IMPLANTAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DO APOIO MATRICIAL EM

O município de João Pessoa apresenta em seus documentos a proposta de organização da rede de atenção à saúde a partir do nível primário, enfatizando a ampliação da cobertura da ESF com vistas a produzir uma rede de cuidado progressivo em saúde desde 2006. Nesse sentido, propõe uma rede de serviços qualificada, focada nas necessidades dos usuários, composta por relações humanizadas e produtoras de cuidado, seguindo as diretrizes do processo da Reforma Sanitária Brasileira e coerente com a concepção da APS (JOÃO PESSOA, 2006; JOÃO PESSOA, 2008; JOÃO PESSOA, 2010).

Com essa finalidade, o PMS 2006-2009 apresenta as quatro ideias-força que foram adotadas no período: acolhimento, matriciamento, educação permanente e gestão do trabalho em saúde. No PMS 2010-2013, a participação popular na saúde também incorpora o quadro das ideias-força. Trata-se de dispositivos de mudança do processo de gestão e do trabalho em saúde. O acolhimento é considerado uma estratégia de acesso que possibilita a inclusão do usuário. A partir dele, o usuário vai conhecer a estrutura do serviço e da rede assistencial, tornando-se capaz de influir em seu andamento. Também tem a finalidade de qualificar a relação usuário-trabalhador e deslocar o processo de trabalho da equipe multiprofissional para

dar resposta à necessidade de saúde do usuário, tornando o serviço mais organizado (JOÃO PESSOA, 2006; JOÃO PESSOA, 2010).

A educação permanente é considerada um pressuposto para a construção das políticas de saúde em espaços coletivos pela possibilidade de desencadear a reflexão crítica dos problemas referentes às ações e a constituição de sujeitos, por meio da estratégia do conhecimento. Está baseada na aprendizagem significativa e se propõe a estar presente no cotidiano das pessoas e das organizações. Na prática, significa que não basta apenas transmitir novos conhecimentos para os profissionais, pois o acúmulo de saberes técnicos é apenas um dos aspectos para a transformação das práticas e não o seu foco central. Busca soluções criativas para os problemas encontrados, o desenvolvimento do trabalho em equipe, a melhoria permanente da qualidade do cuidado à saúde e a humanização do atendimento (JOÃO PESSOA, 2006; JOÃO PESSOA, 2010).

A gestão do trabalho em saúde tem como objetivo apoiar o desenvolvimento do projeto político apresentado nos documentos oficiais e passou a ser executada através de uma diretoria da Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa. Está entre os principais objetivos dessa ideia-força a construção de estratégias políticas inovadoras para ampliar a relação entre gestores, trabalhadores e usuários do SUS, respeitando a autonomia das diversas instâncias de gestão do sistema de saúde. Na prática, a proposta é viabilizar a democratização da gestão com formação de colegiados gestores, a valorização do trabalho em equipe e de espaços de gestão participativa. Nesse sentido, a gestão do trabalho dialoga diretamente com a ideia-força participação popular em saúde, que tem como principal finalidade promover o diálogo entre os segmentos envolvidos com o funcionamento do SUS (JOÃO PESSOA, 2006; JOÃO PESSOA, 2010).

Destaca-se no presente estudo a ideia-força matriciamento, por se tornar um dispositivo da gestão da saúde do município de João Pessoa que passou a ser executado pelos profissionais do NASF, na ocasião da contratação dessas equipes. O matriciamento, segundo esses documentos, é entendido como a construção de momentos relacionais com trocas de saberes entre profissionais de diversas áreas e serviços de saúde, tanto da gestão quanto da atenção à saúde. Seu objetivo é proporcionar o estabelecimento de relações humanizadas e de responsabilidade entre os atores envolvidos com o processo de produção do cuidado, na tentativa de alcançar a integralidade da atenção à saúde. O matriciamento é um exercício da gestão compartilhada. O fortalecimento desse tipo de gestão e do trabalho em equipe propicia o desenvolvimento de ações criativas no processo de trabalho, instituintes de novas práticas de organização e de cuidado (JOÃO PESSOA, 2006; JOÃO PESSOA, 2010).

A proposta inicial foi envolver a equipe técnica da secretaria municipal em novas práticas de organização do trabalho e produção do cuidado por meio do matriciamento, estabelecendo pactuações diversas, com o intuito de comprometer, responsabilizar e transversalizar a gestão do cuidado à saúde entre toda a equipe. Diante da proposta, observa- se como o matriciamento foi elaborado como um dispositivo capaz de disparar movimentos transformadores e autoanalíticos para a gestão da saúde no município. As equipes técnicas dos distritos sanitários, compostas por apoiadores institucionais, foram constituídas também nesse período. Estes profissionais tinham como principal função realizar o acompanhamento técnico-operacional do processo de trabalho das equipes de Saúde da Família (JOÃO PESSOA, 2006).

O Relatório de Gestão 2005-2008 descreve que o trabalho do apoio matricial nesses primeiros anos não era capaz de atingir os objetivos propostos devido à proporção de USF acompanhadas pelo número restrito de apoiadores, que chegava a vinte equipes de referência em territórios não contíguos (JOÃO PESSOA, 2008).

De acordo com Bertussi (2010, p. 88), durante a conformação desse grupo de apoiadores “foram sendo produzidas ideias-conceitos, ferramentas-sentimentos, como parte de uma teorização fabricada em processo”. Com isso, o coletivo de apoiadores matriciais produziu um referencial sobre o qual foram criadas novas ferramentas que instrumentalizavam o processo de apoio às equipes de Saúde da Família. Essas ferramentas “não envolviam somente saberes, mas novas possibilidades de afetar e ser afetado, de ouvir e ver o outro, escapando da formalidade, abrindo-se para suas múltiplas dimensões de ser e estar, que expunham agora novas possibilidades de conexão e de produção conjunta” (BERTUSSI, 2010, p. 88).

A partir de 2008, quando a Portaria Nº 154/ 2008 é lançada pelo MS e o NASF é criado, o município de João Pessoa adere ao programa e amplia as equipes técnicas dos distritos sanitários dando continuidade ao matriciamento por meio do trabalho das dez equipes NASF contratadas. É importante registrar que a proposta de trabalho para as equipes NASF foi construída pelo coletivo de gestão da SMS de João Pessoa na perspectiva de fortalecer o matriciamento proposto. Diante disso, foi realizado um processo seletivo que resultou na contratação de 146 apoiadores matriciais, distribuídos da seguinte forma: 24 no DS I, 27 no DS II, 36 no DS III, 25 no DS IV, 20 no DS V e 14 apoiadores da sede da SMS.

Bertussi relata que o movimento de implantação do apoio matricial por meio do NASF trouxe novidades para o tipo de matriciamento que vinha sendo construído na SMS de João Pessoa com a incorporação de profissionais de diferentes áreas do conhecimento que

objetivavam ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção à Saúde da Família. Além disso, era desejo da equipe de gestão da saúde fortalecer a busca pela integralidade, articulando a rede de serviços e proporcionando compartilhamento de práticas e saberes entre as equipes de gestão, NASF e Saúde da Família (BERTUSSI, 2010; BRASIL, 2008).

Para alcançar esse objetivo, a condução do movimento de implementação do apoio matricial foi designada às direções técnicas dos distritos sanitários. Nessa ocasião, oportunizou-se aos DS autonomia na condução do processo de trabalho do apoio matricial, o que resultou na incorporação de particularidades dos territórios para uma melhor adequação do dispositivo e, consequentemente, em formas diferenciadas de apoio matricial sendo praticadas. Na opinião de Sampaio et al. (2013), as equipes NASF em João Pessoa foram organizadas de forma singular à medida que foram incorporadas ao modelo de apoio institucional em desenvolvimento pelas equipes técnicas existentes nos distritos sanitários do município. Em alguns dos documentos do município, pode-se verificar a utilização do termo apoio institucional como sinônimo de apoio matricial quando se referencia o processo de implantação da estratégia (BERTUSSI, 2010; SAMPAIO et al., 2013; JOÃO PESSOA, 2008).

Em pesquisa de campo realizada em 2012, Sampaio et al. (2013) destacam as acepções atribuídas ao apoio matricial conforme desenvolvido no município de João Pessoa. Os autores classificam o apoio matricial nas seguintes tipologias: apoio gerencial administrativo, político-institucional, técnico-pedagógico, técnico-assistencial e político-comunitário. O apoio gerencial-administrativo está preocupado principalmente em resolver problemas de ordem estrutural e administrativa das USF e não está previsto em nenhum documento ministerial que direciona o trabalho do NASF, assim como o apoio técnico-assistencial, onde o apoiador se torna mais um clínico para a população junto às equipes de referência.

A tipologia político-institucional se relaciona diretamente com o fortalecimento da política de saúde adotada pela gestão municipal no território de referência enquanto a político- comunitária visa fortalecer os espaços de participação popular via articulação intersetorial ou conselhos locais de saúde. Por fim, o apoio técnico-pedagógico apresenta a característica de compartilhamento de saberes para resolução dos problemas enfrentados pela equipe de Saúde da Família e utiliza a educação permanente como principal instrumento para reflexão sobre o processo de trabalho das equipes de referência (SAMPAIO et al., 2013).

Os autores afirmam que os tipos de apoio matricial mais frequentes no município de João Pessoa são o político-institucional e o gerencial-administrativo, apesar de afirmar também que algumas acepções de apoio prevaleciam em determinados apoiadores, enquanto

outros combinavam mais de uma acepção para o desenvolvimento do seu trabalho. Esse fato possibilita a multiplicação das formas de apoio às equipes de Saúde da Família e a presença de todas as tipologias citadas (SAMPAIO et al., 2013).

Observou-se que os RAG produzidos após a implantação do Sistema de Apoio ao Relatório Anual de Gestão não apresentam análise sobre as estratégias ou diretrizes apontadas como prioritárias nos PMS. Dessa forma, a avaliação sobre o apoio matricial nesses documentos está restrita aos relatórios de gestão anteriores ao ano de 2010. O PMS 2014- 2017 também não faz referência ao apoio matricial. Ao realizar o diagnóstico dos serviços de saúde de João Pessoa, o termo matriciamento é apresentado enquanto a lógica de atuação do NASF, sob as formas clínica e de gestão (JOÃO PESSOA, 2014).

A última ampliação do número de equipes NASF no município ocorreu em meados de 2014. Atualmente, João Pessoa conta com 39 equipes NASF. A distribuição atual do número de equipes NASF nos distritos sanitários em João Pessoa é a seguinte: nove equipes no DS I, sete no DS II, dez no DS III, dez no DS IV e três no DS V (BRASIL, 2008; JOÃO PESSOA, 2010; CNES/SUS/MS, 2015).

5.2 PERCEPÇÕES DOS PROTAGONISTAS SOBRE O APOIO MATRICIAL EM JOÃO