Iniciamos os grupos focais com a apresentação dos objetivos do encontro representado pelo procedimento do grupo focal: não apenas descrever resultados de uma pré-análise dos temas emergentes das entrevistas, mas manter ou desenvolver com os sujeitos uma relação de dialogicidade, ou seja, de desenvolver um processo de construção de conhecimento apoiado em diálogo entre pesquisador e sujeitos da pesquisa, para o qual os entrevistados não cumpririam apenas a função de informantes, mas participariam dentro do próprio processo da análise de dados, na medida em que suas interpretações e pontos de vista estariam em permanente diálogo com as interpretações da autora.
Após isso, apresentamos uma análise sumária dos temas emergentes obtidos na análise das entrevistas. Os pontos apresentados foram os seguintes:
• As formas de tratamento e ações terapêuticas nos serviços permanecem medicocentradas, de tal forma que o tratamento clínico-medicamentoso é considerado o absolutamente necessário, imprescindível e representa as ações mais relevantes nos serviços, sendo que outras ações terapêuticas são consideradas e efetivamente disponibilizadas como suporte de apoio às ações médico-medicamentosas.
• A atenção psicossocial, por meio de ações de reabilitação psicossocial, permanece sempre referida em um campo de possibilidades e condicionadas a determinados fatores (recursos e tempo) e não são consideradas relevantes nos serviços.
• Da mesma forma, vê-se que as concepções sobre reabilitação psicossocial ligam- se a visões que a conectam a processos de inserção sócio-familiar e/ ou inserção no trabalho ou ações de produtividade (inserção no trabalho ou atividade ocupacional).
• Em contrapartida, não se vêem referidas nas entrevistas concepções que liguem a reabilitação psicossocial a noções de processo e não, necessariamente, concentrada em um local específico, mas processo por meio do qual se estabeleçam relações interinstitucionais, intersubjetivas e intersetoriais.
Dessa forma, diante dos temas apresentados propôs-se a questão: “Porque, na opinião dos profissionais, permanecem, nos serviços, as ofertas terapêuticas, medicocentradas de tal forma que o tratamento clínico-psiquiátrico ocupa a posição central no rol de atividades terapêuticas oferecidas aos usuários e o tratamento medicamentoso é considerado o estritamente necessário, indispensável, enquanto que ações de reabilitação psicossocial permaneciam no campo do possível, condicionadas a diferentes variáveis?”.
Questão posta, os participantes iniciaram a discussão, com poucas interferências da moderadora, papel desempenhado pela própria pesquisadora como já foi esclarecido anteriormente. As interferências foram mínimas e ocorreram para incentivar alguns participantes a opinarem e para demarcação de tempo, início e fechamento das discussões nas dinâmicas grupais.
A análise dos grupos focais será desenvolvida por nós seguindo as orientações metodológicas de dois autores. A primeira, segundo Vicsek (2007), dispõe um esquema para análise dos dados obtidos por meio da aplicação de grupos focais, no qual apresenta as
seguintes categorias de análises: fatores de interações entre os participantes, características dos participantes e do moderador, o meio ambiente no qual o encontro representado pelo grupo focal realizou-se, a disposição do tempo utilizado no desenvolvimento do grupo, se o tempo para discussão foi longo ou curto, se todos os participantes dispuseram de semelhante quantidade de tempo para se expressarem entre outros, e, por fim, o conteúdo expresso na discussão estabelecida pelos participantes. A segunda orientação segue as premissas apresentadas por Gatti (2005), segundo as quais a autora apresenta a proposição de que a análise dos dados obtidos por meio de grupos focais ocorram, preferencialmente, por meio de um caminho que se possa deslindar significados e sentidos das falas e outras formas de expressão registradas, assim como da necessidade de se classificar e codificar o material em determinados eixos temáticos.
Sendo assim, seguindo tais orientações, apresentaremos informações segundo as categorias propostas por Vicsek (2007) e, por último, apresentaremos o conteúdo expresso nas discussões dos grupos focais, com base nas proposições de Gatti (2005), a partir das quais um deslindamento de significados e sentidos será abordado por nós, por meio da elaboração de alguns eixos temáticos.
A discussão nos grupos focais deu-se com base em clima amigável, com poucas discordâncias, ou pelo menos não colocadas de forma explícita, mas veladas, subentendidas em conteúdos discursivos ambíguos. Em um dos serviços isso apareceu mais claramente e no segundo houve uma situação mais consensual entre os participantes.
Em ambos os serviços, em equipes diferentes, portanto, uma dinâmica foi observada e apresentada de forma muito semelhante: questão posta e discussão aberta, médicos iniciaram as falas, seguidos pelos gerentes e por fim, incentivados pela moderadora, outras categorias de profissionais, tais como, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais começaram a se pronunciar, sendo que auxiliares de enfermagem pouco se expressaram. De forma geral, os profissionais médicos iniciaram racionalizando a questão colocada encontrando justificativas para a situação abordada, remetendo-a a questões de amplitude cultural, a questões de ordem normativa e a hegemonia ideológica representada por um paradigma ainda muito presente constituindo ainda as premissas básicas das orientações principais das ações profissionais nos serviços. No primeiro serviço em que realizamos o grupo focal, o ambulatório, após um curso razoável no qual a discussão fluía, essencialmente entre os profissionais médicos, sendo que outros profissionais permaneciam ainda na posição de ouvintes, quando incentivados, e, quando instigados a entrarem verbalmente na discussão, uma profissional apresentou posição discordante, apontando não apenas para fatores externos
que, impondo-se às dinâmicas individuais dos profissionais, os submetiam a uma condição inexorável de atuação. Apesar de concordar que esses fatores existem, salientou a presença de fatores internos aos sujeitos que manifestam determinados conceitos, que na opinião da participante, precisavam ser revistos. Essa intervenção mudou um pouco a dinâmica que vinha se dando até então e a partir daí uma situação mais característica de debate pôde assumir mais a orientação seguida pelos participantes.
No CAPS II a discussão seguiu mais consensual, sem o clima de debate propriamente dito, mas as falas foram reiterando-se mutuamente em racionalizações e justificativas para o estado de coisas propostas na análise apresentada como eixo de discussão. Tal como no serviço anterior, os profissionais médicos iniciaram a discussão remetendo-se a motivações e causas para situações dadas e impostas sóciohistoricamente, reproduzindo as mesmas categorias explicativas utilizadas no serviço anterior: questões relativas aos âmbitos cultural, normativo e paradigmático gerando hábitos e condutas generalizadas em todos os agentes envolvidos, inclusive usuários, familiares e sociedade. A partir dessa introdução dos agentes médicos, o gerente segue reiterando as falas dos colegas e após uma leve provocação por parte da moderadora, outros agentes profissionais passam a se colocar. Nesse serviço a discussão seguiu-se por meio de falas complementares que se reafirmavam reciprocamente, apresentando poucas diferenças entre si. As diferenças de conteúdos das falas dizem respeito mais a tonalidades referentes a visões mais otimistas e outras mais pessimistas com relação ao estado de coisas discutido, mas não destoam quanto às interpretações dadas aos pontos propostos para discussão.
A interação, nas duas equipes que constituíram os grupos focais, foi, de maneira geral, bastante harmoniosa fundada em clima amistoso. Sente-se, porém, que há clara liderança dos profissionais médicos em consonância com a adesão cômoda dos outros profissionais que se comportam com naturalidade frente ao predomínio da influência dos profissionais médicos sobre a dinâmica da discussão e abordagem do tema. Tudo se passa como se isso fosse exatamente assim e não pudesse ser de outra forma, como se houvesse um direito natural garantido a esses profissionais de exercerem uma liderança reconhecida como automaticamente dada.
De acordo com Vicsek (2007) vários fatores podem influenciar a dinâmica inter- relacional em um grupo focal, o prestígio de uma determinada categoria de pessoas pode influenciar a opinião de outros membros do grupo que não detêm um prestígio social tão acentuado quanto o primeiro segmento. A opinião expressa pode mudar durante a própria realização de um grupo, dependendo da dinâmica interacional e de relações de forças entre
camadas majoritárias e minoritárias dos membros, opiniões podem estar veladas e não serem imediatamente expressas esperando que uma situação propícia favoreça a declaração de determinadas opiniões. Há ainda situações nas quais um primeiro consenso é perturbado devido à posição inesperada de um membro que questiona a genuinidade daquela concordância geral e um dissenso e debate se estabelecem. A dinâmica interacional em um grupo ainda depende da forma como o moderador coordena a discussão e da atmosfera que cria, do tema proposto, dos estágios nos quais os trabalhos vão se desenvolvendo, entre outros.
Baseados no autor, procuramos analisar alguns fatores presentes nos grupos realizados por nós. Primeiramente, as características dos participantes cruzando com as da moderadora. Num segundo momento, analisamos o tema proposto. Essas duas dimensões analíticas teriam influenciado a dinâmica que descrevemos como a predominante nos grupos? Quais fatores teriam influenciado a dinâmica coincidente nos dois serviços em relação à afirmação de uma liderança dos profissionais médicos na discussão proposta?
Claro que a proposição do autor sobre o prestígio social influenciar a dinâmica está presente, observação reiterada ainda pela análise das entrevistas que mostram como o trabalho e a organização dos serviços estão centrados nas ações clínico-psiquiátricas, tanto no que diz respeito ao saber predominante das ciências médicas quanto na questão da tecnologia médica que, além de centralizarem as ações de saúde nos serviços, são reproduzidas por outros profissionais não médicos. Mas será que a dinâmica das características dos membros, da moderadora e da atmosfera criada, e do tema influenciaram a dinâmica instaurada?
Os membros participantes, como já mencionado na metodologia, constituíam-se em profissionais de saúde, de nível universitário em sua maioria e de uma minoria de nível médio representada por auxiliares de enfermagem. A maioria era composta por profissionais do sexo feminino. O número de profissionais médicos é maior proporcionalmente comparado aos outros profissionais. Há diferenças históricas entre os participantes, sendo que alguns estão nos serviços desde a sua fundação e presenciaram os processos de discussão que envolveram a criação dos serviços, sobre o significado e os objetivos da criação de serviços de atenção psiquiátrica de caráter extra-hospitalar e viveram o processo de construção dos serviços. Outros ingressaram nos serviços mais tarde e ainda outros recentemente. Essa situação faz com que os participantes tenham diferentes percepções sobre o processo de constituição desses serviços, de sua história, objetivos e discussões político-culturais que estiveram permeando o processo de criação dos serviços. Compõem, entretanto, um mesmo campo de
atuação profissional, o campo da saúde mental, o que lhes confere também certos aspectos de homogeneidade.
Mas, apesar desse fator de homogeneidade, difícil seria caracterizar esses grupos focais como formações homogêneas, pois apesar dos participantes fazerem parte de um mesmo campo na área da saúde, e isso se constituir em um fator importante de homogeneidade, no entanto, outras características que marcam os participantes desses grupos os diferenciam em segmentos distintos, cujas manifestações culturais, econômicas, políticas, entre outras delineiam subgrupos sociais com especificidades. Nos grupos havia profissionais de diferentes categorias profissionais. Essas profissões demarcam, entre si, além de diferentes graus de escolaridade, diferenças econômicas, distinções relacionadas às visões de mundo, às concepções políticas e os representantes dessas profissões, ainda, ocupam status social diverso na escala social devido aos graus de prestígio e valorização sociais diferenciados que lhe são conferidos. Além disso, no, próprio campo da saúde mental, apresentam visões diferentes no que diz respeito às políticas de saúde mental, sendo uns simpáticos às proposições da reforma psiquiátrica, outros críticos a várias de suas disposições e, ainda, há aqueles que não participaram diretamente do processo de reformulação da atenção psiquiátrica e têm posições mistas a respeito dessa questão.
Sendo assim, a composição heterogênea parece corresponder mais à formação concreta dos grupos focais que realizamos. Segundo Vicsek (2007), em grupos com composição heterogênea, pessoas com grande poder social podem exercer grande influência sobre as opiniões de outros membros e essas opiniões se conformarem como dominantes e passarem a dar uma impressão de um consenso, mas que, na verdade, opiniões discordantes podem estar sub-repticiamente, inibidas de expressão, entretanto, o dissenso poderia ter aparecido em outras circunstâncias.
Seguindo a linha de análise das características dos participantes, a moderadora, por sua vez, apesar de se encontrar, no momento da realização da pesquisa, como representante de uma instituição acadêmica e realizadora de uma pesquisa científica, era reconhecida, igualmente, pelos membros participantes como trabalhadora da área da saúde mental, profissional de nível universitário, mas não médico, e participante ativa de movimentos desinstitucionalizantes na área da saúde mental e também defensora de um modo de cuidado ligado ao modelo da atenção psicossocial. Há, portanto, uma identificação maior com parte dos participantes e, talvez, menor identificação com outra parcela. De que forma esse dado influenciou a dinâmica grupal?
O tema proposto para discussão apresentava um questionamento que propunha um desnudamento de uma situação na qual intenções propostas pela reforma psiquiátrica, e mesmo que, previstas por leis que aderiram aos objetivos das reformulações, não foram cumpridas. Pelo contrário, as ações terapêuticas reproduziam ainda, formas de abordagem das necessidades de saúde mental dos usuários segundo um modelo antigo, o qual se intencionava ultrapassar. Isto é, a questão proposta para discussão desnudava uma situação nos serviços na qual o trabalho ainda se dava de forma prioritariamente medicocentrada, com a secundarização das ações de caráter psicossociais.
A atmosfera criada por nós na discussão grupal foi de dialogicidade, explicitada pela própria apresentação dos objetivos metodológicos atrelados ao procedimento do grupo focal e pelas poucas intervenções da moderadora durante o processo de discussão, deixando que os profissionais direcionassem o rumo dos diálogos estabelecidos. A primeira intervenção da moderadora, nos dois grupos, deu-se após muitas intervenções de membros médicos e deu-se, justamente, para chamar outros profissionais a intervirem.
Era de se esperar, nessas circunstâncias, em que claramente estavam presentes profissionais com várias posições no que diz respeito à questão proposta, que um debate fosse estabelecido, inclusive possibilitando o emergir das diversas visões relacionadas à reformulação da assistência aos usuários seguindo as disposições das políticas de saúde mental e as diversas possibilidades de projetos terapêuticos advindos dessa variedade de concepções.
Instaurou-se, entretanto, um consenso com relação à questão proposta para análise e discussão grupal, em concordância, inclusive, com a análise sumária efetuada pela moderadora ao abrir o trabalho grupal. Será, no entanto, que esse consenso era genuíno ou trazia, embutido e velado, um dissenso que poderia desencadear um debate em próximos encontros e trabalhos grupais? Acreditamos nessa segunda proposição e que o suposto consenso ocultava um potencial debate sob as manifestações de justificativas racionalizadas, pelas quais os profissionais médicos abriram as discussões, propondo-se a explicar as razões da organização dos serviços extra-hospitalares de saúde mental permanecer medicocentrada e remetendo para momento posterior ou para outro local, ou mesmo não realizando, efetivamente, ações de reabilitação psicossocial, como previsto nas orientações das políticas nacionais de saúde mental. Esse tópico será mais bem abordado na análise dos eixos temáticos. Entretanto, nesse momento, o importante é identificar que a dinâmica interacional instaurada nos grupos focais possibilitou e favoreceu um debate que reposiciona a questão nos serviços e propõe estudos que dêem continuidade a esse trabalho apenas iniciado.
Isso ficou claro quando, em um dos serviços, uma profissional não médica reposiciona a questão e diz ‘não é bem assim!’, ‘temos que rever nossos próprios conceitos’. A dinâmica muda e um potencial debate, a ser realizado futuramente, é contratuado na equipe, proposto exatamente pela profissional debatedora. Enquanto que no outro serviço, embora, a dinâmica permanecesse mais pessimista, com a expressão de vários profissionais considerando as possibilidades futuras com obscuridade, uma ponta de luz apontou para potencialidades, a partir das quais novas reorganizações e novas proposições de trabalho poderiam ser elaboradas.
Dessa maneira, as proposições iniciais nos grupos focais que realizamos nos serviços deste estudo mostraram uma concordância com a análise da moderadora colocada na abertura dos trabalhos grupais, refletindo, provavelmente, posições correspondentes, e aquelas não tão correspondentes, mas que não queriam discordar no momento, do estudo proposto e representado pela pessoa da moderadora, entretanto, a concordância com o fato da centralização no profissional médico e a secundarização das ações de reabilitação psicossocial são analisadas com base em uma série de justificativas e racionalizações, que tentam minimizar as próprias concepções que os membros poderiam ser portadores diretos, remetendo as causas a fatores externos, impostos de fora e remetidos a uma cultura genérica que assim impõe, a uma ideologia propagada pela sociedade em geral ou a um paradigma que custa a ser superado. Essas posições são traçadas, de certa forma pelo próprio estudo, porém, inicialmente, um consenso prévio nada sugere de novo para a discussão, apesar de algumas falas, de alguns profissionais médicos darem indícios de que algumas situações ocorridas na história da implementação dos serviços fizeram com que a centralidade das ações clínicas e medicamentosas adquirisse novamente a primazia das ações terapêuticas.
A dinâmica interpessoal instaurada nos grupos focais refletiu, portanto, a liderança intelectual e prática dos profissionais médicos devido, principalmente ao grande poder social que lhes é conferido o que provoca a inibição natural nos outros membros que ocupam uma posição social mais baixa na escala de classes sociais determinadas. Há, inicialmente, um suposto consenso com as proposições analíticas da moderadora, porém, indícios de dissensos aparecem nas falas que apontam para dois caminhos. De um lado estão aqueles que concebem a centralidade médico-clínica como legítima e defendem a primazia da terapêutica medicamentosa devido a sua superioridade em eficácia, e de outro estão aqueles que concordam com a necessidade de se criar projetos terapêuticos cujas ações reflitam os objetivos dos movimentos de reforma psiquiátrica e retomem a atenção psicossocial como paradigma principal no cuidado e atenção nos serviços extra-hospitalares de saúde mental,
mas que discordavam das justificativas simplificadas dadas como razões para alguns retrocessos serem sentidos na forma de atenção nos serviços.
Essas visões e concepções ficarão mais claras na discussão dos conteúdos temáticos abordados e desenvolvidos nos grupos focais.
Antes, porém, de iniciarmos a análise temática faremos um breve esclarecimento que diz respeito às citações de diálogos e falas durante o texto. Estaremos codificando por S (de sujeito) cada fala apresentada que aparecerá sempre acompanhada de um número correspondente à ordem de sua fala na discussão. Além disso, juntamente com o código S e número correspondente ao final de cada citação, apresentaremos a letra G (de grupo) e número 1 ou 2 que se relacionarão aos grupos focais realizados nos serviços. G1 representa o primeiro grupo focal realizado no Ambulatório Regional de Saúde Mental de Ribeirão Preto (ARSMRP) e G2 para o segundo grupo realizado no Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II). Os diálogos serão indicados por meio do sinal ─ na frente de cada citação.
A discussão do tema proposto iniciou-se, como já mencionamos, de forma muito semelhante nos dois serviços, com uma breve exposição de contextualização, proposição da questão para a discussão e abertura da discussão propriamente dita.
De forma geral os participantes argumentaram com base na questão proposta, que as circunstâncias apontadas eram decorrente a três fatores: histórico-cultural, ideológico e normativo e segundo uma perspectiva paradigmática. Essas três perspectivas, nos discursos,