Processo de trabalho e condução do apoio matricial

As mudanças que ocorrem no processo de trabalho do apoio matricial estão presentes nas falas da maior parte dos gestores e dos apoiadores, fato que contribui para a afirmação de que essa estratégia se comporta como um dispositivo de gestão por estar sempre em adaptação, buscando se equilibrar racionalmente entre as forças com as quais atua.

E até a questão do próprio trabalho do NASF focado pro NASF, né? Porque a gente sabe que antigamente era mais focado a nível de gestão. O apoio matricial, ele não conseguia muito, por ele ser abarcado por toda demanda gerencial, ele não tinha pernas pra tá fazendo ações do NASF regularmente. E hoje a gente tá nessa divisão: ele tanto faz a parte gerencial como as ações do NASF mais regular. Tanto é que tá até nas fichas do e-SUS que o NASF utiliza. A gente tem todo esse controle da, do quantitativo de ações que são realizadas a nível de NASF mesmo (Gestor 4).

O apoio matricial tem o potencial de levar os sujeitos envolvidos com o seu trabalho, sejam profissionais das equipes de referência, sejam usuários, à reflexão em busca de transformações para a realização pessoal e profissional desses sujeitos (WEINMANN, 2006; CAMPOS; GUERRERO, 2010).

Na fala da gestão se evidencia uma divisão regular entre as demandas gerenciais e as atividades do apoio matricial. As referências sobre atividades do NASF estão relacionadas a atividades clínicas, próprias dos núcleos específicos dos apoiadores matriciais. Tal divisão acrescenta ao debate a acepção técnico-assistencial descrita por Sampaio et al. (2013), onde o apoiador matricial realiza ações clínicas diretas a usuários vinculados à equipe de referência dentro do núcleo específico da sua profissão.

Entre os apoiadores matriciais, as falas são heterogêneas e, em alguns momentos, contraditórias com relação ao processo de trabalho do apoio matricial. Alguns colocam que atualmente não estão ocorrendo mudanças com relação à demanda administrativa e responsabilizam o próprio grupo de apoiadores matriciais por essa questão.

Então eu não consigo pensar: estamos mudando porque já tivemos momentos revolucionários de querer mudar, de querer fazer tudo diferente [...] Como dessa vez que a gente passou um mês, eu jurava que agora ia e não foi. Então assim, não muda porque eu tô sempre dando um jeitinho de fazer as duas coisas (Apoiador 8).

Esse ponto converge com o estudo de Sampaio et al. (2013) quando os autores afirmam que os tipos de apoio matricial encontrados não são excludentes, um ou outro se evidencia e mais de uma acepção pode ser observada no mesmo apoiador.

Outros referem amadurecimento no processo de trabalho e mudanças na relação entre as vertentes de trabalho do apoio matricial. Acrescentam um direcionamento recente da gestão que facilita o desenvolvimento das ações de núcleo específico que parte das demandas encontradas nos territórios.

O apoio hoje tá numa fase de amadurecimento na sua concepção mesmo. Durante muito tempo foi muito mais burocrático, chegaram a chamar a gente de gerente, aquela coisa toda. E esse ano, pra minha alegria, eles vieram com essa questão mais, de a gente tá mapeando os territórios, mas na perspectiva das áreas específicas (Apoiador 1).

Essa orientação para que o trabalho do apoio matricial esteja mais voltado para as atividades de núcleo pode representar um esclarecimento da gestão central para a redução das demandas administrativas, fato que potencializaria o apoio matricial. Também pode ser interpretada como uma transferência da demanda ambulatorial para a Atenção Básica, nesse caso corresponderia a uma nova forma de fragilização do apoio matricial, visto que não existem no município pactuações sobre critérios de risco e diretrizes clínicas que estabelecem

o fluxo de usuários para o NASF (BRASIL, 2010b; CUNHA; CAMPOS, 2011; CAMPOS; GUERRERO, 2010).

Também são heterogêneas as falas dos apoiadores matriciais que avaliam o direcionamento da gestão para a prioridade dos seus trabalhos. Aliada a essa discussão, surge o debate sobre a autonomia que esse grupo de apoiadores considera ser característica para o desempenho das suas funções. Outras variáveis consideradas pelos apoiadores matriciais para a tomada de decisões sobre as suas prioridades no trabalho são a cobrança da gestão pelas respostas às demandas gerenciais e a própria dinâmica da USF.

Aí assim, não é pra a gente fazer os atendimentos à tarde? Não é pra a gente preconizar a parte da gerência, administrativa, pela manhã? Não tava tudo bem na unidade? A sala de situação não tava atualizada? Não tava tudo em dia? Mas eu tive que ficar até tarde pedindo desculpas por eu ter saído pra fazer as visitas e por eu não ter levado o celular. [...] Aí a questão é: a que ponto, como é que tá sendo o peso do interesse, assim... O que, como na balança, o que é que pesa mais? Tá entendendo? (Apoiador 9).

Mesmo dentro dessa mesma gestão já tiveram diversos momentos. Então não é uma coisa nem de gestão, dizer que essa gestão tá priorizando isso ou aquilo, porque dentro da mesma gestão já tiveram vários pensamentos em relação ao nosso papel. Mas eu volto à minha primeira fala aqui hoje de que as nossas atribuições somos nós que fazemos. Eu não consigo muito observar essa oscilação porque eu faço questão de manter as minhas agendas bem fechadas (Apoiador 8).

Também não concordo que seja só uma decisão nossa de ser nossa atribuição. Então eu acho que não é só eu querer me organizar e querer fazer o que é minha atribuição, eu sei qual é minha atribuição e eu entendo perfeitamente a colega porque o usuário precisa, eu enxergo a necessidade do usuário, eu vou. Mas se acontecer algo, eu vou levar uma chamada como ela falou. Então acho que não é só a gente querer fazer nossas atribuições. Vai muito também da realidade do local onde você tá trabalhando (Apoiador 5).

Reafirmando que o trabalho em saúde é uma prática relacional e que o arranjo organizacional apoio matricial utiliza a racionalidade da práxis para a execução da sua função, todas as variáveis devem ser consideradas durante o desempenho desse trabalho. A racionalidade da práxis exige reflexão e criatividade do agente da prática em ato (CAMPOS, 2011).

Sobre o direcionamento para as prioridades de trabalho dos apoiadores matriciais, os gestores revelam que cada distrito sanitário tem autonomia para a condução da sua equipe de

apoiadores matriciais baseada na realidade identificada pelos diretores e que não há um acompanhamento da estratégia no nível central.

Se o apoio matricial é considerado uma estratégia para a reflexão do processo de trabalho das equipes de Saúde da Família visando o desenvolvimento da política institucional do município, identifica-se nesse ponto uma fragilidade da gestão que pode confluir na dificuldade que o grupo de trabalhadores apresenta em definir suas prioridades de trabalho. Uma alternativa para a situação é utilizar a pactuação de apoio como instrumento da gestão para orientação do trabalho do NASF, conforme recomendado no CAB Nº 27 (BRASIL, 2010b). Também é necessário considerar que a fragilidade de acompanhamento do apoio matricial pela gestão central pode ser uma opção política para flexibilização do modelo tecnoassistencial que o município pretende implantar.

O que eu quero dizer que a Atenção Básica, ela fica num cenário de articuladora com o distrito sanitário, né? E não acompanhamento cotidiano e excessivo e específico do, do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Na realidade quem desempenha esse papel é muito mais o distrito sanitário que acaba tendo uma certa autonomia mesmo na condução desse processo conforme cada realidade. [...] Cada um tá desenvolvendo uma forma de atuação e isso vai muito de acordo com a dinâmica de cada realidade, né? Eu acho que cada, cada diretor identifica uma certa necessidade pro seu território e aí vai, existe uma adaptação a gente não tem como engessar um modo, uma forma e é isso que tem que ser, da forma que... Não! Acho que cada, cada distrito tem a sua dinâmica, tem sua realidade e é respeitado muito isso (Gestor 2).

Por fim, os representantes dos distritos sanitários apresentaram como dificuldade para o desenvolvimento do apoio matricial no município a alta rotatividade entre os profissionais NASF. Essa alta rotatividade é considerada pelos gestores um problema para o desenvolvimento do apoio matricial devido às características desse trabalho, que necessita de investimento para a compreensão da função e adequação na forma de atuar junto às equipes de Saúde da Família.

A gente passou por algumas, algumas dificuldades nesses meados de discussão junto com o apoio porque houve uma mudança e aí dentro dessa mudança a gente teve que modificar algumas situações dentro desse apoio. Inclusive com uma modificação essencial que foi a troca de alguns apoiadores matriciais, na verdade a grande maioria (Gestor 5).

A gente recebeu muitos apoiadores novos. Então assim, chegou um monte de apoiadores novatos sem noção mesmo do que é o cuidado na rede (Gestor 4).

Alguns estudos apontam a fragilidade do vínculo trabalhista e a alta rotatividade profissional na ESF como fatores que prejudicam a continuidade e efetivação das ações em saúde, dificultando a própria sustentabilidade da estratégia (MENDONÇA et al., 2010; COSTA et al., 2009; ESCOREL et al., 2007; REIS et al., 2007; BRASIL, 2014).

A alta rotatividade entre os profissionais do NASF não se apresenta como forma propositiva de mudanças no processo de trabalho do apoio matricial. Observa-se que a maior parte das mudanças relatadas ocorre na tentativa de organização do apoio matricial e servem para manter a tensão que existe no campo de forças onde o apoio matricial está inserido. Essa tensão que produz a necessidade de rearticulações e reorganizações constantes caracteriza o apoio matricial como um dispositivo da gestão da ESF (CAMPOS, 1999; WEINMANN, 2006).