Na segunda etapa para estruturação do problema de decisão os critérios para a análise da decisão foram selecionados, ou seja, os critérios foram utilizados para avaliar as alternativas do problema. Após o período de observações, entrevistas abertas e revisão de documentos, concluíu-se que as informações que os médicos reguladores investigam e que podem influenciar no momento do chamado podem ser dos seguintes tipos diferentes:
1. Critérios relacionados ao Sistema de Saúde: acesso ao médico, acesso ao leito, apoio dos órgãos de segurança;
2. Critérios relacionados as Ferramentas de Suporte: localização da ambulância, acesso ao sistema de atendimento, acesso ao material de apoio;
3. Critérios relacionados a Vítima: localização da vítima, meios próprios de locomoção, idade, horário do chamado, plano de saúde, sexo, recusa, desejo;
4. Critérios relacionados ao Estado de Saúde da Vítima: vias aéreas e oxigenação, estado de consciência, pulso, traumatização, histórico de saúde da vítima, ingestão de álcool ou drogas;
5. Critérios relacionados a Fatores Externos:congestionamento do tráfego rodoviário; co- moção social; mau tempo, endereço de difícil acesso, insistência de pessoas próximas a vítima.
As entrevistas semi-estruturadas que foram elaboradas com base nesses dados, continham o objetivo dessa segunda etapa da Fase II da dissertação, que foi selecionar os critérios importantes para priorização de vítimas, classificadas como prioridade absoluta, em uma situação de escassez de recursos (Ver Figura 5). No questionário os médicos encontravam 2 questões, 1 que apresentava os critérios e outra questão aberta.
Antes das questões, foi apresentado aos participantes a problemática central, em um cenário onde os médicos recebem 3 chamados com as mesmas características, 3 vítimas se queixam de dores, e para atende-las têm à disposição 1 USA. Havia ainda, a observação de que os casos deveriam ser tratados como urgência de prioridade absoluta.
A primeira questão perguntava: O que você precisa saber para tomar a decisão? O que pode influenciar essa decisão, sabendo que o protocolo aconselha o despacho, e no entanto os recursos são escassos? Marque as opções que você necessita para tomar essa decisão, marque quantas forem necessárias. As dimensões e seus respectivos critérios foram apresentados, e os médicos poderiam marcar quantos achassem necessário.
Os resultados são apresentados na Figura 9, onde pode ser observado que os 3 principais estão relacionados ao estado de saúde da vítima, logo após os médicos se preocupam com o acesso e a localização da vítima, investigar se a vítima possui condição de ter acesso ao médico parece ser decisivo. Desejo, recusa, sexo, plano de saúde e acesso ao leito, para a maioria dos casos, não são informações prioritárias para os especialistas. Os demais critérios podem ser considerados importantes em uma decisão de priorização de vítimas, pois os médicos demonstraram interesse.
Figura 9 –Critérios de decisão avaliados pelo grupo de especialistas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Vias aéreas e oxigenação Estado de consciência Pulso Congestionamento do tráfego rodoviário Localização da ambulância Localização da vítima Acesso ao médico Traumatização Comoção social Idade Meios próprios de locomoção Histórico de saúde da vítima Mau tempo Ingestão de álcool ou drogas Endereço de difícil acesso Apoio dos órgãos de segurança Horário do chamado Acesso ao sistema de atendimento Acesso ao material de apoio Insistência pessoas próximas a vítima Acesso ao leito Plano de saúde Sexo Recusa Desejo Critérios de Decisão Fonte: Autora, 2020
Nessa questão, ainda foram avaliados critérios relacionados ao profissional (Médicos reguladores): se a experiência, a intuição e as competências poderiam influenciar a decisão. Dos 14 especialistas, 12 e 11 respectivamente, concordaram que a experiência e as competências profissionais influenciam no momento da tomada de decisão de priorização de vítimas, outros 5 ainda afirmam que a intuição do profissional pode ser importante em um cenário de escassez de recursos.
A segunda questão investigava: No momento da decisão, tendo como fonte a sua experiência e competências, algum outro Critério ou Dimensão que não está presente nos Protocolos ou neste Questionário, poderia ser acrescentado? Dos 14 médicos 9 responderam a questão, e 4 respostas corroboraram com a lista, antes apresentada:
uma triagem no primeiro momento.
Resposta 2. Destaque para a intuição profissional. Resposta 3. Destaque para a idade da vítima. Resposta 4. Não.
Os outros 5 médicos, não tiveram critério ou dimensão para incluir, mas aproveitaram a questão aberta para acrescentar sobre a necessidade de acesso a frota diferenciada como ambulancha, motolância e helicóptero. Ressaltar a importância da presença de pessoas com competência para colaborar com instruções para auxiliar a vítima, no local de solicitação. Relatar a dificuldade de lidar com os trotes recorrentes, e também um médico citou outros cenários de difícil avaliação, sendo eles: cinemática, múltiplas vítimas, acidente com óbito no local, déficit neurológico agudo, dor precordial, perfuração com arma branca e fogo, tentativa suicídio. Um resumo da respostas pode ser encontrado no Apêndice B.
Tabela 4 – Descrição da lista de critérios Critérios de
decisão
Descrição
Vias aéreas e oxigenação
A vítima respira normalmente, não respira, se estiver ruidoso ou com uma respiração alterada. Tem impacto direto com o estado de saúde da vítima.
Estado de consciência
A vítima está normal, confusa, inconsciente, já convulsionou, relaxou esfíncteres.
Pulso Investigação sobre o pulso da vítima, o médico pretende investigar se estar normal, rápido, lento ou se não tem.
Congestionamento do tráfego rodoviário
Dificuldade de chegar até a vítima em um curto período de tempo, pois os automóveis guiam a baixas velocidades em paradas
frequentes ou parados em filas. Localização da
ambulância
Localização da ambulância em relação a vítima. Localização
da vítima
Localização da vítima em relação ao socorro.
Acesso ao médico
Se a vítima pode ter acesso a algum socorro. Ou ainda, se o sistema de saúde tem disponível um médico
Tabela 4 continuação da página anterior
Traumatização O médico quer saber se existe sangramento visível, deformidade corporal, queimaduras, encarceramento ou confinamento. Comoção social Seria o descontentamento ou indignação popular resultante
da situação da vítima. Meios próprios
de locomoção
Se a vítima possui e tem condições de ser removida até uma urgência e emergência médica por meios próprios.
Idade A idade da vítima.
Histórico de saúde da vítima
Informações sobre o histórica da doença, recorrência, doenças hereditárias, ou qualquer outra informação que possa contribuir com o tratamento.
Mau tempo Quaisquer condições climáticas que estejam mais intensas: vento, chuva, seca.
Ingestão de álcool ou drogas
Se a vítima fez uso de álcool ou drogas, sejam licitas ou não. Investigação sobre intoxicação e envenenamento.
Endereço de difícil acesso
Endereço em vias rurais, sem pavimentação, área com maior presença de vegetação, ou região com alto índice de criminalidade. Apoio dos órgãos
de segurança
Órgãos de segurança que apoiam a equipe no atendimento as vítimas: Guarda municipal, Polícia Militar e Rodoviária Federal, são exemplos.
Horário do chamado
Horário em que o solicitante realizou o chamado.
Acesso ao sistema de atendimento
O sistema de registro de chamadas, que auxilia a equipe na central de regulação, onde os dados do chamado, do paciente, da decisão são depositados. Esse sistema também auxilia a
comunicação entre a equipe e o paciente. Acesso ao material
de apoio
Os profissionais da ambulância têm ao seu alcance os materiais necessários para atendimento e deslocamento da vítima.
Insistência de pessoas próximas a vítima
Quando as pessoas próximas a vítima (amigos, parentes, pessoas que passavam perto do local aonde a vítima permanece)
que aguarda atendimento, insistentemente retornam a ligação a central de regulação, solicitando atendimento imediato.
Tabela 4 continuação da página anterior
Acesso ao leito Se o sistema de saúde tem um leito disponível para receber a vítima.
Plano de saúde Se a vítima possui plano de saúde.
Sexo O sexo da vítima.
Recusa Se a vítima se recusa a ser socorrida. Desejo Se a vítima deseja ser socorrida.
Fonte: Autora, 2020
A Tabela 4 apresenta a descrição dos critérios selecionados pelo grupo de decisão após a análise dos especialistas.
4.3.1 Selecionar e estruturar os critérios
Várias dimensões de desempenho podem ser consideradas ao estimar o conjunto de critérios de priorização de vítimas. Esses critérios podem incluir a localização da ambulância, o acesso ao médico, a idade e o estado de consciência da vítima, assim como, se o caso está comovendo a população (comoção social). No entanto, não é possível determinar um conjunto universal de critérios de avaliação de vítimas em um único modelo, porque cada caso possui critérios específicos de desempenho. Para os casos em avaliação o grupo de decisão concordou que a lista seria completa se comtemplasse os 10 critério descritos nos Quadros 5 e 6.
O acesso ao sistema de atendimento e ao material de apoio foi considerado que existia e não influenciaria a decisão, em relação ao horário do chamado, foi pré-estabelecido que os chamados foram registrados em um mesmo intervalo de tempo. Em relação ao desejo e a recusa foi considerado que tanto a família quanto a vítima desejavam o atendimento.
A localização da ambulância, a ingestão de álcool ou drogas, o apoio dos órgãos de segurança, o acesso ao leito, o sexo, não foram considerados para avaliação das quatro vítimas, para o grupo de decisão não seriam critérios relevantes para estes casos.
Os demais critérios foram incluídos no modelo, e para facilitar e agilizar o processo decisório, alguns deles que apresentavam semelhanças foram agrupados: A avaliação sobre o acesso ao local da vítima, levou em consideração as dificuldades de acesso ao local, tanto das ocasionadas pelas vias como pelos veículos (Congestionamento do tráfego rodoviário + Endereço de difícil acesso); A comoção social investigou informações sobre indignação popular e as condições climáticas a que as vítimas estavam expostas; E no critério acesso ao médico, o
Quadro 5 – Lista final dos critérios relacionados a saúde da vítima
Dimensão Critério Descrição Escala
Critérios relacionados a saúde da vítima Vias aéreas e oxigenação
A vítima respira normalmente, não respira, se estar ruidoso ou com a respiração alterada. Tem impacto direto com o estado
de saúde da vítima. Estão em uma escala verbal, variando entre 1 e 4. Onde 1 significa Ileso e 4 Severo (Ileso, Pequena, Média e Severa). Um valor mais alto é preferível a um valor menor.
(Maximização). Estado de consciência
A vítima está normal, confusa, inconsciente, já convulsionou, relaxou
esfíncteres.
Pulso
Investigação sobre o pulso da vítima, o médico pretende
investigar se estar normal, rápido, lento ou se
não tem.
Vias aéreas e oxigenação
A vítima respira normalmente, não respira, se estar ruidoso ou com a respiração alterada. Tem impacto direto com o estado de
saúde da vítima.
Traumatização
O médico quer saber se existe sangramento visível,
deformidade corporal, queimaduras, encarceramento
ou confinamento.
Histórico de saúde da vítima
Informações sobre o histórica da doença,
recorrência, doenças hereditárias, ou qualquer outra informação que possa contribuir com o tratamento. Fonte: Autora, 2020
médico avaliou se a vítima possuía alguma condição que lhe permitisse ter acesso ao médico com segurança (plano de saúde + meios próprios de locomoção). Dentre os 10 critérios selecionados, 8 estão em uma escala verbal variando de 1 a 4.
O modelo até aqui estruturado tem como objetivo a priorização de vítimas, e para avaliação da 4 alternativas tem 10 atributos (ver Figura 10). A maioria dos critérios de avaliação é comum a todos os casos, embora sejam adaptados às características especiais de diferentes priorizações (por exemplo, o significado de acesso ao médico pode diferir se o critério se referir ao sistema de saúde e não a vítima). Esse conjunto comum de critérios permite desenvolver uma estrutura de avaliação uniforme e realizar análises de comparação adicionais. No entanto, existem alguns critérios que diferem de acordo com cada caso. Por exemplo, o atributo apoio
Quadro 6 – Lista final dos critérios relacionados a vítima e aos fatores externos
Dimensão Critério Descrição Escala
Critérios relacionados
a vítima
Idade A idade da vítima.
É representado pela idade da vítima. Um valor menor é preferível a um valor mais
alto. (Minimização)
Localização
A localização da vítima, a distância em relação ao socorro.
É representado pela distância da vítima até a ambulância, expressa em Km. Um valor menor é preferível a um valor
mais alto. (Minimização)
Acesso ao médico
Se a vítima possui plano de saúde, se a vítima possui e tem condições de ser removida
até uma urgência e emergência médica por
meios próprios.
A medida é uma escala verbal, variando entre 1 e 4. Onde 1 significa muito ruim e 4 muito
bom (muito ruim, ruim, bom, muito bom). Um valor menor é preferível a um valor mais
alto. (Minimização) critérios relacionados aos fatores externos Acesso ao local da vítima
Se o endereço está em vias rurais, sem pavimentação, área com maior presença de
vegetação, ou região com alto índice de criminalidade.
Se existe transito lento ou congestionado.
Comoção social
Seria o descontentamento ou indignação popular resultante
da situação da vítima. Se as pessoas próximas a
vítima que aguarda atendimento, insistentemente retornam a ligação a central de
regulação, solicitando atendimento imediato. Se a vítima está exposta quaisquer
condições climáticas que estejam mais intensas.
Estão em uma escala verbal, variando entre 1 e 4.Onde 1 significa nenhuma e 4 alta (nenhuma, baixa, média, alta). Um valor mais alto é preferível
a um valor menor. (Maximização).
Fonte: Autora, 2020
dos órgãos de segurança, é prioridade nos casos de urgência psiquiátrica.