Gestão de IDs de utentes

O processo de gestão de IDs de doentes (ver Figura 40 - Diagrama de atividades do processo de Referenciação de Doentes) é realizado apenas por um funcionário do SGI e que tem acesso, no SONHO, ao perfil de Anulação de Doentes Duplicados, que entre outras opções lhe permite juntar ou transferir os registos de identificação de doentes mal referenciados ou duplicados. Isto deverá, sobretudo, garantir que os dados pessoais e os dados de episódios do doente sejam mantidos coerentemente. Este processo deve resultar na correção ou retificação de situações dúbias por parte da referenciação de doentes, que se refletem nos processos clínicos em suporte papel e nas aplicações departamentais que têm a opção de fazer o registo da admissão de doentes, como é o caso dos Secretariados de Consulta, Internamento e Urgências de Adultos, Pediátrica e Obstetrícia.

Entre os erros mais frequentes encontram-se os erros administrativos, ou seja, erros na identificação do doente quando este é admitido no CHSJ, de que são exemplo os erros de ortografia e a deficiente referenciação do género do doente (feminino ou masculino). Para além destes casos podem, de igual forma, enumerar-se situações de utentes que tenham mais do que um número de SNS, ou ainda, situações de alteração de dados de identificação, que tornam difícil a referenciação destes utentes no SONHO. Para ilustrar mais concretamente estes erros, vejamos uma primeira situação:

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Nesta situação o erro que é reportado refere-se a um lapso ortográfico na identificação do doente. Como é possível verificar na Figura 33 - Erro ortográfico de identificação do utente (exemplo 1.1), o nome do doente é “José Henriques”, já na Figura 34 - Erro ortográfico de identificação do utente (exemplo 1.2) o doente é nomeado como “José Henrique”. Tratando-se do mesmo doente, o erro presente nesta situação está precisamente na identificação do nome do utente, dificultando, sempre que necessário, a pesquisa deste doente quando o mesmo necessitar de ser referenciado no SONHO. Veja-se agora a situação de um utente do sexo feminino cujo estado civil atual é divorciado. Nesta situação, no ato do primeiro registo a utente foi identificada com o nome “Maria Mendes Soares”, nome que mantinha durante o estado civil casado. No entanto, após o divórcio a utente retirou o apelido “Soares” e a partir deste momento a sua ficha de identificação no SONHO tinha como nome “Maria Mendes”. Daqui resultou uma falha na referenciação do perfil desta doente, quando esta regressou novamente ao CHSJ já sem o apelido “Soares. Até ao momento da atualização dos seus dados pessoais, os registos desta utente foram sendo feitos em dois perfis diferentes, resultando na duplicação e desligamento dos dados. A partir do módulo de transferência de dados, o perfil deste utente no SONHO foi consolidado e mantém-se coerente com a realidade atual da mesma. No caso das mulheres, é aconselhável não fazer a pesquisa seguindo-se pelo último apelido. A Figura 36 - Erro de identificação do utente (exemplo 2.1) e a Figura 35 - Erro de identificação do utente (exemplo 2.2)são ilustrativas deste exemplo.

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Figura 36 - Erro de identificação do utente (exemplo 2.1)

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A atividade de gestão de identificação de doentes é, como vimos anteriormente, um método que permite garantir a coerência nos dados dos utentes do CHSJ. Contudo, pode ser uma atividade falível, no caso de, por engano, se juntarem registos de duas pessoas efetivamente diferentes.

Figura 37 - Erro na identificação do utente (exemplo 3)

Como é possível observar na Figura 37 - Erro na identificação do utente (exemplo 3), ambos os utentes apresentam a mesma filiação e a mesma morada, diferindo no apelido registado, sendo que o primeiro tem como nome “Serafim Moreira Pereira” e o segundo “Serafim Moreira Neves”. Embora os restantes dados do perfil dos utentes nos levem a crer que o doente é o mesmo, não é possível averiguar com certeza se a transferência da identificação dos dados de um para o outro é correta. Os processos anulados/ transferidos em virtude do perfil de Anulação de Doentes Duplicados têm um carácter definitivo, pelo que ao realizar tal processo deve-se em primeiro lugar verificar o maior número possível de aplicações e de instrumentos de apoio que contenham dados do doente, o processo clínico em suporte papel, o SAM/ Processo Clínico, o RNU, as aplicações departamentais ou mesmo entrar em contacto com o doente, em casos de situações com um carácter mais incerto. Em situações em que a dúvida permanece, o gestor de identificação, a responsável pelo Arquivo e a especialista de informática que faz a gestão do SONHO analisam a situação em conjunto.

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Sempre que os Serviços Clínicos detetam alguma irregularidade com a identificação de um paciente entram em contacto com o Sector de Arquivo e Acesso à Informação, a quem compete verificar as informações e realizar as possíveis alterações (Gonçalves, 2011).

No procedimento de junção ou transferência de doentes vigoram um conjunto de regras a considerar em caso de duplicação do número de doente (ND) ou de registo de identificação, e enumera-se: (i) o ND correto será sempre aquele que foi atribuído em primeiro lugar ao doente no campo número de doente, (ii) o ND a juntar será sempre o mais recente, (iii) quando se faz a junção de NDs não se deve considerar o número antigo do doente (anterior a 1992), (iv) em situações de registo de identificação sem ND atribuído deve ser considerado a data de criação do registo, no campo registado em, sendo o registo correcto aquele que foi criado em primeiro lugar e, (v) o registo de identificação a juntar ou transferir é sempre o registo com a data de criação do registo mais recente (ver Figura 11 - Ecrã de recolha de dados demográficos do SONHO). A opção de Transferência Identificação e dados de um doente para o outro é usada em casos de confusão de identidade entre doentes, havendo duplicação da identificação de um doente, ou quando os episódios de um doente estão a ser integrados num outro processo que não aquele a que correspondem efectivamente. Além dos exemplos identificados acima, existem ainda casos de duplicação da identificação de um doente nos episódios de urgência, em virtude da natureza da admissão do doente no hospital,

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uma vez que este processo deve ser executado da forma mais ágil possível. Antes de ser efectuada qualquer alteração o gestor de identificação deve solicitar uma série de medidas, que envolvem a verificação dos dados no SONHO, caso necessário, confirmar o processo clínico em papel ou no PCE, assegurando desta forma que não existam mais falhas (Gonçalves, 2011). Caso estas medidas não sejam suficientes, entra-se em contacto com o próprio doente, no sentido de esclarecer alguma eventualidade.

Uma vez que os dados de identificação dos doentes não são transferidos automaticamente durante o processo de junção/ transferência de um registo para outro, existindo um gap de horas, dependente da aplicação em causa, e de forma a evitar perdas de informação, antes de executar esta tarefas, é necessário anotar os dados que estão em falta no ND correto e que possam constar no ND a anular/ transferir.

Figura 39 - Transferência de Identificação e Dados de um doente para outro no SONHO

No que toca à confirmação da informação clínica de episódios de internamento, bloco e hemodinâmica, há funcionários cujas funções implicam a verificação do Processo Clínico, para que possam descodificar alguma anomalia detetada e tentar corrigi-la. Isto serve sempre que haja necessidade de verificar que os registos que estão dentro de um determinado processo clínico pertencem, efectivamente, ao doente em causa. Para que o funcionário do Arquivo realize qualquer tarefa nos módulos do SONHO deve primeiramente autenticar-se neste sistema, e dependendo da tarefa que executa ser-lhe-ão disponibilizadas várias opções (ver Figura 12 - Autenticação no SONHO). O ND a anular

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SONHO é um sistema Admissão-Alta-Transferência (ADT/ Amission-Discharge- Transfer) (ACSS & FMUP, 2011), e por isto, regista o resumo clínico do doente (ver Figura 18 - Módulo do Resumo Clínico do Doente no SONHO) desde a sua entrada no hospital aquando da sua inscrição administrativa no SONHO, passando pelo ato de admissão até à alta médica. No processo clínico do doente transparece todo o histórico clínico do mesmo e integra informação clínica e administrativa materializada em diários textuais do médico, MCDT, marcação de consulta ou recibos de taxas moderadoras (Gonçalves, 2011).

O acesso ao sistema SONHO com o perfil Anulação de Doentes Duplicados apenas é permitido ao funcionário responsável pela gestão da identificação dos doentes. Antes de se proceder à execução da junção ou transferência é obrigatório verificar a situação clínica atual do doente, isto é, conferir todos os episódios de internamento e a data de alta, as consultas marcadas nas próximas 72 horas, ou a existência no SIGIC (Sistema de Gestão de Inscritos para Cirurgia), isto é, verificar a atividade cirúrgica do doente.

1. No caso de o doente estar internado ou ter consultas nas próximas 72 horas com o ND correto deve-se ver o resumo clínico do ND para anular e, se o mesmo não tiver os dados recentes, proceder à junção/ transferência;

2. No caso de o doente estar internado com o ND que é suposto anular, deve-se aguardar a alta do mesmo para proceder à junção/ transferência;

3. Seguir o mesmo procedimento para os registos clínicos sem ND atribuído. Além desta situação é necessário conferir se existe informação no Pólo de Valongo no campo “Ver Polo Valongo” no campo das observações da opção Identificação de

doente. Na opção Processos Centros Hospitalares no perfil de Anulação Doentes

Duplicados realiza-se a pesquisa de acordo com o ND do CHSJ (ver Figura 9 - Módulo Arquivo Clínico do SONHO). Feita a pesquisa, os dados de identificação do SONHO Hospital de Valongo e do Módulo de Arquivo devem ambos ser comparados por forma a detetar um possível erro. Caso se verifique, de facto, uma anomalia é dever do funcionário avisar um superior hierárquico para comunicação do Serviço de Gestão da Informação à SPMS.

Os erros que mais frequentemente se verificam correspondem à duplicação da identificação do doente no SONHO. Isto acontece maioritariamente em episódios de urgência pela celeridade com que este processo deve ser executado. Por vezes o que acontece tem a ver com a falta de verificação de um dado particular do doente, como por exemplo, o nome completo, a data de nascimento, a filiação, o número de SNS, o número fiscal, o número do Bilhete de Identidade, ou outros dados mais genéricos,

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como o número de telefone, o número de telemóvel ou a morada. Existem ainda casos de doentes que nem chegam a ser identificados nestas situações.

De acordo com os dados mais recentes do SAAI (ver Tabela 17 - Estatística de registos anulados entre 2011 e 201), no total foram anulados 1090 registo em 2011, 1600 registos correspondes ao ano seguinte, 1282 registos do ano de 2013, e 458 registos entre janeiro e maio de 2014. Em média, por mês, foram anulados 91, 133, 106 e 92 registos respetivamente.

Embora os dados relativos ao ano de 2014 não estejam completos, se contabilizarmos o total dos quatro anos relativos aos meses de janeiro a maio, no ano de 2011 foram anulados 543 registos, no ano de 2012 527 registos e, no ano de 2013 466 registos. A partir daqui podemos verificar que o número total de registos anulados entre o período de 2011/ 2012, relativamente a 2013/ 2014 é consideravelmente maior do que no ano anterior, o que nos pode levar a concluir que a precisão no registo dos dados tem vindo a aumentar, resultado, possivelmente, da cada vez maior noção de casos como foram aqui exemplificados. Não há, no entanto qualquer estudo de análise mais detalhada desta questão.

Tabela 17 - Estatística de registos anulados entre 2011 e 2014 Ano

Mês Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 2011 49 104 170 66 154 62 58 120 28 104 115 60 2012 72 59 172 54 170 220 192 256 72 166 61 166 2013 124 41 75 114 112 82 131 20 153 167 131 132 2014 114 87 97 61 99

Como vimos no capítulo 2, os principais processos realizadas no sentido de se repercutirem num sistema de qualidade, devem estar devidamente documentados. Neste sentido, foi elaborado um procedimento com vista a definir as atividades que devem ser seguidas diariamente na gestão de IDs dos doentes (ver anexo F).

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Tabela 18 - Análise da atividade de Gestão de IDs de utentes, tendo em vista a introdução de mudanças

Atores Como é feito? Como é avaliado? Observações Mudanças _interessadas Partes Desejável Exequível

(i)Colaboradores do SGI (ii)Serviços Clínicos (iii)Secretariados de Urgência (iv) Serviços Financeiros

Os pedidos são recebidos por correio interno e correio eletrónico, com indicação do Serviço que

fez o pedido e ID do funcionário.

Eficaz Apesar de existirem muitas BD e fatores a verificar, com as regras

que são colocadas a probabilidade de erro é

reduzida.

Existe a possibilidade de fazer a junção de dados de utentes que

não são a mesma pessoa; Qualquer pessoa de

CON ou URG pode fazer alteração nos dados da ficha do

utente.

A possibilidade de fazer a alteração dos dados do utente só deveria ser

permitida a determinados

funcionários; Com a probabilidade de

erros que existem na junção/ transferência

de dados de utentes, deveria ser possível ver todas as alterações que

já foram feitas anteriormente; Permitir anular as mudanças que foram feitas no processo de junção/ transferência de dados dos utentes; Realizar uma query ao

sistema que permita assinalar nomes e filiação idêntica, com o intuito de detetar mais rapidamente casos de má identificação dos doentes Utentes HSJ; Responsáveis pela prestação de cuidados de saúde; Setor de Arquivo e Acesso à Informação; Setor de financiamento; Codificação; Investigadores. Sim Não. Implicaria mudanças na BD SONHO e na forma como os sistemas estão articulados, tendo em consideração que estamos a falar de um SI que tem IDs desde 1992.

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