constituição Federal de 1988 em seu art. 231, caput, e §1º do mesmo artigo:
Art. 231. São reconhecidos aos índios sua organização social, costumes, línguas, crenças e tradições, e os direitos originários sobre as terras que tradicionalmente ocupam, competindo à União demarcá-las, proteger e fazer respeitar todos os seus bens.
§ 1º São terras tradicionalmente ocupadas pelos índios as por eles habitadas em 5
