Hipocratismo Digital e Estertores Teleinspiratórios l

Não se encontrou associação significativa entre a presença de hipocratismo digital

ou de estertores teleinspiratórios com a sobrevida. Embora a presença de hipocratismo

digital tenha sido observada mais freqüentemente por alguns autores em pacientes com

padrão PIU _{(17), cuja sobrevida é inferior a daqueles com PID, e que também}

tenham verificado casos mais graves quando esta característica estava presente

(

14

7),

diversas séries da literatura também não encontraram associação

( 45, 139, 140).

_{Na série de}

e PID. Scadding

(17)

_{também não havia descrito diferença entre PID e PIU na incidência de}

hipocratismo e de estertores teleinspiratórios. Na série de DeReeme (54), houve _a

impressão de que estas duas características (hipocratismo e estertores teleinspiratórios)

estivessem relacionadas à menor sobrevida, não havendo uma análise estatística que

comprovasse esta afirmação. Houve inclusão, nesta série, de casos secundários a

colagenoses. Estudos futuros devem elucidar qual o fator responsável pelo surgimento ou

não de hipocratismo digital em pacientes com FPI.

5.3.6. Características Laboratoriais

Os fatores reumatismais estudados não apresentaram associação com o prognóstico

da FPI. O Fator Reumatóide, FAN e Proteína C Reativa foram reagentes em menos de 20%

dos casos em que foram estudados, ç, sua presença não interferiu na progressão da doença.

Esta observação também estava presente em outras séries (45,52,139,150,152,154), com

resultados semelhantes aos da nossa. Na série de Johnston (150), a presença destas

características foi mais observada em pacientes idosos, e também sem relação com o

prognóstico. Tais informações colidem com estudos

(63,

_{157) que presumem que a presença}

de complexos imunes ocorre em maior número em pacientes jovens com aspecto

I

histológico mais inflamatório e menos fibrótico, e, por isso, com melhor prognóstico.

Agusti (147), por sua vez, observou que, quando a doença intersticial é associada a uma

colagenose, seu prognóstico é melhor. A mesma observação, entretanto, não foi verificada

na série de Turner-Warwick (144). Tal inferência não deve, no entanto, entrar como fator

de confusão em nossa série, pois nela casos de colagenose foram excluídos.

5.3. 7. Provas de Função Pulmonar

Observou-se associação entre as medidas de função pulmonar e a sobrevida dos

limítrofes para CVF,VEFl e CPT, e com boa correlação para a DCO. Quando analisados

de maneira estratificada, todavia, as variáveis apresentaram boa associação com índices

de

correlação bastante positivos com a sobrevida. Com relação à CVF e ao VEF

1,

os

resultados observados neste estudo representam, de certo modo, o que está presente na

literatura atual, pois não existe consenso sobre a associação entre as medidas e a sobrevida

de pacientes com FPI. Crystal e Keogh

(99),

em sua revisão sobre a importância clínica de

testes de função pulmonar em FPI, afirmavam que CVF e

VEF 1

apresentavam uma

associação mediana com a evolução do processo. Acreditavam, porém, que as provas de

função pulmonar eram mais sensitivas e apresentavam melhor correlação com o

acometimento pulmonar do que os sintomas clínicos e as anormalidades radiológicas.

Em diversos estudos e série�., a associação entre volumes pulmonares e sobrevida tem sido verificada. Resultados semelhantes aos encontrados nesta série - onde os pacientes com sobrevida de até 2 anos apresentavam CVF média de

58,2%

e CPT de 72,9%

em relação à CVF média de

75%

e à CPT de

88,3%

de pacientes

com sobrevida maior

de 5 anos - também foram encontrados por outros autores. Na série de Stack

(52), com 96

pacientes, quase todos com menor que

60%

do previsto tiveram so

b

r

e

v

id

a

menor de

2 _{anos. O mesmo foi descrito por Johnston}

₍₁₅₀₎

_{em sua série multicêntrica de 558}

pacientes e por MacCormac

( 149), em 46

pacientes. Em seus trabalhos, todos os índices de

função pulmonar apresentaram piores resultados em pacientes com sobrevida curta. série de Schwartz

(146),

foi verificada associação entre CPT ba_ixa e a intensidade

de

dispnéia, que é outro marcador de gravidade. Uma melhor resposta terapêutica à

prednisolona foi observada por Turner-Warwick

(144)

em uma série de

43

pacientes

que

apresentavam maiores índices de CVF e CPT. Em outra série da mesma autora (

45

)

,

com CVF inferior a 50% do previsto desenvolvem mais freqüentemente hipertensão

pulmonar e redução na sobrevida em 2 anos, sendo esta associação também verificada por

outros autores (90,97). Erbes (148), em uma análise de 99 casos, encontrou menor

sobrevida em pacientes com CPT 2 dp abaixo do previsto. Esta menor sobrevida era

observada, principalmente, quando em conjunto com uma menor CVF, também com a

mesma variabilidade. Tal correlação entre CV e CPT

já

havia sido descrita por Boushy

(91). Gay (172), embora não tenha encontrado associação direta entre sobrevida e provas

funcionais, observou que CVF e CPT eram maiores em indivíduos respondedores ao

tratamento, e, entre estes, a queda progressiva de seus valores, em conjunto com VEF 1 e

DCO, foi inferior aos que não respondiam ao tratamento. Jesek

(89)

observou que, após 5

anos de seguimento, 27 de 32 com CV maior que 60% do previsto estavam vivos

em comparação com apenas 29 de 67 com CV menor ou igual a

60%.

Schwartz

₍₁₃₈₎

também encontrou associação entre CVF e CPT reduzidos e mortalidade.

Além destas séries demonstrarem associação entre os volumes pulmonares iniciais e

o prognóstico, vários autores ressaltam a associação entre diminuição de CVF e CPT

após o inicio do tratamento, com índices de mortalidade elevados em relação aos pacientes

com melhora ou estabilização destas medidas (144,

167).

Embora, em muitas séries, não

tenha sido verificada correlação entre o grau de fibrose e as provas funcionais, Bjoraker

(32)

valores de CPT mais baixos em pacientes com PIU do que naqueles com

PIN estando assim, os mesmos, relacionados com a sobrevida. Isto já havia sido descrito

' .

por Carrington (20) que constatou que CPT e CV estavam bem mais reduzidas em PIU do

que em PID. Também Sasaki (123) verificou uma maior redução da CVF em pacientes com

Tais achados vão de encontro ao observado em algumas séries (45,85, 139,140, 154),

em que os volumes pulmonares não pareciam apresentar influência na sobrevida. Estes

autores consideram que a falta de correlação entre os achados funcionais e o padrão

histológico encontrado no momento do diagnóstico em FPI (2) explicaria esta falta de

associação. Vários autores, no entanto, em revisões de séries e através de experiência

pessoal, afirmaram (56,96, 159, 195) que os volumes pulmonares iniciais em pacientes com

FPI são fatores prognósticos significativos em relação à mortalidade nesta doença, pois traduzem o grau de comprometimento fibrótico do parênquima pulmonar e estão

relacionados ao estágio da doença no momento do diagnóstico.

Quanto à associação entre fluxos pulmonares, especialmente VEF 1, com a sobrevida em FPI, o número de estudos é menor. A diminuição do VEF 1 seria devida

apenas à diminuição concomitante da CVF, sendo, por isso, sua importância na avaliação prognóstica não aceita por vários autores. Carrington (20) verificou que pacientes com PIU eram mais obstruídos (menor do que aqueles com PID. Na série de

MacCormac (149), foi encontrada associação entre VEFl inicial e sobrevida. Já Schwartz (138) não verificou associação em sua série de 73 pacientes. O mesmo não foi observado

por Tukiainen (139) e Turner-Warwick (144). Mais recentemente, Gay (172) não encontrou associação entre VEF 1 e sobrevida, porém, os pacientes com valores menores apresentaram

também menor resposta terapêutica.

Em nossa série, no entanto, com um número bastante e�pressivo de pacientes,

verificou-se asssociação, embora não marcante, entre VEFI inicial e sobrevida em FPI. O

VEFI foi significativamente menor (média de 64,7%) em pacientes com sobrevida inferior

em relação aos com maior sobrevida (média de 83,3%). Tal associação pode estar

também a fenômenos obstrutivos concomitantes ao processo de redução da CPT, ocasionados por tabagismo ou por outras doenças das vias aéreas, com hipertrofia glandular

e infecções respiratórias de repetição, conforme citam Fulmer (86) e Edwards (8

8

) em seus

estudos.

Já em relação aos valores iniciais da DCO e sua influência na mortalidade, parece haver uma consenso, na literatura internacional (56, 159), de que a associação está presente.

Na presente série, em que 34 pacientes realizaram a medida da DCO, houve uma

significativa correlação entre redução da DCO (r-0,41) e mortalidade, verificada também

quando

observados os extremos de sobrevida. Schwartz

(138)

encontrou associação

entre

redução da DCO, mortalidade e progressão da doença. Em sua série, pacientes com DCO

reduzida apresentavam maior dispQ..éia e menor resposta terapêutica. Tukiainen

(139)

encontrou

sobrevida maior em pacientes com DCO superior a 45% em relação àqueles com

índices

inferiores. Na série multicêntrica de Johnston (150), os pacientes vivos

apresentaram OCO média de

53,4%

em comparação a

44,1%

dos pacientes que foram ao

óbito.

Tal achado

também foi descrito por outros

autores(18,66). Jesek (89)

demonstrou

que a sobrevida em 6 _{anos foi de 47% em pacientes com DCO inferior a 40% do previsto}

_e

9

1_{% quando a OCO era superior a 40%. Semelhantes dados foram observados por Rudd}

(90)

_{e Chinet (165) que demonstraram que a taxa de mortalidade em}

₃

_{anos aumentou em}

50% em pacientes com OCO abaixo de 45% do previsto.

Na série em estudo, a DCO média foi de 44,6% do previsto_e em

58,1% dos

casos

esteve abaixo de 50%, o que indica mau prognóstico para um grande número de pacientes,

de acordo com as séries da literatura (152). Em casos onde se verifica progressão da doença

ou falência terapêutica, é comum a observação de redução da OCO em relação aos valores

menor sobrevida apresentaram DCO média de

47%

do previsto, sendo que os

14

pac

i

entes com maior sobrevida apresentaram DCO média de 62%. Agusti

(140)

observou, em sua série de 27 pacientes, que a DCO inicial apresenta boa correlação com a progressão do da oxigenação arterial em FPI. Encontramos, no entanto, a

l

guns

autores

(85,127,144,148)

que não verificaram a associação entre DCO e sobrevida. Também

apresentaram como explicação para este achado o fato de não haver correlação entre a

celularidade da FPI com os valores encontrados para DCO (2,85) embora alguns autores tenham

v

erificado alguma correlação entre estes dados

(84).

Pelos resultados verificados na presente série, parece que a medida inicial da DCO apresenta boa correlação com a evo

l

ução da doença , assim como prediz o grau de resposta tera

p

êutica. A redução da DCO reflet.e a perda de volume capilar pulmonar, o espessamento da membrana

alvéolo-capilar

_{e as anormalidades na ventilação-per-fusão. Estas alterações.} estão associadas a estág

i

os avançados da doença, com maior comprometimento fibrótico do parênquima e, conseqüentemente, menor resposta terapêut

i

ca e sobrevida reduzida.

Quanto à medida dos gases sangüíneos, encontrou-se assoc

i

ação entre sobrevida e medida da Pa02 em repouso e sem oxigênio suplementar quando

analisados

os pacientes de maneira estratificada. Pacientes com sobrevida de até 2 anos apresentaram Pa02 média de 63,

8

_{mmHg, enquanto aqueles com sobrevida superior a 5 anos apresentaram média de} 70,7mmHg, sendo ta

l

diferença significativa. Quanto à PaC02, não foi verificada nenhuma associação prognóstica, e a saturação de 02 apresentou baixa correlayão.

Na literatura, as opiniões sobre a relevância dos valores inicia

i

s gasométricos como fatores prognósticos são controversas. A numerosa série de Turner-Warwick

(45) v

eri

fi

cou que pacientes com Pa02 elevada apresentavam maior sobrevida, embora, quando corrigida para a idade, esta associação não era verificada. Na série de Stack (52), esta associação

também foi constatada, sendo que todos os pacientes, com apenas uma exceção, com Pa02

inferior a 60mmHg apresentaram óbito em 2 anos de seguimento. Keogh e Crystal (99)

também encontraram associação entre hipoxemia em repouso e sobrevida, ressaltando,

porém, que a medida da Pa02, durante o exercício, traria informações mais fidedignas

quanto ao estadiamento da doença. Schwartz

(96, 157),

_{em sua escala de gravidade para}

FPI, estipulou um escore de

1

_{O pontos possíveis para a Pa02 de acordo com o valor}

observado em repouso.

Na análise de sobrevida, após um ano de diagnóstico, na série de Hanson (167), os

pacientes que apresentavam melhora na Pa02 demonstraram uma sobrevida maior em

relação àqueles com valores inalterados. Sasaki (

1

_{23) observou, em uma série de 26}

pacientes com comprovação histológica, que o óbito foi acompanhado de

redução na Pa02 em conjunto com redução na CVF. Na série de Hiwatari

(154),

_pacientes

com menor sobrevida apresentavam Pa02 média de 59mmHg, enquanto que pacientes com

maior sobrevida tinha média de 66mmHg. Na série de Agusti (140), a Pa02 durante

exercício foi considerada fator prognóstico em FPI, e seus valores guardavam correlação

com a Pa02 em repouso. Em outras séries (2,

127,128,148,

_{144), no entanto, não foi}

verificada esta correlação. Fulmer

(85)

_{considerou não haver correlação entre a severidade}

histológica e o grau de hipoxemia observado no paciente.

É

_{possível, no entanto, que a Pa02 em repouso, no momento do diagnóstico, pode,}

em conjunto com outros fatores em estudo, auxiliar na avaliaçã� prognóstica em FPI,

levando-se em conta os resultados encontrados em um número significativo de pacientes da

presente amostra, bem como observações da literatura internacional (56, 159, 166). Esta

associação deve-se ao fato de a hipoxemia estar relacionada à maior severidade da

membrana alvéolo-capilar e a desuniformidade da relação V/Q causadas pela fibrose em

estágio avançado levariam à hipoxemia. A própria hipoxemia levaria ao agravamento da

situação orgânica do indivíduo com comprometimento de vários órgãos, em especial, dos

sistemas cardiovascular e circulatório.

Quanto à PaC02, são poucos estudos em que tal característica foi verificada. Padilla

(143)

_{demonstrou não haver diferença em valores de PaC02 em relação à intensidade da} fibrose observada. As grandes séries não descrevem seus resultados, mas definem não

haver importância em sua análise. Tal afirmação está de acordo com a presente observação, não existindo importância prognóstica a análise da PaC02 neste grupo de pacientes. Na maioria das vezes, ocorreria uma compensação ventilatória causada pela hipoxemia, com aumento da freqüência respiratória, .determinando níveis normais de PaC02 mesmo em fases avançadas da doença.

A _{mesma ausência de dados, nas séries internacionais, também é observada quanto} à _{medida da Sa02 em repouso. Embora saibamos que a Sa02 guarda uma relativa}

correlação com valores de Pa02 em repouso, a correlação encontrada em nossa série foi pequena (r = 2) e não verificada quando os pacientes foram estratificados por tempo de sobrevida. Encontramos informações somente na série de Bjoraker (32), na qual não foi

verificada diferença entre PIU e PIN quanto à Sa02. Tal exame, por ser de fácil realização

através de oxímetro portátil, talvez possa, no futuro, ter definida sua real importância como

fator prognóstico sobrevida em FPI. Consideramos, no entanto, que este achado - em

conjunto com outras características utilizadas como fatores de risco - possa ser útil na

determinação do estágio e progressão da doença.

Conforme discussão acima, em muitas séries não foi verificada associação entre

correlação entre o padrão histológico e as alterações funcionais, esta associação também

não foi verificada (195). Em alguns estudos, os resultados se mostraram conflitantes com

os nossos, devido, muito provavelmente, a diferenças na seleção de casos: pacientes sem confirmação histológica, colagenoses ou causas secundárias de fibrose nem sempre eram

excluídos e a presença e o tipo tratamento prévio . Também o fato dos casos em estudo

serem predominantemente constituídos de padrão usual e de terem sido submetidos

somente à corticoterapia, levou à melhor seleção da presente série.

No documento Fibrose pulmonar idiopática : características clínicas e fatores prognósticos em 132 pacientes (páginas 157-166)