Separação dental temporária e impressão dental

“O uso de separação dental para permitir acesso direto a uma superfície proximal inacessível, e então permitir um taxamento mais acurado da presença ou ausência de cavitação foi apreciado muitos anos atrás. Em 1870, na era pré-raio-X, McQuillen determinou que, em casos de dúvida, a separação dental pode ser feita para facilitar um diagnóstico apropriado, um ponto de vista também defendido por Litch em 1887. O uso da separação como uma ajuda diagnóstica foi também proposta por outros pesquisadores, como, Jarvis (1871), Colyer (1890) e a seguir, McGehee (1931),” segundo Pitts & Longbottom (1987).52 Com o advento dos raios- X, este método de diagnóstico ficou relativamente esquecido, sendo que com a verificação da limitação dos exames clínicos e radiográficos interproximais convencionais para o diagnóstico das lesões cariosas proximais, maior relevância tem sido dada à separação dental nos últimos anos.

Foi penas em 1984, em um artigo de Seow,61 que a separação dental voltou a ser citada na literatura como uma forma mais conclusiva de diagnóstico de lesões cariosas proximais, principalmente aquelas em estágios iniciais.

Seddon (1986)59 _{realizou um estudo descrevendo um método simples para}

exame visual direto de lesões cariosas proximais, consistindo na colocação de separadores elásticos ortodônticos nos pontos de contato de dentes afetados e removendo-os uma semana mais tarde. Segundo o autor, isto resulta um espaço entre as áreas de contato que variam de 0,35 mm a 1,00 mm, permitindo o acesso visual para determinar mudanças existentes e integridade superficial. Os espaços largos permitem também a realização da sondagem para determinar a presença de rugosidade superficial ou cavitação.

Ao realizarem uma revisão da literatura sobre a separação dental temporária, Pitts & Longbottom (1987)52 salientaram algumas aplicações deste procedimento. Além do diagnóstico “definitivo” de duvidosas lesões cariosas proximais de esmalte, os autores enumeram: facilidade de aplicação direta de agentes reventivos; monitoramento da progressão e paralisação de lesões ao longo do tempo; facilidade de preparação de cavidades conservadoras e restauração de pequenas lesões cavitadas; permite a “validação” de técnicas de diagnóstico; facilidade de colocação de bandas ortodônticas; auxílio no redirecionamento de dentes irrompidos ectopicamente; minimização o risco de corte inadivertido de esmalte adjacente durante o preparo de coroas; e facilitação da exploração e tratamento de defeitos ou bolsas periodontais interdentais inacessíveis. Neste sentido, os autores citaram,

como mostrado na tabela abaixo, as vantagens e desvantagens do método de separação dental.

Tabela 1 - Vantagens e desvantagens associadas com o uso de elásticos para separação dental

VANTAGENS DESVANTAGENS

• Permite a diferenciação de lesões cavitadas das não cavitadas

• Provê um resultado inequívoco em contraposição à uma probabilidade

• Permite taxar a extensão

vestíbulo-lingual de uma lesão

• É um método reversível e não- invasivo que não envolve exposição à radiação ionizante

• É um método geralmente bem tolerado, rápido, efetivo e barato

• É versátil, podendo ser usado para regiões anteriores ou posteriores, e em adultos ou crianças

• Permite preservação da crista marginal se o preparo cavitário for necessário para lesões com cavidade moderada

• Permite efetivo acabamento de restaurações conservadoras, evitando danos gengivais.

• Requer uma visita adicional, apesar de breve

• Desconforto ocasional

• Falha ocasional da separação, em caso de perda do separador

• Perigo potencial de ingestão e inalação

• Exarcebação potencial de

inflamação gengival

• Preparos cavitários conservadores são mais difíceis e trabalhosos.

Seddon (1989),60 realizou um estudo com o objetivo de descrever um método que provê uma visualização detalhada da superfície proximal. Esta técnica consistiu na separação dental seguida de impressão da área examinada com material à base de silicona. Foi demonstrado, através deste estudo, a efetividade desta técnica em determinar, in vivo e em detalhes, a extensão da cavitação das lesões cariosas.

Com o intuito de realizar uma prática mais conservadora em casos de lesões proximais anteriores duvidosas, Stokes (1989)67 relatou um caso clínico no qual a inspeção visual, sondagem e transluminação não foram eficazes na determinação da presença de cavitação na superfície distal de um incisivo superior esquerdo. Considerando-se, também, que o paciente preferiu não submeter-se a uma tomada radiográfica, o autor utilizou a separação dental através de um separador elástico, possibilitando a visualização direta da lesão e escolha de um tratamento mais conservador, a aplicação de um verniz fluoretado.

Ao estudar, baseando-se na literatura, os métodos de diagnóstico de lesões cariosas proximais em dentes posteriores, Beltrami et al. (1989)10 concluíram que os meios usuais de diagnóstico deixam muitas dúvidas quanto à existência de cavitação ou não de lesões incipientes. Os autores relatam também que a utilização da separação temporária, nos casos de dúvida, oferece a possibilidade de efetuar o diagnóstico definitivo, bem como a aplicação de meios preventivos e restauradores tendentes a preservar a estrutura dental.

Rimmer & Pitts (1990)56 visitaram 5 profissionais e examinaram 211 crianças entre 5 e 15 anos de idade, objetivando verificar a facilidade,

aceitabilidade e o valor potencial de diagnóstico da separação temporária dos dentes como um auxiliar no diagnóstico de lesões cariosas proximais. Todas as crianças aceitaram o exame clínico sem separadores, 37 não aceitaram o exame radiográfico e 12 das 146 que necessitavam de separação dental recusaram ou removeram-nas. O uso da técnica como um auxiliar rotineiro foi aceitável pelos profissionais, pais e por muitos dos pacientes. O método mostrou ser valioso para revelar lesões proximais adicionais. Um total de 703 lesões foram descobertas pelo método de separação dental, comparado com 479 diagnosticadas pelo exame clínico rotineiro isoladamente. Os autores verificaram também que as lesões dentinárias extensas reveladas pela separação dental foram confirmadas pelas radiografias interproximais, sendo que o mesmo não aconteceu com muitas das lesões iniciais sem cavitação.

Com o objetivo de examinar a influência do uso de diferentes escores de diagnóstico e diferentes métodos de taxamento de destruição de superfícies proximais sobre a prevalência de lesões cariosas, Rimmer & Pitts (1991)57 examinaram um total de 5111 dentes decíduos e permanentes de um grupo de 211 crianças entre 5 e 15 anos de idade. Os métodos comparados foram: exame clínico sem separação dental (IV), exame clínico com separação dental (IV+SD) e o radiográfico interproximal (RXI). Os resultados indicaram que o IV mostrou uma performance melhor do que o IV+SD, sendo que diferiram significativamente em relação à porcentagem de superfícies distais de dentes decíduos e às superfícies distais e mesiais de dentes permanentes quando considerado o diagnóstico das lesões cariosas sem cavitação. Quando registradas as lesões com cavitações, os

resultados mostraram pequena diferença entre os métodos, porém com uma melhor performance do IV+SD. Em relação ao RXI e o IV+SD, foi observado que das 27 superfícies proximais de dentes permanentes taxadas como “R3” e “R4” (radiolucidez em dentina), somente 1(uma) mostrou-se sadia frente ao IV+SD, enquanto que das 203 superfícies proximais de dentes decíduos, 22 foram aparentemente sadias.

Araújo et al. (1992)8 _{compararam a acurácia do exame clínico com}

radiografias interproximais e exame clínico com a separação dental para reconhecimento da atividade das lesões cariosas. Para a realização do estudo, três examinadores interpretaram 336 imagens radiográficas interproximais de 168 estudantes de ensino superior para a seleção dos casos, e realizaram a separação dental em 77 espaços proximais. Os autores revelaram que 51% das lesões diagnosticadas usando-se radiografias não foram confirmadas pelo exame clínico sem separação dental. Quando, pela radiografia, 2/3 do esmalte estava cariado, 87% das lesões não exibiam cavitação. Nos casos em que a lesão invadiu mais do que 2/3 do esmalte, as lesões de manchas brancas predominaram sobre as cavidades em 74% dos casos.

Com o objetivo de comparar a profundidade de lesões cariosas proximais verificadas pela radiografia convencional e pela inspeção visual direta após separação temporária de dentes permanentes e decíduos, Pitts & Rimmer (1992)53 examinaram 211 crianças escocesas entre 5 e 15 anos de idade. Um total de 1.468 superfícies proximais de dentes permanentes e 756 de dentes decíduos foram examinadas e comparadas. Os autores verificaram que para as superfícies de

dentes permanentes, nenhuma das áreas radiolúcidas restritas à metade externa do esmalte apresentava-se cavitada clinicamente; porém, para 10,5% das superfícies que apresentavam radiolucidez à metade interna do esmalte, 40,9% estendidas à metade externa da dentina e 100% à metade interna da dentina, foram encontradas cavitações. Para os dentes decíduos, os resultados análogos foram que 2,0%, 2,9%, 28,3% e 95,5%, respectivamente, das radiolucências apresentavam-se cavitadas.

Lunder & Von der Fehr (1996)41 _{desenvolveram um estudo objetivando}

examinar, em adolescentes, o aspecto macroscópico de superfícies proximais com lesões radiográficas e relacioná-lo à atividade de cáries do indivíduo, e também, estabelecer a facilidade clínica de uma técnica modificada para inspeção de superfícies proximais, que consiste em separação dental seguida de impressão com um material à base de silicona. A amostra consistiu de 46 lesões de esmalte selecionadas com base em radiografias interproximais de rotina de 140 pacientes de 17-18 anos de idade, disponível no Serviço Público Odontológico de Lillehammer, uma cidade sem água de abastecimento fluoretada. As lesões que, radiograficamente, eram restritas ao esmalte foram classificadas como D2, e aquelas que atingiam até 1 mm da dentina foram classificadas como D3. Baseado nos registros de tratamento dos últimos 3 anos, os pacientes foram classificados como “cárie ativo” (CA), se tinham mais do que 6 novas lesões envolvendo a dentina, e “modestamente ativo” (MA), se tinham pouca ou nenhuma atividade. Seguida a colocação do separador dental no ponto de contato da superfície proximal de interesse, e obtida a separação após 1 dia, a injeção de um material de impressão de baixa viscosidade foi realizada para posterior obtenção do troquel em gesso. Os

autores verificaram que quase a metade (47,8%) das superfícies proximais que apresentaram lesões radiograficamente estavam cavitadas, e 2/3 das lesões D3 tinham cavidades enquanto que as superfícies intactas foram mais comuns para as lesões D2. Os resultados demonstraram, também, que o risco relativo para cavitação em uma lesão D3 comparado com uma lesão D2 foi de 2,14. O risco relativo para cavitação no grupo CA comparado com o grupo MA foi de 2,99. Considerando as superfícies intactas, o risco relativo das lesões de nível D2 foi 4,17 vezes maior no grupo MA do que no grupo CA. Através deste estudo, a facilidade do método de impressão e inspeção pareceu bem estabelecido, pelo que pode-se considerá-lo como uma opção diagnóstica em casos duvidosos.

Com o objetivo de examinar a acurácia do exame clínico convencional na detecção de cavitação proximal, validada pelo exame clínico após separação dental temporária, Danielsen et al. (1996)14 examinaram duas superfícies de contato proximais de cada quadrante de 48 estudantes com baixa prevalência de cáries. Quatro dentistas realizaram um exame clínico convencional e registraram as superfícies como cavitados ou não cavitados. Separadores elásticos foram colocados nos sítios proximais, mantidos por 3 dias e, após removidos, os observadores examinaram as superfícies usando o mesmo critério citado anteriormente. Quando um ou mais examinadores registraram uma cavidade, a superfície foi considerada como cavitada. Os resultados demonstraram que os valores da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do exame clínico convencional foram de 47%, 97%, 64% e 95%, respectivamente. Os autores observaram que o exame clínico convencional possuiu

uma substancial fração de diagnósticos falso-negativos, mas, mais surpreendentemente, uma considerável fração falso-positiva, o que mostrou a ineficácia deste método para o diagnóstico de cavitação em superfícies proximais.

Hintze et al. (1996)32 _{desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar a}

acurácia de duas escalas de registro radiográfico usadas para a detecção de lesões cariosas cavitadas em superfícies proximais. Participaram do trabalho, 48 estudantes os quais submeteram-se a duas tomadas radiográficas interproximais posteriores, abrangendo duas superfícies de contato por quadrante de cada indivíduo. As superfícies foram taxadas radiograficamente por 4 observadores usando duas escalas de registro: escala de 5 pontos de confidência e escala de profundidade de lesão. A validação para cavitação foi realizada por um exame clínico usando inspeção visual direta e sonda exploradora após separação dental temporária por 3 dias. No total, 314 superfícies foram registradas, dos quais 30 foram clinicamente cavitadas. A média dos escores radiográficos para cada superfície com cada escala de registro foi comparada com o resultado de validação. Em relação à escala de confidência, ao considerar os escores 1 e 2 (cavitação definitivamente presente e cavitação provavelmente presente) como preditores para a presença de cavitação, a sensibilidade e o valor preditivo positivo foram de 23% e 78%, respectivamente. Já em relação à escala de profundidade da lesão, ao considerar os escores 3 e 4 (lesão menor ou igual a 1/3 da dentina e lesão maior a 1/3 da dentina), os valores foram de 60% e 47%.

Para comparar a acurácia do exame clínico realizado com radiografias interproximais e do exame clínico usando a separação dental no diagnóstico de

lesões cariosas proximais, Araújo et al. (1996)7 desenvolveram um estudo utilizando 20 crianças entre 3 e 10 anos de idade, as quais tiveram um total de 320 superfícies examinadas por 2 profissionais. Os resultados mostraram que 54% das lesões diagnosticadas pelas radiografias interproximais não tinham sido diagnosticadas pelo exame clínico visual normal. O exame clínico com a separação dental resultou em um diagnóstico mais acurado, já que 69% das superfícies julgadas clinicamente como sadias possuíam manchas brancas após a separação, e 31% apresentavam-se cavitadas.

Em 1998, Hintze et al.33 _{realizaram um estudo objetivando avaliar a}

acurácia diagnóstica da inspeção visual + sondagem, transluminação e radiografia interproximal realizados por 4 observadores para a identificação de lesões cariosas cavitadas em superfícies de contato proximal; e taxar o acordo inter-examinadores com estes métodos e com o exame visual direto, auxiliado pela sondagem, conduzido após a separação dental , o qual foi o método de validação para definir a determinação de cavitação. Um total de 338 superfícies proximais não restauradas de 53 estudantes foram examinadas independentemente por 4 dentistas usando os métodos de diagnóstico em estudo. Os resultados dos métodos de diagnóstico foram comparados com os resultados do método de validação de cada observador. As sensibilidades, especificidades, valores preditivos positivos e negativos para identificação de lesões cavitadas usando a inspeção visual + sondagem variaram entre 12% a 50%, 98% a 99%, 50% a 64%, e 95% a 98%, respectivamente. Para a transluminação, os valores variaram entre 0% a 8%, 99% a 100%, 0% a 100%, e 93% a 95%, respectivamente. Já para o exame radiográfico interproximal, os valores

variaram entre 56% e 69%, 90% e 96%, 27% e 45%, e 97% e 98%, respectivamente. Os valores de reprodutibilidade inter-examinadores frente à inspeção visual + sondagem, à transluminação, à radiografia interproximal e ao método de validação (separação dental + inspeção visual + sondagem) variaram entre 40% e 50%, 14% e 26%, 48% e 65%, e 60% e 75%, respectivamente.