Instrumentos de trabalho do apoiador matricial

Durante a análise da presente categoria, percebeu-se forte convergência entre as falas dos dois grupos de sujeitos da pesquisa. Dessa forma, optou-se por unir as falas convergentes, fossem dos gestores ou dos apoiadores matriciais, priorizando a discussão em torno do grupo de instrumentos relatados.

Quando os gestores respondem o questionamento sobre os instrumentos utilizados pelos apoiadores matriciais para o desenvolvimento do seu trabalho, começam referindo um conjunto de instrumentos que formam o conjunto das tecnologias leves e estão prioritariamente relacionados com a dimensão do ser. Merhy (1998) define as tecnologias leves como o produto das relações na prática do trabalho em saúde, um trabalho vivo em ato produtor de intersubjetividades. Os gestores citam nas suas falas instrumentos como a capacidade de escuta, o diálogo, o acolhimento, a humanização, a mediação de conflitos e a formação de vínculo.

Quando eu sentar com aquele trabalhador e ver qual o cenário que ele está, quantos anos e anos e anos ali dentro daquelas práticas, daquela construção cotidiana e como é que eu, a partir desse olhar, posso estar articulando uma possível mudança de prática (Gestor 2).

Eu acredito que o matriciamento, o acolhimento, a humanização, é... São tantos os instrumentos, né? As tecnologias leves, né? Que a gente faz a

reflexão do processo de trabalho, enfim... Eu acredito que dentre todas as ferramentas que são apresentadas, eles realmente utilizam no dia-a-dia porque a rotina faz com que a gente tenha necessidade de lançar mão de todas as ferramentas, mas eu acho o diálogo também uma ferramenta que a gente usa muito na mediação de conflitos (Gestor 1).

Alguns autores identificaram que para o desenvolvimento do trabalho do NASF visando a reorientação do trabalho em saúde, é necessário que os profissionais disponham de habilidade para abordar o usuário, acolher, escutar, comunicar-se e trabalhar em equipe (JORGE et al., 2012; NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2009).

O grupo de apoiadores matriciais também refere as tecnologias leves como instrumentos de trabalho e enfatizam o necessário vínculo com as equipes de referência para a realização de um trabalho satisfatório.

A questão realmente do vínculo. Quando você coloca que você tá naquela equipe e que você também cria um vínculo com aquela equipe, eu acho que o trabalho se torna mais fácil, porque ainda tem muito essa vinculação do apoio que é alguém da gestão, mas como alguém da gestão que tá ali pra apontar só os defeitos, a confiança fica a desejar (Apoiador 3).

O vínculo entre trabalhador NASF e equipe de referência é uma das primeiras recomendações para o trabalho do NASF, de acordo com o CAB Nº 27, objetivando o comprometimento dos profissionais e valorizando o trabalho em equipe (BRASIL, 2010b).

Outros instrumentos relacionados pelos apoiadores são o apoio de outros colegas apoiadores matriciais e o respaldo dos diretores dos distritos sanitários. Eles caracterizam esse apoio principalmente objetivando a troca de informações sobre o processo de trabalho de uma forma mais abrangente.

Então pode tá distante, mas fulana tá lá no São Rafael e eu tenho como ligar e tirar alguma direção e como também o apoio da própria direção mesmo, que tira algumas dúvidas que eu tenho e que eu acho que são importantes (Apoiador 6).

A pactuação das prioridades para o trabalho do NASF é uma estratégia apontada pelo CAB Nº 27 com a finalidade de promover um diálogo entre gestores, equipes NASF e equipes de referência que visa facilitar a compreensão sobre o processo de trabalho do apoio matricial. Essa estratégia não substitui o vínculo entre os trabalhadores da equipe NASF e gestão, mas facilita a comunicação dos atores envolvidos sobre o objeto de trabalho do apoio matricial. Tratando-se de um arranjo organizacional que tem como um dos seus objetivos fortalecer a

política de saúde local por meio da construção de uma nova cultura organizacional envolvendo os profissionais das equipes de Saúde da Família, é imprescindível que haja respaldo da gestão central para o desenvolvimento da função (BRASIL, 2010b; CAMPOS; GUERRERO, 2010).

Uma das finalidades do apoio matricial reconhecida pelos atores envolvidos no presente caso é a construção da cogestão junto às equipes de Saúde da Família e a autonomia tanto dos profissionais quanto dos usuários. Nesse sentido, esses são reconhecidos pelos apoiadores matriciais enquanto seus instrumentos de trabalho, relacionados prioritariamente com a dimensão do poder.

A equipe também tem que fazer essa cogestão. Então se eu tenho que tirar uma dúvida, a equipe pode ir atrás de tirar essa dúvida, o profissional também tem que ir atrás das informações. Então eu acho que é incentivar eles andarem com as próprias pernas, com apoio (Apoiador 3).

De acordo com Cunha e Campos (2011) a cogestão é um exercício do governo compartilhado necessário por causa das distintas inserções sociais e interesses dos sujeitos que compõem a gestão. Campos e Guerrero (2010) afirmam que o apoio matricial é uma estratégia para a democratização institucional, sendo uma ferramenta para o empoderamento dos trabalhadores de saúde, no caso da ESF.

É necessário reconhecer que a cogestão é reconhecida pelo grupo de apoiadores matriciais como instrumento de trabalho, mas também deve ser considerada processo e objetivo da atuação desses trabalhadores. O CAB Nº 27 afirma que para o cumprimento da missão do NASF, para o fortalecimento da ESF e para a construção de uma rede de cuidado progressivos em saúde, é necessário que esses trabalhadores assumam sua responsabilidade de cogestão junto às equipes de Saúde da Família sob a coordenação da gestão local (BRASIL, 2010b).

Os gestores e os apoiadores também apontam como instrumentos de trabalho do apoio matricial um conjunto de ferramentas que contribuem para o conhecimento sobre o território e o fortalecimento da AB, tais como a cartografia, onde está descrito o perfil epidemiológico, a história da comunidade, os equipamentos sociais presentes no território, entre outras informações; as políticas públicas de saúde vigentes e o próprio conhecimento de núcleo de cada profissão presente no NASF. Esse conjunto de conhecimentos atuando sobre o território pode potencializar o trabalho da ESF nos termos das diretrizes e fundamentos da APS.

A cartografia também como instrumento de trabalho utilizado pelo apoio matricial, né? As ferramentas que já foram colocadas, a questão da própria relação criada, do vínculo da equipe com o apoio como uma excelente ferramenta pra a construção do processo de trabalho clínico (Gestor 3). Reconhecer o território, fazer a territorialização, saber como é a comunidade através dos profissionais, tem a questão dos indicadores, que é muito importante até pra gente conhecer mesmo e poder também ajudar e apoiar a equipe. Então a gente precisa conhecer esses indicadores, como é a situação da comunidade, a real situação pra tá apoiando e com relação à parte clínica do NASF que a gente tem que fazer (Apoiador 10).

Entender o que é o SUS e como ele funciona, quais são os seus princípios, quais são as suas diretrizes. Como é que você vai priorizar um atendimento? Como é que você vai entender uma escala de classificação de risco? O que é que você vai entender? Como é que você vai trabalhar Educação em Saúde e sensibilizar uma equipe se mesmo você não entende quais são os princípios que o SUS defende? [...] Estudar Saúde Pública mais, cada vez mais que todo dia tá surgindo novidade, tá surgindo acordo, tá surgindo uma política nova (Apoiador 7).

A utilização desses saberes pelo apoio matricial baseado em relações horizontais com os profissionais das equipes de Saúde da Família, na construção de novos conhecimentos em busca de novas possibilidades de qualificar o cuidado se assemelha à acepção técnico- pedagógica descrita por Sampaio et al. (2013).

Starfield (2002) relaciona as necessidades de saúde dos indivíduos e das comunidades ao contexto social, sendo a compreensão desse contexto social como um dos instrumentos potenciais para a qualidade dos serviços de APS. A proposta do NASF tem como pressuposto do seu trabalho o conhecimento do território de atuação das equipes de referência e uma das suas diretrizes é o desenvolvimento da noção de território (BRASIL, 2010b).

Nascimento e Oliveira (2009) destacam que para o trabalho na ESF, além do conhecimento específico da formação inicial, é necessário que os profissionais tenham conhecimento sobre o território, o perfil epidemiológico da população, a rede de cuidados e as políticas públicas de saúde.

Outro grupo de instrumentos presente na fala tanto dos gestores quanto dos apoiadores também está relacionado à dimensão do saber prioritariamente e são reconhecidos enquanto recursos presentes nas experiências da Clínica Ampliada. Esses instrumentos são: a educação permanente em saúde (EPS), o projeto terapêutico singular (PTS), o matriciamento, os grupos operativos e as interconsultas ou consultas compartilhadas, por exemplo.

Espaços periódicos de atuação do apoio matricial junto às equipes de Saúde da Família ou com a equipe do distrito sanitário também são reconhecidos como instrumentos de trabalho

do apoio matricial. Esses espaços, as reuniões de equipe, reuniões matriciais, reuniões técnicas e grupos de estudo são espaços onde as três dimensões discutidas (ser, poder e saber) estão atuando simultaneamente, sendo muito difícil destacar qualquer uma delas.

Uma coisa que a gente tá um pouco esquecendo é da questão dos PTS, de discussão de casos, que a gente tem que tá sempre puxando da equipe e também de EPS, que a gente tá sempre trazendo também os temas que a equipe tem necessidade (Apoiador 9).

No dia-a-dia tem o contato diário com o usuário, é uma das coisas que mais acontece, no dia-a-dia sempre tem usuário, tem as reuniões também com as equipes. Tem os grupos operativos, quase todas as equipes têm: grupo de idosos, que eu participo na medida do possível (Apoiador 5).

Uma das ferramentas, que na verdade são duas, que a gente utiliza enquanto direção técnica pra os apoiadores são as reuniões matriciais e técnicas. Então dentro dessas reuniões técnicas, na verdade, nós fazemos as discussões em grupos de estudos, a gente estuda um pouco a cartografia, trabalha um pouco a discussão do caso, casos clínicos, entre outros e nas reuniões matriciais a gente troca um pouco esses saberes buscando e complementando o conhecimento da rede. Então eles passam as informações, eles discutem esse matriciamento junto com as equipes. Então é fundamental também essa ferramenta (Gestor 5).

Todos esses instrumentos descritos na proposta da Clínica Ampliada exigem que o apoiador matricial apresente habilidades de apoio à atenção e à gestão para um aumento efetivo na resolutividade das equipes de referência a partir da inclusão dos instrumentos citados nesse grupo de falas (CUNHA, 2010; CUNHA; CAMPOS, 2011; BRASIL, 2010b).

É necessária a compreensão da ampliação do objetivo do trabalho, que questiona radicalmente a racionalidade estritamente científica como detentora do conhecimento e mantém o diagnóstico e os procedimentos como objetivos do trabalho em saúde. Com a Clínica Ampliada, o objetivo do trabalho em saúde passa a ser o cuidado ao sujeito. Parte-se dos pressupostos que todo o conhecimento disponível esteja sensível à singularidade dos sujeitos; que se reconheça a limitação do conhecimento perante a complexidade da realidade e que as propostas terapêuticas considerem, além dos saberes dos profissionais, o próprio saber do usuário na construção de uma nova proposta terapêutica (AYRES, 2011; CUNHA, 2010; CUNHA; CAMPOS, 2011; BRASIL, 2010b).

Diversos estudos afirmam a importância da manutenção de encontros periódicos entre apoiadores matriciais e equipes de referência como uma condição para a sustentabilidade do próprio apoio matricial, assim como a manutenção de espaços rotineiros entre NASF e equipe

de Saúde da Família para a discussão de processo de trabalho está entre os pressupostos do trabalho do NASF (BRASIL, 2010b; BRASIL, 2014; CAMPOS; GUERRERO, 2010; NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2009; CUNHA; CAMPOS, 2011).

Outro aspecto presente na fala dos apoiadores com relação aos seus instrumentos de trabalho são as ferramentas de planejamento e registro das atividades, reconhecendo-as como instrumentos de organização do seu processo de trabalho. Alguns utilizam sistemas de informação oficiais e outros relatam instrumentos próprios do distrito sanitário ao qual estão vinculados para registro das atividades.

As equipes NASF, elas se reúnem toda semana, e aí monta todo o planejamento pra enviar pra direção. E além do planejamento da semana, faz toda uma avaliação da semana anterior com relatório de tudo que foi feito pra enviar também (Apoiador 2).

No distrito a gente tem uma ferramenta de uma planilha, que nessa planilha você consegue identificar as atividades. Se eu fiz acolhimento, eu identifico que fiz acolhimento, se eu fiz visita domiciliar, uma reunião pra mediar conflitos, não até o preenchimento de todos os tópicos não, mas aí quando tem uma diretriz, contribui pra fazer um planejamento e depois ter noção de onde você tá, o que tem que tá desenvolvendo (Apoiador 3).

E de registro do que a gente faz, a gente tem no distrito, as vezes diferencia um pouco, né? De um distrito pra outro, nós temos o relatório mensal, diariamente a gente registra e no final do mês a gente diz pra direção o que a gente faz no dia-a-dia, tem pra complementar, inclusive a gente questiona o porquê da necessidade das duas, mas a gente tem uma outra ficha que é mais especificada de cada atividade, mas acaba faltando uma ou outra coisa que possa conter nas atividades, tem o e-SUS, que essa sim é a ficha D, temos o e-SUS que nós registramos nossas atividades de visitas domiciliares, atividades coletivas, nós temos como registrar também no e-SUS (Apoiador 5).

O registro adequado das ações do NASF contribui para a continuidade do cuidado na ESF, além de possibilitar o compartilhamento das condutas entre estes profissionais e as equipes de referência. Recomenda-se que o NASF registre suas atividades relacionadas às duas vertentes de seu trabalho: técnico-pedagógica e retaguarda assistencial (BRASIL, 2014). Compreendendo que uma das funções do apoio matricial é a reflexão sobre o processo de trabalho das equipes, a preocupação com a organização do próprio processo de trabalho se apresenta como uma postura coerente para esse grupo. É importante que o espaço de discussão sobre as atividades realizadas por este grupo de profissionais seja garantido tanto com os profissionais das equipes de referência quanto com os gestores, visando o

monitoramento e a avaliação sobre o programa. No caso das equipes de apoio matricial de João Pessoa, talvez seja necessário considerar o registro das atividades de caráter gerencial, tendo em vista a amplitude com a qual essa atribuição se apresenta na percepção dos sujeitos do presente estudo.

Quando questionados sobre instrumentos que não estão presentes na rotina dos apoiadores matriciais ou que estão fragilizados e como a gestão pode contribuir para a disponibilidade dos mesmos, os gestores respondem que é necessário fortalecer os grupos de estudo nos distritos sanitários, como uma forma de EPS para os apoiadores matriciais, visto que a maior parte desses profissionais é novata. Conforme discutido na categoria anterior, a rotatividade entre os profissionais do NASF é percebida pelos gestores como uma dificuldade importante para o desenvolvimento do apoio matricial no município.

É muito importante essa questão de resgatar o grupo de estudos porque foi uma coisa que alguns do tempo, né? No início quando o NASF foi implantado, ele era bem forte e depois foi se perdendo com o passar do tempo e importante tá resgatando agora, né? (Gestor 4).

Acredito que a gente precisaria, pra fortalecer mais ainda, como a gente tem uma rotatividade de profissionais, eu acho que a gente precisaria fortalecer aquelas reuniões que nós tínhamos antigamente, que eram as reuniões de estudo, dos núcleos, da própria Atenção Básica, da própria política. Eu acho que a gente precisava resgatar pra a gente fortalecer mais o conhecimento dos apoiadores que estão aí no território e eu acho que eu poderia ajudar facilitando. Obviamente que a gente teria que ter uma discussão entre os cinco distritos, uma discussão mais geral, mas eu acredito que a gente poderia levar à frente essa discussão e tentar resgatar esse momento (Gestor 1).

Diante da complexidade do trabalho na Atenção Básica e das funções desse nível de atenção na rede de cuidado, percebe-se a necessidade de investimento nos saberes que constituem o campo da Saúde e a necessária apropriação dos diversos saberes envolvidos nesse trabalho para a instrumentalização do grupo de profissionais que terá a responsabilidade de apoiar as equipes inseridas nesse contexto. A oferta de educação permanente e qualificação para os profissionais do NASF, assim como as formas de registro da produção desses profissionais, são consideradas uma recomendação para a própria implantação do programa (RODRIGUES; ANDERSON, 2011; BRASIL, 2014).

Alguns instrumentos que formam um conjunto de recursos materiais são classificados como ausentes tanto pelos gestores quanto pelos apoiadores. Nesse caso, os gestores colocam

a aquisição como a forma de suprir a ausência desses instrumentos, que na percepção desse grupo estão ligados à prática clínica de alguns núcleos específicos.

A gente fazer a aquisição de equipamentos específicos pra algumas categorias de profissionais para que elas efetivamente atuem no território. [...] Aí a gente tem buscado também, temos dialogado com as instituições parceiras de ensino também pra ver como é que elas podem estar nos subsidiando e nos ajudando na aquisição de equipamentos específicos para dar suporte aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Gestor 2).

O CAB Nº 39 também prevê como recomendação para implantação do NASF a disponibilidade de área física e aquisição de equipamentos e materiais necessários para a prática das atividades das equipes NASF, sejam técnico-pedagógicas, sejam clínico- assistenciais. Faz-se necessário relembrar que as atividades clínico-assistenciais devem ser pactuadas por meio de diretrizes clínicas que considerem critérios de risco, visto que o NASF não deve desenvolver atividades clínicas que substituam os serviços ambulatoriais e não se constitui como porta de entrada do sistema de saúde (CUNHA; CAMPOS, 2011; MOURA; LUZIO, 2014; BRASIL, 2014; BRASIL, 2010b).

Os apoiadores matriciais relacionam como escassos ou ausentes, recursos materiais que servem para todos os núcleos de conhecimento e estão ligados ao desenvolvimento de atividades de registro ou para organização dos momentos de reuniões com as equipes de Saúde da Família, ou seja, atividades mais relacionadas à vertente técnico-pedagógica.

Eu pensei no computador, porque assim, a gente tem unidades que têm o Telessaúde e a gente sabe que tem o computador lá que a gente pode usar, mas assim, no momento, na minha não tem acesso à internet. Então muitas vezes a gente tem que levar o trabalho pra casa (Apoiador 9).

A impressora na unidade ajudaria demais. Eu sinto falta de datashow porque esse aspecto mesmo de prender a atenção em reunião de equipe, matricial, isso com datashow é bem mais tranquilo (Apoiador 6).

É importante resgatar que os instrumentos apresentados ao longo do desenvolvimento da categoria abrangem as três dimensões que envolvem um dispositivo de gestão, e que essas dimensões operam simultaneamente (FOUCAULT apud WEINMANN, 2006).

De maneira geral, pode-se afirmar que os instrumentos apresentados operam no sentido da ampliação da clínica na ESF, o que confirma neste caso a ideia de o apoio matricial juntamente com as equipes de referência funcionar como arranjos organizacionais que visam

a transformação do modelo hegemônico de atenção à saúde (CAMPOS; GUERRERO, 2010; CUNHA; CAMPOS, 2011; BRASIL, 2010b; BRASIL, 2014).

5.2.3 Influência do apoio matricial no processo de trabalho das equipes de Saúde da