Grupo controle com síndrome de Down (GD)

Os critérios de inclusão para esse grupo foram semelhantes ao do grupo caso: • Autorização dos pais por meio de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (APÊNDICE A).

• Encontrar-se na faixa etária entre seis anos e 16 anos e 11 m e estar devidamente matriculado em instituição de ensino.

• Ter passado por avaliação genética e ter diagnóstico para trissomia do cromossomo 21, comprovado através de exame de cariótipo;

• Ausência de diagnóstico para outras alterações genéticas concomitantes; • Não possuir DI nos níveis grave ou profundo.

Os critérios de exclusão foram:

• Pais ou responsáveis não terem assinado o TCLE;

• Crianças e adolescente com idade inferior a 6 anos e acima de 16 anos e 11 m ou que não estão matriculadas em instituição de ensino;

• Não ter passado por avaliação genética ou não possuir resultado confirmando a etiologia da mutação;

• Possuir diagnóstico concomitante para outra mutação genética. • Possuir nível da DI grave ou profundo.

Os participantes deste grupo foram selecionados e avaliados na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) do município de Limeira- SP, mediante a autorização da instituição. Foram levantados todos os prontuários dos usuários da instituição que tinham exame de cariótipo convencional alterado para a trissomia do cromossomo 21. Dentre os que estavam dentro da faixa etária para a pesquisa, foram selecionados inicialmente 17 indivíduos, no entanto, dois deles foram excluídos devido a DI ser de nível grave. Participaram deste grupo então 15 crianças e adolescentes, de ambos os sexos, com idade entre sete a 14 anos.

4.1.2- Grupo com sem alterações no desenvolvimento (GN)

Os critérios de inclusão para este grupo foram:

• Autorização dos pais por meio do TCLE (APÊNDICE A);

• Ter faixa etária entre seis anos e 16 anos e 11m e estar devidamente matriculado em instituição regular de ensino, na série compatível a sua idade;

• Apresentar bom desempenho escolar segundo julgamento da escola e ausência de problemas comportamentais;

• Não fazer uso de medicamento psicotrópico, não apresentar algum tipo de deficiência sensorial grave, quadro neurológico maior ou histórico de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, conforme relatado pelos pais;

• Apresentar nível cognitivo dentro ou acima da faixa média QI ≥ 80. Os critérios de exclusão foram:

• Ausência da autorização dos pais ou responsáveis fornecidas através do TCLE;

• Crianças ou adolescente com idade inferior a 6 anos e acima de 16 anos e 11 m;

• Não estarem matriculadas em instituição de ensino ou inseridos em série não compatível a sua faixa etária;

• Possuir queixas de dificuldade escolar ou problemas comportamentais; • Possuir quadro de deficiência com limitação sensorial grave, ou relatos de alterações neurológicas maiores;

• Apresentar nível cognitivo global abaixo da média, ou seja, QI ≤ 80.

Os participantes do GN foram recrutados em duas escolas públicas do estado de São Paulo, nos municípios de Limeira e Campinas. Em Limeira, a coleta foi realizada na em uma escola municipal que atende crianças do ensino infantil e fundamental até o 4° ano. Já em Campinas a escola estadual atende crianças do ensino fundamental e ensino médio. Inicialmente, ambas escolas indicaram um total de 28 alunos, mas oito foram excluídos no decorrer da pesquisa. Dentre os excluídos, um adolescente se recusou a participar da pesquisa, outros três realizaram avaliação cognitiva, mas os pais não compareceram para finalizar a avaliação e responder as escalas de comportamento, três não concluíram a avaliação por faltas consecutivas e uma criança por apresentar QI na faixa limítrofe (QI ≤ 79). O GN foi composto então por 20 crianças e adolescentes com idade entre sete a 15 anos.

4.2- Instrumentos

Para caracterização dos aspectos cognitivos foi utilizada a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças - WISC-IV (52), enquanto para a investigação dos aspectos comportamentais e emocionais foram utilizados o Child Behavior Checklist- (CBCL) (53, 54) e o Autism Behavior Checklist (ABC) (55).

4.2.1- Com os pais

a) Entrevista semiestruturada (APÊNDICE B)

Modelo simplificado de anamnese onde foram coletados dados referentes ao desenvolvimento, histórico de aprendizagem, aspectos comportamentais e histórico de saúde. Muitas informações sobre a vida da criança foram complementadas através de seus respectivos prontuários, nas escolas, APAE ou no Hospital das Clínicas.

b) Inventário de Comportamentos da Infância e da Adolescência (Child Behavior Checklist– CBCL) (53, 54; ANEXO D)

O CBCL/6-18 é um dos inventários do “sistema Achenbach de Avaliação empiricamente baseada” (ASEBA), que foram desenvolvidos para avaliar problemas emocionais e comportamentais em crianças e adolescentes. É composto por duas partes, uma que avalia aspectos sociais e outra o comportamento. Neste estudo foi considerada a segunda parte, composta por 113 itens, sintomas, os quais são agrupados em escalas específicas: I. Ansiedade/Depressão; II. Isolamento/Depressão; III. Queixas somáticas; IV. Problemas Sociais; V. Problemas de Pensamento; VI. Problemas de Atenção; VII. Conduta de quebrar regras; VIII. Conduta Agressiva e IX. Outros problemas. O inventário fornece escores principais como problemas total de comportamento, sintomas externalizantes e internalizantes. Adicionalmente as pontuações para seis escalas sindrômicas são fornecidas: problemas afetivos, problemas somáticos, problemas de ansiedade, problemas de conduta, problemas desafiador/opositor e TDAH (53). Esta escala foi traduzida e validada para população brasileira por Bordin, Mari e Caieiro (54).

Os pais ou responsáveis avaliam cada item ou sintoma fornecendo pontuações em uma escala de Likert de 0 a 3 pontos. Atribui-se: “0” quando o comportamento é

ausente, “1” quando é parcialmente verdadeiro ou ocorre às vezes, e “2” quando o comportamento está presente frequentemente, ou seja, é bastante verdadeiro.

a) Inventário de comportamentos autísticos (Autism Behavior Checklist-ABC) (55; ANEXO E).

O ABC é um inventário desenvolvido para avaliar sintomas autísticos. Consiste em uma lista com 57 itens de alterações comportamentais. Cada item, ou seja, comportamento assinalado, tem uma pontuação específica (1-4), que foi estipulada através de análises estatísticas com embasamento no peso daquele comportamento para o quadro. Os 54 itens são divididos em quatro áreas: estimulo sensorial, utilização do corpo e objeto, linguagem e auto ajuda social (55).

Análise preliminar mostrou a validade e confiança deste instrumento na população brasileira, sugerindo nota de corte de 49 no score total para quadro de autismo (sensibilidade 92,1% e especificidade 94,73%) (55). Para avaliação do nível dos sintomas autísticos foi utilizado apenas o score total e para a frequência do quadro do autismo na SXF foi considerada a nota de corte para população brasileira do ABC.

c) Escala para Avaliação do Status Socioeconômico da Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado- ABIPEME (56; ANEXO B).

Esse questionário avalia o status socioeconômico das famílias e o subdivide em categorias correspondentes às classes sociais, A, B, C, D, E, sendo A o nível socioeconômico mais elevado [35-46 pontos] e o E nível mais baixo [0-4 pontos].

É composta por duas partes, na primeira são coletadas informações referentes ao poder aquisitivo familiar, incluindo questões acerca do número de bens que guarnecem a residência, instalações sanitárias e eventuais funcionários domésticos. A segunda parte destina-se ao conhecimento do nível de escolaridade do chefe da família.

4.2.2- Com a crianças ou adolescente

a) Escala Wechsler de inteligência para crianças 4ª edição (WISC-IV (ANEXO C) (52)

A WISC-IV consiste em uma escala de inteligência para avaliar crianças e adolescentes de 6-16 anos, padronizada, validada e normatizada para a população brasileira. É composta por 15 subtestes, sendo 10 principais, ou seja, que fazem parte da composição do QI total e cinco suplementares. Os subtestes são agrupados em cinco escalas, as quais fornecem os índices fatoriais de Compreensão verbal (ICV), Organização Perceptual (IOP), Memória Operacional (IMO), Velocidade de Processamento (IVP) e Quociente Intelectual total (QI). O QI total corresponde a avaliação quantitativa da inteligência. A aplicação, correção e interpretação dos dados seguiram as instruções contidas no manual do teste (52)

No presente estudo foram utilizados todos índices fatoriais assim como os subtestes isoladamente. Na análise intra-grupo, ou seja, dentro da condição caso com SXF, foram considerados somente os escores ponderados, cujo escore médio normativo é igual a 10 (DP=3). Já para efeitos de comparação entre os grupos os escores brutos também foram considerados, isso porque em populações com DI, medidas de QI podem mascarar diferentes idades mentais dentro de uma mesma faixa de classificação, deste modo, os scores brutos possibilitam a comparação mais real do desempenho entre os grupos independentemente da idade cronológica. Isso porque, os escores brutos fornecem maior amplitude de pontuação que muitas vezes os pontos ponderados não oferecem, favorecendo uma análise de comparação mais consistente.

Para o diagnóstico e definição do nível intelectual global foi utilizada a avaliação da inteligência por meio do QI e adotada a classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde (19), sendo a deficiência intelectual definida com desempenho QI inferior a 70 e os níveis: leve QI= 50-69, moderada QI= 35-49, grave QI= 20-34 e profundo QI inferior a 20.

A seguir foram divididos e relacionados os subtestes e suas respectivas habilidades avaliadas através das escalas e subtestes da WISC-IV conforme descritas no manual (52). Os subtestes denominados como suplementares são aqueles que compõem os respectivos índices, mas não são utilizados para composição da pontuação do QI total.

• Habilidades verbais

As habilidades verbais de um modo geral foram avaliadas através do ICV, que mensura o raciocino, compreensão e conceituação verbal, envolve a inteligência cristalizada, ou seja, conhecimento adquirido e acumulado no decorrer do desenvolvimento (52). Todos os subtestes principais da escala foram utilizados (semelhanças, vocabulário, compreensão e informação), assim como o suplementar “informação”, e avaliam as seguintes funções:

- Semelhanças- formação de conceitos, raciocínio e abstração verbal;

- Vocabulário-, conceituação verbal, evolve também a habilidade de aprendizado e memória de longo prazo semântica;

-Compreensão- raciocínio, compreensão e expressão verbal. Avalia a habilidade de avaliar e utilizar experiências prévias para resolução de situações problemas de ordem prática. Envolve também padrões de julgamento social, bom senso e maturidade;

- Informação suplementar- capacidade de adquirir, reter e recuperar conhecimento factuais. Avalia desse modo, a memória de longo prazo semântica, envolvendo o conhecimento adquirido na escola e no ambiente em que o indivíduo está inserido.

• Habilidades não verbais

As habilidades não verbais ou de execução foram avaliadas através do IOP que envolve o raciocínio fluido e habilidades de organização perceptual (52). Foram utilizados todos os seguintes subtestes desta escala:

- Cubos- avalia a capacidade de análise e síntese de estímulos visuais abstratos, percepção visual e processamento viso-espacial;

- Conceitos Figurativos- envolve o raciocínio abstrato;

- Raciocínio Matricial- avalia inteligência fluída e raciocínio abstrato;

- Completar Figuras (subteste suplementar) - avalia percepção visual e reconhecimento de detalhes.

O IMO destina-se a aferir a memória de curto prazo verbale seus componentes a memória imediata e operacional, analisa também a capacidade de sequenciamento, atenção e concentração (52). É composto pelos seguintes subtestes:

- Dígitos ordem direta-memória de curto prazo auditiva imediata, codificação e processamento auditivo e atenção;

- Digito ordem inversa - memória operacional;

- Sequência números e letras- Memória operacional, agilidade mental, sequenciamento e atenção;

- Aritmética- raciocínio numérico ou quantitativo, memória operacional e atenção. • Velocidade de Processamento da informação

Já a velocidade de processamento da informação é avaliada pelo IVP. Nessa escala são avaliadas também a agilidade mental e processamento grafo motor e a atenção (52).

- Código- além de avaliar velocidade de processamento da informação, avalia habilidades de memória de curto prazo visual, percepção visual, destreza viso-motora e atenção.

- Procurar símbolos- do mesmo modo, além de avaliar a velocidade de processamento da informação, esse subteste avalia memória de curto prazo visual, atenção sustentada visual e discriminação visual.

Ambas as escalas memória operacional e velocidade de processamento da informação demandam de habilidades atencionais e servem também para avalia-las.

4.3- Procedimentos

Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa, o primeiro passo foi entrar em contato com os responsáveis pelos locais escolhidos para coleta dos dados e obter a autorização para realização da pesquisa. Com a autorização concedida, foi solicitado aos mesmos que indicassem sujeitos conforme critério de inclusão e exclusão estabelecidos aos respectivos grupos.

Depois de selecionados, foi realizado o primeiro contato com os responsáveis das crianças e adolescentes para esclarecimento da pesquisa e caso concordassem em

participar, a primeira sessão era agendada para obtenção do TCLE e a realização da anamnese. Após a anamnese, mais uma vez os critérios de inclusão e exclusão foram revistos, verificando se os sujeitos realmente preenchiam todas as exigências estabelecidas previamente. Se estivessem dentro, duas sessões de 50 minutos eram marcadas com as crianças ou adolescentes para aplicação da escala de inteligência. Os dias da avaliação foram previamente estabelecidos em concordância com os pais e com a instituição na qual a criança estava inserida. Após finalizada a avaliação, os pais eram convocados para devolutiva, onde os resultados eram expostos e o relatório entregue com as descrições dos procedimentos realizados. Na devolutiva também foram aplicadas as escalas comportamentais. Os inventários comportamentais foram aplicados sobre a forma de entrevista reduzindo a possível interferência da inteligência e escolaridade dos responsáveis.

O termo de assentimento não foi utilizado neste estudo por se tratar de crianças com DI e na data de submissão ao comitê de ética e início da pesquisa ainda não era exigido sua utilização.

4.4- Análise dos dados

Para a análise dos dados foi utilizada a estatística descritiva e inferencial por meio do programa IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS Statistics 22.0 for Windows)®.

Para as variáveis investigadas foram realizadas análises descritivas com medidas de frequências, tendência central (média) e dispersão (desvio padrão). A comparação dos grupos em relação às variáveis categóricas foi realizada através do teste Exato de Fisher quando os valores obtidos foram <5.

As análises comparativas de duas variáveis intra-grupo foram realizadas através do teste de Wilcoxon.

Em função do tamanho da amostra e distribuição dos dados foi utilizada análise não paramétrica. Para a comparação dos três grupos em relação às variáveis numéricas, inicialmente foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis. Posteriormente foram realizadas análises repetidas entre dois grupos, por meio do Teste de Mann-Whitney ajustado pelo

Alfa de Bonferroni (p=0,016952) para verificar quais explicavam as diferenças obtidas. O nível de significância adotado foi p≤0,05.

Por fim, análises da correlação de Spearman, no grupo caso (GXF) foi realizada para verificar se QI está associado ao nível de problemas de comportamento, as categorias especificas de comportamento e ao nível de sintomatologia de comportamento autístico. Para os valores de correlação (rs) adotamos rs ≥ 0,7 como “forte correlação”, de