Organizacionais e
Redes Sociais para
Saúde e para o SUS
Fatima Mendes Carvalho
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Nesta aula buscaremos discutir o tema de gestão de redes com o objetivo de entender a estratégia de descentralização e regionalização proposta pelo SUS quando de sua criação e o desenvolvimento de políticas de saúde que daí resultaram.
Objetivo
s
Esperamos que, após o estudo do conteúdo desta aula, você seja capaz de:
Conhecer as características das redes e sua aplicabilidade nas políticas de saúde.
Combinar planejamento e coordenação em rede sem ferir a autonomia dos participantes. Compreender como mobilizar recursos e coordenar interdependências.
Construir modelos de governança em redes de políticas de saúde ligadas ao SUS através dos conceitos de TI, Governança Participativa, Redes Sociais e Gestão Social.
Mas o mais importante: desenvolvermos a cidadania junto à capacidade de gestão, e este objetivo repetiremos sempre.
Nesta aula vamos discutir o conceito de REDES na saúde e o princípio básico que você tem que guardar sempre é que a saúde no Brasil é garantida a sua população como um todo e por um amplo sistema de REDE ASSISTENCIAL chamado SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.
Segundo o dicionário Aurélio, o termo rede deriva do latim “rete”, que significa ENTRELAÇAMENTO de fios.
Para muitos autores as redes estão associadas à dinâmica da vida e por isso são inerentes às atividades humanas, onde as relações acontecem o tempo todo, seja na faculdade, nas compras ou no trabalho, enfim todas as relações dão origem a redes derivadas da associabilidade humana e que acontecem espontaneamente.
Uma rede pode ser constituída de um conjunto de unidades sociais que mantêm relações entre si, direta ou indiretamente, por meio de cadeias de tamanhos e estruturas variáveis. Na maioria das vezes, constituem um conjunto aglomerado espacialmente e apresentam, além das similaridades, ligações tangíveis e intangíveis em sua produção.
A literatura sobre redes empresariais é recente e nela encontramos as redes classificadas como sendo uma nova estrutura organizacional, ou seja, um fenômeno que alterou as formas de produção do mundo contemporâneo.
É possível afirmar que as estruturas organizacionais em rede estão presentes em diversas atividades econômicas contemporâneas, sob múltiplas arquiteturas e variações. Como exemplo, é possível citar os grandes conglomerados transnacionais, as
redes bancárias, os sistemas de infraestrutura, em especial o elétrico, as malhas viárias etc., ancoradas, sobretudo, nos avanços das TECNOLOGIAS DE INFORMAÇÃO E DE COMUNICAÇÃO (TIC’S).
Não é por acaso que a sociedade contemporânea, centrada no uso e aplicação de informação e conhecimento, cuja base é alterada contínuamente pela REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA, provoca alterações profundas nas relações sociais, nos sistemas políticos e nos sistemas de valores globais. Os exemplos mais clássicos estão na INTERNET – o GOOGLE, o ORKUT e tantas outras redes sociais.
Tais avanços tecnológicos permitem às empresas operarem em todo mundo e, em tempo real, elaborando manobras à distância, capazes de alterar instantaneamente sua cadeia produtiva.
A consolidação dessas estruturas surge a partir de relações de cooperação, que podem assumir diferentes formas institucionais, resultante de um INTERCÂMBIO DE INFORMAÇÕES E COMPETÊNCIAS. Com esta estratégia, as organizações aumentam suas chances de superar externalidades, sejam elas técnicas, pecuniárias ou tecnológicas, tornando-se mais competitivas. Ao se dispor em rede, entretanto, as relações entre organizações e outros agentes assumem dimensões complexas, pois envolvem COOPERAÇÃO E COMPETIÇÃO ao mesmo tempo, dentro de um determinado domínio.
Em administração, Albrecht (1994) conceitua redes como o conjunto formado por pessoas, tecnologia e conhecimento em substituição a organização com vários níveis de poder.
Resumidamente existe uma rede quando diversas pessoas se unem estabelecendo laços de
conhecimentos e de ligações onde é possível estabelecer trocas materiais e imateriais (tangíveis e intangíveis) com objetivos comuns.
Na área de saúde, como comecei a aula apontando, o SUS- Sistema Único de Saúde é estruturado em uma sequência de redes, com diversos níveis de atuação e de orientação para atuação de instituições, organizações, profissionais de saúde e usuários do sistema no Brasil.
Tratamos redes aqui como fenômeno, dada a sua diversidade conceitual e de sua ampla possibilidade de utilização, sejam como ferramenta de análise nas mais variadas áreas, desde as áreas tecnológicas à sua utilização para analises em múltiplas áreas sociais, passando pelas áreas de comunicação, biomédicas e tantas outras, não parando de surgir aplicações de seus conceitos para entendimento de variados fenômenos.
Enfim, não faltam ciências e definições de redes utilizadas por varias áreas de conhecimento que aqui poderiam ser listadas, mas o que queremos destacar é a idéia do fenômeno de estruturas em redes e de suas enormes possibilidades principalmente como forma de aprendizagem nas relações sociais.
Na utilização do conceito de rede, Britto (2002) emprega um artifício analítico para compreensão de variados fenômenos, correlacionando-os a alguns elementos morfológicos, que se repetem nestes tipos de estruturas.
São quatro esses elementos genéricos na morfologia das redes: nós, posições, ligações e fluxos.
Fonte: Adaptado de Britto (2002, p.352).
Os nós seriam o atores e os entrelaçamentos ou relações entre os atores ou ainda as chamadas ligações.
Cada nó do tecido é estratégico, é fundamental para o todo, mas eles só formam o tecido quando interligados entre si pelas linhas. Não há, portanto, diferença nem entre os “nós”, nem entre as linhas. Além disso, como encarnam em si as idéias de origem e destino, os “nós” limitam e, ao mesmo tempo, são pontos a partir dos quais a rede se expande. A transformação da rede dá-se, apenas, pela expansão. Por isso, não há, também, diferenças hierárquicas entre linhas e nós. Só há diferenças de funções entre eles –
ligação e sustentação,
respectivamente – para formar o tecido.
(LOIOLA; MOURA, 1996, p.54) A partir de relações de parcerias, terceirizações, subcontratações, facção e diversas formas de trocas nas relações produtivas ou de serviços, foram criadas e caracterizadas as redes topdown (relação de poder de cima para baixo), ou melhor, a associação de uma grande empresa que passa a trabalhar com diversas empresas menores. Neste tipo de formação de redes, além da garantia de sobrevivência das pequenas empresas abre-se a possibilidade das mesmas competirem com as grandes, sem perda de suas essências que são a flexibilidade e agilidade.
Fonte: Carvalho, 2010, adaptado de Casarotto, 2002.
Enfim, a importância do conceito de rede é conseqüência da sua capacidade de expressar a sofisticação das relações interindustriais que caracteriza a dinâmica da economia atual.
Sistemas técnico-produtivos estruturados na forma de redes implicam a necessidade de aperfeiçoamento da logística de coordenação dos fluxos produtivos no interior desses arranjos. Quanto mais complexa for esta logística, maior será a necessidade de uma coordenação coletiva eficaz das ações dos agentes, tanto do ponto de vista quantitativo, quanto qualitativo. É possível destacar dois tipos de ganhos associados às praticas produtivas adotadas ao nível da rede: O AUMENTO DA EFICIÊNCIA OPERACIONAL E O INCREMENTO DA FLEXIBILIDADE PRODUTIVA.
Uma das principais características das redes de empresas refere-se à CRIAÇÃO E CIRCULAÇÃO DE CONHECIMENTOS E INFORMAÇÕES envolvendo a consolidação de um PROCESSO DE APRENDIZADO COLETIVO que amplia o potencial inovativo da rede, que é resultante de um intercambio de informações e competências, envolvendo a incorporação do aprendizado individual.
A experiência atual, em gestão em redes organizacionais, demonstra que esta deve ser PARTICIPATIVA E DIALÓGICA, fazendo-se necessário à aproximação da GOVERNANÇA com a DEMOCRACIA, enfatizada pela necessidade de se gerenciar o setor público de modo TRANSPARENTE, participativo, criativo e responsável, combinando a AÇÃO INTERORGANIZACIONAL com um grande conjunto de relações, que podem ser estabelecidas entre governos, empresas, ONGs, associações comunitárias, etc.
Um tema que se faz presente, sempre que estamos falando em redes é o tema de GESTÃO SOCIAL e no Brasil, na gestão Lula, vem sendo considerado estratégico, como já vimos na segunda aula.
O conceito de gestão social, segundo Dowbor (1999), sempre nos remete à transformação da sociedade, na qual a atividade econômica passa a ser o meio, enquanto o bem-estar social passa a ser o objetivo do desenvolvimento. Para que isso ocorra é necessária à emergência de um novo paradigma organizacional, que requer a redefinição da relação entre as esferas do político, do econômico e do social. Para tal, propõe a articulação entre empresários, administradores públicos, políticos, organizações não governamentais, sindicatos, pesquisadores, movimentos sociais, universidades, representantes comunitários, entre outros.
Gestão social se traduz na capacidade metodológica que os planos de desenvolvimento local têm de potencializar a participação ativa e democrática da população envolvida.
Um outro conceito se destaca quando tratamos de redes – o conceito de cidadania deliberativa, voltado
para a liberdade da pessoa humana e sua responsabilidade social do exercício de cidadania.
Por cidadania deliberativa entende-se, em linhas gerais, “que a legitimidade das decisões políticas deve ter origem em processos de discussão, orientados pelos princípios da inclusão, do pluralismo, da igualdade participativa, autonomia e do bem comum”. (TENÓRIO, 2007, p. 54)
O entendimento dos conceitos de GESTÃO PÚBLICA e GOVERNANÇA PARTICIPATIVA, utilizados como referência na formulação de estratégia de REDES REGIONALIZADAS DE ATENÇÃO À SAÚDE e o modelo de análise de gestão de redes que se aplicou ao Sistema Único de Saúde – SUS para a elaboração e implementação de políticas públicas requer a construção de modalidades integradas, horizontais e participativas de gestão, capazes de promover interdependência ao articular as relações entre esferas de governo, entre bases públicas e privadas de provisão de serviços, entre os gestores e as organizações da sociedade civil, entre núcleos produtores de informações e conhecimento, etc.
Esse processo envolve grandes desafios técnicos, gerenciais e políticos, que estão além da forma puramente burocrática de gestão, mas está muito centrado nas questões relacionadas a governança, cidadania, democracia deliberativa, equidade, etc.
No Brasil, no campo governamental, a política de saúde já vem trabalhando com a noção de redes desde o marco constitucional de 1988. O modelo estruturante de redes está presente em vários documentos de formulação de políticas e arranjos setoriais de coordenação de programas em saúde
desde a criação do SUS. Na verdade a gestão de redes é importante em todas as dimensões do SUS como um sistema de dimensão nacional.
O formato organizacional do SUS é composto a partir da descentralização dos núcleos de gestão de políticas e programas, o compartilhamento decisório com a sociedade civil por meio de conselhos e conferências e a contratação de serviços e insumos junto à iniciativa privada e filantrópica, etc. Este formato impõe a busca pela articulação de diversos atores, organizações, recursos e objetivos, em torno de propósitos e responsabilidades comuns, para a garantia dos direitos de cidadania na política de saúde.
É exatamente esse formato que está em foco desta aula, ou seja, a gestão de redes que se insere no processo como uma estratégia de aprofundamento da descentralização e da regionalização, dentro do planejamento de longo prazo definido pelos programas de Saúde.
Segundo Loiola e Moura (1996 apud FARIA, 2007), Estado e as políticas públicas são campos que caracterizam as redes sociais onde seus atores são definidos como sendo as agências governamentais, os governos locais e de outros níveis. São redes que atuam tanto com a formalidade característica do poder público como com a informalidade da sociedade civil. Sua atuação está sobre problemas, ações, projetos concretos e gestão de processos complexos através da associação de recursos ou de seu intercambio; cooperação, reconhecimento de competências, respeito mútuo o conflito. Pode se constituir em um centro animador, operador catalisador, sendo hierarquizado ou não. Pode ser uma rede efêmera ou um grupo definido onde a adesão se dá por competência ou interesse através da racionalidade instrumental e/ou
comunicativa, mas as ações da sociedade civil não podem ficar desvinculadas do Estado para não correr-se o risco de ampliar a distância entre a sociedade política (Estado) e a sociedade civil (indivíduos organizados, ONGs, sindicatos, cooperativas, associações, etc...) que pode comprometer simultaneamente a organização/seleção da demanda social e a qualidade das respostas governamentais.
Segundo Fleury e Ouverney (2007), a gestão em redes é um fenômeno que cresceu muito recentemente, mas que as ciências sociais já vinham estudando seus fundamentos desde década de 30. São estruturas policêntricas, envolvendo diferentes atores, organizações ou nódulos, vinculados entre si, a partir do estabelecimento e manutenção de objetivos comuns e de uma dinâmica gerencial compatível e adequada e é uma solução adequada para administrar políticas e projetos onde os recursos são escassos, os problemas são complexos, existem múltiplos atores envolvidos, interagem agentes públicos e privados, centrais e locais, há uma crescente demanda por benefícios e por participação cidadã.
Para a área de saúde pública a gestão de redes é importante em todas as dimensões do SUS como um sistema de dimensão nacional, mas sua aplicação mais intensa surge com as políticas de regionalização nos últimos anos. O formato organizacional do SUS é composto a partir da descentralização dos núcleos de gestão de políticas e programas, o compartilhamento decisório com a sociedade civil por meio de conselhos e conferências e a contratação de serviços e insumos junto à iniciativa privada e filantrópica, etc. Este formato impõe a busca pela articulação de diversos atores, organizações, recursos e objetivos, em torno de propósitos e responsabilidades comuns, para a garantia dos direitos de cidadania na política de saúde.
Seu processo de formação durante a década de noventa privilegiou a descentralização para a esfera municipal como lócus de construção de sistemas de saúde. Essa estratégia resultou em um quadro de gestão estruturado sobre um padrão de relações intergovernamentais verticalizado entre União e Municípios, com baixa inserção da esfera estadual, uma elevada assimetria entre os municípios em termos de domínio de recursos financeiros e assistenciais (em termos de capacidade instalada e profissionais qualificados) e uma forte necessidade de articulação e integração com as bases privadas de serviços de saúde. Reconhecendo as limitações desse modelo de descentralização, foi instituída em 2001 uma estratégia de reconfiguração do modelo de descentralização adotado pelo SUS até então.
Esta estratégia foi publicada como a Norma Operacional Assistência à Saúde - NOAS e propunha a construção de um modelo de gestão regionalizada da política de saúde desenvolvido em torno de dois eixos estratégicos: a articulação de municípios adjacentes e o planejamento integrado das políticas de saúde sob coordenação do gestor estadual mas esse formato revelou tanto problemas de governança federativa pela redução da autonomia dos municípios, quanto à insuficiência de uma estratégia mais consistente de organização do trabalho médico a partir de uma perspectiva de promoção da saúde.
Em 2006, o Pacto de Gestão do SUS, uma das três dimensões do Pacto pela Saúde, promoveu aperfeiçoamentos importantes na estratégia proposta na NOAS. Foi introduzida a noção de responsabilização explícita de cada ente federativo pactuada em contratos e a possibilidade de formatos diferenciados e flexíveis de arranjos regionais não limitados ao território dos estados. Além disso, o formato da governança foi
reestruturado em busca de relações mais horizontais e sustentáveis em Colegiados de Gestão Regional, formados por secretários municipais de saúde, subsidiados por câmaras técnicas permanentes e grupos de trabalho integrados por funcionários estaduais e municipais.
A gestão de redes se insere nesse processo como uma estratégia de aprofundamento da regionalização, dentro do planejamento de longo prazo definido pelo PAC DA SAÚDE. A idéia é construir um complexo organizacional em rede entre municípios adjacentes capaz de racionalizar processos de trabalho, integrar bases de dados informatizados, criarem critérios de alocação eficiente de recursos e investimentos, fortalecer os sistemas logísticos de referenciamento de consultas e realização de exames, transporte de pacientes, etc. Esses complexos atuariam com base georeferenciada, seriam monitorados nacionalmente e avaliados periodicamente.
Para poder compreender como se constrói uma rede na área de saúde se faz necessário compreender o conceito de rede como uma nova forma de gestão.
O sistema único de saúde, ou SUS, é um marco do processo de direitos humanos no Brasil e é o reconhecimento que saúde não é só uma questão de sobrevivência individual e coletiva, mas sim um direito ao bem-estar completo e complexo, implicando em condições de vida articuladas biológica, psicologicamente, cultural, social e ambientalmente.
Criado na constituição de 1988, o SUS tem como competência, entre muitas de suas atribuições executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; participar da
formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico e colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
O direito à saúde implica no reconhecimento de que todo cidadão, sem exceção, têm as garantias universais da saúde, resultantes dos movimentos sociais da década de 80, que criou um novo paradigma e uma nova forma de considerar a questão da saúde pública, coletiva e individualmente, como direito e como questão de todos, sobre a qual os sujeitos implicados tomam decisões deixando a saúde de ser um negócio da doença para se transformar em garantia da vida.
Devido a sua grande territoriedade o Brasil apresenta um quadro sanitário bastante complexo e até mesmo contraditório, onde se encontram doenças ligadas à pobreza, típicas de países subdesenvolvidos e em desenvolvimento e doenças crônico-degenerativas, características de países desenvolvidos.
Dentre os inúmeros desafios estabelecidos pela constituição de 1988, o reconhecimento da relevância pública das ações e serviços de saúde, que se estabeleceram com a institucionalização do Sistema Único de Saúde – SUS estava o de reestruturar e reverter o então modelo assistencial predominante, que era caracterizado por apresentar uma assistência médica curativista, fragmentada e intra-hospitalar, com baixa cobertura assistencial da população carente e pouca resolutividade.
O SUS garante acesso integral, universal e igualitário à população brasileira, do simples atendimento ambulatorial aos transplantes de órgãos,
para tal a União é o principal financiador da saúde pública no país e são quem formula políticas nacionais através de parcerias com estados, municípios, ONG’s e iniciativa privada.
Todos os estados e municípios devem constituir conselhos de saúde compostos por representantes dos usuários do SUS, dos prestadores de serviços, dos gestores e dos profissionais de saúde e serão estes conselhos os fiscais da aplicação dos recursos públicos em saúde.
Ao governo estadual cabe programar políticas nacionais e estaduais, além de organizar o atendimento à saúde em seu território, mas é o governo municipal o principal responsável pela saúde pública de sua população. A partir do Pacto pela Saúde, assinado em 2006, o gestor municipal passa a assumir imediata ou paulatinamente a plenitude da gestão das ações e serviços de saúde oferecidos em seu território.
Quando o município não possui todos os serviços de saúde, ele pactua (negocia e acerta) com as demais cidades de sua região a forma de atendimento integral saúde de sua população. Esse pacto também deve passar pela negociação com o gestor estadual.
A porta de entrada do sistema de saúde deve ser preferencialmente a atenção básica (postos de saúde, centros de saúde, unidades de Saúde da Família, etc.). A partir desse primeiro atendimento, o cidadão será encaminhado para os outros serviços de maior complexidade da saúde pública (hospitais e clínicas especializadas).
O sistema público de saúde funciona de FORMA
REFERENCIADA. Isso ocorre quando o gestor local do
SUS, não dispondo do serviço de que o usuário necessita, encaminha-o para outra localidade que
oferece o serviço. Esse encaminhamento e a referência de atenção à saúde são pactuados entre os municípios.
Com a criação do SUS não há hierarquia entre União, estados e municípios, mas há COMPETÊNCIAS