Indicadores de Saúde
A população brasileira, que em 2015 era estimada em pou- co mais de 200 milhões de habitantes, está majoritariamente
42% da população brasileira estava concentrada na região su- deste do país, onde estão as maiores cidades brasileiras, como São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. Quase metade da população estava em 2013 entre os 25 e 59 anos (48,1%), sendo a maioria concentrada na faixa 40-59 anos (24,6%). As mulhe- res são a maioria da população (51%), bem como a população de cor parda/preta (53%). Este pequeno retrato demográfico indica que a população brasileira passou por um rápido pro- cesso de envelhecimento, com queda da taxa de natalidade (de 6,16% em 1940 para 1,9% em 2010) e aumento da expectativa de vida (de 43,1 anos em 1940 para 75,5 em 2015), fruto do processo de urbanização e do acesso à renda do trabalho e aos
serviços de saúde e de educação2. Este perfil ajuda também a
compreender as características dos serviços de saúde no país. Entre 1995 e 2009, houve um pequeno aumento percentual nos gastos federais com saúde em relação ao Produto Interno Bruto (PIB), passando de 1,7% para 1,85%. Mas a percepção geral da população de que o sistema é insuficiente fica eviden- te quando olhamos o número disponível de leitos para inter- nação em estabelecimentos de saúde, tanto do sistema público
quanto do privado, conforme demonstrado no Gráfico 1.
2 IBGE – Indicadores. Disponível em http://www.ibge.gov.br/home/mapa_ site/mapa_site.php#populacao. Acessado em 01/11/2016.
Gráfico 1 – Leitos Disponíveis para Internação Hospitalar, Brasil, 1976-2005 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Hospitalization beds per thousand inhabitants
Fonte: IBGE – Séries Históricas e Estatísticas. Disponível em http://seriesestatisticas.ibge.gov.br
Trata-se de um dado que não leva em conta todas as mu- danças que ocorreram no período, como o crescimento de- mográfico, o fim da ditadura militar e a transição política, a criação do Sistema Único de Saúde e outras particularidades. Como vimos, a universalização só ocorreu após os anos 1990, já que muitos cidadãos não tinham acesso aos serviços pú- blicos porque não eram trabalhadores do setor formal. Além disso, mede apenas os leitos disponíveis nas redes pública e privada, não o acesso efetivo nem os programas de preven- ção, em tese a principal missão do SUS. Mas ajuda a explicar a percepção geral de que os serviços são insuficientes, tema recorrente nas eleições.
sociedade que vive o envelhecimento de sua população, um estilo de vida urbano e um maior acesso aos serviços de saúde. Dos 1.222.381 óbitos registrados no país em 2014, 44% foram relacionados a doenças do aparelho circulatório e de tumo- res. Em 2015, as internações hospitalares no SUS atingiram 11.258.221 de casos registrados, com um percentual de 4,2% de óbitos em hospitais. A média de permanência no sistema foi de 5,6 dias, considerada equivalente à que existe nos países da OCDE, por exemplo (IBGE, 2016, pp. 93-102).
É possível considerar, também, a proporção de médicos por mil habitantes. Neste caso, percebe-se que ocorreu tímida elevação na quantidade de profissionais da área, levando-se em conta tantos os do setor público quanto o do setor privado, de acordo com o Gráfico 2.
Gráfico 2 – Proporção de médicos em relação à população, Brasil, 1990-2009
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
Number of doctors per thousand inhabitants
Fonte: IBGE – Séries Históricas e Estatísticas. Disponível em http://seriesestatisticas.ibge.gov.br
De fato, ocorreu um pequeno aumento na proporção de mé- dicos atendendo a população, de 1,15% médico para cada 1.000 habitantes em 1990 para 1,8% em 2009. Em 2015 esta propor- ção avança para 2,11 médicos/1.000 habitantes (Scheffer, 2015, p. 36). Mas ainda num patamar inferior ao das necessidades da população. Um dos fatores para esta expansão foi a adoção do Programa Mais Médicos, instituído em 2013, em convênio com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), que possi- bilitou a vinda de médicos de outras nações para atender as re- giões mais carentes de serviços médicos (Ministério da Saúde, 2015). É possível mensurar o quanto a existência do SUS e o foco na Atenção Básica em Saúde ajudou a melhorar a gestão da saúde olhando para outros dados. Se olhamos para as taxas de mortalidade infantil disponíveis no Gráfico 3, vemos que o acesso aos serviços e o acompanhamento pré-natal foram res- ponsáveis pela melhoria neste quesito.
Gráfico 3 – Indicadores de mortalidade infantil, Brasil, 1997-2008
0 5 10 15 20 25 30 35 1997 (3) 1998(3) 1999(3) 2000(3) 2001(3) 2002(3) 2003(3) 2004(3) 2005(3) 2006(3) 2007(3) 2008(3)
A mortalidade infantil caiu de 31,9% por mil crianças nascidas em 1997 para 17,56% por mil crianças nascidas em 2008. Os dados atualizados para 2014 mostram uma tendência permanente de queda, agora em 14,4%, sendo a projeção para
2016 algo em torno dos 13,2% (IBGE, 2016, p. 76). É possível
correlacionar o acesso aos serviços de saúde com a prevenção de doenças, que é uma das metas do SUS. Os programas de vacinação gratuita de crianças até 5 anos, o combate a insetos e outros animais vetores de transmissão de doenças e o esforço (ainda insuficiente) de garantir saneamento básico às residên- cias também auxiliam nas quedas do índice de mortalidade infantil. As já indicadas quedas nas taxas de natalidade, que propiciam aos pais dar maior atenção a um número melhor de filhos, também é outro fator.
As internações hospitalares devido a doenças contraídas por saneamento básico inadequado, como transmissão fecal- -oral, por insetos vetores, por contato com água imprópria, falta de higiene e contato com vermes terrestres e teníase, caiu de 732 internações por mil habitantes em 1993 para 325 por mil habitantes, conforme o Gráfico 4.
Gráfico 4 – Doenças relacionadas ao saneamento inadequado, Brasil, 1993-2010 0 100 200 300 400 500 600 700 800
Hospital admissions per 100 thousand inhabitants
Fonte: IBGE – Séries Históricas e Estatísticas. Disponível em http://seriesestatisticas.ibge.gov.br
Há outro dado muito relevante, que mostra o impacto do Sistema Único de Saúde nos indicadores de melhoria ou, ao menos, de controle de doenças graves, como a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Após a explosão de óbi- tos na década de 1990, ocorreu um considerável controle nos óbitos relacionados à doença, como indicado no Gráfico 5.
Gráfico 5 – Óbitos por AIDS, taxa de mortalidade específica, Brasil, 1990-2009 0 2 4 6 8 10 12
Rate per hundred thousand inhabitants
Fonte: IBGE – Séries Históricas e Estatísticas. Disponível em http://seriesestatisticas.ibge.gov.br
Vemos que, de um pico de 9,7 mortes por mil habitantes em 1995, ocorreu significativa queda no final daquela década e estabilização ao longo dos anos 2000, chegando a 6,3 mortes por mil habitantes em 2009. Os casos notificados de portado- res do vírus caíram de um pico de 34 mil em 2011 para 14 mil em 2014 (IBGE, 2016, p 103). Os especialistas são unânimes em atribuir às políticas de distribuição gratuita e continua- da de medicamentos de controle das sequelas desta doença, garantidos legalmente pelo SUS. Inclusive a política de distri- buição de medicamentos de controle das sequelas da AIDS foi tema de disputa entre o Brasil e país portadores de patentes de medicamentos, levando ao licenciamento compulsório para baratear os custos destes remédios em 1999.
Estes poucos indicadores selecionados da política de saú- de, em séries históricas que incluem a criação do SUS, são importantes para dar uma dimensão do impacto dos gastos públicos nesta área de atendimento à população. Ao mesmo tempo que mostra seu papel de universalização de atendimen- to, buscando copiar modelo de gestão pública da saúde (como o modelo inglês), indica também a insuficiência da abrangên- cia e da qualidade dos serviços, em função da dificuldade em aumentar o financiamento desta política. Este tema, o do sub- -financiamento das políticas sociais, ficará ainda mais eviden- te quando olhamos para outra importante política pública, o da educação.
Indicadores de Educação
Os indicadores relacionados à educação são contraditórios. Isto porque é evidente que a instrução pública foi responsável pela melhoria nos índices gerais das matrículas das crianças com idade escolar, tendência histórica que foi reforçada pela previsão constitucional da educação universal e gratuita após
Gráfico 6 – Analfabetismo de crianças com 10 ou mais anos, Brasil, 1992-2011 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1992 1995 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 Percentage of population
Fonte: IBGE – Séries Históricas e Estatísticas. Disponível em http://seriesestatisticas.ibge.gov.br
Vemos aqui as taxas de crianças que chegaram aos 10 anos que não conseguem ler e escrever um bilhete simples no idio- ma que falam, ou que passaram por alguma alfabetização, mas só conseguem escrever o nome. Esta faixa etária é importante porque as Leis e Diretrizes Básicas da Educação (LDB) deter- minam que crianças a partir dos 6 anos de idade devem fre- quentar a escola, iniciando sua alfabetização e aprendizado de noções básicas de matemática. O percentual de crianças com 10 anos ou mais nestas condições caiu de 16,44% da população nesta faixa etária da população para 7,9%. Os dados atualiza- dos para 2014 indicavam ligeira queda, para 7,7% (IBGE, 2016, p. 141). Mas somente este indicador é insuficiente para aferir a qualidade da educação no país, pois muitas crianças e jo- vens passam alguns anos na escola, sabem identificar as letras
e assinar o próprio nome, mas são incapazes de compreender e explicar um texto curto, de poucos parágrafos. Esta é a de- finição do analfabetismo funcional, e demonstra em grande medida a qualidade da educação oferecida às crianças e aos jovens brasileiros. O Gráfico 7 indica os números gerais do analfabetismo funcional, percentual do conjunto da popula- ção independentemente da idade.
Gráfico 7 – Taxa de analfabetismo funcional, Brasil, 2001-2009
0 5 10 15 20 25 30 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Percentage of population
Fonte: IBGE – Séries Históricas e Estatísticas. Disponível em http://seriesestatisticas.ibge.gov.br
Estes dados dão uma melhor dimensão do problema da política de educação no Brasil: em 2001 havia na população brasileira 27,3% de analfabetos funcionais, caindo para 20,3% em 2009. A queda manteve-se na segunda década do atual sé-
ainda de um número muito elevado, de pessoas que tiveram alguma experiência escolar, mas que são incapazes de usar os conhecimentos da educação formal para sua vida econômica e pessoal. Outros números poderiam ser adicionados a este qua-
dro, como a média de alunos do nível fundamental de ensino3
por turma nas escolas públicas (27 alunos, contra 21 alunos em média da rede privada, em 2006). Ou ainda o percentual de docentes com nível superior no sistema público (70,7% em 2006) comparado com os docentes do sistema privado (78% em 2006), informação importante porque a obrigatoriedade de docentes com curso superior foi criada após a atualização das Leis de Diretrizes e Bases da Educação em 2009. Muitos professores, especialmente nas regiões rurais e pequenas cida- des, não possuíam qualificação universitária para o exercício da profissão, e com um número elevado de alunos e más con- dições nos prédios escolares o quadro geral para a educação das crianças estava longe do ideal.
Uma das marcas dos governos Lula e Dilma foi a inclu- são de jovens oriundos das classes populares ao ensino supe- rior, a despeito do insistente analfabetismo funcional, como já demonstramos. A criação do Programa Universidade Para
Todos (PROUNI)4 em 2005 possibilitou a disponibilização
de vagas ociosas no ensino superior privado para estudantes aprovados no Exame Nacional do Ensino Médio, mediante isenções fiscais ou negociações de dívidas dos mantenedores
3 As Leis de Diretrizes e Bases da Educação (LDB), de 1996, atualizadas em 2009 e 2015, classificam como nível fundamental aquele iniciado a partir dos 6 anos de idade, até o nono ano de educação, aos 14 anos de idade.
destas instituições privadas. Elas passaram de 111 mil bol- sas de estudo em 2005 (ano de criação do programa) para 306 mil em 2014. Também ocorreu no período a criação do Programa de Apoio a Planos de Reestruturação e Expansão
das Universidades Federais (REUNI)5, em 2007, que elevou o
número de universidades públicas federais de 114 para 237 em 2011, criando unidades universitárias em cidades do interior do país. Um dado que demonstra o impacto positivo desta ex- pansão é que, em 2004, 32,9% dos jovens entre 18 e 24 anos frequentava o ensino superior, já em 2014 este percentual su- biu para 58,5% (IBGE, Síntese de Informações Sociais, 2015). Apesar desta expansão, a quantidade de brasileiros portadores de diploma de ensino superior ainda é modesta: em 2011 havia 11% da população com este nível de ensino, quando a recomen- dação da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) é de 30% da população com este nível de
escolaridade6.
As políticas públicas da área, associadas às mudanças de- mográficas já mencionadas, parecem causar transformações no perfil educacional e na expectativa de vida dos brasileiros. Este panorama nos dá condições de avaliar outro indicador social importante, o da previdência e seguridade social.
Indicadores de Seguridade Social
Como indicamos no início do nosso texto, o sistema de seguridade social foi remodelado após a CF-88. O antigo mo- delo já era fruto de um primeiro esforço do governo federal em integrar parte dos trabalhadores a um sistema de proteção, desenvolvido pelo governo Vargas na década de 1940, com a criação da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT). Antes desta legislação de âmbito nacional, os trabalhadores brasilei- ros deviam negociar diretamente seus contratos de trabalho com o empresariado, não existia um piso salarial mínimo nem uniformização do direito a férias, descanso semanal, aposen- tadoria e outros direitos. O modelo criado por Vargas foi tão bem-sucedido que perdura até os dias atuais, apesar das tenta- tivas do empresariado em desconstruí-lo. O grande problema é que tal legislação foi concebida para um país que era ainda rural e com pequeno percentual de trabalhadores urbanos e do setor industrial. Uma das consequências é que parcela ex- pressiva dos trabalhadores brasileiros, alocados na produção agropecuária ou em atividades informais, não era protegida pela CLT.
A Assembleia Constituinte de 1987-1988 discutiu essa questão, e alterou a concepção de Previdência Social ligada aos benefícios relacionados exclusivamente ao mercado de traba- lho formal, regido pela CLT. Além da já citada instituição de um Sistema Único de Saúde, ampliando os serviços de saúde aos trabalhadores informais, ampliou a rede de seguridade social, integrando os benefícios da Previdência Social aos da Assistência Social. Dessa maneira, todo trabalhador deveria pela nova legislação estar protegido da vulnerabilidade social
advinda do desemprego ou da incapacidade de receber be- nefícios previdenciários por não ter contribuído ao longo da vida econômica ativa. O regime geral da previdência social é guiado pela solidariedade geracional, ou seja, os trabalhadores da ativa contribuem para a manutenção dos atuais benefícios pagos, da mesma maneira que os trabalhadores do futuro fi- nanciarão os benefícios dos atuais.
Desde a promulgação da Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS) em 1993, cidadãos idosos que não tiveram uma con- tribuição regular com o regime geral da previdência e se en- contram em situação de vulnerabilidade social por não possuí- rem fonte de renda passaram a ter um benefício. Chamado de Benefício de Prestação Continuada (BPC), ele é o equivalente do valor mínimo pago pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) aos trabalhadores aposentados no mercado for- mal como contribuintes. Com a instituição do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), em 2004, que procurou seguir as diretrizes gerais do SUS em relação à integração da política nos níveis municipais, estaduais e federal, além do princípio da gestão participativa por meio de conselhos de gestão, surgiu a possibilidade de instituir um programa de atendimento a fa- mílias em situação de vulnerabilidade, mas que não possuíam beneficiários de aposentadorias nem de BPC.
Em 2004, o Governo Lula aprova no Congresso Nacional a Lei10.836, que criou o Programa Bolsa Família, que passaria a se articular com as atividades do SUAS. É possível afirmar que os benefícios da Previdência Social, o Benefício de Prestação Continuada e o Programa Bolsa Família são responsáveis por
Brasil, retirando enormes contingentes da indigência e da mi- séria. O Gráfico 8 indica uma série história para a distribuição do rendimento mensal dos domicílios com alguma fonte de renda.
Gráfico 8 – Distribuição do Rendimento Mensal dos Domicílios com Rendimento, Brasil, 1995-2007 0,49 0,5 0,51 0,52 0,53 0,54 0,55 0,56 0,57 0,58 1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Gini Index, Brazil
Fonte: IBGE – Séries Históricas e Estatísticas. Disponível em http://seriesestatisticas.ibge.gov.br
Mesmo ainda sendo um país com profundas desigualda- des sociais, indicadores como o índice de Gini apontam que o início deste século foi um período de redução destas desi- gualdades. De um índice de 0,567 em 1995, o Brasil chegou em 2007 a ter um indicador de 0,52, numa escala que vai de 0 (igualdade absoluta) a 1 (desigualdade absoluta), variando para 0,55 em 2015, o que indica o impacto da crise econômi- ca. O período coincide com a implantação e consolidação do
Programa Bolsa Família, bem como com os reajustes do salá- rio mínimo da CLT, base das aposentadorias e Benefícios de Prestação Continuada, de acordo com o Gráfico 9.
Quadro 9 – Reajustes do Salário Mínimo no Brasil, 1994-2013
R$0,00 R$500,00 R$1.000,00 R$1.500,00 R$2.000,00 R$2.500,00 R$3.000,00 R$3.500,00 07/ 01/ 94 - … 09/ 01/ 94 - … 05/ 01/ 95 - … 05/ 01/ 96 - … 05/ 01/ 97 - … 05/ 01/ 98 - … 05/ 01/ 99- … 04/ 01/ 00 - … 04/ 01/ 01 - … 04/ 01/ 02 - … 04/ 01/ 03 - … 05/ 01/ 04 - … 05/ 01/ 05 - … 04/ 01/ 06 - … 04/ 01/ 07 - … 03/ 01/ 08 - … 02/ 01/ 09 - … 01/ 01/ 10 - … 01/ 01/ 11 - … 01/ 01/ 12 - … 01/ 01/ 13 - …
Evolution of the Minimum Wage, in R$
Value (R$) Salary Required in accordance with DIEESE
Fonte: Pesquisa Nacional da Cesta Básica de Alimentos, Salário Mínimo Nominal e Necessário, DIEESE. Disponível em http://www.dieese.org.br/analisecestabasica/sala-
rioMinimo.html. Acessado em 01/11/2016.
Em 1994, quando foi instituído o Plano Real de estabiliza- ção econômica pelo governo Itamar Franco, o salário mínimo era de R$ 64,79 e equivalia a US$ 70,96. O movimento sindi- cal, por meio de seu DIEESE, calculava que o salário míni- mo deveria valer naquele ano R$617,93 (ou US$ 564,17) para garantir o consumo da cesta básica de alimentos, transporte, moradia, saúde e educação para uma família de 4 pessoas. No
chegou a R$ 545,00 (US$ 336,00), em 2016 chegou a R$ 880,00 (US$ 225,41). Como o Plano Real construiu uma política cam- bial que valorizou por muitos anos a moeda brasileira frente
ao dólar7, e considerando a inflação do período, o valor reajus-
tado de 1994 seria de R$ 233,04. E, de acordo com o DIEESE, enquanto a diferença entre o mínimo e o necessário era da ordem de 9,54 em 1994, em 2015 a diferença caiu para 4,31. Em outras palavras, o salário mínimo valorizou-se de forma significativa neste período. E todos os benefícios indexados pelo salário mínimo acompanharam este crescimento.
A abrangência do Programa Bolsa Família, uma po- lítica de transferência de renda, coloca em debate a própria característica deste tipo de programa, que alguns defendem ser focado em grupos reduzidos de pessoas extremamente vulneráveis, enquanto outros defendem que deve ser o mais abrangente possível. O programa hoje possui muito mais uma característica de ampla abrangência do que de aplicação foca- lizada, conforme é possível ver no gráfico 10.
7 Um real (R$ 1,00) equivalia a US$ 0,913 em 1994. Já, em dezembro de 2015, R$ 1,00 = US$ 3,904.
Quadro 10 – Quantidade de Famílias Beneficiadas pelo Programa Bolsa Família
Fonte: Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário, Folha de Pagamentos do Pro- grama Bolsa Família. Disponível em http://aplicacoes.mds.gov.br/sagi-data/METRO/
metro.php?p_id=4. Acessado em 01/11/2016.
O programa beneficiava, em 2013, mais de 13 milhões de famílias, algo em torno de 50 milhões de pessoas. Apesar dos valores repassados às famílias serem relativamente modestos (variando entre R$ 35,00 e R$ 176,00), estão condicionados à permanência das crianças na escola (auxiliando no combate ao analfabetismo), ao acompanhamento de mulheres gestan- tes em exames pré-natal (auxiliando no combate à mortalida- de infantil e na melhoria da saúde da mulher) e dinamizando a economia de regiões com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (Campello, 2013).
a outra ponta, dos idosos e das pessoas com deficiência, im- possibilitadas de trabalhar e em situação de vulnerabilidade, conforme vemos no Gráfico 11.
Gráfico 11 – Evolução dos Benefícios Concedidos, INSS, Brasil, 1996-2014
Fonte: Base de Dados – Estatística da Previdência Social. Disponível em http://www. previdencia.gov.br/dados-abertos/dados-abertos-previdencia-social Acessado em
01/11/2016.
Em 2014, o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) pagava, entre aposentadorias a trabalhadores contribuintes e Benefício de Prestação Continuada, um total de 5.211.030 be- nefícios, sendo 4 milhões para beneficiários do meio urbano e 996 mil para beneficiários do meio rural. Não só retrata a di- nâmica demográfica de envelhecimento da população, como também a incorporação de pessoas em situação de vulnerabi- lidade, previsto na Lei Orgânica da Assistência Social. O dado significativo é que em 2014 mais da metade dos beneficiários
(52,37%, ou 2,7 milhões) recebeu o equivalente a um salário mínimo que, somados aos que receberam até dois salários mí-