CENTRO DE TECNOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO MESTRADO ACADÊMICO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
TALITA DIAS CHAGAS FRAZÃO
MODELO DE DECISÃO MULTICRITÉRIO PARA AUXILIAR A PRIORIZAÇÃO DE VÍTIMAS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE
EMERGÊNCIA: O CASO DO SAMU/192
NATAL – RN 2020
MODELO DE DECISÃO MULTICRITÉRIO PARA AUXILIAR A PRIORIZAÇÃO DE VÍTIMAS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE
EMERGÊNCIA: O CASO DO SAMU/192
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Engenharia de Produção do Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção do Centro de Tecnologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de mestre em Engenharia de Produção. Área de Concentração: Engenharia de Produção
Orientador: Dr. Ricardo Pires de Souza
NATAL – RN 2020
Frazão, Talita Dias Chagas.
Modelo de decisão multicritério para auxiliar a priorização de vítimas no atendimento pré-hospitalar de emergência: o caso do SAMU/192 / Talita Dias Chagas Frazão. - Natal, 2020.
101 f.: il.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Tecnologia, Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, Natal, RN, 2020.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza.
1. Análise de decisão - Dissertação. 2. Decisão multicritério - Dissertação. 3. SAMU/192 - Dissertação. 4. Tomada de decisão no atendimento pré-hospitalar de emergência - Dissertação. I. Souza, Ricardo Pires de. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 65.012.123 Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
MODELO DE DECISÃO MULTICRITÉRIO PARA AUXILIAR A PRIORIZAÇÃO DE VÍTIMAS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE
EMERGÊNCIA: O CASO DO SAMU/192 por
TALITA DIAS CHAGAS FRAZÃO
DISSERTAÇÃO SUBMETIDA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A
OBTENÇÃO DO GRAU DE
MESTRE EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO AGOSTO, 2020
© 2020 TALITA DIAS CHAGAS FRAZÃO TODOS DIREITOS RESERVADOS.
O autor aqui designado concede ao Programa de Engenharia de Pós-graduação em Engenharia de Produção da Universidade Federal do Rio Grande do Norte permissão
para reproduzir, distribuir, comunicar ao público, em papel ou meio eletrônico, esta obra, no todo ou em parte, nos termos da Lei.
Assinatura do Autor:
____________________________________________________________
APROVADO POR:
__________________________________________________________________
Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza– Presidente
_____________________________________________________________ Prof. Dr. José Alfredo Ferreira Costa – Examinador Interno ao programa _____________________________________________________________ Prof. Dr. Rodrigo Jose Pires Ferreira– Examinador Externo à Instituição
nho. Mãe, seu exemplo e dedicação me deram, em muitos momentos, a esperança para seguir. Amor, sua presença significou segurança e a cer-teza de que "vai dar tudo certo".
A Deus, autor e consumador da minha fé, que preparou e permitiu todas as coisas, cumprindo em mim as suas promessas.
Ao meu esposo, pelo exemplo de dedicação, ajuda e cuidados com a nossa família, em todas as horas, principalmente quando precisei me ausentar.
Ao meu filho, que me ensina o amor, a paciência, a humildade e o quanto é importante sorrir. Precisei disso todos os dias.
Aos meus pais, pelo amor, conselhos, incentivo e apoio incondicional.
Obrigada meus irmãos, meus amigos mais chegados! Sou mais forte por ter vocês comigo sempre.
Aos irmãos, mães e pais do coração, obrigada pelas orações e pelo amparo sempre disponível. Ao professor Ricardo Pires de Souza, pela oportunidade, que abriu as portas para publicações, aprendizados e crescimento. Pela paciência na orientação, seus ensinamentos ficarão guardados! Aos colegas de mestrado, obrigada pelas conversas e parcerias nos trabalhos.
A este programa de pós-graduação, seu corpo docente, direção e administração, obrigada! A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES, pelo financiamento da pesquisa durante o período do mestrado.
As decisões sobre a priorização de vítimas no atendimento pré-hospitalar de emergência acon-tecem em um cenário de escassez de recursos, mudanças na demografia do paciente e no desenvolvimento do profissional, dificultando a tomada de decisão dos Serviços de emergência Médica, SAMU/192. Tomar uma decisão sem considerar certos critérios, pode comprometer a se-gurança da vítima, o acesso e a qualidade da saúde. Portanto, se faz necessário encontrar técnicas e ferramentas que incluam os critérios que orientam e influenciam as decisões, a fim de reduzir os erros. Nesse ambiente, a Análise de Decisão Multicritério é uma ferramenta para apoiar decisões, e o seu uso como método de apoio a definição de prioridades nos cuidados de saúde vem crescendo nas últimas décadas. Diante disso, essa pesquisa propôs e desenvolveu um modelo de decisão multicritério para auxiliar a priorização de vítimas, no contexto do SAMU/192. Para tanto, foi feita uma revisão sistemática da literatura, definido os limites do problema, levantado os critérios de avaliação, e o método FiTradeoff foi utilizado para a priorização de vítimas no SAMU/Natal-RN. Uma pesquisa com representantes do SAMU dos Estados do Nordeste revelou 25 critérios que norteiam a decisão do médico regulador, 10 foram selecionados para escolha de uma vítima, dentre 4 chamados na Central de Regulação do SAMU/Natal-RN. Este trabalho contribuiu significativamente para a prática racional, transparente e imparcial de priorização de vítimas do SAMU/192, usando a metodologia multicritério de apoio a decisão. Selecionar e ponderar os critérios neste estudo indicou que os protocolos que orientam os médicos reguladores não levam em consideração todos os critérios para priorização de vítimas em um ambiente de escassez de recursos. O modelo desenvolvido vai apoiar o médico regulador do SAMU/192 a direcionar os recursos as vítimas que mais necessitam de suporte, podendo ser aproveitado em outras unidades de atendimento de urgência pré-hospitalar de outras cidades.
Palavras-chave: Análise de Decisão Multicritério; Tomada de decisão no atendimento pré-hospitalar de emergência; SAMU/192; FiTradeoff.
Decisions about prioritizing victims in pre-hospital emergency care take place in a scenario of scarcity of resources, changes in patient demographics and professional development, making it difficult to make decisions in the Emergency Medical Services, SAMU/192. Making a decision without considering certain criteria can compromise the victim’s safety, access and quality of health. Therefore, it is necessary to find techniques and tools that include the criteria that guide and influence decisions, in order to reduce errors.In this environment, Multicriteria Decision Analysis is a tool to support decisions, and its use as a method to support the definition of priorities in health care has been growing in recent decades. Therefore, this research proposed and developed a multicriteria decision model to help prioritize victims, in the context of SAMU/192. For that, a systematic literature review was made, defining the limits of the problem, raising the evaluation criteria, and the FiTradeoff method was used to prioritize victims in SAMU/Natal-RN. A survey of SAMU representatives from the Northeastern States revealed 25 criteria that guide the decision of the regulator, 10 were selected to choose a victim, among 4 calls at the SAMU/Natal-RN Regulation Center. This work contributed significantly to the rational, transparent and impartial practice of prioritizing victims of SAMU/192, using the multicriteria methodology to support the decision. Selecting and weighing the criteria in this study indicated that the protocols that guide regulatory physicians do not take into account all criteria for prioritizing victims in an environment of scarcity of resources. The model developed will support the SAMU/192’s regulator to direct resources to victims who most need support, and can be used in other pre-hospital emergency care units in other cities.
Keywords: Multicriteria Decision Analysis; Decision making in pre-hospital emergency care; SAMU/192; FiTradeoff.
Figura 1 – Consequências comparadas no procedimento de tradeoff . . . 33
Figura 2 – Principais Etapas Fitradeoff. . . 35
Figura 3 – Rede de Atenção as Urgências e Emergências . . . 39
Figura 4 – Rede de Atenção as Urgências e Emergências . . . 43
Figura 5 – Percuso metodológico . . . 48
Figura 6 – Etapas da RSL . . . 49
Figura 7 – Etapas para construção do modelo de decisão . . . 52
Figura 8 – Histórico de atendimentos do SAMU 192/Natal-RN . . . 55
Figura 9 – Critérios de decisão avaliados pelo grupo de especialistas . . . 64
Figura 10 – objetivo, critérios e alternativas do modelo proposto . . . 70
Figura 11 – Ordenação das constantes de escala . . . 72
Figura 12 – Elicitação flexível . . . 72
Figura 13 – Intervalos de pesos . . . 73
Figura 14 – Alternativas encontradas durante a execução da anáse de sensibilidade . . . . 74
Tabela 1 – Legislação, Informativos e Protocolos que regulamentam o SAMU 192 . 45
Tabela 2 – Função e quantidade do pessoal participante . . . 60
Tabela 3 – Estado e quantidade de pessoal participante . . . 61
Tabela 4 – Descrição da lista de critérios . . . 65
Tabela 5 – Matriz de decisão . . . 71 Tabela 6 – Descrição dos estudos incluídos na Revisão Sistemática da Literatura . 90
Quadro 1 – Delimitação do problema de decisão . . . 36
Quadro 2 – Identificação dos critérios de decisão . . . 38
Quadro 3 – Critérios de inclusão e exclusão dos estudos da RSL . . . 50
Quadro 4 – Informações complementares, relacionadas as vítimas . . . 61
Quadro 5 – Lista final dos critérios relacionados a saúde da vítima . . . 68 Quadro 6 – Lista final dos critérios relacionados a vítima e aos fatores externos . 69
1 INTRODUÇÃO . . . 12 1.1 JUSTIFICATIVA . . . 15 1.2 OBJETIVOS . . . 17 1.2.1 Objetivo Geral . . . 17 1.2.2 Objetivos Específicos . . . 17 1.3 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO . . . 17
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E REVISÃO DA LITERATURA . . . 19
2.1 DECISÃO MULTICRITÉRIO . . . 19
2.2 ETAPAS DO MODELO DE DECISÃO MULTICRITÉRIO . . . 21
2.3 PROBLEMÁTICA E MÉTODO MULTICRITERIO . . . 24
2.3.1 Problemas de decisão . . . 24
2.3.2 Métodos MCDA . . . 26
2.3.3 Modelo de agregação aditivo deterministico . . . 31
2.3.4 FiTradeoff . . . 32
2.4 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA . . . 36
2.4.1 Definição dos limites do problema . . . 36
2.4.2 Definição dos critérios de decisão . . . 37
2.5 REDE DE ATENÇÃO AS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NO BRASIL 38 2.5.1 SAMU 192 . . . 41
2.5.2 Funcionamento do SAMU e o Médico Regulador . . . 42
2.5.3 Centrais de Regulação Médica de Urgências . . . 45
3 PERCUSO METODOLÓGICO . . . 47
3.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA . . . 47
3.1.1 Fases da pesquisa . . . 48
3.2 ESTUDO DA LITERATURA . . . 49
3.2.1 Etapas e critérios da RSL . . . 50
3.3 CONSTRUÇÃO DO MODELO DE DECISÃO MULTICRITÉRIO . . . 51
3.3.1 Definir os limites do problema . . . 51
3.3.2 Identificar os critério de avaliação . . . 53
3.3.3 Selecionar e estruturar os critérios . . . 55
3.4.2 Finalização . . . 56
4 ESTUDO DE CASO: SAMU 192/NATAL-RN . . . 58
4.1 RESULTADOS E DISCUSSÕES . . . 59
4.2 DEFINIR OS LIMITES DO PROBLEMA . . . 59
4.2.1 Problema de decisão e objetivo . . . 59
4.2.2 Atores do processo decisório . . . 60
4.2.3 Alternativas . . . 60
4.3 IDENTIFICAR OS CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO . . . 63
4.3.1 Selecionar e estruturar os critérios . . . 67
4.4 SELECIONAR UM MÉTODO MULTICRITÉRIO . . . 69
4.5 FINALIZAÇÃO . . . 71
4.5.1 Análise sensibilidade . . . 73
5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS . . . 75
REFERÊNCIAS . . . 77
APÊNDICES . . . 88
APÊNDICE A – Descrição dos Estudos Incluídos na Revisão Sistemática da Literatura . . . 89
APÊNDICE B – Questionário online e Resumo dos resultados . . . 91
ANEXOS . . . 99
1 INTRODUÇÃO
A complexidade das decisões aumenta, quando a questão de múltiplos critérios está presente nos problemas organizacionais. Diante de um cenário como esse, torna-se necessário buscar técnicas que incluam no processo de tomada de decisão, o maior número de critérios que orientam e influenciam as decisões, a fim de reduzir os erros. Tendo em vista que, é um procedimento difícil de realizar, pois os critérios para a tomada de decisão são conflitantes, o que aumenta a incerteza da resposta final (TANIOS et al., 2013; KAHRAMAN; ONAR; OZTAYSI, 2015).
Para apoiar decisões como essa, a Análise de Decisão Multicritério (Multicriteria Decision Analysis, MCDA), apresenta uma abordagem estruturada e explícita, podendo melhorar a qualidade da decisão (DIABY; GOEREE, 2014; THOKALA et al., 2016). A MCDA originária da Pesquisa Operacional, é um termo genérico usado para descrever um processo, um conjunto de abordagens qualitativas e quantitativas que tomem em consideração, simultaneamente e explicitamente, múltiplos fatores (BALTUSSEN; NIESSEN, 2006). A sua utilização na área da saúde é de interesse desta pesquisa.
O uso da MCDA como método de apoio à definição de prioridades nos cuidados de saúde não é novo. Alguns pesquisadores evidenciam a sua crescente importância no âmbito da saúde (MARSH et al., 2014; THOKALA et al., 2016; FRAZÃO et al., 2018). Sobretudo no contexto dos sistemas de saúde pública (MÜHLBACHER; KACZYNSKI, 2016; CHEN, 2018; CHEN, 2019; CAMILO, 2020). Isso se deve à combinação de recursos restritos e as crescentes demandas, que levaram os decisores a abordar esta questão de forma mais direta do que no passado (HAM, 1997).
Apesar, do valor já comprovado, do apoio da MCDA na área da saúde, não foram encontrados modelos que utilizassem um método multicritério no auxílio às decisões de prioriza-ção de vítimas do Emergency Medical Services, EMS. Esse que é um dos serviços de saúde mais importantes, pois desempenha um papel vital na salvação da vida das pessoas e na redução da taxa de mortalidade e morbidade (OTONI, 2012).
Ainda que a importância e a sensibilidade da tomada de decisão no campo do EMS tenham sido reconhecidas por cientistas de Pesquisa Operacional, planejadores da emergência médica e profissionais de saúde que estudaram problemas estratégicos, táticos e operacionais para o EMS desde a década de 1960 (ARINGHIERI et al., 2017). Percebeu-se que o que tem sido amplamente discutido são monitoramentos, previsões e problemas de localização
(ARINGHIERI, 2017; MREUTER-OPPERMANN, 2017; BÉLANGER; RUIZ; SORIANO, 2019; REUTER-OPPERMANN; RICHARDS, 2019; ANDERSSON et al., 2020). Carvalho, Captivo e Marques (2020) apresentam duas abordagens genéricas para otimizar as decisões de despacho e realocação e com isso maximizar a preparação do sistema, porém não leva em consideração critérios fundamentais à decisão de despacho de ambulâncias, como por exemplo, aqueles relacionados à gravidade da vítima e condições de tráfego. O que evidência uma lacuna na literatura.
No Brasil, a solução desse problema ainda é uma tarefa manual, sendo a respon-sabilidade pela decisão de envio da ambulância atribuída aos médicos reguladores do Serviço de Atendimento Móvel às Urgências, Samu/192, que é a componente pré-hospitalar móvel do Sistema de Atendimento a Urgências e Emergências brasileiro, em municípios e regiões de todo o território nacional. O Sistema de Atendimento a Urgências e Emergências passa por todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS), da assistência desde as Unidades Básicas, Equipes de Saúde da Família até os cuidados pós-hospitalares na convalecença, recuperação e reabilitação (BRASIL, 2006a).
O Samu/192, com suas Unidades de Suporte Avançado (USA) e de Suporte Básico (USB), responde às necessidades da população, oferecendo a melhor resposta de pedido de auxílio, por meio de Centrais de Regulação Médica (BRASIL, 2006a). É composto por três equipes, a primeira é a Equipe da Central de Regulação, composta pelos Médicos reguladores; Técnicos auxiliares de regulação médica (TARMs) e Controladores de Frota (Radioperadores). A segunda equipe das Unidades de Suporte Avançado, inclui Médico, Enfermeiro e o Condutor – Socorrista. Por fim, as Equipes das Unidades Móveis de Suporte Básico, são formadas por
Técnico de Enfermagem e Condutor – Socorrista (OTONI, 2012).
Os diferentes casos de urgência e emergência foram classificados em 4 níveis, com o objetivo de facilitar o estabelecimento das prioridades, sendo: O Nível 1 (código vermelho) é emergência ou urgência de prioridade absoluta, são casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário; O Nível 2 (Código amarelo), as urgências de prioridade moderada, compreendem os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas; No Nível 3 (Código verde) são as Urgência de prioridade baixa, casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas; Já no Nível 4 (código azul), de Urgência de prioridade mínima, são as situações em que o médico regulador (MR) pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de
medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos (BRASIL, 2006b).
As demandas do SAMU são maiores a cada dia. O envelhecimento da população, as mudanças no suporte social, a acessibilidade e os custos são alguns dos fatores que provocam esse aumento. Isso pode comprometer a segurança da vítima, o acesso e a qualidade da saúde. Assim como, provocar a superlotação frequente dos Departamentos de Emergência. Isto posto, observa-se que as decisões sobre a priorização de vítimas no atendimento das urgências e emergências são tomadas em um contexto de restrição organizacional, mudanças na demografia da vítima e no desenvolvimento do papel do profissional do Serviço Médico de Emergência. Esse processo, requer competências, habilidades e raciocínio clínico adequados (EBBEN et al., 2017).
Diante dessa complexidade e escassez de recursos os médicos priorizam. Enquanto, os protocolos aconselham o envio imediato da USA a 2 ou mais chamados de código vermelho, o MR tem à disposição 1 USA. A priorização das vítimas deve ser realizada, fazendo uso de critérios que orientam (protocolos) e critérios que influenciam o processo decisório. Em casos como esse, que envolvem diferentes critérios, uma abordagem multicritério traria maior clareza, reduzindo as inseguranças nas resoluções, pois uma priorização indevida pode resultar na morte de uma vítima de alta prioridade. Portanto, decidir muito rapidamente pode ter resultados ruins; Atrasar o socorro, pode reduzir a oportunidade de salvar vidas. Nesses casos, onde um único decisor tem a responsabilidade de escolher a melhor alternativa, a ciência pode auxiliá-lo a julgar.
Assim sendo, a análise de decisão multicritério como uma abordagem quali-quantitativa, surge para a tomada de decisão em condições de incerteza (BURD; SONNENBERG, 2002). Essa é a abordagem científica, através da qual um bom resultado vem de um bom modelo de decisão (HALEH, 2004). Então, qual o melhor modelo para tomada de decisão? Um modelo útil de tomada de decisão precisa estar em harmonia com as necessidades e a natureza humana. Não deve exigir longos anos de treinamento para implementar com técnicas não comprovadas que apenas uma determinada população aprecia, deve ser adaptável a ambos os grupos e indivíduos (HALEH, 2004).
A atual falta de aplicação da MCDA nas Urgências e Emergências do Brasil, mais especificamente para auxílio à priorização de vítimas no SAMU/192, implica interrogações. Uma vez que, esse modelo de decisão, já consolidado na área da saúde, ainda não foi usado para apoiar esses profissionais, que todos os dias se deparam com o rápido aumento da sua demanda e a escassez de seus recursos, o que dificulta o processo decisório. Além disso, interessa saber se são necessárias alterações para aplicar a MCDA nesse setor. Como também investigar a
necessidade de avaliar várias alternativas às políticas de envio de ambulância existentes, que frequentemente usam a mais próxima para justificar a priorização de uma vítima.
Outro ponto importante é quando os protocolos de regulação não são suficientes para a decisão de priorização de vítimas, como tomar a decisão? Quais os passos a serem seguidos? Qual vítima priorizar? Quando o protocolo aconselha o envio da ambulância e o médico não tem recursos para atendimento das vítimas, quais critérios entrariam para auxiliar essa decisão? Cada médico possui informações para essas perguntas, os menos experientes poderiam demorar um pouco mais, porém alguma decisão, a mais correta ou não, seria tomada. No entanto, selecionar e ponderar os critérios que orientam e influenciam a decisão, para uma maior racionalidade, transparência e imparcialidade na priorização de vítimas, se faz necessário. Isso trará uma maior qualidade e segurança no atendimento à população.
Nesse contexto, a MCDA pode apoiar o DM usando uma estrutura sistemática, estruturada e transparente. Assim sendo, as questões da pesquisa são: Quais diretrizes devem ser desenvolvidas para usar a MCDA como um modelo de decisão viável para avaliar alternati-vas relacionadas a priorização no sistema de emergência médica? Quais diretrizes devem ser desenvolvidas para construir um modelo de decisão multicritério viável para avaliar critérios relacionados a priorização de vítimas no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SA-MU/192? Qual modelo de decisão multicritério é mais adequado para a priorização de vítimas do SAMU/192? Como esse modelo pode ser executado para auxiliar a priorização de vítimas no Samu 192/Natal-RN?
Para responder a estas perguntas, após uma detalhada pesquisa na literatura, um modelo multicritério foi estruturado, e foi feita a priorização das vítimas na Central de Regulação do Samu 192/Natal-RN.
1.1 JUSTIFICATIVA
A motivação desta pesquisa foi propor o uso de um modelo de decisão transparente e racional, que melhor maximize o benefício, minimizando o risco no ambiente do Samu/192. Reprodutibilidade e validação são dois parâmetros importantes que precisam ser considerados ao lidar com o desafio das decisões dos médicos reguladores. Tendo em vista que, o aprendizado, a experiência, a literatura, os raciocínios indutivo e dedutivo, a correta interpretação dos sinais e sintomas, a junção das evidências para a tomada de decisões, são todos itens necessários para o julgamento médico e existe uma grande dificuldade de reprodutibilidade e validação desses itens
(LINS, 2009).
Foi feita uma Revisão Sistemática da Literatura (RSL), essa que pode ser a justifica-tiva acadêmica desta pesquisa (FRAZÃO et al., 2018). Foram identificadas 1.852 publicações nas bases de dados pela combinação das palavras-chave. Desses, 66 estudos preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na revisão. A RSL, não revelou trabalhos que tenham feito uso de modelos da MCDA para auxiliar a tomada de decisão nos serviços médicos de emergência (ver Seção 2.4 e o Apêndice A).
No entanto, como pode-se observar existe um crescimento de pesquisas bem estrutu-radas, sobre o tema da MCDA na área da saúde, com grande destaque a partir do ano de 2014 (FRAZÃO et al., 2018). Com a investigação sobre o crescimento desses estudos, que foram publicados em periódicos relevantes para a literatura, pode-se justificar o interesse em pesquisas que envolvam o tema MCDA na área da saúde.
O que também favorece a pesquisa, é a Sociedade Internacional de Farmaeconomia e Pesquisa de Resultados (Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, ISPOR) em 2014, ter estabelecido uma Força Tarefa de Boas Práticas Emergentes da MCDA. Esssa foi encarregada de estabelecer uma definição comum para a MCDA na tomada de decisão em cuidados de saúde e no desenvolvimento de diretrizes de boas práticas para a condução da MCDA para auxiliar a tomada de decisão em cuidados de saúde. Isso se deve ao fato de pesquisas apontarem que os métodos MCDA são amplamente utilizados em outros setores e, pelo aumento nas aplicações de assistência médica (THOKALA et al., 2016; MARSH et al., 2016). Os autores concluiram que a utilização de abordagens estruturadas e explícitas para decisões que envolvam múltiplos critérios, pode melhorar a qualidade da tomada de decisão.Por conseguinte, um conjunto de técnicas, conhecidas na análise coletiva de decisão de múltiplos critérios, são úteis para essa finalidade (THOKALA et al., 2016; MARSH et al., 2016).
Diante da importância do tema e ainda, e da lacuna encontrada, pela falta de estudos que auxiliem a tomada de decisão nos serviços de emergência médica, evidencia-se a necessidade de estudos para propor um modelo de decisão adequado para auxiliar a decisão de priorização de vítimas no SAMU/192, que seja transparente e racional, capaz de ser validado e reproduzido.
A principal contribuição dessa dissertação foi o modelo de decisão, dentro da meto-dologia multicritério de apoio a decisão, para auxiliar os médicos reguladores do SAMU/192. Esta pesquisa fornece uma visão detalhada sobre a estruturação desse modelo, e a execução do método multicritério, o FiTradeoff, para priorização das demandas.
conhecimentos sobre a problemática para a estruturação, seleção das alternativas, elicitação dos critérios, o que resultará na escolha da melhor alternativa. Isso trará como resultado a redução das incertezas, a estruturação da decisão, a possibilidade de reprodutibilidade, e à população, uma diminuição no tempo de resposta, uma maior segurança e qualidade na prestação do serviço.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Propor e desenvolver um modelo de decisão multicritério para auxiliar a priorização de vítimas, no contexto do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – Samu/192.
1.2.2 Objetivos Específicos
a) Descrever os estudos sobre a aplicação da análise de decisão multicritério na área da saúde;
b) Investigar como os modelos de decisão multicritério na área da saúde estão sendo estruturados;
c) Analisar a tomada de decisão na central de regulação do Samu/192, investigando as alternativas desejáveis e os critérios que orientam e influencia a priorização de vítimas;
d) Construir um modelo de decisão adequado para auxiliar a priorização de vítimas; e) Validar o modelo proposto com a equipe de regulação do Samu/192/Natal-RN.
1.3 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
O primeiro capítulo contextualiza a dissertação, justifica a relevância do tema e descreve os objetivos. O segundo capítulo apresenta os principais conceitos que norteiam a pesquisa, a revisão sistemática da literatura sobre , isto é, um estudo sobre como os modelos de decisão podem ajudar a tomada de decisão na área da saúde, como também, o contexto onde o Samu/192 está inserido. Suas principais características, os agentes e atores envolvidos no sistema, assim como, as portarias e protocolos pelos quais são regidos. Finalizando com a apresentação do SAMU abordando o papel do médico regulador e o seu contexto de decisão.
No terceiro, o percurso metodológico, que se destina a esclarecer a classificação e as fases da pesquisa. O quarto capítulo apresenta o estudo de caso no SAMU/Natal-RN, a aplicação
da metodologia, os resultado do modelo estruturado e a execução do método multicritério. E por fim, o quinto capítulo conclui a dissertação, inclui-se ainda recomendações para trabalhos futuros.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E REVISÃO DA LITERATURA
Este Capítulo tem como objetivo mapear as ações necessárias ao estudo, dado seu conhecimento prévio do ponto de vista de outros pesquisadores e suas observações sobre o tema da pesquisa. Começa detalhando os principais conceitos da MCDA, a luz de diferentes autores, apresenta as etapas de um modelo de decisão, as problemáticas, as principais características das abordagens operacionais e estratégias para alavancar a eficácia dos modelos. Conclui a primeira etapa com esclarecimentos acerca do Modelo de agregação aditivo determinístico e a apresentação do método de apoio a decisão Flexible e Interactive Tradeoff (FITradeoff). Na segunda parte, a Revisão sistemática da literatura, RSL buscou investigar a estrutura metodológica dos estudos incluídos, a fim de identificar as técnicas e estratégias que pesquisadores, especialistas e tomadores de decisão estão usando para resolver um problema multicritério na área da saúde, como também as principais intervenções. Finaliza, apresentando o contexto onde o SAMU 192 está inserido no Brasil, suas principais características, o papel do médico regulador, o seu contexto de decisão e as Centrais de Regulação.
2.1 DECISÃO MULTICRITÉRIO
No final da década de 1960, uma metodologia geral de apoio a tomada de decisão tomava forma: A ciência de apoio a decisão, cujo propósito seria a busca de verdades objetivas na tomada de decisão e, mais particularmente, o conhecimento - se não preciso, pelo menos aproximado - da melhor decisão dentro de um dado contexto, através do uso de modelos apresentados como simplificações da realidade (ROY, 1996).
Para o mesmo autor, conceitos rigorosos, modelos formalizados, procedimentos de cálculo precisos (principalmente procedimentos de otimização) e resultados axiomáticos devem estar no âmago de tal ciência. Através deles, pode-se esclarecer e auxiliar cientificamente os processos de tomada de decisão, especialmente por:
a) Fazer com que aquilo que é objetivo se sobressaia mais claramente daquilo do subjetivo;
b) Separar as conclusões robustas das frágeis;
c) Dissipar certas formas de mal-entendidos na comunicação; d) Evitando a armadilha do raciocínio ilusório;
e) Enfatizando, uma vez que sejam entendidos, resultados incontroversos.
matemático, não pode-se afirmar que a decisão é boa ou ruim. Os aspectos organizacionais, pedagógicos e culturais de todo o processo de decisão que levam a uma determinada decisão também contribuirão para sua qualidade e sucesso (ROY, 1996). Até aqui pode-se verificar que dentro de um processo de tomada de decisão estão presentes várias variáveis que influenciam a decisão.
É sob estas circunstâncias que os modelos e métodos da Análise de Decisão Multi-critério (Multicriteria Decision Analysis, MCDA) vêm para auxiliar, já que o cérebro humano só pode simultaneamente considerar uma quantidade limitada de informação, para que todos os fatores não precisem ser resolvidos na cabeça de uma única pessoa. Um dos principais objetivos das abordagens MCDA é ajudar os tomadores de decisão a organizar e sintetizar essas informações de uma forma que os leve a se sentirem confortáveis e confiantes diante do processo, minimizando o potencial de arrependimento pós-decisão, satisfazendo todos os critérios ou fatores (BELTON; STEWART, 2002).
O significado das expressões modelo de decisão e método de apoio a decisão, pode variar na literatura. Considera-se que um modelo de decisão multicritério é uma representação formal e com simplificação do problema de decisão com múltiplos objetivos enfrentados pelo DM; Um método de apoio a decisão multicritério é uma formulação metodológica ou uma teoria, com estrutura axiomática bem definida, que pode ser usado para construir um modelo de decisão (ALMEIDA, 2013).
Acima de tudo, o objetivo da MCDA, e que o principal benefício é facilitar o aprendizado e a compreensão dos tomadores de decisão sobre o problema enfrentado, sobre suas próprias prioridades, valores e objetivos de outras partes e organizações, e explorando-os no contexto do problema para guiá-los na identificação de um curso de ação preferido (KEENEY; RAIFFA, 1993; ROY, 1996; BELTON; STEWART, 2002).
Ocorre um problema de decisão multicritério, quando o Decision Maker (DM) está diante de uma situação com, no mínimo, duas alternativas de ação, entre as quais ele precisa escolher, e essa escolha é conduzida pelo desejo de se atender a múltiplos objetivos, conflitantes entre si (KEENEY; RAIFFA, 1993; ALMEIDA, 2013). As decisões nos modelos multicritério são tomadas ao escolher fazer ou não fazer as coisas, ou ao escolher fazê-las de determinadas maneiras, essas raramente são feitas por um único indivíduo, mesmo que a responsabilidade recaia sobre um DM bem identificado, a decisão será geralmente o produto de uma interação entre as preferências desse indivíduo e as de outros (ROY, 1996).
processo de decisão); o Cliente (intermediário entre o Decisor e o Analista) e o Especialista (um profissional que conhece os mecanismos de comportamento do objeto de estudo) (ROY, 1996). Assim, o ator do processo decisório pode ser um indivíduo ou um grupo de indivíduos. A sua influência sobre a decisão pode ser de primeiro grau, resultante das intenções do ator, ou uma influência de segundo grau, resultante da maneira pela qual ela influencia outros indivíduos a intervirem. Além disso, para que um grupo de indivíduos (entidade ou comunidade) seja considerado um ator individual, não deve haver distinção nos sistemas de valores, sistemas informacionais e redes relacionais dos diferentes membros do grupo) (ROY, 1996).
Nos problemas que utilizam o modelo de decisão multicritério, se faz necessário obter as alternativas, os critérios, os pesos, a matriz de decisão e a escala. Essas definições são baseadas na pesquisa de Roy (1996), Belton e Stewart (2002), Baltussen e Niessen (2006), Dolan (2010) e Diaby e Goeree (2014): Uma alternativa, trata-se de um curso de ação avaliado através de um processo de tomada de decisão. Também utilizado indistintamente com o termo opção. Uma ação, remete a representação de uma possível contribuição para a decisão abrangente, que pode ser considerada autonomamente com relação ao estado de desenvolvimento do processo de decisão e que pode servir como um ponto de aplicação para o auxílio à decisão.
Um critério, retrata uma construção que permite a avaliação do desempenho de uma alternativa, no contexto de tomada de decisão, isso implicaria em algum tipo de padrão pelo qual uma determinada escolha ou ação poderia ser considerada mais desejável do que outra. É utilizado indistintamente com os termos atributo e objetivo. Quanto ao peso, é um número que expressa a importância relativa dos critérios, contra os quais as alternativas são comparadas.
Uma matriz de decisão, traz uma tabela que apresenta o desempenho de cada alternativa de acordo com os critérios e é medida em escalas apropriadas. Usada inversamente com os termos matriz de desempenho. A ideia-chave, compreende a construção de escalas que representem preferências pelas consequências, ponderar as escalas por sua importância relativa e, em seguida, calcular médias ponderadas nas escalas de preferência. O termo escala, refere-se a um instrumento em que o desempenho de uma alternativa é medido. Dois tipos de dados podem ser medidos nestas escalas, nomeadamente qualitativas e quantitativas.
2.2 ETAPAS DO MODELO DE DECISÃO MULTICRITÉRIO
Antes de selecionar e implementar qualquer método para a MCDM, é obrigatório definir os limites do problema a ser abordado, quanto melhor for definido o problema, mais
precisos serão os resultados da análise; Isso pode evitar o erro de lidar corretamente com um problema que não é de interesse, assim, uma forte interação entre as partes interessadas e o analista, é necessária desde o início do processo de tomada de decisão (DIABY; GOEREE, 2014). Existem muitas abordagens para a estruturação de problemas incluindo a metodologia do sistema soft (mais detalhes ver (ARÊAS, 2011; FILHO, 2013)).
Outro passo importante é identificar os critérios / níveis contra os quais as alternativas serão comparadas. Isto pode ser conseguido através da revisão da literatura sobre critérios de tomada de decisão, conduzindo pesquisas qualitativas, incluindo grupos focais e / ou inquéritos (KEENEY; RAIFFA, 1993).
Os critérios para a tomada de decisão, precisão apresentar algumas características sugeridas por Belton e Stewart (2002), sendo elas: relevância do valor, compreensibilidade, mensurabilidade, não redundância, independência e abrangência. A relevância do valor, requer que as preferências dos tomadores de decisão estejam diretamente ligadas aos critérios, enquanto que a compreensibilidade torna obrigatório que os tomadores de decisão tenham um entendimento comum sobre o que os critérios medem.
A mensurabilidade estipula que o desempenho das alternativas sob avaliação pode ser medido através dos critérios. Quanto à não redundância, ela especifica que os critérios não devem medir a mesma dimensão, caso contrário, a contagem dupla pode ocorrer. Os critérios devem ser mutuamente exclusivos para permitir trocas apropriadas. A abrangência garanti que todos os aspectos realmente considerados sejam capturados no modelo.
Uma vez que o problema é claramente definido e os critérios para a tomada de decisão são identificados, um método de avaliação multicritério pode ser selecionado, com base no tipo de problema a tratar (DOLAN, 2010).
Para Roy (1996), a modelagem de procedimentos usados para adquirir informações e obter soluções, estão divididos em quatro níveis. Sendo:
Estabelecer o objetivo da decisão – o que poderia ser a contribuição final para a decisão abrangente? como a decisão deveria ser modelada? Como as várias ações podem ser diferenciadas? O que determinará quais ações são consideradas possíveis? O analista toma um certo número de opções quando confrontado com essas questões. Ao mesmo tempo que, toma uma posição sobre a sua recomendação. São questões que devem ser respondidas no Nível I;
Analisar as consequências e desenvolver os critérios - Até que ponto a modelagem da decisão influencia a evolução do processo? Quais as consequências da possível decisão podem ser relevantes para os objetivos e para os sistemas de valores das partes interessadas? Quais dessas
consequências devem ser explicitamente modeladas e como? Qual será a utilidade de cada uma na identificação da decisão, dados os fatores de imprecisão, incerteza e determinação imprecisa no processo? Como podem ser construídos critérios que reconheçam essas consequências e fatores? O segundo nível discute essas questões;
Modelar as preferências abrangentes e agregar operacionalmente os desempe-nhos - Dado o grande leque de possibilidades para a definição dos critérios, como um ou vários devem ser selecionados para melhor captar a essência das consequências para a tomada de decisão? O que é necessário se um ou uma determinada família de critérios desempenhar o seu papel na análise e gerar um diálogo aceitável entre os vários interessados considerados pelo decisor? Deveria cada um dos critérios da família ser considerado como um instrumento que descreverá as preferências intangíveis dos atores ou, ao contrário, que ajudará as preferências não estabelecidas a emergir, evoluir e talvez convergir? Essas são as perguntas do Nível III;
Investigação e recomendações - As questões do tomador de decisão podem levar a elementos de resposta que tornam óbvia a recomendação resultante. Quando esse não é o caso, chegamos ao Nível IV com a necessidade de procedimentos formais destinados a adquirir e processar informações que levem a soluções para problemas específicos. Os procedimentos disponíveis para o analista dependerão da abordagem operacional e problemática que ele escolher.
Belton e Stewart (2002) reconhecem três fases principais do processo MCDA, a saber:
Identificação e estruturação de problemas - Antes que qualquer análise possa começar, os vários interessados, incluindo facilitadores e analistas técnicos, precisam desenvolver um entendimento comum do problema, das decisões que devem ser tomadas e dos critérios pelos quais tais decisões devem ser julgadas e avaliadas.
Construção e uso de modelos - Uma característica primária da MCDA é o desen-volvimento de modelos formais de preferências de tomadores de decisão, compensações de valor, metas, etc., para que as políticas ou ações alternativas em consideração possam ser comparadas entre si em um sistema formal, ético e transparente.
Desenvolvimento de planos de ação - A análise não resolve o problema de decisão. Toda a ciência da gestão, e a MCDA em particular, também se preocupam com a implementação de resultados, ou seja, traduzir a análise em planos de ação específicos. Vemos o processo do MCDA não apenas em termos de modelagem técnica e recursos analíticos, mas também em termos do suporte e insight dado à implementação.
da MCDA em três principais etapas, essas estão descritas abaixo:
a) Definir os limites do problema - O estudo deve ter um objetivo bem elaborado e explícito, onde um problema central deve ser pré-definido, servindo assim como um guia para o estudo em si;
b) Identificar os critérios de avaliação - O próximo passo é selecionar os critérios para a análise da pesquisa, ou seja, quais critérios serão utilizados para avaliar o problema em estudo;
c) Selecione um método multicritério - Depois de completar a as etapas de estru-turação do modelo, deve-se selecionar o método a ser utilizado no estudo, esse deve ser selecionado considerando o problema definido na primeira etapa. Após a formalização do modelo de decisão as intervenções podem ser escolhidas para maximizar a saúde da população, reduzir as desigualdades de saúde de grupos desfavorecidos ou vulneráveis, ou para responder a situações de risco de vida, etc., tudo com respeito a restrições práticas e orçamentárias (BALTUSSEN; NIESSEN, 2006).
O parágrafo anterior identificou vários contextos, nos quais a MCDA pode ser aplicada para aixiliar a tomada de decisão, o que pode diferir e o tipo de saída exigida pelo cliente ou usuário. Mesmo quando assumimos que os cursos alternativos de ação são claramente identificados, o resultado pode não ser uma simples recomendação. Na próxima seção diferentes problemas serão abordados e caracteríticas dos métodos multicritério serão apresentadas.
2.3 PROBLEMÁTICA E MÉTODO MULTICRITERIO
2.3.1 Problemas de decisão
Considerando que o problema foi pré-definido, o objetivo elaborado com clareza e os critérios para auxiliar na tomada de decisão apontados, então um método de avaliação multicritério pode ser escolhido para atender às condições e necessidades do problema de interesse (DOLAN, 2010).
Roy (1996) identifica quatro diferentes problemas, ou seja, tipologias amplas ou categorias de problemas, para as quais a MCDA pode ser útil:
A problemática de seleção, apresenta o problema em termos de escolher uma melhor ação. Essa problemática resulta em uma recomendação ou participação simples que indica uma decisão que deve ser tomada; ou propõe uma metodologia talvez baseada em seleção automatizada que pode ser usada repetidamente para identificar as melhores ações.
A problemática de classificação, apresenta o problema em termos da colocação de ações em categorias. Essa problemática leva a uma recomendação ou participação simples, que defende aceitar ou rejeitar certas ações ou fazer recomendações mais complexas (dependendo das categorias); ou propõe a adoção de uma metodologia talvez baseada em designação automatizada que possa ser usada repetidamente para colocar ações em categorias.
A problemática de ordenação, apresenta o problema em termos de ordenação das ações. Essa problemática, encaminha a uma recomendação ou participação simples que sugere uma ordem parcial ou completa das classes contendo ações consideradas equivalentes; ou propõe uma metodologia talvez automatizada baseada em um procedimento de ordenação (para todo ou parte de A) que pode ser usado repetidamente.
A problemática de descrição, apresenta o problema em termos de descrição das ações. Esta problemática, diz respeito, a uma recomendação ou participação simples que: descreve sistematicamente e formalmente as ações e suas consequências em termos qualitativos e quantitativos; ou propõe uma metodologia baseada em um procedimento cognitivo talvez automatizado que poderia ser usado repetidamente.
Além dessas já apresentadas, pode-se acrescentar outras duas, isso segundo Belton e Stewart (2002), sendo elas:
a) A problemática de design - Procurar, identificar ou criar novas alternativas de decisão para atingir as metas e aspirações reveladas pelo processo MCDA, conforme descrito por Keeney (1992) como "pensamento focado no valor". b) E a problemática de portfólio - Escolher um subconjunto de alternativas a partir
de um conjunto maior de possibilidades, levando em conta não apenas as caracte-rísticas das alternativas individuais, mas também a maneira como elas interagem e as sinergias positivas e negativas.
Diaby e Goeree (2014) apresentam três tipos de problemas que podem ser apoiados pela MCDA, sendo eles: Problema de escolha – consiste na identificação do melhor alternativa ou de um conjunto reduzido de melhores alternativas; Problema de classificação - envolve um rank ordenado de alternativas do melhor ao pior e o problema de ordenação - lida com a atribuição de alternativas a categorias de mérito predefinidas e ordenadas. Diaby e Goeree (2014) concluem ainda que, para cada tipo de problema, existem métodos MCDA apropriados, assim como a construção de modelos e a escolha de métodos então diretamente ligadas aos atores do processo decisório, a como suas preferencias irão ser representadas.
2.3.2 Métodos MCDA
As preferências abrangentes consideram todas as consequências relevantes para a decisão que auxilia o estudo. O modelo de preferência abrangente mais simples consiste em um Sistema de Relações de Preferências - SPR que inclui apenas dominância e incomparabilidade. No entanto, as problemáticas exigem mais do que este modelo (GUITOUNI; MARTEL, 1998). Qualquer tentativa de agregar níveis de desempenho exige que o analista assuma posições formais e informativas. Em sua posição formal, ele terá que considerar coisas como os tipos de relações de preferência compatíveis com o modelo, a lógica de agregação a ser usada e as representações funcionais dos diferentes critérios; Em sua posição informacional, ele terá que considerar a natureza das informações intercritério necessárias, como essas informações serão obtidas e os procedimentos para a sua validação (GUITOUNI; MARTEL, 1998).
Roy (1996) define as abordagens operacionais como o conjunto desses dois tipos de posições. Na maior parte dos casos, as abordagens operacionais surgem diretamente de três categorias, sendo elas: i) uso de um critério único de síntese sem incomparabilidades; ii) síntese por outranking com incomparabilidades e iii) julgamentos locais interativos com interações de teste e erro. O autor classifica os métodos MCDA dentro destas três principais abordagens, levando em consideração a modelagem de preferências:
a) Métodos de critério único de síntese - agregam os critérios em um critério único de síntese. Exemplo: MAUT de Keeney e Raiffa (1976); MAVT (Multi attribute value theory)de Edwards (1977); TOPSIS de Hwang e Youn (1981); SMART de Von Winterfelt e Edwards (1986); UTA (UTilités Additives) de Jacquet-Lagreze1 e Siskos (1982); AHP (Analytic Hierarchy Process) de Saaty (1980); DELTA, esse que foi resultado do trabalho de Danielson e Ekenberg (1998), pode-se também citar o FITradeoff (Flexible e Interactive Tradeoff) dos autores (ALMEIDA et al., 2016);
b) Métodos de sobreclassificação - métodos de outranking, prevalência ou subor-dinação, fazem comparação par a par entre as alternativas. Exemplo: A família ELECTRE de Roy (1973); PROMETHEE de Brans (1982) e PROMETHEE-GAIA de Brans e Mareschal (1994), também pode ser citado como exemplo o método NAIDE de (MUNDA, 1995);
c) Métodos interativos - utilizam a abordagem de tentativas e erros e estruturas de programação matemática multiobjectivo, estão interligadas para desenvolver
uma solução a partir de julgamentos locais e mapeamento cognitivo. Exemplo: o método MACBETH de (BANA E COSTA; VANSNICK, 1999).
Os métodos de critério único de síntese fazem parte de uma abordagem mais tradicional que aborda o problema de agregação, baseando-se em situações de indiferença e preferência estrita e, em alguns casos, preferência fraca e não permite incomparabilidades (BOUYSSOU et al., 1993). A estrutura do modelo abrangente de preferências subjacente a essa abordagem dita o caminho que o analista deve seguir na decisão de auxiliar o esforço (GUITOUNI; MARTEL, 1998). Roy (1996) explica como o analista deve preceder diante dos problemas:
No caso da problemática de seleção, ele deve selecionar as ações potenciais que levam a um valor máximo ou próximo do máximo, ver se essa posição do topo é robusta ao considerar a imprecisão, a incerteza e a determinação inexata que surgem, especialmente na construção da função de agregação.
Na problemática de ordenação, ele deve saber interpretar as classes de ações definidas pelo critério, considerando que algumas pequenas diferenças nos níveis de desempenho devem ser tratadas como insignificantes; além disso, o analista deve especialmente tentar determinar o grau em que a ordem é robusta ao considerar a imprecisão, a incerteza e a determinação inexata que podem estar presentes.
Por fim, na problemática de classificação, ele deve determinar como associar com cada uma das categorias pré-definidas um intervalo de valores da função, esses que irão determi-nar os limites para a atribuição de ações na categoria.
Sobre os métodos de sobreclassificação, Bouyssou (1994) explica que esses forne-cem um enriquecimento da relação de domínio que não é excessiva, como com uma função de utilidade, mas realista; Se concentram em comparações de alternativas emparelhadas e, portanto, são geralmente aplicados a problemas de escolha discretos; baseiam-se em explicitar as con-dições que caracterizam as superioridades firmemente estabelecidas e que o ponto de partida para a maioria desses métodos é uma matriz de decisão, essa que descreve o desempenho das alternativas a serem avaliadas em relação aos critérios identificados.
Roy (1996) esclarece que, as duas posições fundamentais que caracterizam esta abordagem são: i) uma posição que aceita incomparabilidade; ii) uma posição que declara explicitamente uma regra de outranking, abordando o problema de agregação de uma forma sintetizante, exaustiva e definitiva.
toma-dores de decisão explorarem sistematicamente o espaço de decisão, expressando preferências principalmente em termos de metas ou níveis de referência (BELTON; STEWART, 2002).
Roy (1996) e Stewart (1999) apontam limitações, quando explicam que: Ao contrário das outras duas abordagens, essa não apresenta regras para resolver o problema de uma forma sintetizadora, exaustiva e definitiva. Em vez disso, baseia-se em um protocolo interativo que regula como as diferentes séries de etapas de diálogo e processamento estão interligadas para desenvolver uma solução a partir de julgamentos locais; A maneira pela qual esses julgamentos são colocados juntos para levar a uma solução é baseada principalmente em tentativa e erro e é semelhante ao que viria naturalmente na maioria das decisões cotidianas.
Uma das etapas para elaboração de um modelo de decisão multicritério é a escolha do método. Guitouni e Martel (1998) esclarecem que escolher um método MCDA é escolher uma lógica compensatória, para eles não existem definições ou princípios unânimes para ca-racterizar o grau de compensação. Para Colson e Bruyn (1989) os métodos MCDA podem ser: compensatórios, não compensatórios e parcialmente compensatórios.
Na lógica compensatória, admite-se que existe uma compensação absoluta entre as diferentes avaliações. Assim, um bom desempenho em um critério pode facilmente contrabalan-çar um mau em outro. Existem muitos métodos que podem se enquadrar nessa categoria como a soma ponderada.
Na lógica não compensatória, as compensações entre diferentes dimensões não são aceitáveis. O DM pode afirmar que as dimensões são importantes o suficiente para recusar qualquer tipo de compensação ou tradeoffs. O método lexicográfico é considerado como um método não compensatório (para mais detalhes ver (CRUZ; COVA, 2007)).
Finalmente, os métodos classificados como parcialmente compensatórios, aceitam algum tipo de compensação entre as diferentes dimensões ou critérios. A maioria dos métodos MCDA se enquadra nessa categoria. O maior problema é avaliar o grau de compensação para cada um.
O trabalho de Guitouni e Martel (1998) investigou como escolher o método MCDA apropriado aplicável a uma situação de tomada de decisão? E trouxe como resultado algumas diretrizes gerais que devem ser levadas em consideração na hora da escolha do método de decisão multicritério, sendo elas:
a) Determine as partes interessadas do processo de decisão. Se houver muitos decisores, deve-se pensar em métodos de tomada de decisão em grupo ou em sistemas de apoio à decisão em grupo.
b) Considere o modo de pensar do decisor ao escolher um modo de elucidação de preferência particular (para preferências do decisor ver (ROY, 1985). Se ele é mais confortável usando tradeoffs, por que usar compensações e vice-versa? c) Determinar a problemática de decisão perseguida pelo DM. Se o decisor quiser
obter uma classificação de alternativas, então um método de classificação é apropriado, e assim por diante.
d) Escolha o procedimentos de agregação multicritério que pode executar adequa-damente as informações de entrada disponíveis e para as quais o DM pode facilmente fornecer as informações necessárias; a qualidade e as quantidades da informação são fatores importantes na escolha do método.
e) O grau de compensação do método é um aspecto importante a considerar e expli-car ao DM. Se ele recusar qualquer compensação, então muitos procedimentos de agregação multicritério não serão considerados.
f) A hipótese fundamental de o método deve ser verificada e cumprida, caso contrá-rio, deve-se escolher outro método.
g) O sistema de suporte à decisão que vem com o método é um aspecto importante a ser considerado na hora da escolha.
A escolha da abordagem e como resultado, do método MCDA afetará muito o modo como o esforço de auxílio à decisão se encaixa no processo; as informações que serão coletadas e desenvolvidas para modelar ou determinar preferências abrangentes e também determinará, em grande parte, o procedimento que leva à recomendação (ROY, 1996).
Após a escolha do método, o analista deve se preocupar com as estratégias para a sintetização das opiniões das partes interessadas, tendo em vista que embora os métodos da MCDA possam, em princípio, ser utilizados diretamente pelo tomador de decisões, Belton e Stewart (2002) concordam que na grande maioria dos problemas não-triviais os métodos serão implementados por um facilitador ou analista, trabalhando com tomadores de decisão e outros interessados, ou partes responsáveis.
Belton e Pictet (1997) propõem uma estrutura para a consideração de como as opiniões individuais são sintetizados em um processo de apoio a decisões multicritério. A estrutura de um modelo (critérios e alternativas) e o método de avaliação podem ser específicos para os indivíduos envolvidos ou comuns ao grupo, e cada julgamento, ou elemento, em um modelo comum pode ser determinado por um processo de compartilhar, comparar ou agregar, do seguinte modo:
O compartilhamento visa obter um elemento comum por consenso, através de uma discussão das opiniões dos indivíduos e da negociação de um acordo; Ele aborda quaisquer diferenças e tenta reduzi-las explicitamente discutindo sua causa.
A agregação visa obter um elemento comum por meio do comprometimento, por meio de votação ou cálculo de um valor representativo; ela reconhece as diferenças e tenta reduzi-las analiticamente sem discutir explicitamente sua causa.
A comparação visa alcançar um eventual consenso com base na negociação de resultados individuais independentes. Começa por obter visões individuais de cada elemento, reconhecendo as diferenças, mas não necessariamente tentando reduzi-las, a menos que elas reduzam o consenso geral.
No trabalho de Barfod (2012) esforços foram feitos para que os participantes chegas-sem a um consenso em cada uma das comparações antes de passar para a próxima. Nos casos em que não foi possível concordar com as comparações, os diferentes pontos de vista foram anotados com vistas a uma posterior análise de sensibilidade.
Segundo Belton e Stewart (2002), a análise de sensibilidade deve ser realizada para investigar se as conclusões preliminares são robustas ou se são sensíveis às mudanças nos aspectos do modelo. Mudanças podem ser feitas para investigar o significado da falta de informação, para explorar o efeito da incerteza de um tomador de decisão sobre seus valores e prioridades, ou para oferecer uma perspectiva diferente sobre o problema. Por outro lado, pode não haver motivação prática ou psicológica para mudar valores; a exploração pode ser conduzida simplesmente pelo desejo de testar a robustez dos resultados. A análise de sensibilidade pode ser vista a partir das três perspectivas a seguir:
a) Perspectiva técnica: De uma perspectiva técnica, a análise de sensibilidade é o exame objetivo do efeito na saída de um modelo de mudanças nos parâmetros de entrada do modelo.
b) Perspectiva individual: A função da análise de sensibilidade da perspectiva de um indivíduo é fornecer a caixa de ressonância contra a qual eles podem testar sua intuição e compreensão do problema. Eles se sentem confortáveis com os resultados do modelo? Se não, por que não? Os critérios importantes foram negligenciados na análise?
c) Perspectiva de grupo: A função da análise de sensibilidade dentro do contexto do grupo é permitir a exploração de perspectivas alternativas sobre o problema, muitas vezes capturadas por diferentes conjuntos de pesos de critérios.
Os modelos multicritério podem ajudar a orientar os esforços para melhorar siste-maticamente os dados. Muitas vezes, pelo menos alguns dos dados que entram no modelo são imperfeitos (PHELPS; MADHAVAN, 2017). Diante disso, usar a análise de sensibilidade dentro do modelo pode mostrar quais variáveis contribuem de maneira importante para as classificações finais e quais não são importantes, permitindo que os usuários concentrem seus esforços na melhoria dos dados que mais importam (PHELPS; MUSHLIN, 1988).
2.3.3 Modelo de agregação aditivo deterministico
A expressão modelo aditivo, está sendo usada para se referir ao modelo matemático de agregação de critérios que é utilizado pelo conjunto de métodos com essas características que serão aqui descritas.
Um método de agregação aditivo é um método de critério único de síntese. No modelo que o utiliza, tem-se uma situação de incerteza na obtenção do vetor de consequências x para cada alternativa a. A solução de um problema de escolha, consiste na seleção da alternativa que tenha o máximo valor global v(a). Assim, para avaliar as alternativas por meio dos critérios, os métodos de agregação aditivos representam a função valor definida sobre as consequências, considerando que a cada alternativa há um vetor de consequências x (ALMEIDA, 2013). Provocar um peso de critério (ki) é provavelmente a principal preocupação de um modelo aditivo no que diz respeito à agregação das funções de valor vi(xi) sobre as consequências xi para todos os critérios i (i = 1, ..., n), que é representado na Equação (2.1):
v(x) = n
∑
i=1
kivi(xi) (2.1)
Até o momento, o modelo de agregação mais popular permanece o modelo aditivo, principalmente devido à sua facilidade de implementação (DIABY; GOEREE, 2014). A maior dificuldade enfrentada pela metodologia multicritério de apoio a decisão está na avaliação e modelagem das preferências (ROY, 1996). No entanto, as preferências podem ser modelas por regras e relações lógicas (ZELENY, 1992). Roy (1985), explica que para lidar com as preferências do decisor pode-se usar quatro relações binárias elementares, sendo:
1. a I b (situação de indiferença): a é indiferente a b;
2. a P b (situação de preferência): a é estritamente preferido a b;
3. a Q b (situação de preferência fraca): é a hesitação entre a indiferença e a preferência; 4. a R b (situação de incomparabilidade): nesta situação, a hesitação está entre a P b e b P a.
Cada método MCDA usa uma abordagem específica para modelar as preferências. Os métodos de agregação aditivos tem como objetivo estabelecer uma agregação, conhecida como uma única função de síntese, que representa, as preferência do decisor. Essa função, é útil para fazer avaliações e comparações entre as alternativas. O desempenho global leva a uma pré-encomenda total das alternativas do modelo. Essa abordagem supõe que a estrutura de preferência do decisor seja {PI} (GUITOUNI; MARTEL, 1998).
Com o conhecimento sobre as preferências do decisor pode-se solucionar um pro-blema com base no modelo aditivo, para tanto ainda se faz necessário dois tipos de avaliação: a intracritério e a intercritério. A avaliação intracritério objetiva a avaliação de cada alternativa i para cada critério j, o que leva a função de valor vj(ai), a construção da função valor para cada elemento é baseada na avaliação das consequências a serem obtidas. Na avaliação intercritério com a informação vj(ai), o que se busca agora é a informação que considera a combinação dos diferentes critérios, e para isso, é preciso escolher um método de agregação de critérios (ALMEIDA, 2013). Quando os critérios são representados por diferentes unidades, é preciso normalizar esses valores, de forma que sejam redefinidos em uma escala de 0 a 1.
2.3.4 FiTradeoff
Almeida et al. (2016) propuseram o método Flexible e Interactive Tradeoff (FITrade-off), para obter constantes de dimensionamento ou pesos de critérios empregando compensações, esse que é uma extensão do Tradeoff (KEENEY, 1992; KEENEY; RAIFFA, 1976). Segundo os autores o FITradeoff usa informações parciais sobre as preferências do Decision Maker (DM) para determinar o mais preferido em um conjunto especificado de alternativas, de acordo com um modelo aditivo no escopo MAVT (Multi-Attribute Value Theory). O conceito de elicitação flexível melhora a aplicabilidade do procedimento de elicitação por tradeoff. Essa flexibili-dade significa que a elicitação pode ser facilmente alterada e adaptada a diferentes condições e circunstâncias, quando e como elas ocorrerem.
O método é construído em um Sistema de Apoio à Decisão, SAD. A flexibilidade desse sistema, consiste em avaliar sistematicamente a possibilidade de encontrar uma solução para o problema enquanto o processo de elicitação está sendo conduzido. Isso significa que o procedimento pode ser suspenso assim que se encontrar uma solução. As informações parciais obtidas durante o processo, baseiam-se em relações de preferência {P} e são aplicadas para resolver um problema de programação linear (PPL) (ALMEIDA et al., 2016). Almeida e Ramos
(2002) comparam o Sistema de Informação ao Sistema de Produção composto por três partes: entradas, o processo de transformação e as saídas. No SAD, as entradas e saídas são dados ou informações.
O FITradeoff oferece dois benefícios principais: a informação exigida do DM é reduzida, não sendo necessário fazer ajustes para a indiferença entre duas consequências. Torna-se com isso, mais fácil para o DM fazer comparações de conTorna-sequências (ou resultados) com baTorna-se na preferência estrita do que na indiferença (GUSMÃO; MEDEIROS, 2016).
No procedimento de compensação, o DM compara as consequências, considerando as compensações por critério (KEENEY, 1992; KEENEY; RAIFFA, 1976). O decisor é convidado a escolher entre duas consequências-chave, ambas têm o melhor resultado (bi) para um dos critérios e o pior resultado (wi), para os outros (Ver Figura 1).
Figura 1 –Consequências comparadas no procedimento de tradeoff
Fonte: Adaptado de Almeida et al. (2016)
Sejam A e B duas consequências diferentes. Consequência A tem o melhor resultado (b1) para o critérios 1 e o pior resultado, para os demais, como círculos brancos. A função de valor é definida de tal forma que vi(bi) = 1 e vi(wi) = 0. Portanto, aplicando a função de valor aditivo dada na Equação (1) o valor da consequência A é dado por v(A) = k1v1(b1) = k1. A consequência B tem o melhor resultado para o critério 2. Assim, o valor da consequência B é dado por v(B) = k2v2(b2) = k2. Agora, consideremos uma relação de preferência estrita P, tal que o DM pode afirmar: A é preferida B (APB) ou B é preferida A (BPA). Portanto, supondo que o DM prefere a consequência B para A (BPA) então, k2> k1; Caso contrário, k1> k2. Esta parte do procedimento obtém a ordem dos pesos ki, usando a relação de preferência P (ALMEIDA et al., 2016).
procedi-mento de tradeoff tradicional, no entanto mantem a sua estrutura axiomática e suas propriedades. Os pesos dos critérios no FITradeoff se desenvolvem a partir de um exame mais sistemático dessas informações obtidas por elicitação flexível, e procuram um espaço de peso descrito por (Equação 2.2). ϕn= (k1, k2, k3, · · · , kn) ∑ni=1ki= 1; ki> 0 k1v1(x001) < k2< k1v1(x01) ; · · · ; kiv1(x00i) < ki+1< kiv1(x0i) ; · · · ; kn−1v1 x00n−1 < kn< kn−1v1 x0n−1 (2.2)
A seguir um resumo das principais características do Fitradeoff (ALMEIDA et al., 2016):
a) É um novo método de elicitação para Análise de Decisão Multicritério; b) Usa o procedimento de compensação para obter pesos de um modelo aditivo; c) Utiliza o conceito de elicitação flexível e foi incorporado a um SAD;
d) A natureza da informação requerida é cognitivamente mais fácil para o DM entender;
e) Reduz a quantidade de informação necessária requerida do DM.
Segundo Almeida et al. (2016) o procedimento para aplicar o FITradeoff é dividido em duas partes: Obter as ordens dos pesos, usando a preferência e obter os valores dos pesos, usando a relação de indiferença.
A operacionalização através do SAD, inclui as seguintes etapas: a) Passo 1 - Avaliação intracritério;
b) Passo 2 - Classificação dos pesos dos critérios;
c) Passo 2.1 - Tenta-se resolver o problema usando o conjunto de pesos disponível; d) Passo 3 - Avalia-se as preferências do DM, para chegar-se aos resultados. A primeira parte permite que o espaço dos pesos seja definido. Após esta etapa, a segunda parte está iniciada, pode-se então vê a diferença entre o procedimento e a o modelo tradicional, não exige-se do DM a definição de um valor exato de (xil), que denota o resultado do critério i para o qual a indiferença é obtida entre as consequências, enquanto que o método tradicional requer isso. No FITradeoff, este procedimento requer que o DM especifique um intervalo que o represente, sendo o limite superior e o inferior (ALMEIDA et al., 2016). O Passo 2.2 tenta resolver o problema com o espaço de peso disponível, onde a desigualdade estrita é
substituída por uma condição maior ou igual no modelo de PPL. Isto é equivalente a assumir que vi(xi0) = 1 e vi(xi00) = 0 (em X Equação 2.2), para todos i. Se uma solução única não for encontrada, o passo 3.1 é iniciado.
Figura 2 –Principais Etapas Fitradeoff.
Fonte: Adaptado de (ALMEIDA et al., 2016).
Na medida em que, a segunda parte começa, pode ser obtido um novo espaço de peso, que é um subespaço da etapa anterior, no qual todas as relações válidas para a próxima etapa são consideradas. Caso a alternativa seja identificada o SAD classifica as alternativas em três situações: potencialmente ideal, dominada ou otimizada. Se a solução não for encontrada, inicia-se então o terceiro estágio, ou seja, o de avaliar as preferências do DM que podem ser divididas em quatro etapas:
a) 3.1. Definir valores para testar a distribuição de pesos. b) 3.2. Pedindo que o DM indique suas preferências. c) 3.3. Computação LPP; e
d) 3.4. Finalização, estes quatro passos constituem o estágio principal do Fitradeoff, conforme Figura 2.
Assim, o objetivo é encontrar uma alternativa, a partir do vetor das alternativas, que tenha o valor máximo de acordo com o peso do espaço de critérios(GUSMÃO; MEDEIROS, 2016). Sendo assim, a PPL é executada até encontrar uma alternativa ideal. Se isso não acontecer, as alternativas dominadas são eliminadas e o processo é iniciado de novo, a partir da etapa 3.1. Agora, apenas as alternativas identificadas como potencialmente ótimas são consideradas nas etapas subsequentes, caso contrário, o processo é finalizado. (ALMEIDA et al., 2016). Na etapa de finalização, os intervalos de peso suportando a solução são computados e produzidos em um
relatório com a recomendação final.
Os passos 3.1 - 3.4 são as partes principais do FITradeoff, nessas etapas subsequentes, os valores para xi0e xi00 são suscetíveis e são executadas até uma solução única ser encontrada, ou o decisor escolhe não fornecer informações adicionais.
A etapa 3.1 é uma preparação para coleta de insumos do decisor. Nessa etapa, o resultado é um novo conjunto de valores para xi0e xi00, que é apresentado ao decisor, no passo subsequente. Antes de tudo, um conjunto inicial de vetores para xi0e xi00 obtido na etapa 2.2, tal que vi(xi0) = 1 e vi(xi00) = 0. Nessa etapa, uma computação é conduzida para preparar a próxima pergunta ao DM, de modo a definir um valor para xi, e avaliar o valor para xi0ou xi00. O procedimento para escolher um valor para xié uma heurística, na qual o objetivo é minimizar o número de perguntas para o decisor, facilitando o procedimento (ALMEIDA et al., 2016).
2.4 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
2.4.1 Definição dos limites do problema
Para auxiliar pesquisadores e profissionais de saúde, esta pesquisa investigou nos artigos incluídos, os seguintes passos metodológicos: Como o problema foi estabelecido? Como ocorreu a definição dos critérios? Inicialmente, verificamos a forma que o problema de decisão foi definido.
O Quadro 1, resume os achados que respondem a interrogação sobre como aconteceu a definição do problema. Pode-se observar que de um total de 66 artigos analisados, 47% definiram o problema de decisão com base na literatura. Isso representa 31 artigos. No entanto, é importante explicar que, desses 31 artigos, 2 estudos adicionados além da literatura, também consultaram a especialistas.
Quadro 1 – Delimitação do problema de decisão Como o problema de decisão foi
delimitado? Artigos Literatura 31 47% Grupo de decisão 14 21% Decisores 13 20% Especialistas 8 12% Total 66 100%
Fonte: Adaptado de Frazão et al. (2018)
A definição do problema por meio de grupos de discursão, formados por equipes interdisciplinares, representou 21% dos artigos incluídos. Isso equivale a 14 inquéritos, dentre
