GESTÃO PLENA DE ATENÇÃO

Sistema Municipal. Estes modelos propõem a transferência para os municípios de determinadas responsabilidades de gestão, conforme pode ser visto no quadro abaixo.

GESTÃO PLENA DE ATENÇÃO

BÁSICA GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL

Elaboração de programação municipal dos serviços básicos, inclusive domiciliares e comunitários, e da proposta de referência ambulatorial e especializada e hospitalar.

Elaboração de programação municipal dos serviços básicos, inclusive domiciliares e comunitários, e da proposta de referência ambulatorial e especializada e hospitalar.

Gerência de unidades ambulatoriais

próprias Gerência ambulatoriais e hospitalares, inclusive de unidades próprias, as de referência

Gerência das unidades ambulatoriais do

estado e/ou da União Gerência das unidades ambulatoriais e hospitalares do estado e/ou da União Introduzir a prática do cadastramento

Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos cobertos pelo PAB para todos os casos de referência interna ou externa ao município

Prestação dos serviços ambulatoriais e hospitalares para todos os casos de referência interna ou externa ao município

Normalização e operação de centrais de procedimentos ambulatoriais e hospitalares

Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores dos serviços contidos no PAB

Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares

Operação do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação, junto às SES, dos bancos de dados de interesse nacional

Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação, junto às SES, dos bancos de dados de interesse nacional

Autoriza AIH e Procedimentos

Ambulatoriais Especializados Autoriza, fiscaliza e controla as AIH e Procedimentos Ambulatoriais Especializados e de alto custo

Execução de ações de vigilância

sanitária e de epidemiologia Execução de ações de vigilância sanitária e de epidemiologia FONTE: NOB/96

É possível constatar as diferenças existentes nos dois modelos de gestão, sendo a gestão plena do sistema municipal o de maior abrangência, transferindo um número maior de responsabilidades para os municípios, especialmente no que se refere gestão direta do sistema hospitalar, não incluído no modelo de gestão plena da atenção básica.

Esta NOB reformula e aperfeiçoa a gestão do SUS, na medida em que redefine:

 Os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única;

 Os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS;

 Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;

 A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade;

 Os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social. É fundamental destacar que uma das alterações mais importante introduzidas pela NOB 96 refere-se à forma de repasse dos recursos financeiros do governo federal para os municípios, que passa a ser feito com base num valor fixo percapita (PAB) e não mais vinculado a produção de serviços, o que possibilita aos municípios desenvolverem novos modelos de atenção à saúde da população.

O PAB (Piso Assistencial Básico) consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional (atualmente) pela população de cada município (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de saúde ou conta especial dos municípios. Além disto, o município poderá receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas ações de saúde agregando valor ao PAB. As ações de saúde que fornecem incentivos são: Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); Programa de Saúde da Família (PSF); Assistência Farmacêutica básica; Programa de combate as Carências Nutricionais; Ações básicas de vigilância sanitária; Ações básicas de vigilância epidemiológica e ambiental.

A intenção da NOB/96 é de fortalecer a implantação do PSF e do PACS. Segundo o documento do próprio Ministério da Saúde intitulado Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial:

...O PSF elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de

co-responsabilidade entre os

profissionais de saúde e a população. Sob essa ótica, a estratégia utilizada pelo PSF visa à reversão do modelo assistencial vigente, Por isso, sua compreensão só é possível através da mudança do objeto de atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios. Essa perspectiva faz com que a família passe a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constroem as relações intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condições de vida – permitindo, ainda, uma compreensão ampliada do processo

saúde/doença e, portanto, da

necessidade de intervenções de maior impacto e significado social.

(MS, 1996) A NOB passa a vigorar efetivamente somente a partir de janeiro de 1998. Tendo em vista a crise econômica vivida pelo Brasil e outros países “emergentes” o governo FHC aumenta ainda mais os juros para beneficiar os especuladores internacionais e propõe para o povo um ajuste fiscal prevendo a diminuição de verbas para o orçamento de 1999, inclusive na área de saúde. O corte previsto nesta área foi de cerca de R$ 260 milhões.

A propósito desta redução o Ministro da Saúde, José Serra, divulgou um comunicado com o seguinte teor: “entre 1994 e 1998 o gasto com saúde, em relação ao PIB, caiu 12,4%. O total das outras

despesas, no entanto, subiu 22,6%. Em valores constantes, as despesas da saúde aumentaram 17,9% enquanto as outras despesas do orçamento, em seu conjunto, cresceram 56,2%”.

A mesma nota do Ministério afirma sobre o CPMF que: “a arrecadação do CPMF cobrada a partir de 23 de janeiro de 1997 não beneficiou a Saúde. O que houve foi desvio de outras fontes, ou seja, a receita do CPMF foi destinada à saúde, mas foram diminuídas as destinações à saúde decorrentes de contribuições sobre os lucros e do COFINS”.

O governo FHC procura firmar um acordo com o FMI diante do agravamento da crise financeira, a qual se refletiu na diminuição da atividade produtiva do país e no número desempregados (7,4% segundo dados do IBGE 11/98).

Em novembro de 1998, o governo regulamentou a Lei 9656/98 sobre os planos e seguros de saúde, que fora aprovada pelo congresso nacional em junho daquele ano. Se por um lado houve uma limitação nos abusos cometidos pelas empresas, por outro a regulamentação oficializa o universalismo excludente, na medida em que cria quatro modelos diferenciados de cobertura de serviços, a saber:

Plano ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nível ambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas;

Plano Hospitalar sem obstetrícia - compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive UTI, transfusões,

quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos ou funções;

Plano Hospitalar com obstetrícia - acresce ao Plano Hospitalar sem obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré- natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida;

Plano odontológico - cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultórios;

Plano referência - representa a somatória dos quatro tipos de plano anteriores;

O Plano básico que prevê unicamente o atendimento ambulatorial é o mais barato, acessível e o que oferece menos cobertura, por outro lado o Referencial é o mais completo, mais caro e o que oferece todo o tipo de cobertura tanto a nível ambulatorial quanto hospitalar.

Estes fatos demonstram claramente que o compromisso da Medicina Supletiva é primordialmente com o ganho financeiro e com o lucro do capital, e não com a saúde dos cidadãos. Prova maior disto é afirmação das seguradoras de que os planos deverão aumentar seus preços em até 20% para se adaptarem as novas regras.

No início de 1999, o país atravessa uma grave crise cambial provocada pelos efeitos da globalização e da política econômica do governo. Este procura responder mais uma vez com um novo acordo de

empréstimo junto ao FMI, e no plano interno com uma nova política recessiva, ditada pelo FMI, o que gera uma diminuição do PIB e um aumento ainda maior do desemprego no país.

No bojo do pacote recessivo propõe e aprova no congresso em Março de 99 o aumento da CPMF de 0,20 para 0,38 %%, aquele imposto criado para ser provisório e que deveria ser destinado unicamente para a saúde.

As políticas em curso desde o final dos anos 90 centram-se em diretrizes e metas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, tais como:

 Melhoria do acesso, da qualidade e da humanização da atenção à saúde: ampliação do acesso da população aos serviços de saúde;

 Combate a fome: atendimento das carecias nutricionais;

 Atendimento a grupos com necessidade de atenção especial: atenção à saúde da criança, da mulher do idoso. Prevenção, controle e assistência aos portadores de DST e AIDS;  Controle da dengue e outras doenças

endêmicas. Combate a endemias e doenças transmitidas por vetores com prioridade para a dengue e a malária (qualquer semelhança com o Brasil do século XIX não é mera coincidência não!);

 Acesso a medicamento: garantia do acesso da população a estes produtos;

 Qualificação dos trabalhadores da Saúde. Em consonância com tais diretrizes destacam-se ações já realizadas nos primeiros anos do século XXI, como a:

 Expansão da atenção básica, com ampliação de recursos e equipes de saúde da família;  Ampliação de credenciamento para leitos de

UTI;

 Apoio financeiro aos hospitais universitários redefinindo suas relações com o SUS;

 Reajuste nos repasses para consultas especializadas em hospitais públicos em estados e municípios de gestão plena;

 Avanço na política e medicamentos incluindo apoio aos laboratórios oficiais, isenção de ICMS para medicamentos de alto custo, reforço aos genéricos, nova resoluções da ANVISA e condenação de antigripais e hepatoprotetores;

 Capacitação de profissionais de saúde.

A partir de 2003 os esforços concentraram-se na adequação da gestão do Ministério da Saúde às diretrizes do governo Lula (1º mandato) e na implementação de medidas essenciais à promoção da equidade, de forma a superar a fragmentação das ações e implantar uma nova organização no ministério. Destacaram-se neste período a criação da Câmara de regulação do mercado de medicamentos (MP nº 123/2003) e o processo participativo pra a construção no Plano Plurianual 2004-2007, envolvendo os trabalhadores colegiados e fóruns do ministério, inclusive as instâncias do controle social, como o Conselho Nacional de Saúde.

Embora a limitação de recursos orçamentários não permita examinar a suficiência de muito destas medidas em relação às necessidades insatisfeitas acumuladas desde o século XIX, elas apontam certa direcionalidade da política de saúde e de seu planejamento. Nesse sentido, a redefinição do modelo de atenção e a busca de acesso universal e integral dos

serviços de saúde poderão ir se concretizando mediante a constante reorganização da atenção básica articulada à atenção especializada, o desenvolvimento da estratégia da saúde da família e a adoção, em ampla escala de vigilância em saúde.

A expansão do PSF, o desenvolvimento da vigilância da saúde e a formulação de políticas intersetoriais representam novas oportunidades e investigação sobre acessibilidade, qualidade, equidade e efetividade do sistema de serviços de saúde, cabendo para isto, aprimorar os sistemas de informação do País no sentido de produzir indicadores desagregados de saúde e de utilização de serviços segundo estratos sociais, condições de vida e diferenças raciais verificadas no Brasil. É fundamental para um planejamento efetivo a descrição da situação atual e da evolução das desigualdades que se constituem em produção de conhecimento relevante para a formulação de políticas eficazes.

Se considerarmos as desigualdades em saúde como um dos principais macroproblemas da atualidade para as políticas públicas de saúde no Brasil, algumas proposições podem ser destacadas:

Reforçar o estudo da distribuição espacial de problemas de saúde no sentido de identificar grupos mais vulneráveis para a adoção de políticas públicas. Tais investigações sobre desigualdades em saúde podem recuperar os estudos ecológicos da epidemiologia de modo a revelar o caráter desigual da distribuição espacial de determinados eventos, possibilitando compor “mapas de risco” e uma maior atenção para as respectivas populações vulneráveis com a formulação de políticas públicas específicas. O cadastro amplo dos indivíduos e famílias para o cartão SUS, a organização de distritos sanitários em cidades;

o uso do geoprocessamento e de técnicas de análise espacial são ações técnicas que facilitam a atenção à saúde e, simultaneamente, requerem pesquisa científica para o seu esforço.

Testar modelos de atenção, epidemiológicamente orientados ou referenciados pela concepção contemporânea de promoção da saúde, a exemplo deda oferta organizada, das ações programáticas e da vigilância da saúde, contemplando determinantes estruturais socioambientais, riscos e danos. Esses modelos são compatíveis com a ação intersetorial sobre o território e privilegiam a intervenção, sob a forma de operações, nos problemas de saúde que requerem atenção e acompanhamento contínuos. No caso das propostas referentes às cidades saudáveis pode-se pontecializar o PSF em face de sua compatibilidade com a vigilância da saúde.

Avançar nas investigações sobre avaliação de práticas, serviços, instituições e sistemas de saúde, enfatizando a dimensão qualidade e a articulação entre epidemiologia e planejamento.

Pesquisar a segmentação do sistema de saúde brasileiro tendo em vista o preceito constitucional segundo o qual a saúde é livre à iniciativa privada e, também, às restrições financeiras imposta à expansão do setor público. Neste aspecto é importante entender que, segundo Montone (2009), tem havido um esforço muito consistente para ampliar as fronteiras do atendimento de saúde com qualidade, que sempre se restringiu ao eixo Rio-São Paulo. Essa ampliação do atendimento no restante do país tem aumentado também a participação da área pública na produção dos serviços de saúde, mas ainda com predominância do setor privado. São prestadores privados que atendem os usuários do SUS, exceto nos procedimentos hospitalares de alta complexidade.

Em 2005, o setor privado respondia por 58% dos leitos hospitalares disponíveis para o SUS. Essa predominância da oferta de serviços privados, aliada à tradição hospitalocêntrica e curativista da assistência à saúde pré-SUS, estabeleceu os contornos de um sistema de saúde que se organiza a partir da oferta e não da demanda.

A portaria 1001/2001 do Ministério da Saúde foi à primeira tentativa concreta de nortear o PLANEJAMENTO DO SISTEMA PELA DEMANDA, estabelecendo os parâmetros assistenciais do SUS. Este instrumento, porém, está limitado ao planejamento do SUS. O monitoramento para instalações de novos serviços e hospitais privados é meramente sanitário e de condições de funcionamento, não de relevância ou necessidade. A produção privada concentrou-se onde havia potencial de demanda e capacidade de pagamento.

Segundo Montone, é evidente eu não podemos nos desfazer do passado e começar do zero num mundo ideal, precisamos, no entanto conhecer profundamente o passado para entender a complexidade apresentada no presente, acima de tudo porque não há como definir o mundo ideal de nosso futuro. Integrar as redes de assistência nas áreas mais consolidadas (sul, sudeste e enclave brasiliense) é um desafio ainda à espera de projetos mais claros, mas nas áreas de expansão (centros metropolitanos e regiões de desenvolvimento mais recente) seria possível uma ação de parceria entre os dois subsistemas (público- privado), potencializando as possíveis ações.

Para a saúde, o governo Lula apresentou em seu programa de governo 2007-2010 as seguintes propostas:

1) Fortalecer a gestão do SUS, pública e democrática, com controle social, como instrumento de identificação das necessidades da população, atendimento ao interesse público e combate à corrupção.

2) Organizar as ações e serviços em rede nacional única e integrada de atenção à saúde.

3) Universalizar o cartão SUS, que se constituirá no carro chefe da informatização do acesso e dos atendimentos.

4) Assegurar a universalização do acesso às ações e serviços de atenção básica, por meio das equipes de saúde da família e das unidades básicas de saúde.

5) Criar os Centros de Atendimentos Especializados de média complexidade, para assegurar o tratamento completo dos usuários do SUS. Estes Centros poderão realizar consultas especializadas, exames, serviços de reabilitação com fornecimento de órteses e próteses, pequenas urgências e cirurgias eletivas que não necessitam de hospitais ou pronto-socorros e distribuição de medicamentos excepcionais.

6) Manter a prioridade ao Programa Brasil Sorridente, ampliando a rede de Centros de Especialidades Odontológicas do país.

7) Criar o TELESAÚDE, permitindo que equipes de saúde de qualquer parte do país fale com centros de especialidades do SUS e dos Hospitais Universitários para discutir casos clínicos e demais procedimentos, aumentando a eficiência na gestão, evitando o transporte de pacientes e eliminando gastos desnecessários.

8) Apoiar estados e municípios na criação das Centrais de Regulação, garantindo o acesso dos cidadãos, de forma mais rápida e humanizada, à rede hierarquizada de atenção integral à saúde.

9) Ampliar o Sistema de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, estendendo, com o apoio das Forças Armadas, o atendimento em regiões de difícil acesso.

10) Dar continuidade à implantação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, considerando os princípios de universalidade e da integralidade, priorizando o acesso aos medicamentos de alto custo.

11) Ampliar a rede pública e conveniada do Programa Farmácia Popular do Brasil, com aumento do elenco de medicamentos, priorizando os de maior impacto nos custos e nos indicadores epidemiológicos.

12) Fortalecer e ampliar as ações preventivas das doenças sexualmente transmissíveis e do HIV, ampliando o acesso aos preservativos e às ações educativas.

13) Garantir o acesso aos antiretrovirais, fortalecendo a capacidade nacional de produção desses medicamentos.

14) Continuar as ações de modernização e ampliação da capacidade instalada e de produção dos Laboratórios Farmacêuticos Oficiais, para o suprimento do SUS.

15) Fomentar a pesquisa e o desenvolvimento tecnológico e industrial sustentável, para a auto-suficiência na produção de matéria prima, de hemoderivados, vacinas, medicamentos e equipamentos, e a melhoria de diagnósticos e tratamentos para a redução de agravos.

Com a eleição de Dilma Rousseff para Presidente do Brasil, a partir de janeiro de 2011, será também o ano de balanço das propostas realmente realizadas e da análise de sucesso ou não.

Dilma falou, durante sua campanha eleitoral, que irá fortalecer o Sistema Único de Saúde e tratou o tema como elemento estruturante no projeto de desenvolvimento do país.

A saúde é uma política social de relevância pública, dever do Estado e

direito fundamental da pessoa

humana. A saúde é, ao mesmo tempo, fator de desenvolvimento econômico e social e o resultado do modelo de desenvolvimento adotado em um país. Por isso, a saúde será considerada, pelo Governo Dilma, como um dos elementos estruturantes do projeto de desenvolvimento para o Brasil.

Mas...

Independente do resultado das eleições presidenciais o a saúde já tem seu planejamento para 2011.

COMO É ISTO?

Previsto no artigo 165 da Constituição Federal, e regulamentado pelo Decreto 2.829, de 29 de outubro de 1998, existe o Plano Plurianual – PPA, que estabelece as medidas, gastos e objetivos a serem seguidos pelo Governo Federal ao longo de um período de quatro anos e que discutiremos alguns detalhes na aula 4 – Gestão de Projetos – Ferramenta fundamental para planejamento em saúde.

O grande detalhe histórico que aqui cabe salientar é que o PPA é aprovado por lei quadrienal, sujeita a prazos e ritos diferenciados de tramitação.

Tem vigência do segundo ano de um mandato presidencial até o final do primeiro ano do mandato