2 R EVISÃO DA L ITERATURA
2.1 Inspeção visual (IV), sondagem (S) e exame radiográfico interproximal (RXI)
Em 1950, Barr & Gresham9 desenvolveram um estudo no sentido de
avaliar a eficácia dos exames radiográfico e clínico na detecção de lesões cariosas com cavitação em superfícies proximais. Foram examinados, por 4 profissionais, 416 pacientes de faixa etária entre 5 e 30 anos. Os resultados mostraram que o exame clínico foi menos consistente do que o radiográfico, sendo que o número de cavidades proximais diagnosticadas foi de 1552 e 3082, respectivamente.
Cauduro & Fossati (1970)13 verificaram a necessidade do uso de radiografias interproximais como método de rotina para o diagnóstico de cáries proximais. Os autores compararam os resultados do exame clínico com e sem a radiografia interproximal, realizando duas tomadas radiográficas posteriores (filme Kodak ultra speed) de ambos os lados das arcadas de 75 crianças entre 8 e 13 anos
de idade. Os resultados mostraram que houve a detecção de mais lesões cariosas quando utilizou-se o exame clínico com a radiografia interproximal, com uma diferença que variou entre 37,1% a 48,8% em relação ao exame clínico isoladamente.
Com o objetivo de comparar o aspecto radiográfico de superfícies proximais com sua aparência visual, Marthaler & Germann (1970)42 desenvolveram um estudo e examinaram 580 superfícies de todos os tipos de dentes permanentes extraídos livres de cáries ou com pequenas lesões. Neste estudo in vitro os autores diagnosticaram mais lesões pela inspeção visual do que em radiografias. Eles verificaram que cavidades foram encontradas em 34% das superfícies com radiolucidez limitada à metade externa do esmalte, e em 66% quando a área radiolúcida alcançava a metade interna. Nas superfícies em que as áreas radiolúcidas envolviam a metade externa da dentina, as cavidades foram encontradas em 87% dos casos.
Rugg-Gunn (1972)58 comparou os aspectos clínicos e radiográficos de 370 superfícies proximais de 460 crianças de 13 anos de idade. O autor verificou que metade das superfícies foram taxadas como sadias, tanto clinicamente quanto radiograficamente. No geral, foram diagnosticadas mais lesões cariosas através do exame clínico do que do radiográfico. Por exemplo, 30,4% das superfícies taxadas como sadias, através da radiografia, foram diagnosticadas como cariadas clinicamente, enquanto que somente 10,1% das superfícies sadias através do exame clínico mostraram alguma radiolucidez. Este estudo demonstrou também que 83,9% das lesões de manchas brancas com brilho e 51,2% das lesões de
manchas brancas sem brilho não foram detectadas radiograficamente. Em relação às lesões com pequenas cavidades, 80,9% mostraram radiolucidez confinada ao esmalte e somente 14,3% alcançaram a dentina. Das lesões com grandes cavidades 69,3% foram taxadas radiograficamente em dentina.
Ao comparar os métodos clínico e radiográfico no diagnóstico de cáries proximais, Murray & Shaw (1975)47 examinaram 1417 crianças de 11 a 12 anos de idade. Radiograficamente, foram diagnosticadas 551 superfícies cariadas por ambos os examinadores, sendo que destas, 445 foram taxadas como sadias ao exame clínico. Um total de 167 lesões foram detectadas apenas clinicamente. Em relação ao total de superfícies cariadas diagnosticadas, isto representa que 56,6% foram detectadas somente pelo exame radiográfico, e 21,2%, pelo exame clínico.
Com o objetivo de verificar o diagnóstico e progressão de lesões cariosas proximais na dentição decídua durante 2 anos, Murray & Majid (1978)46 examinaram clinica e radiograficamente, a cada 6 meses, 301 crianças que possuíam 5 anos ao início do estudo. Os autores verificaram, inicialmente, que em torno de 68% das lesões cariosas proximais foram diagnosticadas somente pela radiografia, e 31%, tanto clinica quanto radiograficamente. Das lesões diagnosticadas unicamente pelo exame radiográfico, 54% foram ainda diagnosticadas somente pela radiografia após 1 ano de estudo, e 30%, após os 2 anos. Foram detectadas 423 novas lesões proximais durante este período, sendo que 78% foram diagnosticadas somente pelo exame radiográfico, e 22%, tanto clinica quanto radiograficamente.
Bille & Thylstrup (1982)11 estabeleceram uma relação entre aspectos radiográficos e clínicos ao analisarem os dados de 158 lesões cariosas de crianças entre 8 e 15 anos de idade, examinadas e tratadas em um Serviço de Saúde Pública Odontológica. Os autores verificaram que, de 56 lesões restauradas nas quais as alterações radiográficas estavam restritas ao esmalte, apenas 13% possuíam cavitação clínica. De 35 lesões com radiolucidez na junção amelodentinária, somente 20% tinham uma formação de cavidade detectável clinicamente, e de 67 lesões com radiolucidez igual ou maior que a metade da espessura da dentina, 58% mostraram cavitação clínica.
Com o objetivo de verificar a aplicação do exame radiográfico no diagnóstico de lesões cariosas proximais em crianças pré-escolares, Stecksén-Blicks & Wahlin (1983)65 examinaram, clinica e radiograficamente, 142 crianças entre 4 e 6
anos de idade. O número médio de superfícies cariosas foi de 2,8 no Grupo de 4 anos, 3,0 no Grupo de 5 anos e 3,2 no Grupo de 6 anos. Em relação ao número total de superfícies cariadas, as proporções das lesões cariosas proximais diagnosticadas somente pela radiografia foram de 28%, 47% e 64%, respectivamente em cada um dos grupos. Quarenta e oito porcento das crianças de 5 e 6 anos de idade sem evidência clínica de lesões cariosas possuíam cáries radiograficamente. Somente 9% das lesões foram detectadas sem o exame radiográfico.
Mejàre et al. (1985)44 examinaram 598 superfícies proximais de dentes premolares, com extração indicada por motivos ortodônticos, de 63 adolescentes com o objetivo de determinar a acurácia do exame radiográfico interproximal e sondagem para o diagnóstico de lesões cariosas proximais. Após a extração, a
inspeção visual direta revelou que 51% das superfícies possuiam lesões cariosas incipientes, e 5%, lesões com cavidades. Das superfícies com cavidade, 82,1% foram corretamente diagnosticadas pela radiografia quando a presença de alguma radiolucidez foi usada como um critério diagnóstico. Entretanto, isto produziu uma taxa falso-positiva de 19,6%. Se somente as radiolucências que se extendiam ao menos no terço interno do esmalte era considerado como positivo, a taxa verdadeiro-positiva foi de 36,7% e a taxa falso-positiva associada, 1,6%. A sondagem produziu uma taxa verdadeiro-positiva em torno de 29% e uma taxa falso-positiva de 1,1%, com um valor preditivo positivo de 50-57%. Todas as radiolucências estendendo à dentina foram associadas com cavidades.
Espelid & Tveit (1986)22 desenvolveram um estudo in vitro, comparando o diagnóstico radiográfico de lesões cariosas com observações visuais das superfícies proximais de 151 dentes molares e premolares extraídos. Os autores verificaram que a freqüência de detecção de lesões sem cavitação mostrou uma grande variação entre os 7 (sete) observadores, a qual foi entre 47,8% e 91,3%. Com base no taxamento médio, pôde-se concluir que 61% de lesões cariosas sem cavitação não foram detectadas radiograficamente; em torno de 63% das lesões com pequenas cavidades foram diagnosticadas, radiograficamente, como intactas ou restritas ao esmalte, enquanto que 37% alcançavam a dentina.
Com o propósito de relacionar as mudanças clínicas aos aspectos radiográficos de lesões cariosas proximais, Mejàre & Malmgren (1986)45 examinaram 60 lesões cariosas primárias em dentes permanentes indicados para tratamento restaurador. Os autores verificaram que quando a radiolucidez não estendia mais do
que a metade interna do esmalte, as cavidades foram encontradas em 61% dos casos. Para as lesões com uma radiolucidez estendendo-se na metade externa da dentina, a porcentagem foi de 78%.
Thylstrup et al. (1986)68 realizaram um estudo no qual foi demonstrada
a relação entre as alterações clínicas e radiográficas de 789 dentes decíduos e permanentes. Os autores verificaram, que dos 14 casos nos quais a radiografia não indicava a presença de radiolucidez, 100% apresentavam sinais clínicos de lesão cariosa, sendo que 28% já estavam em estágio de cavitação. Dos 546 casos nos quais a radiolucidez alcançava a dentina, 49% não apresentavam cavidades clinicamente.
Com o objetivo de comparar os dados radiográficos coletados de superfícies proximais, utilizando filmes Ekta e Ultraspeed em diferentes kilovoltagens, e a aparência histológica dos mesmos, Kleier et al. (1987)35 utilizaram 18 dentes molares e premolares, totalizando um total de 36 superfícies examinadas. Os autores verificaram que, embora tenha havido superfícies taxadas como sadias ao exame radiográfico, ao exame microscópico de luz polarizada não houve qualquer superfície completamente livre de cárie. Os resultados também indicaram que nem o filme radiográfico Ektaspeed nem o Ultraspeed expostos à 60, 70 ou 90 kVp forneceram uma vantagem clínica na detecção das lesões cariosas interproximais.
Stephen et al. (1987)66 compararam a eficácia dos exames clínico (IV), radiográfico (RX) e transluminação (FOTI) no diagnóstico de lesões cariosas proximais durante um estudo de 3 anos envolvendo 2247 crianças. Ao comparar o exame clínico com a transluminação, os autores verificaram que, após o exame
inicial, o IV diagnosticou 214 lesões, enquanto que a FOTI diagnosticou 397. Ao final do período experimental, o IV diagnosticou 610, e a FOTI, 1078. Quando comparado o RX com a FOTI em relação ao diagnóstico de lesões cariosas de esmalte, os números de lesões diagnosticadas foram 1650 e 369, respectivamente, no exame inicial, e 5862 e 1014, ao final do estudo.
Trabalho semelhante foi realizado por Sidi & Naylor (1988),62 no qual compararam os três métodos citados anteriormente em relação ao diagnóstico de lesões cariosas proximais em 385 crianças entre 12 e 13 anos de idade. Quando comparado o exame clínico (IV) com o radiográfico (RX), os números de lesões detectadas foram 337 e 608, respectivamente. Ao comparar o IV com o RX, os números foram 300 e 285, respectivamente. E finalmente, quando comparado a FOTI com o RX, os números de lesões proximais diagnosticadas foram 134 e 135, respectivamente.
Waggoner & Ashton (1989)69 realizaram um estudo com o objetivo de
comparar a qualidade diagnóstica dos filmes radiográficos E-speed e D-speed na relação entre cavitação da lesão e profundidade radiográfica de lesões cariosas proximais. Para tal, foram utilizados 99 dentes molares e premolares extraídos por razões ortodônticas ou periodontais. Os resultados mostraram que, para o escore radiográfico “0” (ausência de lesão cariosa) do filme E-speed, 8% dos casos apresentavam cavitação clinicamente, e para o filme D-speed, 11% dos casos. Em relação aos escores “1” e “2” (lesão confinada ao esmalte), o filme E-speed apresentou 37% dos casos com cavitação, e o filme D-speed, 36%. Quando a
lesão se estendia à dentina (escores “3” e “4” ), as porcentagens eram de 76% e 65%, respectivamente.
Longbottom & Pitts (1990)37 compararam os métodos endoscópico, radiográfico, clínico e transluminação em relação a performance diagnóstica de lesões cariosas proximais. Os autores examinaram 25 pacientes entre 11 e 17 anos de idade, e diagnosticaram um total de 186 lesões com o método endoscópico, 50 com o exame clínico, 84 com a associação dos exames clínico e radiográfico, e 104 com a associação destes últimos com a transluminação.
Com o objetivo de realizar uma revisão da literatura examinando o valor da radiografia interproximal no diagnóstico de lesões cariosas proximais e de comparar o valor relativo dos exames clínico e radiográfico, Kidd & Pitts (1990)34 avaliaram 29 artigos de pesquisa publicados entre 1933 e 1987. Os resultados deste estudo mostraram que o uso da radiografia interproximal é essencial para que dados sobre lesões cariosas proximais não sejam perdidos, e para que se possa definir entre uma atuação preventiva e operatória.
Peers et al. (1993)51 mediram a validade e reprodutibilidade do exame clínico (IV), transluminação (FOTI) e radiografia interproximal (RXI) no diagnóstico de lesões cariosas proximais. Um total de 360 superfícies proximais em contato foram examinadas, in vitro, por um examinador, após montagem dos dentes em 60 bases com 4 dentes em cada uma. Neste estudo, o exame clínico foi realizado apenas com a luz artificial, sem o uso de espelho clínico e sonda exploradora. Os autores verificaram que os valores de sensibilidade para o IV, FOTI e RXI foram de 38%, 67% e 59%, respectivamente, enquanto que os valores de especificidade
foram de 99%, 97% e 96%, respectivamente. A reprodutibilidade intra-examinador de todos os três métodos de diagnóstico foi boa, apresentando valores Kappa de 76%, 65% e 79% para o IV, FOTI e RXI, respectivamente.
Hintze & Wenzel (1994)31 desenvolveram um estudo com o propósito de
comparar o valor do exame clínico e da radiografia interproximal no diagnóstico de lesões cariosas proximais e oclusais. Foram examinadas 168 crianças de 14 anos de idade, as quais tinham baixa experiência de lesões cariosas. Os autores verificaram que as radiografias detectaram mais do que 94% do número total de lesões cariosas reportadas clínica e radiograficamente, e que 1,2% das superfícies oclusais e 10,2% das proximais designadas sadias pelo exame clínico, foram taxadas como cariadas pelo radiográfico. Destas lesões clinicamente não diagnosticadas, 15% tinham penetrado radiograficamente em dentina.
Para investigar os fatores que influenciam a probabilidade de cavitação clínica em áreas radiolúcidas em radiografias de superfícies proximais de dentes posteriores, Akpata et al. (1996)1 realizaram um estudo no qual 108 molares e premolares com profundidades variadas de radiolucidez proximal foram examinados clinicamente após preparo cavitário nas superfícies cariosas contíguas. Os autores verificaram que quando a radiolucidez proximal foi confinada à metade externa do esmalte, nenhuma cavitação foi encontrada, mas quando ela estendia-se à junção amelodentinária e às metades externa e interna da dentina, houve cavitação em 19,3%, 79,1% e 100% dos casos, respectivamente.
Eggertsson et al. (1999)18 desenvolveram um estudo in vitro para comparar a detecção de pequenas lesões cariosas interproximais artificiais, utilizando o laser de
fluorescência (LF), laser de fluorescência melhorado por um corante (DELF) e exame visual direto (IV) como métodos de diagnóstico. Um total de 120 superfícies proximais de premolares e molares foram examinadas por 3 profissionais, e como método de validação da presença de lesões usou-se o exame microscópico de varredura por laser confocal. Os autores verificaram que as sensibilidades médias para os exames de LF, DELF e IV foram 64%, 69% e 67%, respectivamente, e as especificidades médias foram 71%, 92% e 91%, respectivamente.